Костная патология взрослых - часть 66

нию к другой. Если решено пересечь ветви лобковой кости, то в канал про-

водят зажим С.П.Федорова, которым захватывают пилу Жигли и легко

перепиливают лобковую кость. Если же подвижность на месте остеотомии

не появляется, это значит, что пила была проведена неправильно, через за-

пирательное отверстие и перепилена одна горизонтальная ветвь. В этом

случае нужно медиальнее — ближе к средней линии — провести мобилиза-

цию лобковой кости и повторить перепиливание. Если опухоль распростра-

нилась до симфиза, можно пересечь ветви лобковой кости с противополож-

ной стороны и удалить весь симфиз целиком.

Во время мобилизации мочевого пузыря, особенно у пожилых мужчин с

гипертрофией предстательной железы, бывают расширены венозные сосу-

ды на поверхности пузыря, которые легко повреждаются. Не нужно пы-

таться захватить их зажимом, это удается с большим трудом. Следует с двух

сторон наложить атравматические швы и перевязать сосуды.

После рассечения симфиза рану в этом месте тампонируют салфетками.

После пересечения поясничной и смещения распатором подвздошной

мышцы становится видимым седалищный нерв, располагающийся в уг-

лублении между телами крестцовых позвонков и боковой массой крестца

соответственно боковым отверстиям, через которые выходят нервные ко-

решки. Обычно седалищный нерв в этой области представлен 3 порция-

ми, которые ниже сливаются. В каждую порцию нужно ввести достаточ-

ное количество 2 % раствора новокаина — всего 25—30 мл, а наркоз дол-

жен быть углублен. Бритвой, острым скальпелем пересекают седалищный

нерв. Очень осторожно обнажают распатором область крестцово-под-

вздошного сочленения, обращенную в сторону ягодичного отверстия;

имеется опасность повреждения v.sacralis lateralis, v.sacro-ilealis и других

сосудов, образующих у некоторых больных целое сплетение. Остановить

кровотечение часто бывает очень трудно, поэтому приходится тампониро-

вать, пересекать кости в области крестцово-подвздошного сочленения и

лишь после этого останавливать кровотечение на глаз. Если же удается

разглядеть линию крестцово-подвздошного сустава, то у некоторых боль-

ных рассекают все его связки скальпелем, у других же заканчивать проце-

дуру приходится при помощи долота или осцилляторной пилы. После

этого необходимо рассечь связку между поперечным отростком V пояс-

ничного позвонка и задней верхней остью. Если хирург знает хирургичес-

кую анатомию таза, а опухоль не слишком больших размеров, ассистент

надавливает на удаляемую половину таза, которая отходит кнаружи и

кзади. При этом создаются условия для отведения опухоли от прямой

кишки и мочевого пузыря, а хирург в тазовой клетчатке пальцами находит

lig. sacrospinosum и пересекает ее ножницами, или скальпелем, а затем не-

сколько дистальнее находит и пересекает lig. sacrotuberosum. После этого

рану тампонируют, ногу поднимают и дополнительно смазывают йодом и

приступают к формированию заднего лоскута. Разрез проводят по меди-

альной поверхности бедра, отступя на 3—5 см от пахово-бедренной склад-

ки, далее ведут по ягодичной области кзади от большого вертела, огибая

его так, что он встречается несколько выше передней верхнеей ости с

первым разрезом под острым углом.

Постепенно углубляя разрез и отсекая от нисходящей ветви лобковой

кости мышцы дна полости таза, хирург доходит до lig. sacrotuberosum крест-

цово-бугорной связки и далее до крестцово-остистой связки lig. sacrospi-

nosa. После пересечения этих связок, если они не были пересечены из пе-

реднего доступа, остается пересечь недосеченные волокна ягодичных

мышц, а также мышц, начинающихся на крестце и прикрепляющихся к

Рис. 40.3. Гигантская хондросаркома, раз-

вившаяся из множества костно-хрящевых

экзостозов правой половины таза; больной

не мог занять удобного положения в крова-

ти. После ампутации жив, работает 25 лет.

бедренной кости. Грушевидная мышца

(m.piriformis) и копчиковая мышца

(m.coccygeus) имеют довольно широкое

мышечное начало на передней поверх-

ности крестцовой кости и сравнительно

тонкую сухожильную часть на бедрен-

ной кости, в связи с чем служат мости-

ками распространения парабластома-

тозных метастазов, например хондро-

саркомы. Нужно иметь в виду, что

m.coccygeus обычно незаметно для хи-

рурга пересекается вместе с lig.sacrospi-

nosum. После этого ногу с половиной

таза, опухолью и всеми мышцами, ко-

торые начинаются на костях таза и за-

канчиваются на бедренной кости (они

покрыты отграничивающимися фасци-

альными образованиями), удаляют

(рис. 40.3).

Этими анатомическими особеннос-

тями и объясняется тот факт, что после межподвздошной экзартикуляции

местные рецидивы встречаются значительно реже, чем после резекций.

Хондросаркомы не имеют определенных четких границ в костной

ткани, и клинические наблюдения дали основание таким крупнейшим аме-

риканским онкологам, как Грегори Пек (G.Paek) и Теодор Мюллер

(Т.Miller) говорить о недопустимости пересечения подвздошной кости, но

об обязательном ее вычленении в крестцово-подвздошном суставе и сим-

физе при поражении костей таза хондросаркомой, т.е. они возражают даже

против межподвздошно-брюшной ампутации, настаивая на обязательной

межподвздошно-брюшной экзартикуляции. Это позволяет при хондросар-

комах и ряде других опухолей получить хорошие результаты с большим про-

центом 5- и 10-летнего выживания. Без сомнения, хирург должен решить,

как поступить, помня, что экзартикуляция не увеличивает степень инва-

лидности больного. Об этом нужно всегда помнить, когда ставят показания

к резекции тазовых костей.

Местные рецидивы встречаются в тех случаях, когда опухоль перешла за

эти анатомические границы, например хондросаркома поразила боковую

часть крестца, перешла через симфиз на вторую лобковую кость или вросла

в круглую большую поясничную мышцу, квадратную мышцу поясницы

m.quadratus lumborum и т.п. Это относится к хондросаркомам средней или

средненизкой степени зрелости, а также к другим видам опухолей (рис.

40.4).

Из изложенного следует, что во всех случаях, когда это возможно, про-

изводятся резекции костей таза, и только когда резекция невозможна, вы-

полняют межподвздошно-брюшную ампутацию или экзартикуляцию иногда

с боковой массой крестца и лобковыми костями другой стороны.

Рис. 40.4. Хондросаркома таза,

исходящая из тела и горизон-

тальной ветви лобковой кости

слева (а). Опухоль резко смес-

тила мочевой пузырь, уретру,

прямую и сигмовидную кишки

вправо вверх (б).

В зависимости от локализации опухоли, ее размеров, прорастания мяг-

ких тканей одна операция ампутации отличается от другой. Все виды отли-

чий описать невозможно. Все же перечислим некоторые особенности и

трудности, встречающиеся при выполнении межподвздошно-брюшной ам-

путации. Многие хирурги считали и считают, что если при пальпации жи-

вота граница опухоли приближается к средней линии тела, доходит до нее,

то ампутация невозможна. С этим согласиться нельзя: просто выполнение

операции при этом значительно труднее. Дело в том, что основание опухо-

ли исходит из костей соответствующей половины таза, и, следовательно,

основание не может доходить до средней линии — до нее доходит только

вершина опухоли. Поэтому для удаления опухоли нужно пересекать кости,

как и обычно в тех же местах, труднее лишь перевязывать сосуды; для этого

следует делать разрез несколько медиальнее и до реберной дуги, а иногда

рассекать фасциальное влагалище прямой мышцы живота (рис. 40.5).

При выходе на аорту и нижнюю полую вену (их бифуркации) иногда

перед глазами и руками обнаруживаются общие подвздошные сосуды, но

противоположной стороны, и если вы их перевяжете, то нужно будет ам-

путировать и здоровую ногу. Поэтому торопиться нельзя: прежде чем при-

ступить к выделению и перевязке, нужно увидеть и правые, и левые общие

подвздошные сосуды. Общие подвздошные артерия и вена со стороны опу-

холи идут в этих случаях часто сзади наперед почти вертикально, поэтому

их обнаружить труднее, особенно общую подвздошную вену. Не один раз

мы сначала обнаруживали сосуды противоположной стороны и только

Рис. 40.5. Громадная пс-

лиморфно-клеточная сар-

кома правой половины

таза.
а — до операции; б — хоро-

шо видно, что опухоль раз-

рушила не только кости по-

ловины таза, но и тазобед-

ренный сустав, заходит за

среднюю линию таза; в —

опухоль приподнимает ло-

ханку правой почки и сме-

щает правый мочеточник до

левых поперечных отрост-

ков позвонков.

потом — сосуды, смещенные опухолью. Иногда сосуды бывают так натяну-

ты, так глубоко расположены в желобке опухоли, что их выделять и перевя-

зывать трудно и опасно. Поэтому мы в таких случаях выделяем, перевязы-

ваем и пересекаем наружные подвздошные сосуды, после чего пропадает

натяжение и легко перевязываются общие подвздошные сосуды.

Мы считаем важным упомянуть об одной из предложенных нами в

1974 г. методик — методике зашивания глубоких отделов раны. Шилом де-

лаем два канала в боковой массе крестца, располагающихся косо — с пе-

редней поверхности на суставную, и один канал — в лобковой кости здо-

Рис. 40.5. Продолжение.
г — ангиограмма: хорошо видны смещение и сдавление аорты. Общие подвздошные артерии

расположены почти вертикально, расстояние между ними минимально. Учитывая, что аорта

и правые общие подвздошные артерии прикрыты нависающей опухолью, хирург сначала вы-

ходит на левые сосуды и обязательно должен найти бифуркацию аорты, чтобы правильно

перевязать правые сосуды; д — больная после ампутации.

ровой стороны также косо. Проводим через них крепкие нити и подшива-
ем мышцы к задней и боковой поверхностям крестца и лобковой кости,
надежно уничтожая этим большие задние карманы, т.е. резко уменьшаем
рану. Особые сложности представляет группа больных, у которых опухоль
прорастает большую ягодичную мышцу и клетчатку этой области, а иног-
да кожа бывает сожжена лучевой терапией и, следовательно, образовать
задний лоскут для закрытия раны невозможно.

В 1970 г. к нам обратился больной М., 47 лет, с громадной хондросаркомой

левой половины костей таза и особенно крыла подвздошной кости; опухоль зани-

мала всю ягодичную область. После трех массивных курсов рентгенотерапии, про-

веденных по месту жительства (более 24 000 рад), кожные покровы над опухолью

были нежизнеспособны, интимно спаяны с подлежащими тканями, поэтому произ-

вести типичную межподвздошно-брюшную экзартикуляцию не представлялось воз-

можным, так как нельзя было выкроить задний лоскут.

Нами была предложена и выполнена оригинальная модификация.

Модификация С.Т.Зацепина (1970) межподвздошно-брюшной экзартику-

ляции с образованием кожно-мышечного лоскута на артериовенозной ножке

(a. et v.femoralis) с передней поверхности бедра (рис. 40.6). Разрез в под-

вздошной области для обнажения подвздошного сосудистого пучка произ-

водят по возможности латерально, чтобы увеличить ширину переднего лос-

кута; в своей дистальной части он проходит на 5—8 см кнаружи от сосудис-

Рис. 40.6. Межподвздошно-брюшная ампутация с образованием переднего лоскута

на бедре, включающего бедренную артерию и вену (модификация С.Т.Зацепина).

а

 — хондросаркома правой половины таза после массивной лучевой терапии; б — сформиро-

ван кожно-мышечный лоскут; в — лоскут откинут кверху; г, д — раневая поверхность закры-

та лоскутом.

того пучка. Выделяют семенной канатик, рассекают наружную и внутрен-

нюю косые мышцы живота, отслаивают брюшинный мешок, обнажают

подвздошные сосуды. Хирург убеждается в возможности выполнения меж-

подвздошно-брюшной экзартикуляции. Наружную подвздошную артерию

и вену осторожно отсепаровывают и поднимают над горизонтальной вет-

вью лобковой кости. Определяют нижнюю границу лоскута — обычно это

граница средней и нижней трети бедра, где выполняют поперечный разрез,

рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, выделяют бедренную арте-

рию, и вену, которые перевязывают несколько дистальнее. Мышцы бедра

пересекают строго по линии кожного разреза, чтобы не повредить мелкие

сосуды, питающие будущий лоскут. Определяют ширину лоскута и делают

два продольных разреза на бедре. Дистально они начинаются от поперечно-

го разреза на бедре. Наружный разрез проникает до бедренной кости, ввер-

ху соединяется с разрезом, сделанным в подвздошной области; внутрен-

ний, проникающий до кости разрез заканчивается несколько латеральнее

лобкового синдесмоза, из этого разреза синдесмоз и рассекают. Разрезы

выполняют с таким расчетом, чтобы лоскут был достаточной ширины для

закрытия всей ягодичной области, т.е. раны.

Теперь хирург приступает к очень ответственному этапу операции — от-

секает мышцы, входящие в состав лоскута, от бедренной кости так, чтобы

не видеть бедренную артерию и вену и отходящие от них сосудистые ветви.

Кровотечение останавливают из этих ветвей только по краям образуемого

лоскута, т.е. практически за его пределами, — только тогда лоскут будет хо-

рошо кровоснабжаться. При таком образовании лоскута бедренная артерия

и вена бывают не видны или видна одна их поверхность, прикрытая фас-

цией. Лишь при таком условии сохраняются все сосудистые ветви, пита-

ющие образуемый лоскут. (Мне пришлось видеть, как хирург перевязывал

сосуды, отходящие от бедренной артерии и вены, на небольшом расстоя-

нии от них, и в послеоперационном периоде лоскут омертвел.)

После полной мобилизации — создания кожно-мышечного лоскута на

бедренной артерии и вене — его приподнимают, пересекают симфиз, бед-

ренный нерв, m.psoas и ileacus, седалищный нерв, lig. sacrospinosum и

sacrotuberosum, крестцово-подвздошное сочленение. Делают кожный раз-

рез в пояснично-крестцовой области, окаймляющий опухоль, крыло под-

вздошной кости и всю нежизнеспособную кожу в ягодичной области, рас-

секают оставшиеся непересеченными мягкие ткани и конечность с поло-

виной таза удаляют. Образованный на сосудистом пучке лоскут осторож-

но укладывают в ягодичной области и послойно тщательно подшивают.

Кровоснабжение лоскута повышено по сравнению с нормой, поскольку

бедренная артерия кровоснабжает уже не всю ногу, а только кожный лос-

кут бедра.

С помощью предложенной нами методики можно закрыть раневую по-

верхность любой величины: нужно отступать от границ опухоли возможно

дальше, чтобы не ранить опухоль и получить хороший результат.

40.5. Перевязывать или нет внутреннюю

подвздошную артерию?

Подытоживая мнение многочисленных авторов, касающееся этого во-

проса, можно прийти к выводу, что существуют две противоположные

группы: одни авторы советуют перевязывать эту артерию, так как, по их

данным, коллатеральное кровообращение способно питать задний лоскут и

его некроз не развивается; другие считают, что перевязывать не нужно, так

как хирург, знающий анатомию, без особого труда найдет и перевяжет в

ране ветви внутренней подвздошной артерии (a.glutae superior et inferior).

Верхняя ягодичная артерия разделяется на поверхностную ветвь, иду-

щую вниз между большой и средней ягодичной мышцами, и глубокую ветвь,

расположенную между средней и малой ягодичными мышцами. Глубокая

артерия в свою очередь разделяется на верхнюю ветвь — ramus superior,

идущую по верхнему краю малой ягодичной мышцы, и нижнюю ветвь —

ramus inferior, разветвляющуюся в средней ягодичной мышце. Имея опыт

94 межподвздошно-брюшных ампутаций и участвуя в операциях моих уче-

ников, мы позволим высказать свои дополнительные соображения.

Действительно, перевязывать внутреннюю подвздошную артерию

можно: мы также не наблюдали некроза заднего лоскута даже в случаях,

когда он состоял в своей дистальной части из кожи, подкожной клетчатки

и фасции; коллатеральное кровоснабжение для кожного лоскута было до-

статочным. Однако оно оказалось недостаточным у 2 больных, у которых

развилось другое грозное осложнение — газовая инфекция. У первого боль-

ного опухоль располагалась по внутренней поверхности тазовых костей,

при этом не нужно было иссекать ягодичные мышцы; у второй больной

требовалось удалить очень большую паростальную саркому, занимавшую

всю ягодичную область, и мы решили предварительно из переднего доступа

перевязать внутреннюю подвздошную артерию, так как знали, что опухоль,

располагавшаяся сравнительно поверхностно, не позволит нам остановить

кровотечение из ветвей ягодичных артерий до полного удаления опухоли.

Операция прошла без особого кровотечения. Однако в обоих случаях на

3-й сутки после операции мы отметили появление газовой инфекции, лече-

ние которой оказалось успешным. У первого больного мы распустили рану,

сделали многочисленные разрезы, под наркозом перелили внутривенно

двойную дозу противогангренозной сыворотки, провели антибиотикотера-

пию. На следующий день мы обнаружили некроз брюшины и закрыли де-

фект размером 12x14 см. Лавсановая ткань, к нашему удивлению, быстро

покрылась грануляциями. У второй больной газовая инфекция была изле-

чена в барокамере.

Мы сделали единственно возможный вывод: если опухоль не прорастает

ягодичные мышцы и они не будут иссечены во время операции, перевязы-

вать внутреннюю подвздошную артерию нельзя. Если же во время образова-

ния заднего лоскута вместе с опухолью будет иссечена значительная часть

ягодичных мышц, перевязывать внутреннюю подвздошную артерию можно.

Если внутренняя подвздошная артерия предварительно не перевязана,

то при остановке кровотечения из ягодичных артерий или их ветвей следует

соблюдать следующие правила. В момент удаления ноги с половиной таза

значительный участок брюшины остается открытым, наблюдается перерас-

пределение крови. К этому моменту операции суммируются все шокоген-

ные импульсы, и нередко артериальное давление у больных падает. Нужно

остановить кровотечение из всех видимых артериальных стволов, прикрыть

раневую поверхность и особенно обнаженную брюшину, дождаться, когда

артериальное давление нормализуется, и провести самый тщательный ге-

мостаз. Следует помнить, что кровотечение даже из небольшого мышечно-

го артериального сосуда может привести к значительной кровопотере и об-

разованию очень большой гематомы.

Первые оперативные вмешательства прошли без особых тяжелых ос-

ложнений в послеоперационном периоде. Однако неожиданно 38-й боль-

ной погибает на 17-й день от эмболии легочной артерии, 39-й больной —

на 9-й день и 47-й — на 31-й день.

Совместно с Н.И.Аржаковой и В.Н.Бурдыгиным, М.М.Беловым (1973)

мы занялись изучением вопросов профилактики тромбоэмболических ос-

ложнений у больных, перенесших тяжелые объемные оперативные вмеша-

тельства, в частности межподвздошно-брюшную ампутацию.