Костная патология взрослых - часть 61

Рис. 38.13. Продолжение.

д — схема: нижняя половина сердечной со-

рочки иссечена, диафрагма, дефект грудины

и передней брюшной стенки восстановлены

из лавсановой ткани.

развивается отрицательное давление, что и поддерживало после окончания

операции кровотечение из сосудов мобилизованной большой грудной

мышцы. Она была возвращена на свое место, но под ней располагалась уже

не фасция и париетальная плевра, а капроновая ткань, которая служила

своеобразным ситом, — пропускала плазму, но задерживала основную

массу эритроцитов.

Поэтому, во-первых, на капроновую ткань желательно накладывать

ауто- или аллогенную консервированную фасцию и, во-вторых, при хоро-

шем восстановлении каркасности грудной стенки не нужно в послеопераци-

онном периоде держать больных на искусственном аппаратном дыхании,

оно не только не нужно, но и опасно для больного.

Хондросаркома рукоятки грудины небольшой величины, растущая

между ключицей и хрящом I ребра, когда нет показаний к удалению всей

рукоятки грудины — редкая локализация хондросаркомы рукоятки груди-

ны, оперативное удаление которой представляет известные трудности.

Используют кусачки, пилу Жигли или осцилляторную пилу, и только

после этого — как последний этап мобилизации — пересекают I ребро,

так как при отделении задней поверхности опухоли может возникнуть

кровотечение из сосудов (скорее всего венозных) переднего средостения.

Кровотечение нужно остановить, прижав сосуд пальцем; если это вена

крупного калибра, то при возможности зашивают поврежденную стенку

атравматичной иглой, а при дефекте стенки закрывают дефект «заплатой»

из аутофасции. Подобная операция была произведена нами в 1976 г. Опе-

рационный доступ — углообразный по верхнему краю ключицы, в ярем-

ную вырезку и далее вниз по средней линии над грудиной. Эти трудности

обусловлены несколькими причинами:

• в той области, где необходимо пересекать ключицу, а главное — I

ребро, над которым проходит подключичная вена;

• представляет известные трудности отделение от рукоятки грудины и

задней поверхности опухоли образования переднего средостения и

особенно вены;

• необходимо поочередно пересечь ключицу, I ребро, рукоятку груди-

ны, и только после этого костные образования и опухоль приобрета-

ют подвижность.

Рис. 38.14. Больная с расщелиной груд-

ной стенки, к которой приросла расще-

лина сердечной сорочки.

Невозможно дать совет, в какой

последовательности у такого больно-

го осуществлять подход и пересекать

костные образования, однако, как

показывает наш опыт, следует под-

готовить к пересечению и пересечь

ключицу, затем ниже опухолевого

образования пересечь хрящ II ребра,

осуществить доступ к верхнему краю

грудины, тупо отделить ткани сре-

достения от задней поверхности ру-

коятки грудины вне опухоли, где и

пересечь рукоятку.

Нами был радикально опериро-

ван больной с метастазом гипернеф-

ромы в грудину (рис. 38.12; 38 13).

Эксквизитный случай. К нам об-

ратился больной С. 43 лет с большой

опухолью, охватывавшей нижний

конец тела грудины. Мечевидный

отросток занимал всю эпигастраль-

ную область, нижняя граница прохо-

дила на уровне пупка. Молодой доктор сказал, что опухоль исходит из ме-

чевидного отростка, в литературе она не описана — это первый случай. Од-

нако на рентгеновском снимке контуры опухоли сливаются с нижней час-

тью сердца, занимают нижние отделы плевральных полостей, газовый пу-

зырь желудка отсутствует. Биопсия не внесла ясности.

Произведена операция — удаление гигантской опухоли путем резек-

ции нижней трети грудины вместе с нижней половиной сердечной сороч-

ки, передних 43 диафрагмы с двух сторон, части реберной дуги и брюш-

ной стенки вместе с брюшиной на площади всего эпигастрия. Попытки

заместить сердечную сорочку не предпринималось, нижняя половина

сердца осталась обнаженной. Для восстановления дефекта — резециро-

ванной грудины, реберных дуг, нижних ребер, диафрагмы и брюшной

стенки — взята лавсановая ткань, край которой подшили сначала к краю

заднего отдела диафрагмы, к боковым отделам брюшной стенки, которая

согнута без натяжения под прямым углом и подшита к концу резециро-

ванной грудины и ребрам, затем спущена вниз и подшита к белой линии

живота, влагалищам прямых и косых мышц. Наложены швы на кожу. На

контрольной рентгенограмме хорошо видны тень сердца, плевральные си-

нусы и желудочный газовый пузырь. Морфологически опухоль оказалась

гемангемангиомой. Для дальнейшего лечения больной направлен в онко-

логическое учреждение.

Для дифференциальной диагностики приводим редкий случай расщели-

ны грудной стенки (рис. 38.14).

Глава 39

Сохранные операции при опухолях костей таза

Оперативное лечение опухолей таза в отличие от опухолей лопатки на-

чалось с сохранной операции — обширной резекции костей таза вместе с

опухолью (1884), и только в 1889 г. была произведена большая калечащая

операция — ампутация ноги с половиной таза, получившая название «меж-

подвздошно-брюшная ампутация» (amputatio interileoabdominalis).

Если операции при повреждениях и опухолях лопатки, менее шокоген-

ные, начали производиться в доасептическую эру и до появления наркоза,

то операции по поводу опухолей костей таза стали осуществляться после

появления асептики и под наркозом, поскольку эти операции очень трав-

матичны, а нагноения наблюдаются значительно чаще и протекают тяже-

лее.

Кости таза поражаются опухолями сравнительно часто: эти опухоли со-

ставляют по отношению к опухолям других костей скелета 10—15 %. В от-

делении костной патологии взрослых ЦИТО, по сообщению В.Н.Бурдыги-

на, С.Т.Зацепина и др. (1998), за 40 лет под наблюдением находилось 583

больных, из них злокачественные опухоли были выявлены у 294 больных,

доброкачественные — у 87 и диспластические процессы костей — у 202 че-

ловек. Среди злокачественных опухолей наиболее часто встречались хонд-

росаркомы (156), злокачественные гигантоклеточные опухоли (36), мета-

стазы рака (32); среди доброкачественных — хондромы (21), остеоид-остео-

мы (18), гигантоклеточные опухоли (17). Оперировано 366 больных, произ-

водились межподвздошно-брюшные ампутации (87), удаление половины

таза (14), резекции крестцово-подвздошного сочленения с пластикой де-

фекта (11), межподвздошно-брюшные резекции (61), частичные резекции

костей таза (196). Большинству больных произведены сохранные операции.

По наблюдениям большинства авторов, кости таза чаще поражаются злока-

чественными опухолями. Так, Н.Н.Трапезников и Т.М.Григорова (1978) из

205 больных с новообразованиями у 162 обнаружили злокачественные опу-

холи, а у 43 — доброкачественные; И.Т.Кныш (1980) из 270 больных — со-

ответственно у 193 и 77, D.C.Dahlin — у 233 и 59 из 292 больных.

Кости таза, покрытые со всех сторон толстым слоем мышц, мало до-

ступны для осмотра и пальпации, диагноз опухоли может быть поставлен

путем всестороннего клинико-рентгенолабораторного исследования. Осо-

бенно ценные данные позволяет получить компьютерная и магнитно-резо-

нансная томография. Все это затрудняет раннюю диагностику опухолевых

процессов в поликлинических и неспециализированных стационарах. Диа-

гностические ошибки, по данным Н.Н.Трапезникова и Т.М.Григоровой

(1978), достигают 80 %, по сведениям И.Т.Кныша (1980), — 82,4 %. Посте-

пенно количество диагностических ошибок уменьшается.

Н.Н.Трапезников и Т.М.Григорова (1978) приводят сводные данные о

частоте поражения костей таза различными видами злокачественных ново-

образований: остеогенная саркома — 133 больных, хондросаркома — 124,

саркома Юинга — 101, ретикулосаркома — 45, фибросаркома кости — 14,

злокачественная остеобластокластома — 2, ангиосаркома — 1 больной.

Следует согласиться с мнением Н.Н.Трапезникова и Л.А.Ереминой (1968),

что при саркоме Юинга и ретикулосаркоме будут расширены показания к

оперативному вмешательству после консервативной терапии, которое не-

обходимо проводить перед операцией, особенно при локализации опухоли

в костях таза. Возможно, что при улучшении диагностики и применении

эффективной до- и послеоперационной полихимиотерапии будут расшире-

ны показания к широким резекциям костей таза при ранних стадиях остео-

генной саркомы и саркомы Юинга.

В настоящее время наиболее часто широкие резекции костей таза про-

изводят при хондросаркоме.

Показаниями к выполнению таких обширных резекций считают:

• доброкачественные опухоли;

• злокачественные опухоли с низкой потенцией роста, хондросаркомы

только высокой и средней степени зрелости;

• злокачественные опухоли с небольшим мягкотканным компонентом;

• возможность удаления злокачественной опухоли вместе с покрываю-

щими ее мышцами и фасциями;

• возможность пересечения костей, отступя на необходимое расстояние

от рентгенологически определяемых границ опухоли.

Основные этапы оперативных вмешательств при опухолях костей таза

были разработаны давно, однако высокий процент смертельных исходов

непосредственно после операции из-за кровопотери, шока, тяжелых нагно-

ений ран, неоднократных рецидивов злокачественных опухолей, техничес-

кой сложности оперативных вмешательств останавливал хирургов от про-

изводства этих операций.

В.И.Добротворский (1934) писал, что обширные резекции костей таза

связаны с большой кровопотерей и что в послеоперационном периоде во

многих случаях отмечаются нагноение и смертельные исходы от сепсиса.

Однако он признавал, что резекция половины таза имеет преимущества

перед межподвздошно-брюшной ампутацией: резекцию больные переносят

легче, так как при ней не перевязывают крупные сосуды и не пересекают

крестцовое сочленение, что часто приводит к шоку.

История развития хирургических методов лечения опухолей костей таза

начинается с классических работ Н.И.Пирогова, в одной из которых он

критикует существовавшие ранее доступы и описывает свой оперативный

доступ: «Один и тот же разрез без всякого повреждения брюшины может

служить для всех трех перевязок (aa.ileaco externae, internae, communis), в

этом может всякий убедиться на трупе, нужно только в точности соблюдать

правила».

Экстраперитонеальный доступ по Кремптону—Пирогову не только со-

хранил свое значение до настоящего времени, но и получил за 140 лет суще-

ствования дальнейшее развитие и стал «классическим». Он описан во всех

отечественных учебниках по оперативной хирургии.

Доступ Кремптона—Пирогова позволяет подойти ко всем образовани-

ям, всему забрюшинному пространству соответствующей половины таза,

мобилизовать общую, внутреннюю, наружную артерии, вену, бедренный

нерв и начало седалищного нерва, осуществить доступ к клетчаточным

пространствам таза, внутренней поверхности костей таза, лобковой, тела и

крыла подвздошной кости, всей внутренней поверхности крестца, к телам

V, IV, III поясничных позвонков.

Этот доступ является исходным для многих последующих доступов,

предложенных различными авторами для решения «частных» задач при

оперативном удалении опухолей таза, крестца, тел поясничных позвонков.

В.Н.Шевкуненко (1935) среди показаний к применению доступа Пиро-

гова указывает экстирпацию больших опухолей таза.

Следующим этапом была операция, предложенная Т.Кохером (1884),

который удалил у больного практически половину таза по поводу хряще-

вой опухоли. Выполняя это вмешательство, он использовал доступ Пиро-

гова, продлив разрез дугообразно кзади, проведя его над гребнем крыла

подвздошной кости за линию крестцово-подвздошного сочленения и за-

кончив над боковой массой крестца. Это наиболее широкий доступ к кос-

тям таза: передняя часть разреза позволяет отвести брюшинный мешок,

мобилизовать подвздошные сосуды, бедренный нерв, пересечь lig. sacro-

spinosum, lig. sacrotuberosum, тупо отделить мочевой пузырь, пересечь

симфиз, выделить всю внутреннюю поверхность костей, отсечь мышцы от

гребня подвздошной кости или опухоли в этой области. Дугообразная

форма разреза позволяет обнажить не только заднюю поверхность боко-

вой части крестца, но и всю наружную поверхность крыла подвздошной

кости до большого вертела и даже дистальнее. Этот доступ был применен

нами у 3 больных, которым полностью удалили половину таза, сохранив

конечность.

Второй доступ Кохера — к седалищной кости, заднему отделу тазобед-

ренного сустава и телу подвздошной кости — также хорошо известен, опи-

сан в большинстве руководств и широко применяется в настоящее время в

редуцированном варианте.

Несколько вариантов задних доступов для резекции всей подвздошной

кости с тазобедренным суставом или тазобедренного сустава с телом под-

вздошной кости предложил Bardenheuer (1898, 1904), у которого из 47 опе-

рированных им больных двое умерли от шока. Два варианта доступов к

гребню, крылу подвздошной кости и тазобедренному суставу предложил

Sprengel (1906).

В 1909 г. Н.Н.Петров произвел обширную резекцию крыла подвздош-

ной кости по поводу фибросаркомы с хорошим функциональным и онко-

логическим результатом в течение 25 лет. Обширные резекции костей таза

при опухолях производили в 1912—1916 гг. в клинике С.П.Федорова. В

1923 г. Я.О.Гальперин выполнил обширную резекцию таза (описана

С.Я.Идашкиной, 1925) по поводу опухоли подвздошной кости. Проведен

Т-образный разрез по гребню подвздошной кости и вдоль паховой складки,

от середины его — перпендикулярный разрез к большому вертелу. Под-

вздошный сосудистый пучок мобилизован и отведен медиально, пересече-

ны мышцы, лобковая и седалищная кости, проксимально произведено

пересечение подвздошной кости и частичное разъединение в крестцово-

подвздошном сочленении. Головка бедренной кости была сохранена и пос-

ле удаления резецированного отдела таза частично опилена, подведена к

боковой массе крестца для упора в нее и образования анкилоза и фиксиро-

вана двумя скобами. Больная умерла вскоре после операции.

Широко известен доступ к симфизу, нисходящей ветви лобковой и се-

далищной костям, предложенный Мак-Уортером (1929).

В.И.Добротворский (1934) приводит следующие данные о результатах

резекций при саркомах таза (материал Ленинградского онкологического

института): на 55 операций смертельный исход в непосредственной связи с

операцией отмечен в 20 случаях (35,7 %), к ним отнесены 2 пациента с не-

законченной операцией и 8 — с неполностью удаленными опухолями. На

18 обширных резекций подвздошной кости вплоть до резекции половины

таза отмечено 9 смертельных исходов (50 %). Из 6 типичных резекций и

вылущения некостных сарком смертью больного закончилась одна. Наибо-

лее благоприятные исходы получены при резекциях седалищных и лобко-

вых костей — из 5 больных ни один не умер.

Благоприятными предпосылками для резекций костей таза явились: до-

стижения анестезиологии, трансфузиологии, совершенствование хирурги-

ческой техники, появление антибиотиков, улучшение знаний о различных

нозологических формах опухолей костей. В связи с этим в последние годы

вопросы лечения опухолей костей таза активно разрабатывают наши отече-

ственные ортопеды и онкологи [Волков М.В., 1962, 1969; Махсон Н.Е

1965; Красовитов В.К., 1966; Чаклин В.Д., 1967; Талышинский P.P., 1967"

Корж А.А., 1967; Трапезников Н.Н., Григорова Т.М., 1971, 1974 1978'

Корж А.А., Кулиш Н.И., 1977; Кулиш Н.Н., 1978].

Ряд отечественных ортопедов предложили оперативные доступы к от-

дельным участкам костей таза: В.Д.Чаклин (1958) — внутритазовый доступ

к дну вертлужной впадины, Н.И.Кулиш (1977) — свой доступ к дну вер-

тлужной впадины, а также модификацию доступа Гагена—Торна.

Широко известны предложенные В.К.Красовитовым (1966) доступы для

удаления опухолей костей переднего отдела тазового кольца; Р.Р.Талышин-

ский (1969) разработал трансаддукторный доступ к переднему полукольцу

таза. Известны предложения И.Т.Кныша (1965), В.П.Селиванова (1964),

Milch (1935), Radley и др. (1954), R.Merld'Obinil (1968) и др.

Мы не имеем возможности привести в настоящей монографии описа-

ние всех перечисленных выше оперативных доступов к различным костям

и отделам таза, они все были детально и сравнительно недавно описаны ав-

торами, которые отметили возможности и достоинства этих способов. Од-

нако достоинства некоторых из них преувеличены.

Мы хотели бы подчеркнуть следующее: при доброкачественных опухо-

лях костей таза оперативные вмешательства в тех случаях, когда опухоли не

вышли за пределы костей, представляют задачу средней сложности, по-

скольку хирургу нужно осуществить доступ к определенному отделу костей

таза, имеющему нормальные контуры. Мягкие ткани можно отсекать непо-

средственно у кости или отодвинуть их от кости распатором, элеватором,

что упрощает оперативное вмешательство.

При злокачественных опухолях костей таза, которые, как правило, к

моменту обнаружения разрушают одну из костных стенок и выходят за пре-

делы кости, необходимо применять другую оперативную технику — по

Т.Кохеру (1884), Ф.О.Гальперу (1923), С.О.Португалову (1948), Н.Е.Махсо-

ну (1965) и др. Идея ее сформулирована как перечисленными выше автора-

ми, так и особенно ярко П.И.Тиховым и Н.А.Богоразом (1948), которые яв-

ляются одними из основоположников идеи реплантации конечности.

Реплантация конечности состоит в следующем: выделяют сосудисто-

нервный пучок на протяжении тазовых костей и верхней трети бедра, резе-

цируют пораженные кости таза и реплантируют конечность, т.е. выполня-

ют операцию, аналогичную межлопаточно-грудной резекции — операции

Тихова—Линберга.

Принцип первоначальной мобилизации подвздошных сосудов, бедрен-

ной артерии и вены в верхнем отделе бедра, а также бедренного нерва по-

зволил резецировать пораженные опухолями участки костей таза, покры-

тые, видимо, нормальными мышцами. Этот прием сделал не столь важны-

ми многие мелкие детали оперативной мобилизации тех или других отделов

костей таза.

Обширные резекции костей таза при доброкачественных и некоторых

злокачественных опухолях костей таза относятся к сложным оперативным

вмешательствам. Сложность заключается в следующем:

• необходимо до операции точно установить нозологическую форму

опухолевого процесса, а для хондросарком — и степень зрелости опу-

холи;

ж на основании оценки клинико-рентгенологических данных и собст-

венного клинического опыта определить объем и тип хирургического

вмешательства;

• правильно выбрать доступ в зависимости от данных конкретных усло-

вий, уметь его применить, расширить, видоизменить во время опера-

ции;

• при интимном контакте опухоли с органами таза хирургическая пре-

паровка идет в ограниченной полости, нередко в узкой щели, что

чаще ведет к повреждению опухоли и нарушению абластики, реже —

к повреждению органов таза, поэтому мы стараемся, когда это воз-

можно, пересечь костное тазовое кольцо проксимальнее и дистальнее

опухоли (или отсечь пораженный опухолью участок кости), сделать

костный фрагмент, подлежащий удалению, подвижным, после чего

появляются реальные возможности для острой и тупой препаровки и

отделения внутренних органов и образований от опухоли костного

фрагмента;

• необходимо произвести это сложное, травматичное оперативное вме-

шательство возможно быстро, анатомично и с наименьшей кровопо-

терей;

• при удалении вертлужной впадины обеспечить упор верхнего конца

бедренной кости в оставшуюся часть костей таза или подвесить ее, а

если это невозможно, сохранить сгибание и разгибание в новом тазо-

бедренном суставе.

Такие оперативные вмешательства выполняют при соблюдении стро-

жайшей асептики, в хорошо оборудованных операционных, наркоз должен

осуществлять опытный анестезиолог. Для возмещения кровопотери (дохо-

дящей до 4000 мл) необходим врач, который имеет опыт переливания

крови и кровезаменителей в больших количествах. Анестезиолог и опери-

рующий хирург в течение всей операции должны точно знать размер крово-

потери, уровень гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит, объем

циркулирующей крови, уровень насыщения крови кислородом, централь-

ное венозное давление. В мочевой пузырь больного перед началом опера-

ции вводят катетер для измерения скорости выделения мочи.

39.1. Операции при поражении костей

переднего отдела таза

Операции при поражении костей переднего отдела таза представляют

трудности в тех случаях, когда опухоли имеют большие размеры, значи-

тельно распространяются в полость малого таза и интимно связаны с моче-

вым пузырем, влагалищем, прямой кишкой, брюшиной или располагаются

под бедренными и наружными подвздошными сосудами.

При поражении горизонтальной ветви лобковой кости и ее резекции не

требуется пластического замещения. У первой нашей больной мы замести-

ли дефект аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости; трансплантат

длительное время перестраивался. Нужно помнить, что в горизонтальной

ветви лобковой кости часто обнаруживается киста кости, так что можно ог-

раничиться краевой резекцией и пластикой аллотрансплантатами.

При одновременной резекции лобковой и седалищной костей не требу-

ется пластического закрытия: в послеоперационном периоде развиваются

такие плотные рубцы, которые предотвращают образование грыжи. Пора-

жение опухолью симфиза, когда возможна экономная резекция, желатель-

но закончить костной пластикой массивным аутотрансплантатом из крыла

подвздошной кости с внедрением его в горизонтальные и нисходящие

ветви лобковых костей правой и левой стороны.

Опухоли, поражающие на всем протяжении лобковые и седалищные

кости с обеих сторон, встречаются редко. Мы оперировали больную с па-

ростальной саркомой очень больших размеров — от одного тазобедренного

сустава до другого. Из Н-образного разреза резецированы лобковые и седа-

лищные кости с обеих сторон, оба вертикальных разреза выполнены над

проекцией наружных подвздошных и бедренных сосудов, которые были

выделены, мобилизованы и отведены кнаружи, что позволило пересечь

лобковую и седалищную кости непосредственно у вертлужных впадин, со-

хранив тазобедренные суставы.

Из горизонтального разреза отсечены брюшные мышцы, от опухоли от-

делены мочевой пузырь, уретра, влагалище и прямая кишка, а с наружной

стороны отсечены все приводящие мышцы. Образовался дефект не только

костей, но и мягких тканей, в связи с чем пластическое замещение было

невозможно. Рана зажила с образованием мощных рубцов, которые, как

висячий мост, соединили концы резецированных костей. Больная могла

свободно ходить в течение 2 ч, после чего появлялись неприятные ощуще-

ния в крестцово-подвздошных сочленениях. Через год появился рецидив

опухоли.

39.2. Оперативный доступ для удаления нисходящей

части лобковой, седалищной костей и части тела

подвздошной кости по СТ. Зацепину

Оперативные доступы к отдельным костям и различным отделам таза

разработаны хорошо, но иногда при распространенном опухолевом процес-

се для выполнения оперативного вмешательства хирургу требуется более

широкий подход, чем описано ранее. Сообщений в литературе о доступе к

лобковой, седалищной кости и телу подвздошной кости мы не встретили.

Нами разработан доступ (авторское свидетельство № 194252), представляю-

щий собой несколько видоизмененную комбинацию двух разрезов: доступа

к лобковой и части седалищной кости Мак-Уортера и разрез Кохера, кото-

рый позволяет подойти к тазобедренному суставу сзади. Однако ни один из

этих разрезов не обеспечивает подход к телу подвздошной кости и верхней

части седалищной кости (рис. 39.1). Более того, разрез, предложенный для

резекции лобковой и седалищной костей, начинается почти вертикально в

заднем отделе ягодичной области и заканчивается в среднем ее отделе. Раз-

рез, предлагаемый нами, проходит горизонтально и заканчивается в наруж-

ном отделе ягодичной области.

Таким образом, использовав сочетание двух разрезов и изменив направ-

ление одного из них, мы получили доступ, который качественно отличается

от каждого из известных и позволяет более удобно подойти не только к

лобковой и седалищной костям, но и к телу подвздошной кости. Этот до-

ступ впервые был применен нами на опухоли, которая поразила всю пра-

вую седалищную кость, часть тела подвздошной кости соответственно дну

вертлужной впадины, spina ischiadica и нисходящую часть лобковой кости,