Костная патология взрослых - часть 65

• способ Барденгейра [Bardenheuer, 1897], с двумя боковым лоскутами;

• способ Э.Г.Салищева (1899) с оригинальным разрезом-доступом в

виде ракетки, получившим в дальнейшем всемирное распространение

и признание;

• способ Саварио со срединным лоскутом.

Разные авторы использовали лоскуты медиальные, латеральные, перед-

нелатеральные. Многие хирурги вносили что-то свое в эту большую слож-

ную операцию.

В 1968 г. В.Д.Чаклин указывал, что ампутация интерилеоабдоминалис —

операция «отчаяния» — произведена у 9 больных: все больные умерли в пер-

вые 2—3 года после операции, трое из них непосредственно после операции

от шока. Работая в том же институте, мы произвели к 1968 г. 12 межпод-

вздошно-брюшных ампутаций, к 2000 г. — 94 без единой смерти в послеопе-

рационном периоде.

В руководимом нами отделении костной патологии взрослых ЦИТО за

25 лет выполнено 117 межподвздошно-брюшных ампутаций и около 200 ре-

зекций таза, не считая мелких вмешательств — удаление экзостозов, опера-

ции по поводу кист и других доброкачественных процессов. Если бы в

нашем отделении не производились большие резекции костей таза, то ко-

личество ампутаций значительно превысило 200 больных.

Некоторые авторы еще недавно выполняли межподвздошно-брюшную

ампутацию при ограниченном поражении костей таза опухолью и предлага-

ли закрывать дефект тазового кольца путем костной пластики. В последние

20 лет всем таким больным можно было бы выполнять резекцию костей

таза, сохранив опорную ногу.

П о к а з а н и е м к межподвздошно-брюшной ампутации является зло-

качественная опухоль костей таза, когда не может быть выполнена их ре-

зекция:

• когда ампутация является составляющей в комплексном лечении

больного;

• когда применение лучевой терапии невозможно, а химиотерапии не-

достаточно для излечения больного;

• при постоянных сильных болях;

• если размеры и масса опухоли не дают возможности ходить или за-

ставляют больного занимать вынужденное положение в кровати.

Следует отметить, что общее тяжелое состояние, вызванное опухолевой

интоксикацией (без наличия метастазов), не является абсолютным проти-

вопоказанием к операции.

П р о т и в о п о к а з а н и е м к межподвздошно-брюшной ампутации

являются:

А общее тяжелое состояние больного, обусловленное наличием мета-

стазов, не поддающихся химиотерапии;

• размеры и распространение опухоли, делающие межподвздошно-

брюшную ампутацию невыполнимой;

• тяжелые сопутствующие заболевания;

• если нет надежды, что операция облегчит страдания больного и про-

длит ему жизнь.

Некоторые авторы непонятно почему называют межподвздошно-брюш-

ную ампутацию сверхрадикальной операцией. С этим согласиться невоз-

можно, так как межподвздошно-брюшная ампутация не может быть произ-

вольно расширена. Проксимально располагается брюшинный мешок. Тела

крестцовых и поясничных позвонков ограничивают зону оперативного

вмешательства сзади, и, следовательно, оперирующий хирург не может в

определенных направлениях расширить зону иссечения прилежащих к опу-

холи тканей и тем самым сделать операцию более радикальной, что воз-

можно при расположении опухоли в дистальных отделах конечностей.

Однако межподвздошно-брюшная ампутация-экзартикуляция являет-

ся операцией достаточно радикальной, поскольку плоскость рассечения,

разъединения тканей проходит по естественным анатомическим границам!

При ее выполнении разъединение костей таза производят по суставам:

спереди — через синхондроз лобковых костей, сзади — через крестцово-

подвздошный сустав. При показаниях полностью иссекают подвздошную

мышцу, значительную часть поясничной мышцы, мелкие мышцы, начи-

нающиеся на крестце и прикрепляющиеся к верхнему концу бедренной

кости, а если нужно, то и всю группу ягодичных мышц. Этим объясняются

редкие рецидивы.

Во избежание ошибки перед началом ампутации необходимо с помо-

щью биопсии, трепанобиопсии убедиться, что у больного — злокачествен-

ная опухоль.

Автору пришлось выполнить 94 межподвздошно-брюшные ампутации,

В.Н.Бурдыгину — 12, Н.Е.Махсону — 9, Э.М.Гамидову — 1, С.С.Родионо-

вой — 1 (табл. 40.1). В операционной и первые сутки после операции не

умер ни один больной.

Т а б л и ц а 40.1. Число операций, выполненных в период 1899—1989 гг.

Авторы

Салищев Э.Г.
Keen, Da Costa
Kulenkampf
Бржезовский А. Г.
Юдин С.С.
Шаак В.А.
Райтнер Л.М.
Хайновский Н.У.
Lewis R.C., Bickel W.H.
Coley B.L., Higinbotham N.L.
PackG.T., Miller T.P.

Зацепин С.Т.
Зацепин  С Т . (личный)

Год

1899
1904
1910
1921
1926
1927

1939
1950
1957
1959
1966
1971
1989

Сборный

или личный

материал

9

19

25
43
74
40

8

26
65
43

201

28

117

Умерло

во время

операции

6

14
18

27

45
23

1

4

1

3
7

0
0

Процент

66,7
73,6
72,0
62,8
60,8
57,0

12,0
15,4

1,5

7,0
3,5

0
0

Однако мы неоднократно видели больных, которым ошибочно ставится

диагноз остеомиелита при наличии хондро- или остеогенной саркомы.

Производство межподвздошно-брюшной ампутации стало возможным

благодаря современному наркозу, интенсивной терапии, переливанию

крови, что вводилось в практику врачами-анестезиологами отделения, ру-

ководимого проф. Н.В.Меняйловым. Наибольшее число наркозов провел

М.М.Белов.

Высокая послеоперационная смертность во время первых операций в

начале XX в. объяснялась кровопотерей, шоком, хлороформным наркозом;

операции производились без переливания крови. Переливание крови при-

менил во время ампутации Шаак (1927).

Успехи переливания крови и кровезаменителей позволяют спокойно

проводить оперативное вмешательство, даже если кровопотеря достигает

2—4 л. Переливание донорской крови должно несколько предшествовать

кровопотере, а не производиться после того, как больной уже потерял свою

кровь. Нужно сказать, что для своевременного переливания крови имеется

полная возможность, поскольку оперативное вмешательство обычно скла-

дывается из 5 периодов, причем хорошо известны их продолжительность,

техническая сложность, васкуляризация тканей, наличие патологических

сосудов, особенно венозных (мелких и крупных), отчего в основном и за-

висит кровопотеря.

Своевременное, с некоторым опережением переливание крови возмож-

но только при слаженной работе в операционной, когда анестезиолог и ин-

фузиолог знают особенности оперативного вмешательства и следуют указа-

ниям хирурга о необходимости переливания того или иного количества

крови, которое может потерять больной во время следующего этапа опера-

ции. Надо считать правильным, когда кровопотеря полностью возмещена к

началу зашивания раны. При такой тактике переливания крови больной те-

ряет не только свою собственную кровь, но и кровь доноров, что снижает

осложнения гомологичной крови. Не следует увлекаться переливанием

больших количеств кровезаменителей, особенно солевых растворов, сни-

жающих свертываемость крови, до окончания этапа пересечения или разде-

ления в области крестцово-подвздошного сустава и образования заднего

кожно-фасциально-мышечного лоскута. Это резко увеличивает кровопоте-

рю и ставит хирурга в безвыходное положение: раневая поверхность после

формирования лоскута при еще не полностью удаленной конечности иног-

да достигает 2000 см

2

. Не все участки этой раневой поверхности одновре-

менно доступны для остановки кровотечения, и бывает такой момент,

когда хирург вынужден прекратить остановку кровотечения, окончить отсе-

чение конечности и элементов половины таза и только после этого присту-

пить к окончательной остановке кровотечения. Поэтому очень важно,

чтобы к этому этапу операции не нарушились механизмы свертывающей

системы крови у больного.

Кровопотеря при производстве межподвздошно-брюшной экзартикуля-

ции колеблется от 1000 до 3500 и даже 4500 мл, что в первую очередь зави-

сит от нозологической формы опухоли, поразившей кости таза, от ее вели-

чины, расположения и количества патологических сосудов. Хирург может

ориентировочно предполагать объем кровопотери, но окончательное пред-

ставление у него складывается только на каждом этапе операции. Вот поче-

му анестезиолог и инфузиолог должны постоянно подерживать связь с хи-

рургом и знать, к какому этапу приступает хирург. Наш опыт свидетельст-

вует о том, что лучше производить переливание крови раньше, чем больной

потеряет это количество крови в следующие 15 мин. Скорость переливания

крови должна постоянно меняться.

П е р в ы й  э т а п . Разрез, подход к подвздошным сосудам и их пере-

вязка. Продолжительность 15—30 мин, кровопотеря 100—250 мл.

В т о р о й  э т а п . Отделение мочевого пузыря, подход, рассече-

ние симфиза. Пересечение поясничной мышцы, бедренного нерва, под-

вздошной мышцы. Продолжительность 20—30 мин, кровопотеря 150—

300 мл.

Т р е т и й  э т а п . Отсечение мышц от гребня подвздошной мышцы.

Пересечение седалищного нерва, рассечение крестцово-подвздошного со-

членения, остановка кровотечения. Продолжительность 20—35 мин, крово-

потеря 200—500 мл.

Ч е т в е р т ы й  э т а п . Формирование заднего кожно-фасциального

мышечного лоскута, пересечение крестцово-седалищной и крестцово-ости-

стой связок, перевязка ветвей ягодичных артерий. Удаление конечности,

остановка кровотечения. Продолжительность 20—40 мин, кровопотеря

300-1000 мл.

П я т ы й  э т а п . Зашивание раны. Продолжительность 20—30 мин,

кровопотеря 200 мл.

Таким образом, продолжительность операции от 1 ч 35 мин до 2 ч 45 мин.

Кровопотеря — от 1000 до 2250—4000 мл при условии выполнения операции

опытным хирургом.

Как показал наш опыт, больные, ампутация у которых сопровождалась

большой кровопотерей, нуждаются иногда в дополнительных переливани-

ях, поэтому следует заказывать эритроцитную массу или отмытые эритро-

циты в количестве 500 мл на следующий день после операции.

Первые десятилетия межподвздошно-брюшная ампутация проводилась,

очевидно, более или менее однообразно. Так, Н.У.Хайновский и многие

другие авторы описывают этапы операции в следующей последовательнос-

ти.

Р а з р е з ,  п р е д л о ж е н н ы й  Э . Г . С а л и щ е в ы м .  П е р в ы й  э т а п  о п е р а ц и и

(выполняют спереди):

• косой разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, косых мышц

живота, выделение элементов семенного канатика;

• отделение и отведение брюшинного мешка;

• перевязка подвздошных артерий и вены (наружных или общих);

• пересечение бедренного нерва;

• пересечение поясничной и подвздошной мышц;

• пересечение лобковой кости или симфиза.
В т о р о й  э т а п  о п е р а ц и и :

• формирование заднего кожно-мышечного лоскута с перевязкой вет-

вей ягодичных артерий;

• обнаружение и пересечение седалищного нерва из заднего доступа;

• пересечение крестцово-бугорной связки — lig.sacrotuberosum и крест-

цово-остистой — lig.sacrospinosa;

• подход к подвздошно-крестцовому суставу и/или рассечение связок

сустава либо пересечение его долотом, пилой Джигли. После этого

нога с половиной таза становились подвижными и появлялась воз-

можность закончить пересечение оставшихся мягких тканей перед

окончательным удалением ноги с половиной таза;

• зашивание раны.

Важнейшую роль при этом играет своевременная и ранняя правильная

диагностика.

Больная Ф., 29 лет. В 1964 г. появились боли в правом бедре. Симптоматичес-

кое и курортное лечение ухудшило ее состояние (рис. 40.1). В Петропавловске-

Камчатском и двух клиниках Москвы поставлен диагноз остеомиелита верхнего

конца правой бедренной кости, два раза по месту жительства выполняли операцию,

но состояние ухудшалось. В одной из клиник Москвы старый диагноз подтверж-

Рис. 40.1. Хондросаркома,

развившаяся из энхондромы

верхнего конца бедренной

кости. Ранее был поставлен

диагноз остеомиелита и про-

изведены 3 операции краевой

резекции. Опухоль продолжа-

ла расти.
а — 4 лампасных разреза, выпол-

ненных после курортного лече-

ния во время третьей операции

удалено очень много «гноя»

(целый таз); б - после того как

раны несколько зажили, переве-

дена в ЦИТО, где выполнена

межподвздошно-брюшная ампу-

тация, рана зажила первичным

натяжением; в — больная через

6 мес; г — больная в протезе; д —

через 6 лет, больная ведет актив-

ную жизнь.

ден, несмотря на явные признаки опухолевого процесса. 5.06.68 г. в подмосковной

больнице по поводу «остеомиелита» были произведены четыре лимпасных разреза,

удален полный таз «гнойных грануляций». Приглашен на консультацию: больная в

тяжелейшем состоянии, клинико-рентгенологически у нее — хондросаркома верх-

ней трети бедренной кости, после операции гнойное и опухолевое истощение. Про-

водится интенсивное лечение. Раны выполнились опухолевой тканью и грануля-

циями. 30.07.68 г. нами выполнена межподвздошно-брюшная ампутация. Несмотря

на четыре раны с гнойным отделяемым и пролежнем в области крестца, рана зажи-

ла первичным натяжением. На 33-й день улетела домой. Через год окрепшей и

сильно пополневшей прилетела на контрольный осмотр. Вернулась на свою преж-

нюю работу чертежника-конструктора, на службу ездит городским транспортом. В

Центральном институте протезирования изготовлен протез, научилась хорошо хо-

дить. Летом с мужем и сыном проводила отпуск, плавая на шлюпке по Тихому

океану и занимаясь ловлей рыбы. Через 6,5 лет диагностированы легочные метаста-

зы. Скоропостижно скончалась от кровотечения в плевральную полость. Жизнь

больной была продлена на 6 лет, никакую другую операцию выполнить не пред-

ставлялось возможным.

Больной К., 17 лет, житель Вятской области. По поводу болей в левом бедре ле-

чился симптоматически (рис. 40.2). Данные рентгенограмм трактовались непра-

вильно. Когда опухоль достигла очень больших размеров, был поставлен диагноз

остеогенной саркомы, хирурги считали, что операция невозможна. Больной стаци-

онирован в ЦИТО. Введение морфия на 2—3 ч уменьшало боль. Выполнена меж-

подвздошно-брюшная экзартикуляция. После операции больной избавился от

болей, научился ходить на костылях, а через 3 мес стал хорошо ходить на протезе

с палочкой. Возобновил учебу в техникуме. Умер от легочных метастазов через

4 года.

Проводя 7-ю операцию по изложенной выше методике, мы оказались в

сложнейшей ситуации. У больного выявлена больших размеров хондросар-

кома седалищной кости, хорошо определявшаяся через прямую кишку.

Провести скальпелем препаровку между злокачественной хрящевой опухо-

лью и ампулой прямой кишки было невозможно — мы неминуемо ранили

бы (вскрыли) ампулу прямой кишки и жестоко инфицировали рану или по-

вредили злокачественную опухоль, которой свойственны имплантацион-

ные метастазы. По описанной выше методике, когда пересечение под-

вздошной кости или рассечение связочного аппарата крестцово-подвздош-

ного сустава осуществляется после формирования заднего кожно-мышеч-

ного лоскута с задней стороны, произвести препаровку опухоли в данном

случае было невозможно. Поэтому мы изменили методику.

Методика межподвздошно-брюшной ампутации-экзартикуляции по Заце-

пину. Разрез начинают на 10—12 см выше передней верхней ости под-

вздошной кости по передней подмышечной линии и ведут до наружного

отверстия пахового канала. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, а затем

фасцию наружной косой мышцы живота, перевязывают a. et v.epigastrica in-

ferior. Выделяют семенной канатик с сопровождающими сосудами. Тупо

раздвигают волокна внутренней косой мышцы живота, отслаивают брю-

шинный мешок и, приподнимая мышцу, скальпелем или ножницами рас-

секают внутреннюю косую мышцу. Осторожно рассекают предбрюшинную

фасцию, брюшинный мешок отодвигают медиально от верхней ветви лоб-

ковой кости так, чтобы обнажились наружные подвздошные сосуды и об-

щие подвздошные сосуды частично или на всем протяжении, а если нужно,

то и бифуркация аорты и нижней полой вены и даже общие подвздошные

сосуды противоположной стороны. Уровень выделения сосудов зависит от

размеров внутритазовой части опухоли и, следовательно, уровня, на кото-

ром возможно и нужно перевязывать общие или наружные подвздошные

Рис. 40.2. Остеогенная саркома левой бедренной кости.
а, б — до операции, больной страдал от сильнейших болей; в, г — после межподвздошно-

брюшной ампутации и протезирования. После операции вел активный образ жизни 3,5 года.

сосуды. Вместе с брюшинным мешком на его задней поверхности смещает-

ся и мочеточник, в чем обязательно нужно убедиться: мочеточник хорошс

виден на фоне брюшины. Это особенно важно, если уже было оперативное

вмешательство в забрюшинном пространстве.

Мы несколько раз обнаруживали мочеточник фиксированным («запа-

янным») в рубцах на том или ином протяжении, и только вовремя предпри-

нятые поиск и мобилизация мочеточника спасали его от ранения. После

отведения брюшинного мешка хорошо видна общая и наружная подвздош-

ные артерии и несколько медиальнее и глубже располагающиеся общая и

наружная подвздошные вены. Обычно нетрудно обнаружить и место деле-

ния общей подвздошной артерии на внутреннюю и наружную. Внутрен-

нюю подвздошную вену сразу увидеть не всегда удается, она лежит прокси-

мальнее и глубже артерии. Рассекают фасциальное влагалище

 СОСУДОЕ

вдоль и выделяют наружную подвздошную артерию мягким зажимом на

протяжении 5—8 см. Проксимальный конец перевязывают двумя надежны-

ми лигатурами или одну из них на атравматической игле прошивают, на пе-

риферический конец накладывают одну лигатуру и артерию пересекают,

концы ее разводят и затем также перевязывают наружную подвздошнук

вену. Обязательно соблюдать такую последовательность:  с н а ч а л а ар-

т е р и я ,  з а т е м  в е н а .

Вопрос о перевязке внутренней подвздошной артерии хирург должен

решить, зная различные точки зрения на этот этап операции. Выделение

внутренней подвздошной артерии нужно производить осторожнее, так как

она уходит в глубь малого таза и менее подвижна, потому что ее фиксирую!

отходящие от нее верхняя и нижняя ягодичные артерии, особенно ветви

верхней подвздошно-поясничной и запирательной артерий (a.iliolumbalis и

a.obturatorius). Выделяя внутреннюю подвздошную артерию, можно легкс

ранить одноименную вену, которая располагается под ней и несколькс

проксимальнее. Внутреннюю подвздошную, вену при ампутации не перевя-

зывают, так как по ней кровь оттекает от органов малого таза. Эту вену и

артерию перевязывают, если перевязывают и пересекают общие подвздош-

ные сосуды. Рассекают фасцию по наружному краю поясничной мышцы:

под ней и между ней и подвздошной мышцей легко обнаруживается бед-

ренный нерв, в который вводят 10 мл 2 % раствора новокаина, после чегс

рассекают его бритвой на уровне, более высоком, чем затем будет пересече-

на круглая большая поясничная мышца (m.psoas major). Пересекают пояс-

ничную мышцу; подвздошная мышца может быть пересечена или спущена

распатором в дистальном направлении.

В нижнем отделе раны острой препаровкой и оттягиванием мягких тка-

ней обнажают симфиз по передней поверхности или лобковые кости этой

или, если нужно удалить весь симфиз, противоположной стороны. После

некоторой мобилизации мышцы (прямой мышцы, приводящих мышц,

прикрепляющихся к ветвям лобковой кости) осторожно отводят мочевой

пузырь, изогнутым распатором отделяют все ткани по внутренней поверх-

ности симфиза так, чтобы конец распатора прошел на задненижнюю по-

верхность, затем также отделяют мышцы по наружнонижней поверхности,

чтобы два распатора встретились или чтобы можно было провести в это!

канал указательный палец. Если решено рассечь симфиз, то ассистент дер-

жит изогнутый распатор, введенный со стороны полости таза, защищая мо-

чевой пузырь и уретру, а связки сравнительно легко рассекаются скальпе-

лем. Нужно помнить, что наиболее крепкая связка расположена по нижней

поверхности, ее пересечение сопровождается характерным звуком, и толь-

ко после этого появляется подвижность одной половины таза по отноше-