Костная патология взрослых - часть 68

томы выполняют резекцию пораженной кости в пределах здоровых тканей

(или удаление всей кости), полноценное замещение дефекта кости одним

из видов эндопротезов для диафиза или для суставного конца — тотальный

эндопротез сустава с диафизной частью необходимой длины. Удаляют пер-

вичную опухоль, назначают целенаправленную химиотерапию. Возможна

обратная последовательность — удаление первичной опухоли; за это время

на месте перелома гематома прорастает соединительной тканью и при опе-

рации хирургу легче ориентироваться. Возможно и одномоментное выпол-

нение обоих оперативных вмешательств.

3. Перелом длинной кости, проходящий через злокачественную первич-

ную опухоль кости — саркому, более не является безусловным показанием

к ампутации конечности, как это было еще сравнительно недавно. Если це-

лесообразно сохранить конечность, проводят консервативное лечение

перелома и одновременно начинают курс химиотерапии. Нередко перелом

происходит во время проводимой химио- и лучевой терапии, при этом ле-

чение не прекращают. В период от 3 нед до 2 мес, когда гематома организу-

ется на месте перелома, в зависимости от нозологической формы опухоли,

ее чувствительности к химиопрепаратам и другим многочисленным факто-

рам хирург одним блоком с соблюдением всех правил абластики резецирует

пораженный участок кости и замещает его эндопротезом, аллогенной кос-

тью.

G.Delpine и соавт. (1989) сообщили о 10 больных с переломами, прохо-

дившими через саркоматозную опухоль; 7 человек были живы в течение 5—

10 лет без рецидива опухоли и метастазов, функция конечности восстанов-

лена. Этот важнейший вопрос рассматривается в целом ряде статей, но изу-

чен он еще недостаточно.

4. Возможны операции удаления целой плечевой или бедренной кости с

замещением эндопротезом.

5. Производят операции экстирпации целой кости без замещения (ло-

патка, кости предплечья, кисти).

6. При поражении позвонков чаще выполняют ламинэктомию для осво-

бождения спинного мозга от давления и фиксацию этого участка позвоноч-

ника металлическими фиксаторами. Нужно помнить, что при внезапном

сдавлении спинного мозга и появлении нижней параплегии ламинэктомия

считается срочной операцией, она должна производиться как можно рань-

ше: если больной поступает вечером, то ночью ламинэктомию должен вы-

полнять дежурный врач; обязательно кусочек опухоли направляют на мик-

роскопическое исследование.

7. При ограниченном единичном поражении тела позвонка принято

производить абластичную спондилэктомию с последующей костной плас-

тикой и фиксацией позвоночника.

Нами оперировано 17 больных с метастазами в позвоночник, грудину,

плечевую, бедренную и другие кости. Эти операции, хотя и не спасают

больных, но продлевают им жизнь, избавляют от болей, при патологичес-

ких переломах возвращают больным возможность ходить, предотвращают

наступление нижней параплегии и т.д., т.е. улучшают качество жизни.

При патологическом переломе на месте метастаза гипернефромы опе-

рировать в течение первой недели не следует, поскольку в области перело-

ма хирург обнаружит без четких границ гематому и ткань метастаза. Наибо-

лее благоприятное время — 12—14-й день, когда гематома организуется и

появляется капсула: метастаз можно удалить по границе организовавшейся

гематомы ее капсулы. Удалять метастаз через 4—6 нед после перелома не

рекомендуется, так как метастаз и гематома начинают хорошо кровоснаб-

жаться из окружающих тканей и при выделении возникает кровотечение,

как это бывает при повреждении метастаза гипернефромы в кость.

Один из наших больных с множественными метастазами гипернефромы

и патологическим переломом диафиза бедренной кости после ограничен-

ной резекции концов отломков, электрокоагуляции, интрамедуллярной

фиксации массивным титановым штифтом и дополнительной фиксации

отломков цементом получил возможность ходить с костылем, жил 14 мес,

за неделю до смерти защитил диссертацию на степень доктора наук.

8. Патологические переломы при гигантоклеточной опухоли — остеоб-

ластокластоме часто возникают или от небольшой травмы, или в стационаре

за несколько дней до операции. Наш опыт позволяет советовать отложить

операцию, не делать ее в течение 10—14 дней после перелома, когда в ответ

на перелом резко возрастает коагуляция крови. У одного больного накануне

операции произошел перелом через опухоль, нижний метафиз бедренной

кости. Мы оперировали его на следующий день, т.е. через 17 ч после перело-

ма; в послеоперационном периоде развился тяжелейший флебит с резкой ги-

перкоагуляцией, резчайшим отеком всей конечности. На лечение флебита

понадобилось более 4 мес, сосудистые изменения остались на годы.

9. Патологические переломы при хондросаркоме костей болезни Олье—

Маффуччи происходят как в диафизарной, так и в метафизарной областях.

Поскольку переломы чаще возникают при растущем очаге пролиферации

хрящевой ткани, приводящей к истончению кортикального слоя кости, что

указывает на активный рост диспластического очага и возможность его оз-

локачествления, следует рекомендовать у взрослых больных сегментарную

резекцию диафиза, резекцию суставного конца с замещением дефектов ау-

токостью на сосудистой ножке, аллокостью, эндопротезами с тотальными

протезами суставов, и, наконец, не исключены показания к удалению всей

кости с последующим ее замещением эндопротезами.

10. При фиброзной дисплазии в зависимости от формы поражения воз-

можно консервативное лечение перелома, нередко происходящего на месте

кисты, особенно часто развивающейся в межвертельной области бедренной

кости. У части больных заживление перелома сопровождается обызвествле-

нием гематомы с последующим развитием костной ткани, в этих случаях

необходимость в операции отпадает. Если же полость кисты сохранилась,

то производят краевую резекцию с удалением всей фиброзной ткани и за-

полнением дефекта аллокостью или гидроксиапатитом. При переломе диа-

физарной или метафизарной области возможна операция в первые дни

после перелома по методике Зацепина (см. главу 15 «Фиброзная дисплазия

костей»).

11. При переломах по поводу юношеских кист чаще проводят консерва-

тивное, а затем хирургическое лечение.

В 1996 г. появилось сообщение нескольких авторов, которые при пере-

ломе на уровне кисты применили интрамедуллярное штифтование. У боль-

ного не только сросся перелом, но и исчезла киста. Исчезновение или «из-

лечение» кисты путем интрамедуллярного введения штифта патогенетичес-

ки понятно: штифт, вернее окружающее его капиллярное пространство,

дренирует кисту, давление внутри кисты нормализуется — наступает реге-

нерация костной ткани.

В заключение можно сказать, что для решения вопроса о возможности

проведения сохранной операции при патологическом переломе, проходя-

щем через злокачественную или доброкачественную опухоль (диспласти-

ческий процесс), необходима верификация патологического процесса с

применением всех известных диагностических методов.

томы выполняют резекцию пораженной кости в пределах здоровых тканей

(или удаление всей кости), полноценное замещение дефекта кости одним

из видов эндопротезов для диафиза или для суставного конца — тотальный

эндопротез сустава с диафизной частью необходимой длины. Удаляют пер-

вичную опухоль, назначают целенаправленную химиотерапию. Возможна

обратная последовательность — удаление первичной опухоли; за это время

на месте перелома гематома прорастает соединительной тканью и при опе-

рации хирургу легче ориентироваться. Возможно и одномоментное выпол-

нение обоих оперативных вмешательств.

3. Перелом длинной кости, проходящий через злокачественную первич-

ную опухоль кости — саркому, более не является безусловным показанием

к ампутации конечности, как это было еще сравнительно недавно. Если це-

лесообразно сохранить конечность, проводят консервативное лечение

перелома и одновременно начинают курс химиотерапии. Нередко перелом

происходит во время проводимой химио- и лучевой терапии, при этом ле-

чение не прекращают. В период от 3 нед до 2 мес, когда гематома организу-

ется на месте перелома, в зависимости от нозологической формы опухоли,

ее чувствительности к химиопрепаратам и другим многочисленным факто-

рам хирург одним блоком с соблюдением всех правил абластики резецирует

пораженный участок кости и замещает его эндопротезом, аллогенной кос-

тью.

G.Delpine и соавт. (1989) сообщили о 10 больных с переломами, прохо-

дившими через саркоматозную опухоль; 7 человек были живы в течение 5—

10 лет без рецидива опухоли и метастазов, функция конечности восстанов-

лена. Этот важнейший вопрос рассматривается в целом ряде статей, но изу-

чен он еще недостаточно.

4. Возможны операции удаления целой плечевой или бедренной кости с

замещением эндопротезом.

5. Производят операции экстирпации целой кости без замещения (ло-

патка, кости предплечья, кисти).

6. При поражении позвонков чаще выполняют ламинэктомию для осво-

бождения спинного мозга от давления и фиксацию этого участка позвоноч-

ника металлическими фиксаторами. Нужно помнить, что при внезапном

сдавлении спинного мозга и появлении нижней параплегии ламинэктомия

считается срочной операцией, она должна производиться как можно рань-

ше: если больной поступает вечером, то ночью ламинэктомию должен вы-

полнять дежурный врач; обязательно кусочек опухоли направляют на мик-

роскопическое исследование.

7. При ограниченном единичном поражении тела позвонка принято

производить абластичную спондилэктомию с последующей костной плас-

тикой и фиксацией позвоночника.

Нами оперировано 17 больных с метастазами в позвоночник, грудину,

плечевую, бедренную и другие кости. Эти операции, хотя и не спасают

больных, но продлевают им жизнь, избавляют от болей, при патологичес-

ких переломах возвращают больным возможность ходить, предотвращают

наступление нижней параплегии и т.д., т.е. улучшают качество жизни.

При патологическом переломе на месте метастаза гипернефромы опе-

рировать в течение первой недели не следует, поскольку в области перело-

ма хирург обнаружит без четких границ гематому и ткань метастаза. Наибо-

лее благоприятное время — 12— 14-й день, когда гематома организуется и

появляется капсула: метастаз можно удалить по границе организовавшейся

гематомы ее капсулы. Удалять метастаз через 4—6 нед после перелома не

рекомендуется, так как метастаз и гематома начинают хорошо кровоснаб-

жаться из окружающих тканей и при выделении возникает кровотечение,

как это бывает при повреждении метастаза гипернефромы в кость.

Один из наших больных с множественными метастазами гипернефромы

и патологическим переломом диафиза бедренной кости после ограничен-

ной резекции концов отломков, электрокоагуляции, интрамедуллярной

фиксации массивным титановым штифтом и дополнительной фиксации

отломков цементом получил возможность ходить с костылем, жил 14 мес,

за неделю до смерти защитил диссертацию на степень доктора наук.

8. Патологические переломы при гигантоклеточной опухоли — остеоб-

ластокластоме часто возникают или от небольшой травмы, или в стационаре

за несколько дней до операции. Наш опыт позволяет советовать отложить

операцию, не делать ее в течение 10—14 дней после перелома, когда в ответ

на перелом резко возрастает коагуляция крови. У одного больного накануне

операции произошел перелом через опухоль, нижний метафиз бедренной

кости. Мы оперировали его на следующий день, т.е. через 17 ч после перело-

ма; в послеоперационном периоде развился тяжелейший флебит с резкой ги-

перкоагуляцией, резчайшим отеком всей конечности. На лечение флебита

понадобилось более 4 мес, сосудистые изменения остались на годы.

9. Патологические переломы при хондросаркоме костей болезни Олье—

Маффуччи происходят как в диафизарной, так и в метафизарной областях.

Поскольку переломы чаще возникают при растущем очаге пролиферации

хрящевой ткани, приводящей к истончению кортикального слоя кости, что

указывает на активный рост диспластического очага и возможность его оз-

локачествления, следует рекомендовать у взрослых больных сегментарную

резекцию диафиза, резекцию суставного конца с замещением дефектов ау-

токостью на сосудистой ножке, аллокостью, эндопротезами с тотальными

протезами суставов, и, наконец, не исключены показания к удалению всей

кости с последующим ее замещением эндопротезами.

10. При фиброзной дисплазии в зависимости от формы поражения воз-

можно консервативное лечение перелома, нередко происходящего на месте

кисты, особенно часто развивающейся в межвертельной области бедренной

кости. У части больных заживление перелома сопровождается обызвествле-

нием гематомы с последующим развитием костной ткани, в этих случаях

необходимость в операции отпадает. Если же полость кисты сохранилась,

то производят краевую резекцию с удалением всей фиброзной ткани и за-

полнением дефекта аллокостью или гидроксиапатитом. При переломе диа-

физарной или метафизарной области возможна операция в первые дни

после перелома по методике Зацепина (см. главу 15 «Фиброзная дисплазия

костей»).

11. При переломах по поводу юношеских кист чаще проводят консерва-

тивное, а затем хирургическое лечение.

В 1996 г. появилось сообщение нескольких авторов, которые при пере-

ломе на уровне кисты применили интрамедуллярное штифтование. У боль-

ного не только сросся перелом, но и исчезла киста. Исчезновение или «из-

лечение» кисты путем интрамедуллярного введения штифта патогенетичес-

ки понятно: штифт, вернее окружающее его капиллярное пространство,

дренирует кисту, давление внутри кисты нормализуется — наступает реге-

нерация костной ткани.

В заключение можно сказать, что для решения вопроса о возможности

проведения сохранной операции при патологическом переломе, проходя-

щем через злокачественную или доброкачественную опухоль (диспласти-

ческий процесс), необходима верификация патологического процесса с

применением всех известных диагностических методов.

Глава 42

Сохранные операции на костях

в комплексе лечения миеломной болезни*

Современное лечение генерализованных форм миеломной болезни ос-

новывается на применении противоопухолевых химиопрепаратов и лучевой

терапии и имеет целью максимальную регрессию опухоли без надежды на

ее излечение. В результате использования обоснованных схем полихимио-

терапии и облучения средняя продолжительность жизни больных за пос-

ледние 10—15 лет возросла почти в 5 раз (с 7—11 до 40 мес и более от мо-

мента начала лечения). Солитарные плазмоцитомы, встречающиеся менее

чем в 1 % случаев заболевания, как правило, лечат лучами или подвергают

оперативному удалению с последующей лучевой терапией. Однако диа-

гностика солитарных опухолей всегда очень трудна и ненадежна. Она осно-

вана на цитологическом или гистологическом доказательстве плазмокле-

точной природы новообразования и исключении генерализации. Послед-

нее практически невозможно, так как при ограниченной массе опухоли ни

один из использованных с этой целью методов (рентгенологическое иссле-

дование скелета, морфологический анализ костного мозга грудины или

подвздошной кости, иммунохимическое исследование иммуноглобулинов

сыворотки крови и мочи) не дает результатов. Поэтому диагноз солитарной

плазмоцитомы ставят минимум через 3 года после ее радикального удале-

ния — оперативного или облучением.

Если же исходить из цитокинетики опухолевого роста, угроза проявле-

ния генерализации сохраняется около 20 лет. Клинические наблюдения

подтверждают такую вероятность. Появились основания усомниться в воз-

можности существования солитарных плазмоцитом вообще, поскольку не-

давно стало известно, что плазмоцитома развивается из В-клеточных пред-

шественников, циркулирующих в крови в виде опухолевого клона лимфо-

цитов, морфологически не отличимых от нормальных (N.I.Abdou,

N.L.Abdou, Mellstedt и др.).

Резкое преобладание неизлеченных генерализованных форм, а также

невозможность исключить генерализацию при «солитарных» опухолях в те-

чение всей истории терапии миеломной болезни сдерживали применение

хирургических способов лечения этого заболевания. Немалую роль играли

и недостаточная осведомленность хирургов об общих успехах лечения мие-

ломы, представление о ее высокой злокачественности, тяжести и беспер-

спективности.

Хирургические вмешательства сводились к декомпрессии спинного

мозга по жизненным показаниям, производимой у больных обычно до по-

становки диагноза миеломной болезни, и ограничивались, как правило, ла-

минэктомией. При достаточной обширности поражения такое вмешатель-

ство если и приводило к восстановлению утраченных функций, однако не

позволяло без дополнительной пластики поднять больного. Поэтому, не-

смотря на ряд сообщений об успешном хирургическом лечении синдрома

компрессии спинного мозга, отношение к этому способу лечения остается

сдержанным, тем более что нейрохирурги редко осуществляют пластичес-

кие операции с целью фиксации позвоночника.

* Глава написана совместно с Н.Е.Андреевой и В.Н.Бурдыгиным.

Между тем, несмотря на большие успехи цитостатического лечения,

продлевающего жизнь больных на многие месяцы и годы, имеется ряд тя-

желых осложнений миеломной болезни, при которых эта терапия неэффек-

тивна. Главные из них — почечная недостаточность, боль, нарушение

опорно-двигательной функции скелета, сдавление спинного мозга с разви-

тием парапарезов и параплегии. Указанные осложнения обусловливают тя-

жесть состояния и укорачивают жизнь более '/5 больных. Три из этих ос-

ложнений (кроме почечной недостаточности) могут быть устранены опера-

тивно. Химиотерапия, как и лучевое лечение, действует слишком медленно

и ненадежно при компрессии спинного мозга, когда промедление недопус-

тимо в связи с угрозой развития в нем необратимых изменений. При об-

ширных очагах деструкции в опорных участках скелета (бедренные кости,

позвоночник) рассчитывать на восстановление опорно-двигательной функ-

ции с помощью этих средств не приходится. Кроме того, длительное обез-

движивание больных, нарушение функции тазовых органов и тяжелый бо-

левой синдром резко ухудшают прогноз в связи с высокой частотой инфек-

ции, гиперкальциемии, пролежней, тромбоэмболии. Так, из 10 наших

больных с нижним парапарезом или параплегией, леченных химиопрепара-

тами и лучами, 7 умерли в течение 1—3 мес после развития синдрома сдав-

ления спинного мозга, 1 больная прожила 6 мес, у одного — достигнуто

улучшение и только в 1 случае отмечен многолетний стойкий эффект.

Не следует забывать также о социальной и морально-этической сторо-

нах проблемы, возникающих у больного и окружающих при развитии ос-

ложнений, пожизненно приковывающих его к постели.

Современное состояние хирургической техники с использованием при-

емов пластической и восстановительной хирургии позволяет применять

оперативный метод для устранения наиболее тяжелых костных поражений

при миеломной болезни — опухолей проксимального конца бедренных

костей, поражений позвоночника со сдавлением спинного мозга, экстраду-

ральных внекостных метастазов, обширных опухолей плечевых костей и

ключиц. Во всех этих случаях хирургическое лечение является наиболее ра-

дикальным и, главное, быстрым средством помощи, а при развитии полных

параплегии — практически единственно возможным и жизненно важным.

Целью оперативного вмешательства является как можно более полное уда-

ление опухоли и максимальное восстановление утраченных функций, для

чего должны быть использованы все методы и виды пластики.

При всех формах плазмоцитом, в том числе солитарных, оперативное

лечение сочетается с противоопухолевой лучевой и химиотерапией.

Изучены данные, касающиеся 19 больных миеломной болезнью. Из них

14 оперированы нами в отделении костной патологии взрослых Централь-

ного института травматологии и ортопедии (ЦИТО) им. Н.Н.Приорова. Де-

компрессивная ламинэктомия без пластики произведена 3 больным в ней-

рохирургическом отделении Центральной клинической больницы № 2

(В.К.Орлов), одному — в нейрохирургической клинике I Московской ме-

дицинской академии им. И.М.Сеченова и одному — в Клинической боль-

нице им. С.П.Боткина.

Один больной, оперированный в ЦИТО, наблюдается Р.А.Макеевой,

остальные 18 находились под наблюдением и лечились в клинике кафедры

гематологии Центрального института усовершенствования врачей на базе

Центральной клинической больницы № 2.

Диагноз миеломы во всех случаях был доказан морфологически; в ком-

плекс обычных для этой категории больных исследований входило динами-

ческое изучение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови и мочи.

У 13 больных оперативное вмешательство выполнено по поводу опухоле-

вой компрессии спинного мозга, у 6 — в связи с обширным поражением

трубчатых костей. У 11 из 13 указанных больных получен отличный непо-

средственный результат операции: восстановлены чувствительность, движе-

ния и функции тазовых органов. У 1 больной эффект был неполным: функ-

ции тазовых органов восстановились, однако мышечная сила и объем движе-

ний были недостаточны для самостоятельной ходьбы, хотя больная садилась

и вставала с помощью костылей. У одной из успешно оперированных боль-

ных вскоре после операции наступил рецидив компрессии без нарушения

функции тазовых органов; на фоне цитостатического лечения больной про-

жил после операции 2 года. Двое больных оперированы дважды.

У одного больного на первом этапе ошибочно диагностирована гемангиома Ds.

Оперативное вмешательство ограничилось спондилодезом, что привело к ликвида-

ции симптомов парапареза. Рецидив синдрома сдавления через 3 года был связан со

значительным увеличением массы опухоли, операция оказалась запоздалой. Не-

смотря на то что она была радикальной и технически совершенной, восстановле-

ния функции спинного мозга не произошло.

У другого больного с нижней параплегией с уровня D5 первая операция деком-

прессивной ламинэктомии D4—6 и частичного удаления опухоли произведена в

нейрохирургическом отделении Центральной клинической больницы № 2

(В.К.Орлов). Непосредственный эффект оказался полным. Однако уже через 1,5

мес на фоне лучевой и химиотерапии наступил рецидив сдавления, обусловленный

частично спондилолистезом неукрепленных D4—б, частично — рецидивом опухоли.

Больной переведен в ЦИТО, где выполнены резекция головок III, IV и V ребер,

удаление опухолевых масс, частичная резекция тела D4, боковой корпородез и зад-

ний спондилодез кортикальными аллотрансплантатами. Через 2 мес больной начал

ходить в кожаном корсете.

Из 11 успешно оперированных больных 6 ведут активный образ жизни,

находятся под наблюдением клиники. Один больной практически здоров

уже 11,5 года и один умер на 7-й день после операции от тяжелой пневмо-

нии; этот случай мы не учитывали при оценке продолжительности жизни

оперированных пациентов данной группы. Средняя продолжительность

жизни после операции 6 умерших составила 22 мес. Примечательно, что

оперативное вмешательство произведено на фоне явной генерализации ми-

еломы у 11 больных.

Сохранные операции на конечностях стали применяться при миелом-

ной болезни совсем недавно. Первые сообщения о хирургическом лечении

опухолей и патологических переломов бедренных костей при этом заболе-

вании принадлежат С.Т.Зацепину и соавт., Unander-Scharin и соавт., Schulz

и Loer. Из 14 наблюдений, приведенных указанными авторами, в 6 случаях

выполнен интрамедуллярный стабильный остеосинтез отломков длинных

трубчатых костей, в 7 — резекция всего пораженного отдела кости с заме-

щением дефекта специальным эндопротезом и у 1 больного — резекция по-

раженного отдела бедра.

Нами оперированы 3 больных с опухолями проксимального отдела бед-

ренных костей, 2 — с поражением плечевой кости и один — с опухолью

грудинного конца ключицы. Один из них умер через 41 мес после операции

при явлениях саркоматизации миеломы, 5 человек живы, оперированные

конечности функционируют хорошо.

Резекция суставных концов костей, пораженных миеломой, с последу-

ющим протезированием является сложным, но высокоэффективным вме-

шательством.

Приводим клинический пример.

Больной Р., 34 лет, в сентябре отметил появление боли в левом тазобедренном

суставе. Боль постепенно усиливалась, появилась припухлость в верхней трети

бедра. В ноябре произошел патологический перелом. Ошибочно диагностирова-

на костная киста подвертельной области. Наложена кокситная гипсовая повязка.

В связи с нарастающей болью, ростом размеров опухоли, невозможностью пользо-

ваться конечностью через год после перелома больной направлен в ЦИТО. Рентге-

нологическое исследование костей показало, что межвертельная область и верхняя

треть левого бедра заняты большим остеолитическим очагом, сливающимся с мяг-

котканным компонентом опухоли. В остальных участках левой бедренной кости и в

области крыши вертлужной впадины слева имеется Остеопороз. В других костях

скелета патологии не обнаружено. При трепанобиопсии опухоли выявлена плазмо-

цитома. Иммунохимически в моче обнаружен белок Бенс-Джонса, в стернальном

пунктате — 3,2 % плазматических клеток. Лучевая терапия на опухолевый очаг

(3978 Р) и ударный курс циклофосфана с преднизолоном не дали существенного

эффекта, больной был обездвижен. Почти через 2 года (!) после выявления первых

признаков заболевания произведена резекция верхнего суставного конца бедрен-

ной кости с замещением дефекта металлическим эндопротезом Сиваша в модифи-

кации Зацепина с диафизарной частью и на удлиненной ножке. Через 4 мес после

операции больному разрешено ходить на костылях. Через год рецидива нет, ходит с

палочкой. В течение 2 лет проводится химиотерапия прерывистыми курсами сарко-

лизина, циклофосфана и преднизолона. Новых очагов остеолиза нет, гематологи-

ческие показатели в норме. Лишь следы белка Бенс-Джонса в моче свидетельству-

ют о генерализации опухоли.

Таким образом, операция возможна даже в далеко зашедшей стадии за-

болевания при наличии явных признаков генерализации опухоли. Удаление

основного опухолевого очага, а главное — восстановление функции пора-

женной конечности избавили больного от физических и моральных страда-

ний, сделали его социально полноценным и, конечно, резко улучшили про-

гноз болезни.

Глава 43

Опухоли позвоночника

43.1. Оперативное удаление опухолей позвоночника

Опухоли позвоночника встречаются сравнительно редко и составляют

около 3—5 % среди всей группы опухолей костей. Однако с учетом сложнос-

ти строения позвоночника, его обильного кровообращения, расположения в

спинномозговом канале спинного мозга и нервных корешков, сложного вза-

имоотношения с окружающими его органами, наличия здесь крупных и

крупнейших (аорта, нижняя полая вена) сосудов врачи многих специальнос-

тей и особенно хирурги тратят на лечение таких больных не менее 30 % свое-

го времени и творческих сил. В руководстве Ф.Кенига (1880), вышедшем на

русском языке, один из разделов посвящен опухолям позвоночника.

В XIX в. были выполнены первые операции на позвоночнике, чаще по

поводу туберкулезных натечников и значительно реже — по поводу опухо-

лей. Одними из первых ламинэктомию произвели MacEwen в 1884 г. и

Horsley в 1887 г.; костотрансверзэктомию — Menard в 1895 г. С появлением