Костная патология взрослых - часть 70

Рис. 43.5. Неврилеммома переднего отдела тела позвонка Сь у больной 27 лет.
а — хорошо видны деструкция и вздутие переднего отдела тела позвонка Сб. Задний отдел

тела имеет нормальное строение; б — тщательно произведена резекция переднего поражен-

ного отдела тела, задний его отдел, не пораженный опухолью, оставлен нетронутым. Дефект

замещен Т-образным аутотрансплантатом по Бурдыгину, хорошо видны границы резекции и

трансплантата.

Принцип одномоментного, единым блоком удаления опухолей остается

незыблемым и для операций на позвоночнике.

Такое революционное событие произошло в 1971 г., когда Berth

1

 Stener

сообщил, что он одномоментно удалил у 26-летней женщины хондросарко-

му вместе с VII грудным позвонком, а затем — единым блоком три позвон-

ка (XI—XII грудные и I поясничный) по поводу гигантоклеточной опухоли,

используя задний и передний доступы. Дефект в позвоночнике был заме-

щен трансплантатом из двух большеберцовых костей. Автор особо подчер-

кивает, что важно укладывать больного по способу Relton и Hall, предло-

женному ими в 1967 г. При положении лицом вниз опора должна осущест-

вляться на грудную клетку и таз, чтобы не было затруднено кровообраще-

ние в нижней полой вене и чтобы снижалось кровотечение из позвоночных

и паравертебральных вен.

Несколько работ было опубликовано R.Roy-Camille (1981). Являясь сто-

ронником тотального удаления позвонков из одного заднего доступа, он

предложил пластины для фиксации, которые фиксируются 4 винтами через

дужки выше- и нижележащих позвонков, позволяют обойти и мобилизо-

вать тело и опухоль внеплеврально, мобилизовав сосуды и органы заднего

средостения. В послеоперационном периоде возможна лучевая и химиоте-

рапия.

Рис. 43.6. Полиоссальная

форма фиброзной диспла-

зии с поражением V, VI,

VII грудных позвонков и

ребер. На КТ — резкое

вздутие и деформация со-

ответствующих ребер. Об-

ширное поражение тела VI

позвонка, деформация

спинномозгового канала.

Паравертебрально сфор-

мировалось фиброзное

опухолевидное образова-

ние, обладающее автоном-

ным ростом, более мягкой

консистенции, чем пора-

женные отделы позвоноч-

ника и ребер.

Затем появилась методика транспедикулярной фиксации — наиболее

надежной в наше время. Эта методика позволяет рано поднимать больных

на ноги при хорошем замещении тела (тел) позвонков ауто-, аллокостями,

металлическими конструкциями или фиксаторами, изготовленными из раз-

ных материалов. Например, система А.И.Проценко, выполненная из тита-

на, позволяет очень прочно фиксировать позвоночник и в кратчайшие сро-

ки поднимать больных. Наложение этих пластин кажется трудным, но пос-

ле нескольких операций осуществляется легко.

В последние годы удаляют пораженные позвонки единым блоком мно-

гие хирурги в России, Белоруссии, Украине [Сава и др., 1970; Корж А.А.,

Зацепин СТ., 1981; Воронович И.Р., Бурдыгин В.Н., Продан А.И. и др.,

1991; Szava J. et al., 1959; B.Stenar et al., 1969; Hamndi F.A., 1969; B.Stenar B.

et al., 1971; Vlahovitsh B. et al., 1974; Larson S.E., 1979; Roy-Camille R. et al.,

1981; Ma V.Z. et al., 1981; Tomita K., 1994, и др.].

Оперативные вмешательства на грудных и поясничных позвонках широко

описаны в литературе, и мы не будем на них останавливаться. Скажем

лишь, что рекомендуемый доступ к телу I, II позвонков с рассечением гру-

дины бывает трудным и недостаточным, так как хирург встречается с круп-

ными сосудами.

Необычное поражение ребер с полиоссальной фиброзной дисплазией и

грудных позвонков мы встретили у одной больной в грудном отделе. Не-

смотря на повторные операции, фиброзная ткань продолжала разрастаться

(рис. 43.6).

К нам был направлен больной с рецидивом хондросаркомы, возникшей в пе-

реднем отделе II поясничного позвонка. Мы также через брюшную полость удали-

ли большую опухоль (рис. 43.7), при этом пришлось тупо отделять кишечные

петли, концы нижней полой вены, перевязанной во время первой операции, но, к

сожалению, через 1,5 года больной вернулся к нам с рецидивом опухоли еще боль-

шего размера.

У больного 24 лет клинико-рентгенологически был поставлен диагноз саркомы

передней поверхности III поясничного позвонка. Из двух внебрюшинных разрезов

были мобилизованы аорта и нижняя полая вена, долотом абластично удалено обра-

зование, а дефект замещен аутотрансплантатом. Образовался хороший передний

Рис. 43.7. Рецидив хондросаркомы II поясничного позвонка.
а — венозная фаза ангиографии: нижняя полая вена отсутствует, видны массивные коллате-

рали справа и слева, окружающие рецидивный очаг опухоли; б — пальпаторно рецидив опу-

холи больших размеров (контуры отмечены).

спондилодез, причем это образование оказалось единственным очагом фиброзной

цисплазии (рис. 43.8).

У больной 39 лет рецидив гигантоклеточной опухоли позвонка Ьг был удален из

заднего доступа: костная пластика, боковой спондилодез (рис. 43.9; 43.10).

P.Laffargua и др. (1997) сообщили о больном, которому из переднего и

заднего доступов в два этапа были удалены позвонок L

3

, пораженный ги-

гантоклеточной опухолью, тело и дужка; прошло 3,5 года, рецидива нет.

Рис. 43.8. Фиброзная дисплазия переднего отдела III поясничного позвонка.
а — состояние после резекции и костной пластики; б — через 5 лет после операции.

Рис. 43.9. Рецидив гигантоклеточной опухоли позвонка Ьг.

а — видна литическая деструкция с наличием мягкотканного компонента; б — через 10 лет после

резекции тела пораженного позвонка из заднего доступа справа и бокового спондилодеза ауто-

трансплантатом.

Рис. 43.10. Аневризмальная киста II поясничного позвонка (а, б). Через 3 года после

заболевания выполнен задний спондилодез.

После удаления тел позвонков предложены многочисленные методы их

замещения, ауто- и аллопластика, различной конструкции металлические

эндопротезы, применяемые одновременно с аутопластикой (рис. 43.11).

В хирургической практике для доступа к боковой и переднебоковой по-

верхностям позвоночника в грудном отделе широко используют доступ, на-

зываемый костотрансверзэктомией. Техника выполнения следующая: мо-

билизуют половину дужки позвонка(ов), поперечный отросток, ребро(ра)

на протяжении нескольких сантиметров. После удаления (скусывания) по-

Рис. 43.11. Методика замещения тела позвонка по А.И.Проценко.

А — сформированы пазы, заполняемые костным цементом; Б — в дефект и пазы помешен

имплантат из углеродистого композитного материала «Астек»; В — спереди от имплантата

введен аутотрансплантат.

Рис. 43.12. Доступ С.Т.Зацепина к телам

грудных позвонков.

перечного отростка мобилизуют под-

надкостнично ребро (ребра), пересека-

ют ребро на расстоянии 5—10 см от по-

звоночника и связки, фиксирующие

шейку и головку ребра к боковой по-

верхности тела. Затем удаляют часть

2—3 ребер вместе с головкой, тупо от-

слаивают плевру, после чего становит-

ся возможным доступ к боковой по-

верхности 1—2—3 позвонков. Этот до-

ступ получил международное призна-

ние. Мы много раз использовали его;

он очень удобен, но недостатком сле-

дует считать то, что на месте резециро-

ванных ребер остается прямоугольный

участок грудной стенки, лишенный

костной опоры. Хотя мощные длинные

мышцы спины и фасциальные образо-

вания вместе с рубцами довольно хоро-

шо закрывают дефект, все же он остается, в связи с чем прочность грудной

стенки здесь понижена. Поэтому у нескольких больных мы помещали резе-

цированные участки ребер на место, проводя через отверстия в концах

ребер лигатуры и подшивая их таким образом к остаткам поперечного от-

ростка и концу ребра. Эти свободные трансплантаты ребер приживают,

перестраиваются и иногда частично рассасываются.

Нами предложен доступ к заднебоковой, боковой и переднебоковой по-

верхностям грудных позвонков без резекции ребер. Этим доступом мы

пользуемся по показаниям с 21 мая 1986 г. (рис. 43.12).

Заднебоковой оперативный доступ к телам грудных позвонков без резек-

ции ребер. Выполняют продольный разрез кожи над остистыми отростка-

ми или Т-образный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции; в сере-

дине продольного разреза — перпендикулярный разрез в сторону над реб-

рами. Рассекают косо длинные мышцы спины, после чего обнажаются ос-

тистый отросток и половина дужки, поперечный отросток двух, чаще трех

позвонков. Освобождают от покрывающих их мышц 3 ребра. Для облегче-

ния последующей отслойки париетальной плевры между ребер на уровне

вершины поперечного отростка вводят по 30—50 мл 0,5 % раствора ново-

каина. Кусачками Люэра удаляют поперечные отростки. Рассекают над-

костницу вдоль каждого из 3 ребер; распатором надкостницу вместе с

межреберными мышцами отслаивают от ребер. В образовавшийся межре-

берный промежуток хирург вводит палец и отслаивает мягкие ткани от

шейки, головки и боковой поверхности тела позвонка. После этого пря-

мым долотом (оно несколько шире ребра в области, прилежащей к по-

перечному отростку) или распатором Фищенко рассекают связки, фикси-

рующие шейку и головку ребра к телу позвонка. Вертебральная часть

ребра, мобилизованная таким образом, может быть свободно смещена

сначала вверх для подобной мобилизации ребра, расположенного ниже, а

затем — вниз для такой же мобилизации ребра, расположенного выше.

После мобилизации всех вертебральных отделов 3 ребер толстую лавсано-

вую нить проводят вокруг выше и ниже расположенных и немобилизо-

Рис. 43.13. Саркома Юинга

III—IV поясничных позвон-

ков. При пункционной биоп-

сии микроскопически не было

получено четкого ответа. Про-

изведены ламинэктомия и уда-

ление видимой патологической

ткани. Срочный гистологичес-

кий диагноз: саркома Юинга.

Через 2 нед начата химио-, а

затем и лучевая терапия, обра-

зовалась глубокая язва, кото-

рая в течение года зажила.

Больная жива более 20 лет, ро-

дила ребенка.

ванных ребер. После мобилизации вертебральных отделов 3 ребер их раз-

водят в стороны: два кверху и одно книзу или наоборот. Открывается хо-

роший доступ к телам 2—3 грудных позвонков. Мобилизованные ребра

разводят крючками или фиксируют к выше и ниже расположенному ребру

толстыми лавсановыми нитями, проведенными иглой через межреберные

промежутки.

После выполнения основного этапа операции на теле позвонка лавса-

новые нити пересекают и ребра возвращаются на свое естественное место.

Они могут быть фиксированы к телу позвонка или к трансплантату, поме-

щенному на место удаленной опухоли. Благодаря этой методике не удаля-

ются (только ради получения временного подхода) 2—3 вертебральных от-

дела ребер; после операции восстанавливается нормальная каркасность

грудной стенки.

У больной Б. были скушены левые поперечные отростки VII, VIII, IX

грудных позвонков, вычленены в суставах вместе с головкой (без иссече-

ния) VII, VIII, IX левые ребра. После этого они были разведены в сторо-

ны краниально и каудально и фиксированы к выше и ниже расположен-

ным ребрам лавсановой нитью, вследствие чего образовался широкий до-

ступ, позволивший обнажить боковую поверхность этих 3 позвонков. Зна-

чительная часть тела VIII грудного позвонка была занята гигантоклеточ-

ной опухолью, которую удалили вместе с его задней частью позвонка, вы-

ступавшей с диском D

7

_8 в сторону спинномозгового канала (клин Урба-

на). Образовавшийся дефект замещен аутотрансплантатом, полученным

из заднего отдела крыла подвздошной кости. Трансплантат Т-образной

формы фиксирован к остаткам тела I позвонка лавсановым швом; VII,

VIII, IX ребра помещены на свое естественное место, при этом их голов-

ки и шейки соприкасались с телами соответствующих позвонков, а VIII

ребро соприкасалось с костным аутотрансплантатом. Послеоперационное

течение гладкое.

Диагноз саркомы Юинга III—IV поясничных позвонков поставлен толь-

ко во время операции (рис. 43.13).

Рис. 43.14. Тератома крестца.
а — разрушены III, IV, V крестцовые позвонки;

6 — тератома удалена.

43.4. Удаление опухолей крестца

Опухоли крестца встречаются часто; клинические проявления многих

нозологических форм должны обращать на себя внимание как больного,

так и врача уже в начале развития болезни. Однако самый простой прием

исследования — пальцем через прямую кишку, а у женщин и через влагали-

ще — производится очень редко. Мы (С.Т.Защепин, В.Н.Бурдыгин,

А.И.Макаров) наблюдали 36 различных патологических процессов, пора-

жавших крестец; особенно часто это были хордомы.

Опухоли крестца, по нашим данным, весьма разнообразны: хордома (61

больной), нейрофиброма, невролеммома, эпиндимома, гигантоклеточная

опухоль, хондросаркома, лимфосаркома, фибросаркома, остеогенная сар-

кома, плазмоцитома, гемангиоэндотелиома, метастазы рака из различных

органов, остеоид-остеома, остеобластома, тератома, озлокачествленная те-

ратома, костно-хрящевые экзостозы, эхинококкоз, кистозные и воспали-

тельные процессы и др. (рис. 43.14—43.16).

M.Campanacci (1987), объединив свой материал — 3700 больных с пер-

вичными опухолями костей, наблюдавшихся в Институте ортопедии Risoli,

с материалами голландского Комитета опухолей костей [Dahlin D.C., 1978;

Huvos, 1979; Mirra, 1980; Schajowicz F., 1981], сообщает, что на 20 000 пер-

вичных доброкачественных и злокачественных опухолей костей всех лока-

лизаций опухоли крестца обнаружены у 663 больных (3,3 %). Частота дру-

гих видов опухолей была следующей: хордомы — 55 %, гигантоклеточные

опухоли — 12 %, остеобластомы — 7 %, хондросаркомы — 5 %. Остальные

21 % опухолей практически в равных частях составили злокачественные

лимфомы, саркомы Юинга, остеогенные саркомы, плазмоцитомы, фибро-

саркомы и злокачественные фиброзные гистиоцитомы. Кроме того, осо-

бенно редко встречаются остеоидная остеома, экзостозы, хондромы, хонд-

робластомы, хондромиксоидные фибромы, десмопластические фибромы,