Костная патология взрослых - часть 72

Рис. 43.18. Громадная эпендимома крестца у больной 17 лет.

а — разрушение всего крестца, за исключением ве рхней половины I позвонка; б — при моби-

лизации передней и верхней поверхности опухоли, которая распространялась значительно

выше пупка, хорошо видна рука хирурга, мобилизующая переднюю поверхность опухоли и

проникшая из одного внебрюшинного доступа в другой на противоположной стороне; в —

опухоль длиной 25 см удалена из заднего доступа.

Рис. 43.19. Соотношение гигантской опухоли, исходящей из передней поверхности

крестца, с аортой, нижней полой веной, подвздошными сосудами, мочевым пузы-

рем, брюшинным мешком. Хорошо видно, что бифуркация аорты и нижней полой

вены на значительное расстояние приподнята над передней поверхностью позво-

ночника. Из боковых доступов возможно выделить аорту, нижнюю полую вену и

подвздошные сосуды из глубоких борозд в боковых поверхностях опухоли, отделить

заднюю поверхность опухоли от передней поверхности позвоночного столба, моче-

точников, мочевого пузыря, брюшины, выделить нервные корешки и надсечь пе-

реднюю поверхность крестца сразу же выше границы опухоли.

Поскольку модификаций операций на прямой кишке предложено очень

много, мы приводим нашу модификацию, используя описание операций на

прямой кишке С.А.Холдина* и Ш.Дробни **

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с иссечением мета-

стазов и рубцовой ткани в области резецированного крестца по поводу хордо-

мы по Зацепину. Срединное нижнее чревосечение при тренделенбургов-

ском положении больного. После осмотра органов брюшной полости и дна

малого таза в левой подвздошной области выполняют небольшой косой

разрез, через который выводят проксимальный отрезок толстой кишки для

образования одноствольного ануса.

Определяют длину брыжейки сигмовидной кишки, особенности распо-

ложения кровеносных сосудов. С.А.Холдин рекомендует начинать мобили-

зацию сигмовидной кишки с рассечения брюшины на уровне promontorium

или несколько выше на месте перехода правого листка брыжейки в заднюю

периостальную брюшину правого брыжеечного синуса. В забрюшинном

пространстве необходимо рассечь фасцию, являющуюся верхним концом

собственной фасции прямой кишки над позвоночником и сосудами. После

этого обнажаются аорта на месте бифуркации, общие подвздошные сосуды

и средняя крестцовая артерия, которую сразу же перевязывают. Разрез

брюшины продолжают вокруг кишки слева спереди вниз. Окружающую

прямую кишку клетчатку инфильтрируют 0,5 % раствором новокаина. За-

тем в основном тупо, иногда ножницами начинают мобилизацию прямой

* Холдин С.А. Злокачественные новообразования прямой кишки.—Л.: Медгиз, 1955.

** Дробни Ш. Хирургия кишечника.— Будапешт: Akadem. Piago, 1983.

Рис. 43.20. Больной с гигантской нев-

рилеммомой крестца обращался в 6

клиник, и везде опухоль была призна-

на иноперабельной, поэтому больной

согласился на наложение цекостомы.

Опухоль, распространявшаяся выше

пупка, нами удалена. Сосуды мобили-

зованы только из одного левосторон-

него внебрюшного доступа, так как

справа располагалась цекостома.

кишки, приподнимают верхний

край собственной фасции прямой

кишки и пальцы правой руки вво-

дят по передней поверхности

крестца — между ним и фасцией;

здесь мобилизация происходит лег-

че, удаляют всю параректальную

клетчатку, лимфатические узлы,

не повреждая ветвей верхней пря-

мокишечной артерии.

При рецидивах хордомы моби-

лизацию проводят до уровня резек-

ции крестца — дистальнее начина-

ется соединительный рубец после

первой операции (резекция дис-

тального отдела и удаление его с

опухолью). Рубцовая ткань очень

плотная, интимно спаянная с пря-

мой кишкой спереди и кожей —

кожным рубцом — сзади. В рану вводят тампон. Приступают к выделению

прямой кишки по боковым поверхностям. Начинают с обнаружения левого,

затем правого мочеточника, отодвигают их кнаружи вместе с листком брю-

шины и отделяют ампулу прямой кишки от подвздошных сосудов. Эту мани-

пуляцию выполняют до тазового дна, на уровне которого приходится пересе-

кать средние и прямокишечные сосуды. Кровотечение из них обычно уме-

ренное и достаточно тампонады. При возникновении сильного кровотече-

ния необходимо перевязывать подчревные артерии. Заканчивают отделение

прямой кишки спереди у женщин от матки и влагалища, у мужчин — от мо-

чевого пузыря и предстательной железы. Все манипуляции следует прово-

дить очень осторожно. Поврежденные органы должны быть тщательно ушиты.

Поскольку при первой операции все хирургические манипуляции осу-

ществляют по задней поверхности прямой кишки, рубцового процесса по

передней поверхности ампулы ожидать не приходится.

Следующий этап — перевязка и пересечение приводящих сосудов, пита-

ющих дистальный отрезок толстой кишки. Рассекая брюшину на боковых

листках брыжейки сигмовидной кишки, доходят до места их прикрепления

к кишке. Выделяют ствол верхней прямокишечной артерии у самого отхож -

дения его от нижней брыжеечной артерии, пересекают и перевязывают

верхние прямокишечные сосуды, а по показаниям — нижние сигмовидные

артерии и, идя к брыжеечному краю кишки, перевязывают краевой сосуд и

другие мелкие ветви.

Между двумя крепкими зажимами пересекают кишку и оба конца ее по-

гружают кисетными швами. Извлекают заведенные в малый таз марлевые

тампоны и проталкивают дистальный отрезок кишки как можно дисталь-

нее. Рядом узловых швов восстанавливают тазовое дно брюшины, над по-

груженным дистальным отделом кишки необходимо добиться полного гер-

метизма (для восстановления тазового дна иногда приходится подшивать к

брюшине, покрывающей матку, мочевой пузырь или использовать большой

сальник). Если рецидив опухоли очень велик и не помещается в малом

тазу, приходится приступать к мобилизации опухоли (рецидива) из заднего

разреза и после смещения опухоли кзади закончить формирование дна таза.

Проксимальный конец кишки выводят в дополнительный небольшого

размера — не больше диаметра выводимой кишки — косой разрез в левой

подвздошной области на уровне передневерхней подвздошной ости, разде-

ляя мышечные волокна тупо вдоль их расположения. Края париетальной

брюшины сшивают с краями кожной раны, для защиты клетчатки от ин-

фекции через отверстие выводят проксимальный конец кишки и подшива-

ют оставшимися кожно-брюшинными швами. Брюшную полость зашивают

наглухо.

Больного переворачивают на живот, подложив очень высокий валик

под лобковую область и опустив бедра.

Задний проход наглухо закрывают подкожным швом и циркулярный

разрез, окаймляющий рубец после первой операции, проходящий по линии

остистых отростков крестца и достигающий обычно остистых отростков

верхних крестцовых позвонков. Иссекать рубец не следует, поскольку он

остается на препарате. Хирург приступает к мобилизации мягких тканей

обеих ягодиц так, чтобы в верхнем отделе по опилу крестца, произведенно-

му во время первой операции, дойти до полости раны, сделанной во время

первого этапа второй операции. В нижнем отделе раны мобилизуют ишио-

ректальную клетчатку, отделяют ампулу прямой кишки по боковым по-

верхностям, оставляя всю клетчатку и рубцовую ткань вместе с рецидивны-

ми узлами на задней поверхности ампулы прямой кишки, с боков отделяют

от костно-связочного аппарата таза, а спереди и внизу у женщин — от вла-

галища и матки, а у мужчин — от мочевого пузыря. После этого ампулу

прямой кишки удаляют со всей клетчаткой и рецидивными узлами, распо-

лагающимися по задней поверхности. Мы ни разу не видели и не находили

указаний в литературе на возникновение рецидивного узла хордомы по пе-

редней поверхности ампулы прямой кишки.

Рану, по мнению С.А.Холдина (1955), тампонируют резиновой перчат-

кой с отрезанными пальцами, в которую вводят 3—4 больших тампона,

смоченных вазелиновым маслом, пихтовым бальзамом, касторовым маслом

или какой-либо мазью. Тампоны удаляют постепенно.

43.8. Комбинированная одномоментная

брюшно-анальная резекция прямой кишки

По мнению С.А.Холдина (1955), операция осуществима лишь при нали-

чии ряда благоприятных условий. Мы не будем переписывать все эти усло-

вия, а отсылаем к первоисточнику.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки протекает идентично брюш-

но-промежностной экстирпации.

Первый этап. Выполняют срединный разрез от пупка до лобка, после мо-

билизации тазового конца кишки от уровня промонториума до диафрагмы

таза приступают к мобилизации дистального отдела сигмовидной кишки:

рассекают листки брыжейки вверх и боковую париетальную брюшину вдоль

нижнего отдела кишки. Выделяют, перевязывают и пересекают верхнюю

прямокишечную артерию вблизи ее отхождения от нижней брыжеечной ар-

терии, а также одну или две сигмовидные ветви и рассекают брыжейку в на-

правлении к краевой дуге — только после этого удается расправить и удли-

нить кишку. Как указывает С.А.Холдин (1955), сохранение краевых дуг и

только одной из сигмовидных артерий или даже левой ободочной артерии,

по которой кровь поступает в анастомозирующие друг с другом краевые

дуги, обеспечивает надежное питание низводимой части кишки. После пере-

вязки сосудов определяют на кишке зону хорошего кровообращения и ее

границу с плохим и накладывают на этой границе опознавательный шов;

низводят мобилизованную кишку в малый таз и в верхнем отделе несколько

в косом направлении обшивают ее брюшиной. Брюшную полость зашивают.

Второй этап. Больного переворачивают на живот с валиком под область

лобковых костей и опускают бедра. В прямую кишку вводят тампон. Иссе-

кают операционный рубец после первой резекции крестца и удаления опу-

холи — разрезы делают с двух сторон от рубца, рассекая кожу, подкожную

клетчатку и фасцию, и препарируют в стороны, чтобы на самых боковых

частях задняя рана соединялась с передней. Делают циркулярный разрез на

границе слизистой оболочки анального отверстия и прямой кишки; по зад-

ней поверхности продольный разрез, обычно не доходящий до ануса на 5—

6 см, соединяют с циркулярным, не рассекая мышц сфинктера ani. Посте-

пенно разрез углубляют на 3—4 см, щадя волокна наружного и внутреннего

сфинктера.

Из заднего продольного разреза на 4 см выше ануса справа и слева от

прямой кишки соответственно вводят навстречу друг другу указательные

пальцы, которые встречаются на ее передней поверхности. Продолжая пре-

паровку из заднего разреза, идут направо и налево кпереди, так что на зад-

ней поверхности прямой кишки остаются все метастазы с клетчаткой, руб-

цовой тканью после операции.

На уровне, где указательные пальцы соединились на передней поверх-

ности прямой кишки, ножницами аккуратно рассекают мышечную оболоч-

ку прямой кишки, после чего весь препарат, если возможно, через резко

расширенный анальный разрез выводят наружу; кишку спускают так,

чтобы в анальном отверстии показалась опознавательная лигатура и не-

сколько выше ее кишку пересекают и несколькими швами подшивают к

окружности — краям анальной раны.

Лечение больных с опухолями позвоночника в социальном и медицинском

плане — важнейший раздел медицины. Эти больные должны получать лече-

ние у специалистов высочайшего класса в социально оборудованных отде-

лениях, имеющих самую современную аппаратуру и возможность работать

совместно с разработчиками такой аппаратуры или инструментария. В ра-

боте должны участвовать терапевты, невропатологи, специалисты, владею-

щие всеми видами лучевой диагностической и лечебной аппаратуры, мик-

рохирурги, патологоанатомы, химиотерапевты. Таких специальных учрежде-

ний нужно иметь несколько на страну, ибо доставить даже тяжелобольного

в такой центр дешевле, чем госпитализировать его в обычные лечебные уч-

реждения, где большинство больных не получат квалифицированной помо-

щи и погибнут.

Заканчивая монографию, должен сказать, что в учебные планы для сту-

дентов необходимо включить курс по костной патологии, чтобы врачи

своевременно ставили предположительный диагноз и направляли больных

целенаправленно на лечение в специализированные учреждения.

Заключение

Наука последних десятилетий убедительно доказала, что здоровье всех

людей на Земле зависит от здоровой наследственности — генома. Правиль-

ное развитие клеток, тканей органов, организма в целом обусловливается

естественным течением бесчисленного количества реакций, в результате

которых образуются взаимно реагирующие вещества, обеспечивающие

дальнейшее развитие клеток, тканей, моделирование и ремоделирование

органов. Все биохимические процессы и физические реакции в организме

не противоречат общим законам физики, химии, математики.

Однако на развитие человека, моделирование его клеток и органов, их

ремоделирование влияют как внешняя среда (космическое воздействие),

так и локальные земные факторы. Мощное воздействие оказывают Солнеч-

ная система, воздух, вода, почва. С увеличением народонаселения планеты,

ростом числа фабрик и заводов нарастают вредные для здоровья людей тех-

ногенные выбросы, влияющие на генетический фон, загрязняющие воздух,

воду, почву.

Необходимость выращивания все большего количества хлебных злаков,

овощей и т.п. заставляет сельскохозяйственные предприятия использовать

недоброкачественные удобрения и корм для крупного рогатого скота, что

привело к возникновению такого грозного заболевания, как коровье бе-

шенство, и другие отклонения в биохимическом составе продуктов пита-

ния.

Повышенный интерес к воздействию факторов внешней среды на из-

менчивость клеток организма, мутационные процессы в них, способность к

регенерации костной ткани и ее ремоделяции, нарушение различных про-

цессов, протекающих в тканях человека, связан с атомными бомбардиров-

ками Хиросимы и Нагасаки в 1945 г., испытаниями ядерного оружия, науч-

ными исследованиями радиоактивных веществ, их добычей и дальнейшими

процессами переработки и захоронения. Большую роль в поддержании ин-

тереса к этой проблеме сыграла чернобыльская трагедия, когда миллионы

людей подверглись воздействию ионизирующего излучения, а многие оста-

лись жить на зараженной территории.

К сожалению, не меньшую опасность представляют химические, биоло-

гические, физические факторы, вызывающие изменения не только в мета-

болизме клеток разнообразных тканей (в том числе костной), но и в гене-

тическом аппарате соматических или половых клеток, что может привести

к их превращению в опухолевые, злокачественные клетки и вызвать тяже-

лые генетические заболевания.  У ч е н ы м и  у с п е ш н о  о п р е д е л я -

е т с я  с п о с о б н о с т ь  р а з л и ч н ы х  в е щ е с т в  п е р е в о д и т ь

п р е м у т а г е н ы в  м у т а г е н ы .

Открыты и антимутагены. Ряд ученых [Засухина Г.Д., 1979, и др.] изуча-

ют их влияние на этап репарации первичных повреждений ДНК. Ученые

ищут и находят пути, но эти пути еще очень сложны и не могут помочь насе-

лению больших пострадавших районов, а тем более всем жителям страны.

Антропогенное загрязнение земного шара, всех его сред приобретает

катастрофические размеры.

Необходимо изъять из производства и быта соединения, обладающие му-

|| тагенными свойствами!

Под влиянием внешних причин могут развиться остеопорозы, пора-

жающие десятки и сотни миллионов людей, у которых возникают перело-

мы, приводящие к преждевременной смерти, инвалидности, потери трудо-

способности. Количество переломов, в основе которых лежат остеопорозы,

обусловленные различными этиологическими причинами, в несколько раз

превышает число переломов от дорожных и производственных травм. Это

наносит колоссальный ущерб не только людям, но и государствам всего

мира. Поэтому патология костной системы должна считаться проблемой го-

сударственной важности.

Изучение вопросов ремоделяции костной ткани, позволяющей ускорять

процессы срастания отломков костей при чисто травматических и патоло-

гических переломах, также играет важнейшую роль. В настоящее время

удается добиться успехов в этой области и отломки костей срастаются у тех

больных, у которых оказались неэффективными все известные оператив-

ные методики.

Вторым грозным последствием воздействия вредных физических и хи-

мических факторов является развитие опухолевых клеток, как злокачест-

венных (раковых и саркоматозных), так и доброкачественных. Правильно

диагностировать характер опухоли у человека — абсолютно необходимая,

но и сложнейшая задача.

По предположению эмбриологов, органы и ткани человеческого орга-

низма формируются из различных комбинаций множества мезенхимальных

клеточных форм (их не менее 300). Согласно данным математиков, такое

число разнообразных клеток может дать практически бесчисленное количе-

ство тканей с самыми различными функциями. Не только функции, но и

морфологическое строение практически не имеют границ. Кроме того, по

мнению Н.А.Краевского и А.С.Петровой, «...имеют пределы раскрытия су-

щества опухолей и наши основные методики, применяемые при световой

микроскопии с окраской срезов гематоксилином и эозином, пикрофукси-

ном и многие другие, и не случайно такой выдающийся патологоанатом-

онкоморфолог, как М.Д.Глазунов, должен был указать на наличие так на-

зываемых недифференцированных цистобластом, не поддающихся более

точной характеристике в гистологическом и гистогенетическом смысле,

констатируя тем самым наличие определенного предела метода... Важное

значение имеют и морфологические исследования (размер клеток, соотно-

шение ядра и протоплазмы и т.п.). Предлагается несколько вариантов при-

боров. Наш личный опыт склоняет нас к прибору "Интеграл-Г'»*. Нет со-

мнения в том, что будут созданы и значительно более совершенные при-

боры.

Значительную помощь в диагностике опухолей стали оказывать такие

методы, как электронная микроскопия и гистохимия, особенно методики,

позволяющие изучать энзимы патологических тканей, иммуноморфологи-

ческие методики с использованием моноспецифических антисывороток

методики изучения ДНК и РНК.

Важнейшим разделом костной патологии является лечение — химио- и

лучевое, оперативное и комбинированное. За последние годы достигнуты

* Краевский НА., Петрова А.С. Вопросы онкологии. — 1982. — T.XXVIII, № 5. —

С. 12—18.

громадные успехи в химиотерапии; у большинства больных со злокачест-

венными формами остеогенной саркомы химиотерапия дает небывалые ре-

зультаты. Однако для большинства нозологических форм, как доброкачест-

венных, так и злокачественных, оперативный метод лечения остается ос-

новным, но все чаще он сочетается с химиотерапией.

Хотя основные типы оперативных вмешательств были предложены 100

и более лет назад, выполнение их стало возможным лишь в последние 40

лет. В первую очередь это относится к сохранным операциям благодаря

разработке консервации аллогенных костных трансплантатов и изготовле-

нию эндопротезов для всех суставов и костей человеческого тела из инерт-

ных, не поддающихся коррозии металлов или пластмасс. Стало возможным

проведение очень больших по объему, травматичных оперативных вмеша-

тельств часто с применением микрохирургии, причем количество леталь-

ных исходов и тяжелых осложнений минимально вследствие разработки со-

временных методов наркоза и трансфузиологии.

За прошедшие несколько сотен лет предложено огромное количество

оперативных вмешательств, с техническим выполнением которых в деталях

можно ознакомиться в учебниках и руководствах. Хирург, оперируя боль-

ных с опухолями, встречается с новыми, часто труднейшими ситуациями,

поэтому многие операции при опухолях костей — это сложнейшее хирурги-

ческое творчество. Уместно привести слова Диффенбаха:* «Не отвага и бес-

чувствие, а знания и вдохновение, спокойствие и искусство могут здесь до-

ставить победу. Истый, настоящий хирург — тот, кто знает и в состоянии

выполнить и то, о чем в книгах не сказано; кто — вечно изобретательный и

вечно находчивый Одиссей — может создать и что-либо новое, конечно, не

новый бандаж или нож какой-нибудь; кто, наконец, в самых трудных об-

стоятельствах может выиграть сражения, не созывая военных советов».

Успехи молекулярной биологии за последнее десятилетие очень велики,

в недалеком будущем для лечения ряда заболеваний костной системы несо-

мненно станет возможным метод  г е н о т е р а п и и или  м е т о д  з а м е -

с т и т е л ь н о й  б е л к о в о й  т е р а п и и , если заболевание связано с

дефектами определенных белков (наследственные лизосомальные энзимо-

патии и другие заболевания). Попытки использовать в клинике генотера-

пию начали в 1980 г. M.J.Cline и соавт. Эти опыты продолжаются [Anderson

W.F., 1990]. Намечены пути исправления генетических дефектов внедрени-

ем в клетки с нарушенным метаболизмом нормального гена, необходимого

для правильного функционирования организма. Сложностей на этом пути

неисчислимое множество, но нет сомнений в том, что они постепенно

будут преодолеваться и доля хирургических вмешательств в процессе лече-

ния больных будет прогрессивно уменьшаться.

W.M.Almm и др. (1987), B.C.Czernia и др. (1987), N.J.Short (1987) опре-

делили, что продуктами соответствующих генов являются определенные

белки, участвующие в процессах направленной дифференцировки опухоле-

вых генов. В то же время C.C.Harris (1987), P.A.Marks и др. (1987) обнару-

жили ингибиторы и медиаторы терминальной дифференцировки озлока-

чествленных клеток, например гексаметилен-биацетамид — медиатор диф-

ференцировки клеток эритроидного ряда. Это вещество способствует пере-

воду опухолевых клеток из состояния роста в состояние дифференцировки,

в результате чего приближается срок их естественной гибели и замедляется

* Юдин С. С. Вопросы военно-полевой хирургии и переливания крови. —М: Медгиз,

I960.- С.32.

прогрессия опухоли. Возможно, разработка одного из таких направлений

приведет к успехам в лечении злокачественных опухолей.

Надеюсь, что предлагаемая мной книга дает возможность понять, какие

сложные процессы протекают в костной ткани и связанных с ней органах.

Поэтому перед врачами, занимающимися изучением и лечением больных с

поражением костной системы, нет и не может быть исчерпывающих дан-

ных. Ежедневно тысячи ученых разных специальностей вносят что-либо

новое в науку, изучающую, в частности, и костную патологию, но до конца

разрешить все вопросы, касающиеся какой-то болезни, невозможно — это

процесс, связанный с биологической жизнью, т.е. не имеющий конца.

По английским народным представлениям и традициям никто никогда

не говорит ничего дурного о врачах, отдающих свои силы, знания и в конце

концов жизнь борьбе с болезнями людей.

Все произошедшее на глазах моего поколения и ставшее известным

убеждает в том, что в мире делается очень многое, чтобы народы не узнали

правду о тех побудительных причинах, которые играли решающую роль в

исторических событиях.

«Наиболее важный вопрос для всего человечества, проблема, лежащая в

основе всех других, — это определение места, занимаемого человеком в

природе, и его отношений к окружающей совокупности вещей. Происхож-

дение человека, определение границ его власти над природой и власти при-

роды над ним; цель, к которым стремится человек, — вот проблемы, возни-

кающие с неотразимым и неослабным интересом перед каждым приходя-

щим в этот мир человеком».*

История человечества только тогда станет истинной наукой, когда будут

открываться тайны перемещения капиталов, а это те тайны, которые не

имеют сроков давности.

Достижения науки, производства по созданию атомного, водородного,

химического оружия и, наконец, самые обычные техногенные отходы про-

изводства угрожают жизни на Земле и не в отдаленном будущем, а уже се-

годня, ибо этот процесс идет полным ходом и следует предполагать, нет —

можно быть уверенным, что когда-то, где-то будет пороговый эффект с ка-

тастрофическими последствиями. А отсюда следует, что распределение

властных полномочий должно быть совершенно другим.

Второе место после президента должен занимать министр здравоохране-

ния, целью работы которого является забота о самом главном богатстве

страны — здоровье нации.

Только у министров здравоохранения различных стран должны быть

общие цели, планы.

Руководители государств, политики, дипломаты, военные и, наконец,

тайные творцы мировых идей и владельцы экономической силы на Земле

должны понять, что приближается такой этап развития жизни человечест-

ва, когда определяющими законами, верховной властью должны стать зако-
ны биологии и медицины.

Томас Гексли. Мысли о месте, занимаемом человеком в природе.—М., 1863.