Костная патология взрослых - часть 63

Рис. 39.5. Гигантоклеточная опухоль тела подвздошной кости справа.

а

 _ д

О

 операции; б — после резекции тела подвздошной кости справа шейка бедренной

кости упирается в подвздошную кость; в, г — объем движений в правом тазобедренном и ко-

ленном суставах после операции.

Рис. 39.6. Гигантоклеточная опухоль правой половины таза.
а — до операции; б — после резекции таза бедренный сустав заменен эндопротезом.

материала, полученного при пункционной биопсии, обнаружено строение хондро-

саркомы. Произведена операция (рис. 39.7).

Косым разрезом от конца XI ребра до наружного отверстия пахового канала

справа вскрыто забрюшинное пространство. Перевязана внутренняя подвздошная

артерия. Сосудистый пучок отведен кнаружи и путем пересечения части подвздош-

но-поясничной мышцы и препаровки выделены корешки, выходившие из передних

отверстий крестца, образующие седалищный нерв. В верхнем отделе крестцово-

подвздошного сочленения выделен и отведен в сторону бедренный нерв. На уровне

большого седалищного отверстия пересечены подвздошная мышца и сухожильно-

фасциальное образование поясничной мышцы, обнажена верхневнутренняя по-

верхность боковой массы крестца. Распатором отслоены мышцы от внутренней по-

верхности подвздошной кости. Больной перевернут на живот, произведен разрез от

межъягодичной складки вверх по средней линии до уровня остистого отростка IV

поясничного позвонка, затем горизонтально до соединения с первым разрезом. От-

сечены все мышцы от гребня подвздошной кости, пересечены связки между по-

перечным отростком V поясничного позвонка и подвздошной костью, выполнена

ламинэктомия на уровне всего крестца.

Рис. 39.7. Хряшевая опу-

холь области правого

крестцово-подвздошного

сустава.
а — до операции; б — пре-

парат; опухоль удалена по

методике С.Т.Зацепина аб-

ластично; в — остатком

крыла подвздошной кости

образован крестцово-под-

вздошный артродез, кото-

рый остается надежным в

течение более 30 лет.

Долотом со стороны спинномозгового канала крестца перебита задняя часть

боковой массы крестца, а затем перекушена и частично перебита долотом под-

вздошная кость кнаружи от опухоли, т.е. резецировано все крестцово-подвздошное

сочленение единым блоком вместе с опухолью. Опухоль осталась неповрежденной

внутри окружающих ее костей и мягких тканей — удалена абластично.

Произведена остеотомия оставшейся части крыла подвздошной кости непо-

средственно над вертлужной впадиной, образован достаточно мошный трансплан-

тат для замещения дефекта крестцово-подвздошного сочленения. Трансплантат

расщеплен на концах, перевернут на 180°, соединен с телом подвздошной кости и

крестцом, фиксирован к нему винтом. Рана послойно зашита наглухо, наложена

гипсовая кокситная повязка.

Рис. 39.8. Хондросаркома

крыла левой подвздошной

кости.
а — до операции; б — костная

пластика дефекта из крыла пра-

вой подвздошной кости.

При патоморфологическом исследовании препарата обнаружено строение хон-

дромиксоидной фибромы.

Послеоперационный период протекал гладко, наступило спаяние транспланта-

та с телом подвздошной кости и крестцом, в результате чего нога осталась полнос-

тью опорной. Отдаленный результат хороший (33 года после операции).

В литературе нам не встретилось описания подобного метода резекции с

пластическим замещением дефекта. Более того, переднезадний подход при-

меняют только для выделения остеохондром, растущих в полость таза из

передней поверхности крестцово-подвздошного сочленения, а не для выде-

ления корешков, чтобы обеспечить сохранность седалищного нерва и ради-

кальность операции. Неизвестен нам и прием ламинэктомии крестца для

определения мест выхода крестцовых корешков. Известные способы или

предложены для вмешательства при туберкулезе и очень ограничены, или,

как метод Барденгейера, радикальны [Bier et al., 1928], но не включают в

себя элементы пластического закрытия дефекта.

У второй больной обнаружили хондросаркому (вторичная) размером

22x18 см, развившуюся на фоне костно-хрящевого экзостоза. Выполнены

резекция крыла левой подвздошной кости вместе с крестцово-подвздош-

ным сочленением и опухолью, костная аутопластика дефекта из крыла пра-

вой подвздошной кости (рис. 39.8).

39.6. Анализ результатов лечения больных после сохранных

операций при злокачественных опухолях костей таза

Всего произведено 176 операций по поводу опухолей костей таза, из них

обширных резекций по поводу злокачественных опухолей 93, живы 29 че-

ловек, умерли 54. По поводу доброкачественных опухолей осуществлено 82

операции, из них 19 обширных, все больные живы.

Операции выполнены С.Т.Зацепиным (89), Н.Е.Махсоном (49),

В.Н.Бурдыгиным (18). Удаление половины таза (С.Т.Зацепин — 3 боль-

ных), резекция крестцово-подвздошного сочленения — 10, из них с ауто-

пластикой дефекта — 5, резекции типа межподвздошно-брюшных — 42, ре-

зекции крыла подвздошной кости — 9, резекции лобковой и седалищной

костей — 8.

У 82 больных произведена резекция при следующих доброкачественных

опухолях: остеобластокластоме, кисте кости, хондробластоме, дисплазии,

десмопластической фиброме кости, костно-хрящевых экзостозах.

Ниже мы приводим анализ онкологических результатов в группе, состо-

явшей из 93 больных со злокачественными опухолями. Пять больных умер-

ли в первые сутки после операции от кровопотери, шока, фибринолизного

кровотечения и анурии; 2 больных — в течение первого месяца (у одного —

тромбоэмболия, у второй — интоксикация вследствие смерти плода). Один

пациент умер в послеоперационном периоде от опухоли головного мозга,

ранее не диагностированной.

Наши наблюдения объясняют, почему до настоящего времени в литера-

туре встречаются самые разнообразные точки зрения, касающиеся выбора

метода лечения при злокачественных опухолях костей таза. Многие автори-

терные авторы считают, что при злокачественных опухолях костей таза сле-

дует производить межподвздошно-брюшную ампутацию (Н.И.Нагнибеда,

Ю.А.Рабинович, Ю.В.Петров и др.). А.Д.Чаклин, Ф.Р.Богданов, М.В.Вол-

ков, Н.Е.Махсон, В.П.Селиванов, С. М. Грабарская, Н.П.Новаченко,

И.М.Кайхман считают, что резекция таза вместо межподвздошно-брюш-

ной ампутации оправдана, если радикальность оперативного вмешательст-

ва не уменьшается, а функция нижней конечности может быть сохранена

(В.П.Селиванов). Однако в настоящее время ответить на вопрос, что пока-

зано произвести больному со злокачественной опухолью костей таза —

межподвздошно-брюшную ампутацию или обширную резекцию костей

таза, очень трудно и часто невозможно.

Совершенно ясно, что ни один хирург не стремится к ампутации ко-

нечности, если можно ограничиться резекцией и сохранить конечность.

Однако когда и что делать? Это вопрос со многими неизвестными, и мы

часто сомневаемся, отдавая предпочтение тому или другому типу опера-

ции. Хирург, поставивший показания к выполнению сохранной опера-

ции, обширной резекции костей таза вместо ампутации, не может чувст-

вовать себя спокойно, так как не уверен, сделал ли больному хорошо или

плохо.

У многих больных радость по случаю того, что ему сохранена конеч-

ность, через несколько месяцев или 1—2 года омрачается появлением

массивного рецидива. Рецидивы опухоли иногда бывают такими обшир-

ными, что ни о какой операции, в первую очередь о межподвздошно-

брюшинной ампутации, речи быть не может, и больные сожалеют о том,

что им не была произведена межподвздошно-брюшная ампутация. Если

же при рецидиве опухоли еще возможна межподвздошно-брюшная ампу-

тация, то технически ее выполнить значительно труднее, чем первичную

операцию, из-за массивных рубцов. Мы знали больного, которому опыт-

ный хирург 4 раза выполнял обширные резекции и на 5-й раз ампутацию,

но больной умер.

Часто рвется брюшина, очень трудно выделить подвздошные сосуды для

перевязки. При межподвздошно-брюшной ампутации, произведенной

после обширной резекции костей таза, онкологические результаты значи-

тельно хуже, так как при нарушенных фасциальных влагалищах не соблю-

дается зональность, футлярность, нарушается абластика, поскольку реци-

дивные узлы опухоли бывают в послеоперационной рубцовой ткани.

Кто видел, как тяжело проводят свои последние месяцы жизни и умира-

ют больные с рецидивами хондросаркомы таза после резекций, тот не будет

называть подвздошно-брюшную ампутацию «страшной», «калечащей». На-

сколько радостно видеть выздоровевшего больного на костылях (без ноги),

настолько ужасно видеть такого же больного с рецидивом процесса. Мы

практически не встречали местных рецидивов у больных с хондросаркома-

ми таза после межподвздошно-брюшной ампутации; у всех больных, кото-

рым была выполнена ампутация по поводу рецидива после резекции, на-

ступает второй рецидив.

При некоторых злокачественных опухолях таза ни резекция, ни ампута-

ция не являются радикальными, т.е. адекватными опухолевому процессу.

Таким больным в настоящее время показана транслюмбальная пункция

(рис. 39.9).

Мы не против резекций, сохранных операций при опухолях костей таза,

мы только подчеркиваем, что показания к резекции нужно ставить со стро-

гим учетом всех объективных данных. Глубоко не правы в настоящее время

те хирурги, которые хотят расширить показания к резекции костей таза до

бесконечности, говоря, что резекции так же радикальны, как и ампутации.

Наличие рецидивов после произведенных резекций таза по поводу

хондросарком средней и низкой степени зрелости, а также других опухолей

с высокой потенцией роста заставляет сделать вывод, что обширные резек-

ции таза типа межподвздошно-брюшной резекции выполнять не следует,

диагноз высокозлокачественной опухоли является противопоказанием к

резекции костей таза.

В руководимом нами отделении с 1964 по 1989 г. произведены 117 под-

вздошно-брюшных ампутаций. В отличие от межподвздошно-брюшных ре-

зекций местные рецидивы наблюдались у 8 больных: у 3 в результате нару-

шения абластики и у 5, ранее перенесших резекцию таза. Если межпод-

вздошно-брюшные ампутации не спасают больных от развития отдаленных

(легочных) метастазов, то они значительно адекватнее межподвздошно-

брюшных резекций при злокачественных опухолях костей таза с высокой

потенцией роста.

Возникают трудности двоякого рода:

• в учреждении, где хирурги владеют техникой производства межпод-

вздошно-брюшной резекции, даже в тех случаях, когда сохранная

операция технически выполнима, следует отказаться от нее при нали-

чии высокозлокачественной опухоли и произвести межподвздошно-

брюшную экзартикуляцию;

• в учреждении, где производят обширные резекции таза, больные хо-

рошо информированы о возможности и способности хирургов произ-

вести такую операцию, которая сохранит им ногу, поэтому нередко

очень трудно уговорить больного на ампутацию, особенно соблюдая

все деонтологические принципы.

Рис. 39.9. Хондросарко-
ма таза.
а — обозначены границы

опухоли; б — компьютер-

ная томограмма; в — хонд-

росаркома удалена.

Больным хочется верить в лучшее, и при появлении обширного рециди-

ва злокачественной опухоли с высокой потенцией роста они обращаются

с просьбой произвести межподвздошно-брюшную ампутацию (считая,

что это никогда не поздно), не понимая того, что такая ампутация бесцельна,

так как при резекции нарушены все фасциально-мышечные футляры таза'и

рецидивные узлы опухоли находятся в местах, откуда не могут быть удале-

ны с соблюдением онкологических требований, а саму межподвздошно-

брюшную ампутацию выполнить значительно труднее.

При анализе результатов сохранных операций при злокачественных

опухолях костей таза можно сделать следующие выводы:

1) необходимо улучшить раннюю диагностику опухолей костей таза;

2) клинико-рентгенолабораторные методы диагностики не всегда по-

зволяют поставить правильный диагноз, и операции производят при таких

нозологических формах опухолей (опухоль Юинга), когда следовало прибе-

гать к лучевому и химиотерапевтическому лечению;

3) при сохранных операциях, произведенных по поводу злокачествен-

ных опухолей костей таза, сравнительно часто возникают местные рециди-

вы (у 36 из 74 оперированных), что свидетельствует об их неадекватности у

ряда больных;

4) отсутствие местных рецидивов после межподвздошно-брюшной ам-

путации (наш опыт — 84 ампутации и 5 местных рецидивов) позволяет сде-

лать вывод, что ампутация более радикальна, чем межподвздошно-брюш-

ная резекция и другие резекции таза.

Большим достижением современной хирургии, онкологии и ортопедии

являются разработка и внедрение обширных резекций костей таза при опу-

холях с сохранением опорной функции ноги. Обширные резекции таза

нужно выполнять по строгим показаниям, которые требуют дальнейшего

изучения. Несомненно, при многих нозологических формах опухолей со-

хранную операцию следует комбинировать с полихимиотерапией.

Глава 40

Ампутация

Некоторые хирурги из названия этого сложного оперативного вмеша-

тельства улавливают лишь половину его сущности, а именно — отнять, ам-

путировать конечность, и недостаточно фиксируют внимание на второй,

более важной части операции — создании нового органа — ампутационной

культи, которая должна выполнять ответственную функцию и не причи-

нять больному страданий. Можно даже сказать, что название этой сложной

операции, состоящее из одного слова «ампутация», неудачно, так как не от-

ражает смысла всего оперативного вмешательства. Правильнее назвать, на-

пример, «операция-ампутация голени (бедра, плеча на уровне...) и создание

культи по...» (по имени автора операции или методики). Помня это, выпол-

нение ампутации можно поручать лишь хирургам, знающим учение об ам-

путациях на современном уровне.

Большое внимание выполнению ампутаций уделяли все крупные хи-

рурги, а это сотни имен. Упомяну здесь С.И.Спасокукоцкого, Е.Лексера,

Н.Н.Бурденко, написавшего книгу «Ампутация как нейрохирургическая

операция». За последние годы было внесено много новых ценных предло-

жений, сыгравших роль в совершенствовании этой операции.

Правильно зашить рану ампутационной культи — не простая задача,

она требует определенного времени. Это не мгновенная операция, какой

она была в прошлом, когда конечность отсекали, циркулярно пересекая

мягкие ткани и перепилив кость (гильотинный метод), или рассекали мяг-