Костная патология взрослых - часть 67

Тяжелая операционная травма, значительная кровопотеря и перелива-

ние больших количеств цитратной донорской крови (в пределах 1200—4000

мл) вызывают изменения коагуляционных свойств крови как во время опе-

рации, так и в послеоперационном периоде. Исследование гемостаза про-

водили в динамике во время операции и в послеоперационном периоде в

течение 30 сут.

Анализ исследований показал, что в течение операции повышались

тромбопластиновая активность крови, активация фибринолитической сис-

темы, снижалась концентрация коагулирующих факторов и тромбоцитов,

что может быть причиной геморрагического синдрома. Поэтому во время

операции проводят гемостатическую терапию с введением ингибиторов

фибринолиза, применяют аминокапроновую кислоту, нативную плазму для

восполнения дефицита факторов свертывания крови, переливание консер-

вированной крови малых сроков хранения.

В первые сутки после операции показатели свертывания крови возвра-

щаются к исходному уровню. С 3-х суток коагулограмма указывает на

тенденцию к гиперкоагуляции, которая достигает максимальной выра-

женности к 7—10-му дню, что способствует возникновению тромбоэмбо-

лических осложнений у данной категории больных. В связи с этим нами

разработана схема профилактики тромбоэмболических осложнений, кото-

рая заключается в назначении дезагрегирующих препаратов, антикоагу-

лянтов, адекватном возмещении кровопотери, адекватном обезболивании

в послеоперационном периоде, поддержании функции дыхательной и сер-

дечно-сосудистой систем, коррекции водно-электролитного и кислотно-

щелочного баланса.

С первого послеоперационного дня до 7-х суток больным ежедневно

переливали реополиглюкин в объеме 400 мл с препаратами, улучшающими

микроциркуляцию (курантил, трентал). Со 2—3-го дня назначали антикоа-

гулянт прямого действия: гепарин в малых дозах (5000 ЕД 4 раза в сутки)

под контролем времени свертывания крови. С 7-го дня переходили на

антикоагулянты непрямого действия (фенилин) под контролем протромби-

нового индекса.

Антикоагулянтную терапию проводили в течение 3—4 нед в постепенно

убывающей дозировке.

На фоне антикоагулянтной терапии показатели гемокоагуляции норма-

лизуются (кроме концентрации фибриногена, которая сохраняется на вы-

соком уровне в течение месяца), активируется фибринолитическая система

крови.

Нагноение после межподвздошно-брюшных ампутаций наблюдается,

как правило, вследствие некроза кожных краев раны и жировой клетчатки,

часто не только подкожной. У значительной части больных постепенное

развитие опухоли все более и более ограничивает их подвижность, а иногда

опухоли гигантских размеров приковывают больного к постели, и даже из-

менение положения бывает сопряжено с большими трудностями. Если же

опухоль является хондросаркомой высокой степени зрелости, то выражен-

ной опухолевой интоксикации не наблюдается, и у больных имеется та или

иная степень ожирения. Обширные некрозы жировой клетчатки при такой

большой ране, которая бывает при ампутации, — грозное явление. Среди

наших больных один умер от эмболии, наступившей на фоне гнойного

процесса на 32-й день после операции, а вторая больная погибла от гной-

ной интоксикации. За 3 года до этого она перенесла резекцию костей таза,

у нее появилось очень резкое ожирение, и при ампутации развились некроз

лоскута и нагноение.

При появлении влажного некроза краев кожного лоскута необходимо

срочное оперативное вмешательство — иссечение некротических участков

кожи и жира (подкожного и в забрюшинном пространстве) до появления

отчетливого кровотечения. Очень важна направленная терапия антибиоти-

ками широкого спектра действия, особенно в первые дни после операции,

для предупреждения нагноения, поскольку при развившемся нагноении её

роль в борьбе с осложнением отступает на второй план, а первое место за-

нимают такие мероприятия, как иссечение нежизнеспособных тканей и хо-

рошее дренирование раны.

Многие авторы считают, что перевязка внутренней подвздошной арте-

рии не вызывает некроза лоскута, но эта артерия — важный источник кро-

воснабжения, в том числе и ягодичных мышц.

По мнению некоторых врачей, межподвздошно-брюшная ампутация —

очень калечащая операция. Это так, но операция немногим отличается по

своим функциональным нарушениям от таких операций, как высокая ам-

путация и экзартикуляция бедра: протезы при этих операциях в своей осно-

ве почти одинаковы.

Нужно учесть и то, что больная, которую оперировал С.С.Юдин, впос-

ледствии родила 2 здоровых детей: в работе, недавно вышедшей в Голлан-

дии, указано, что 14 женщин, перенесших межподвздошно-брюшную ампу-

тацию, родили 19 здоровых детей.

Наш опыт показывает, что эта операция спасает жизнь почти 30 %

больных, а части людей продлевает жизнь на 3—8 лет, облегчает последние

дни жизни, избавляет от боли и психической травмы в связи с растущей

опухолью. Нужно учесть, что в 60—80-е годы мы были лишены возможнос-

ти проводить химиотерапию.

Очень памятен больной, поступивший с сильнейшими болями и парезом левой

ноги. У него была хондросаркома левой половины таза. Во время выполнения меж-

подвздошно-брюшной экзартикуляции выяснилось, что хондросаркома не только

сдавливает левый седалищный нерв, но и распространяется на тела верхних крест-

цовых позвонков далеко за среднюю линию тела. После перевязки и пересечения

общих подвздошных сосудов стало возможным мобилизовать общие подвздошные

сосуды правой стороны и долотом срубить передний отдел тел крестцовых позвон-

ков, часть правой боковой массы крестца вместе с располагавшейся здесь хондро-

саркомой (рис. 40.7). Больной полностью избавился от невыносимых болей, хорошо

ходил с помощью костылей и еще две зимы занимался подледным ловом рыбы —

любимым занятием, о чем рассказала его мать, приехавшая к нам после его смерти.

Можно привести десятки примеров, когда эта тяжелая, калечащая опе-

рация избавляла больного от тяжелейших болей, значительно улучшала ус-

ловия его жизни и продлевала ее, а смерть от легочных метастазов наступа-

ла практически внезапно после нескольких дней недомогания. Жена одно-

го больного рассказала нам, что после межподвздошно-брюшной ампута-

ции по поводу хондросаркомы ее муж вел активный образ жизни, три с по-

ловиной года ездил на автомашине с ручным управлением, сам занимался

ее починкой за 3 дня до смерти.

Первый больной, которому я выполнил межподвздошно-брюшную эк-

зартикуляцию в 1964 г. по поводу хондросаркомы таза, прожил 28 лет и в

возрасте 69 лет умер от инсульта.

Больная Н., 42 лет, была оперирована по поводу громадной хондросаркомы

таза, которая из-за своих размеров и тяжести не давала больной возможности хо-

дить, она с трудом меняла положение в постели. Больная хорошо перенесла ампу-

Рис. 40.7. Хондросаркома левой половины таза, переходящая на переднюю поверх-

ность крестца.

тацию, быстро начала ходить, вернулась на службу и выполняла всю работу дома.

Через 6 лет по просьбе ее сына и дочери мы положили ее для обследования и обна-

ружили множественные метастазы в легких. Она, очевидно, узнала правду о своем

состоянии и при выписке очень благодарила нас за 6 лет активной жизни, которые

позволили ей вырастить детей до 17 и 19 лет, т.е. поставить их на ноги.

Еще одному больному — Ф.И.В. — в 1964 г. была произведена межподвздошно-

брюшная ампутация по поводу хондросаркомы, развившейся в результате озлока-

чествления хондроматоза тазобедренного сустава. После резекции головки бедрен-

ной кости за 1 год выросла большая опухоль, занимавшая всю наружную поверх-

ность тазовых костей. Учитывая, что во время первой операции были нарушены все

нормальные анатомические взаимоотношения, нарушены фасциальные границы, а

опухоль распространилась на верхний конец бедренной кости, произвести аблас-

тично резекцию таза было невозможно. Больной, специальность которого — тех-

ник, вернулся на работу, пользовался протезом, но на большие расстояния ходил

на костылях. Ушел на пенсию в 1996 г. в возрасте 75 лет. Счастливо живет в семье,

ему уже 80 лет.

Только хирурги-ортопеды, хорошо знающие особенности роста мета-

стазирования злокачественных опухолей, возможные результаты примене-

ния химиотерапии, могут правильно ставить показания как к операциям

обширных резекций таза, так и к межподвздошно-брюшным ампутациям.

Мы много раз видели, как в попытке сохранить ногу хирурги производи-

ли обширные резекции костей таза, когда имелись показания к ампутации.

У этих больных возникали местные рецидивы, им снова производили ре-

зекцию и не один раз, но в конце концов выполняли ампутацию, когда и

она уже не спасала больного от местного рецидива и метастазов. Нужно

очень ответственно ставить показания к сохранным операциям при злока-

чественных опухолях костей таза и не отказываться от межподвздошно-

брюшных ампутаций, которые по своим инвалидизирующим признакам

практически не отличаются от экзартикуляции в тазобедренном суставе.

Результаты оперативных вмешательств были следующими: в послеопе-

рационном периоде умерли 13 больных; 7 пациентов скончались вследст-

вие различных причин: 2 человека — от сердечно-легочной недостаточнос-

ти, причем у обоих была резко выражена опухолевая кахексия; один боль-

ной — от печеночно-почечной недостаточности, 3 человека — от эмболии

легочной артерии, 1 — от тяжелого нагноения. Вследствие метастатических

поражений, не диагностированных до операции, умерли 5 человек: 1 — от

поражений мозга, 1 — мышцы сердца, 3 — легких, что говорит о необходи-

мости самого тщательного обследования больных в послеоперационном

периоде.

66 больных умерли в сроки от 1 года до 7 лет. Это были пациенты с за-

пушенными опухолями часто громадных размеров. Из них 17 больным уда-

лось продлить жизнь от 3 до 7 лет, остальные были избавлены от сильных,

мучительных болей, и страшного, гипнотизирующего вида постоянно рас-

тущей опухоли. Многие из них, потерявшие возможность передвигаться из-

за патологического перелома или громадной опухоли, получили возмож-

ность в течение 1—3 лет вести активный образ жизни, пользуясь костыля-

ми. 36 больных живы, общий срок прожитых ими лет — 446, что оправды-

вает работу хирургов.

Из сказанного напрашивается вывод: необходимо раньше и лучше диа-

гностировать опухоли костей таза.

Среди наших больных было 10 человек с остеогенной саркомой, но в те

годы мы еще не могли провести им химиотерапию.

Нужно надеяться, что успехи химиотерапии позволят улучшить резуль-

таты межподвздошно-брюшной ампутации.

40.6. Транслюмбальная ампутация — гемикорпорэктомия

Дороже жизни у человека нет ничего. Всегда ли человек готов заплатить

за жизнь любую цену? Нет, не всегда. Вот и гемикорпорэктомия — такая

операция, на которую не каждый больной дает согласие и не каждый хи-

рург предложит ее больному.

Часто локализация злокачественной опухоли такова, что ни один вид

сохранной операции не может помочь больному, химиотерапия оказывает-

ся неэффективной. Спасти жизнь больного может только ампутация всей

нижней половины тела на уровне поясничных позвонков, когда удаляются

обе ноги, прямая кишка и мочевой пузырь. Эту операцию выполняют вы-

нужденно, когда злокачественная опухоль поражает органы или кости таза.

Как правило, после нескольких произведенных операций наступают реци-

дивы, при этом оперируют уже тяжелобольного человека, измученного бо-

лезнью, осложнениями, сильнейшими болями.

Однако в настоящее время в клиниках, имеющих опыт выполнения

этих операций, постепенно вырабатываются показания к ним. Благодаря

компьютерной томографии, ядерно-магнитному резонансу, другим мето-

дам диагностики, успехам морфологической диагностики имеется возмож-

ность поставить показания к этой операции значительно раньше. Однако в

этот период больной психологически не будет подготовлен к такой калеча-

щей операции, да и хирургу трудно настаивать на ее проведении, вот поче-

му показания к ней сужены. Через некоторое время показания к гемикор-

порэктомии несомненно будут постепенно расширяться, а затем (с успеха-

Игг. и длительно оставаться стабильным; при этом условии можно пере-
Гть и нижнюю полую вену.

'азработаны две методики производства этой операции: 1) одномомент-

• 2) в два этапа: первый этап — наложение колостомы слева ниже соска

;

 ведение мочевой стомы справа; второй этап — через 2 нед перевязыва-

ь магистральных сосудов, полное выделение брюшного мешка, пересече-

Kiпозвоночника, спинномозгового мешка, зашивание раны. По данным

Г ых авторов, одномоментная операция продолжается до 13 ч, по второй

J

 дике на первый этап требуется 4 ч, на второй — 3,5 ч. Некоторые авто-

Г казывают более короткие сроки.

)перационный разрез выполняют горизонтально над лобком, затем с

«six сторон вверх вдоль пупартовых связок, над гребнями подвздошных

Чей. Обнажают брюшинный мешок, брюшину тупо и остро мобилизуют,

<%жают и выделяют аорту, нижнюю полую вену, общие подвздошные со-

с

.;; начиная от двенадцатиперстной кишки мобилизуют и удаляют жир и

tлимфатические железы. Под общие подвздошные сосуды, нижнюю по-

-

:

 вену вводят лигатуры, но сосуды не перевязывают. Больному придают

П)жение Тренделенбурга и начинают измерять центральное венозное

Ление.

5 России первая операция с хорошим результатом была произведена

^Федоровым 01.12.87 г.

юльной 29 лет. Диагноз: местно-распадающийся рецидивирующий рак аналь-

11

 канала с распространением опухоли на промежность, мошонку, левую седа-

л

1ую кость. Выраженный болевой синдром, интоксикация, кахексия, анемия.

С ояние после экстирпации прямой кишки с резекцией семенных пузырьков по

11

 ду местно-распространенного рака анального канала и последующей химиоте-

Ри.

)перация — эпидуральная анестезия и эндотрахеальный наркоз. После пере-

в

 1 общих подвздошных сосудов и нижней полой вены из дистальных отделов

п

 гдних через катетеры получают 1150 мл крови, которую затем переливают

б -юму. Мочеточники пересекают у мочевого пузыря, формируя позадибрюшин-

п

- однорядный уретро-уретроанастомоз (конец левого мочеточника в бок право-

г

'!атем через просвет правого мочеточника и наложенный анастомоз один кате-

т

^1роводят в левую почечную лоханку, второй — в лоханку правой почки. Через

Л

1ол брюшной стенки в правом подреберье правый мочеточник вместе с моче-

Т(

лковыми катетерами выводят наружу, формируя таким образом уретростому.

k торые хирурги, если позволяют длинные брыжеечные сосуды, вшивают моче-

Т(

у|ки в изолированный сегмент сигмовидной кишки, а если это невозможно, то

м

 точники вшивают в изолированный отрезок тонкой кишки и выводят в виде

с:

 ы у реберного края справа. Слева у реберной дуги накладывают копростому.

Д альный конец толстой кишки тщательно ушивают и смещают в таз — удаляе-

м

часть. Тщательно ушивают брюшинный мешок. Пересекают предпозвоночные

и

 5сничные мышцы, удаляют тело одного из поясничных позвонков по межпо-

31

 швым дискам, перекусывают корни дужек и суставные отростки этого позвон-

к

< екоторые хирурги в двух местах наглухо прошивают дуральный мешок и между

ш

лн пересекают его вместе с корешками конского хвоста, но при этом в шов

И

1а попадает чувствительный нервный корешок и больной страдает от сильных

°

!

 i. Лучше поперечно рассечь дуральный мешок, аккуратно пересечь элементы

К(

чкого хвоста (действует эпидуральная анестезия) и затем тщательно наглухо за-

Щ дуральный мешок. Для предотвращения кровотечения из венозных сплетений

сг

 номозгового канала последний пломбируют концом пересеченной m.psoas. За-

бивают формирование заднего кожно-фасциального лоскута, удаляют отсечен-

н

! нижнюю часть тела с обеими ногами, тазом, опухолью. Тщательно зашивают

Р'

с

 сшивают мышцы поясничной области с косыми мышцами живота и прямыми

М1

>!цами, а также фасцию и кожу. Выпускники. Повязка.

При правильном проведении операции авторы указывают на кровопоте-

рю 2—2,5 л, которая компенсируется ауто- и консервированной кровью,

плазмой крови. Послеоперационный период часто протекает без особен-

ностей (парез кишечника, вторичное заживление раны и т.д.).

Пациент был демонстрирован на 2299-м заседании Хирургического

общества Москвы и Московской области 01.02.90 г. и в 2001 г. Состояние

больного вполне удовлетворительное, ни рецидива процесса, ни отдален-

ных метастазов не обнаружено. По сообщению В.Д.Федорова, у больного в

течение 12 лет сохранен интерес к жизни, он помогает дочери-школьнице

готовить домашнее задание, выполняет разнообразную работу по дому,

свободно передвигается с помощью рук, водит автомобиль с ручным управ-

лением, встречается с товарищами, читает газеты, книги, психическое со-

стояние ровное.

Приведенное наблюдение еще раз убеждает всех, что эта большая, трав-

матичная, калечащая операция гуманна. Жизнь человеку дается единожды, и

если он согласен на такую операцию и рядом с ним есть люди, которые лю-

бят его как близкого и дорогого по духу человека, то операцию можно делать.

Некоторые авторы наряду со злокачественными заболеваниями ставят

показания к гемикорпорэктомии и при остеомиелитах костей таза, при

пролежнях и т.п. К сожалению, до настоящего времени послеоперационная

смертность остается высокой — около 50 %. Медицинских показаний к

такой операции значительно больше, чем число больных, соглашающихся

на нее. И все же пока лучевое лечение и химиотерапия бессильны вылечить

тысячи больных, которых может спасти от смерти гемикорпорэктомия. Эта

операция несомненно получит распространение, как несомненно и то, что

при дальнейших достижениях химиотерапии резко снизится число показа-

ний к этим травматичным, калечащим операциям, которые производятся

лишь вследствие неэффективности консервативной терапии при лечении

целого ряда злокачественных опухолей.

Известный французский ортопед R.Merle d'Aubigne сообщил, что боль-

ному 25 лет с хондросаркомой костей таза 16.02.65 г. была произведена опе-

рация (которая вряд ли была радикальной), затем — еще две, также паллиа-

тивные. Опухоль продолжала расти. Наложен надлобковый свищ, нижние

конечности нефункционируют. После согласования с больным и родителя-

ми 07.02.68 г. выполнена гемипельвэктомия на уровне L

3

_4- Операция и

послеоперационный период прошли благополучно. Проф. R.Merle d'Aubig-

ne при личной встрече с автором настоящей книги рассказал, что больной

в специальном корсете на коляске выезжал к гостям. Спасение сына было

счастьем для родителей, однако приблизительтно через год больной погиб

от метастазов в легкие. T.R.Miller и др. (1966) также сообщают, что из 4

оперированных и перенесших операцию 2 человека умерли затем от мета-

стазов. Подобные результаты отмечают почти все хирурги, оперировавшие

2 больных и более.

Совершенно ясно, что такую большую, тяжелую операцию следует про-

изводить больным, когда есть основания считать, что метастазов не будет.

Показания к транслюмбальной ампутации при поражении костей таза зло-

качественными опухолями. I. Поражение первого и второго верхних крестцо-

вых позвонков хондросаркомой, паростальной саркомой, злокачественной

формой хордомы, злокачественными сосудистыми опухолями, т.е. теми фор-

мами злокачественных опухолей, когда невозможны ни химио-, ни рентге-

нотерапия, а опухоль проросла нервные корешки, образующие оба седалищ-

ных нерва или обе общие подвздошные артерии и вены, а их резекция и за-

мещение дефекта сосудистым протезом невозможны.

II. Поражение злокачественными опухолями III, IV, V поясничных по-

звонков, когда невозможно их абластичное удаление.

III. Обширное поражение хондросаркомой крестца, подвздошных кос-

тей.

IV. При поражении злокачественной опухолью костей таза, мочевого

пузыря, прямой кишки, мочеточников, магистральных сосудов.

V. При повторных рецидивах хордомы.
Несомненно вопрос о показаниях будет решаться в каждом случае ин-

дивидуально.

Более 100 лет межподвздошно-брюшная ампутация и обширные резек-

ции таза считались теми оперативными вмешательствами, которые дают

возможность попытаться спасти жизнь больного со злокачественными опу-

холями костей таза.

Крупнейшие хирурги первой половины XX в. считали, что человеческая

мысль не может предложить операцию большого объема, но это оказалось

не так, о чем свидетельствует транслюмбальная ампутация. С успехом было

выполнено несколько десятков таких операций, которые избавляли боль-

ных от злокачественной опухоли и продлевали их жизнь. Протезная техни-

ка, автомобили с ручным управлением позволяли им вести сравнительно

активный образ жизни.

Однако подавляющее количество транслюмбальных ампутаций произ-

водилось хирургами по поводу рака органов малого таза, кожи тазовой об-

ласти.

Вопрос о том месте, которое может и должна занять транслюмбальная

ампутация, требует тщательного изучения.

Глава 41

Оперативное лечение больных

с метастазами в кости

Метастазирование раковых клеток в кости и развитие вторичных опухо-

лей, единичных или множественных метастазов происходят сравнительно

часто — у каждого 2—5-го больного в течение первых 3 лет, реже через 10,

20 и даже 27 лет после удаления первичной опухоли.

При сборе анамнеза необходимо обращать особое внимание на удаление

у больного опухолей и помнить, что метастатическое поражение кости может

быть выявлено ранее первичной опухоли у больного любого возраста.

Нам пришлось оперировать больного 27 лет с опухолевым поражением

VII позвонка, которое оказалось метастазом рака желудка, протекавшим

бессимптомно.

По сборным литературным данным, наиболее часто метастазы обнаружи-

вают в позвоночнике (36 %), костях таза и крестца (18 %), бедренной кости

(11 %), ребрах (10 %), реже — в черепе (6 %), плечевой кости (4 %), нижней

челюсти (3 %), грудине (2,5 %), лопатке, ключице (2 %), еще реже — в костях

стопы, большеберцовой кости, кисти, малоберцовой кости, лучевой кости,

верхней челюсти, локтевой кости, надколеннике, костях запястья. Злокаче-

ственные опухоли различных органов дают метастазы с различной частотой:

опухоли молочной железы — 44 %, легких и бронхов — 18 %, предстательной

железы — 6 %, женских половых органов — 6 %, щитовидной железы — 5 %,

желудочно-кишечного тракта — 2,5 %, мочевого пузыря — 2,5 %, почек—

1,6 %, печени и желчных путей — 0,5 %, яичек —0,5 %, опухолей пищевода,

кожи, поджелудочной железы, слюнных желез, гортани, костей — в пределах

0,25—0,02 %; метастазируют также разнообразные опухоли — меланома,

лимфогранулематоз, хемодектома, хорионэпителиома, лимфома, ретиноб-

ластома, нейробластома и т.д.

Группа сотрудников Онкологического научного центра им. Н.Н.Блохи-

на [Комаров И.Г. и др., 1996] представили анализ 645 историй болезней па-

циентов с метастазами рака из невыявленного первичного очага. Несмотря

на появление новых методов обследования больных, выявить первичный

опухолевый очаг иногда невозможно (cancer of unknown primary, или CUP-

синдром). По данным И.Г.Комарова и др., морфологическое строение ме-

тастазов в 21 % случаев составляли аденокарциномы, в 19 % — недиффе-

ренцированный рак, в 10 % — плоскоклеточный рак, в 9 % — солидный

рак, в 8 % — меланома, по 2 % — карциноид и апудома. 77 % больных полу-

чали полихимиотерапию, 32 % из них в сочетании с лучевой терапией. При

аденокарциноме чаще применялась комбинация адреномицина, винкрис-

тина, циклофосфана, при метастазах герминогенных опухолей — цикло-

фосфан, биомицин, платидиам, вепизид, блеомицин.

Общепризнано, что метастазы чаще возникают в костях, богатых сосу-

дами, с развитой капиллярной сетью, медленным кровотоком, с красным

костным мозгом (позвоночник, кости таза, ребра, верхний конец бедрен-

ной кости и т.д.). Несомненно, для некоторых локализаций рака метастазы

чаще возникают в костях определенных регионов, связанных с первичным

очагом лимфатическими путями.

Метастазы рака и других злокачественных опухолей в кости, согласно

данным различных авторов, встречаются у 3—9 % больных, а возможно и

чаще. Наиболее часто в кости метастазируют гипернефрома, рак молочной

железы, легких, щитовидной железы, желудка, предстательной железы, ме-

ланома и т.п. Метастазы или протекают с микросимптоматикой и «внезап-

но» проявляются патологическим переломом, или сравнительно рано вы-

зывают сильные, трудно переносимые боли, что резко ухудшает качество

жизни больного. Поскольку метастазы в кости сравнительно часто бывают

первым проявлением ракового заболевания, необходимо установить диа-

гноз метастатического поражения с помощью сканирования, определить,

имеются ли единичные или множественные метастазы, установить локали-

зацию первичной опухоли, а если имеются показания и возможность, на-

чать оперативное лечение с удаления первичной опухоли. До операции с

помощью полноценного обследования определяют общий прогноз, целесо-

образность и эффективность химиотерапии, лучевого, радиоизотопного ле-

чения и ставят задачу перед операцией. Задачи могут быть различными.

При патологических переломах лечебная тактика зависит в первую очередь

от нозологической формы опухоли, характера патологического процесса,

стадии развития опухоли, от того, первичная ли это опухоль или метастаз.

1. Если перелом наступил на месте одного из множественных метаста-

зов, надежды на излечение и даже длительный срок жизни нет, при этом

основной задачей является как можно скорее вернуть больному возмож-

ность передвигаться, обслуживать себя. Применяют стабильный остеосин-

тез отломков, обычно интрамедуллярный с ограниченной резекцией опухо-

ли и применением цемента. Одновременно назначают полихимио- и гор-

монотерапию.

2. При единичном метастазе с возможностью удаления первичной опу-

холи назначают полихимиотерапию и через 3 нед после организации гема-