Костная патология взрослых - часть 59

Рис. 38.4. Хондросаркома из I, II ребер

слева (а); хондросаркома удалена с бо-

ковыми частями I, II, III грудных по-

звонков (б).

А.Я.Жуков (1986) сообщил об успешном удалении большой хондросарко-

мы I, II, III ребер, вызвавшей парез правой руки. Больная оперирована в Ин-
ституте ортопедии Минска; через 4 мес явления пареза руки уменьшились.

Нами был оперирован больной с гигантской хондросаркомой (рис. 38.5).

Больной П., 35 лет. Жалобы на одышку, удушливый кашель, наличие опухоли,

которую заметил сам. Находился в различных лечебных учреждениях Москвы, двух

онкологических институтах, признан неоперабельным. Справа определяется опу-

холь соответственно III—IV ребрам. Дыхание слева везикулярное, справа отсутству-

ет соответственно определяемой тупости. Ниже V ребра — ослабление дыхательных

шумов, бронхофония, голосовое дрожание.

Средостение смещено влево, левая граница сердца соответствует средней акси-

альной линии; определение правой границы затруднено из-за наложения тупости,

обусловленной опухолью. Тахикардия (до 120 ударов в 1 мин), пониженное артери-

альное давление с выраженной разницей его на руках (90/70 мм рт.ст. на левой,

100/65 — на правой). В органах брюшной полости патологии не обнаружено.

Исследование функции внешнего дыхания с помощью спирографа Элема, про-

веденное лишь с применением кислорода из-за тяжелого состояния больного, сви-

детельствовало о резкой гипервентиляции (385 % должной) за счет увеличения час-

тоты и глубины дыхания (23 в 1 мин, 687 мл). Эта компенсаторная реакция орга-

низма на дыхательную недостаточность сопровождается увеличением поглощения

кислорода до 260 % должной величины и поддерживает коэффициент использова-

ния его на уровне 65 % должного показателя, т.е. клинические и функциональные

данные подтверждали наличие выраженных нарушений функции дыхания, обу-

словленных сдавлением легких опухолью ребер.

На передней поверхности грудной клетки справа ниже ключицы определяется

округлой формы припухлость размером 8x9 см, захватывающая область II, III и

часть IV ребра; медиально припухлость достигает правого края грудины, кнаружи —

немного не доходит до передней подмышечной линии.

Рис. 38.5. Гигантская хондросаркома, образовавшаяся из костно-хрящевого экзо-
стоза трех ребер.

а — больной до операции; б, в — хорошо видно, что правая плевральная полость вся запол-
нена опухолью, которая деформирует грудину.

Вся грудная клетка деформирована, особенно в средней части, из-за резкой

углообразной деформации грудины, которая, по словам больного, появилась

давно. Обращают на себя внимание расширенные и напряженные вены в области

шеи.

д

Рис. 38.5. Продолжение.

г — грудина соединена проволочными шва-

ми, в ее распил вставлена пластина из тита-

на, закрывшая дефект грудной стенки; д —

удаленная опухоль (рядом — коробка спи-

чек); е — больной после операции.

При рентгенололгическом исследовании установлено, что вся правая половина

и часть левой половины грудной клетки заняты опухолью, имеющей во всех трех

измерениях приблизительно 16 см. Очертания опухоли крупнобугристые, в нижнем

полюсе нечеткие, структура представлена неравномерно расположенными кольце-

видными и пятнистыми тенями. Грудина дугообразно искривлена кпереди, и опу-

холь распространяется в мягкие ткани грудной стенки. Очертания грудины ровные,

четкие. Опухоль перекрывает передние отделы III—IV ребер. Установить место на-

чального поражения рентгенологически не удается.

Заключение: пролиферирующая хондрома или хондросаркома правой полови-

ны грудной клетки.

На основании клинико-рентгенологических данных поставлен диагноз хондро-

саркомы передних отделов II, III, IV ребер справа с преимущественным ростом

внутрь грудной клетки.

Через несколько дней после поступления больного в стационар у него усилился

кашель, значительно увеличилось отделение мокроты, температура колебалась от

37,4 до 38,6 °С, в легких стали прослушиваться жесткое дыхание и влажные хрипы.

После продолжительного приема антибиотиков температура стала субфебрильной,

количество мокроты уменьшилось, исчезли влажные хрипы. Больного решено опе-

рировать, так как обычно хондросаркомы на границе с мягкими тканями и другими

органами имеют хорошо выраженную капсулу и отодвигают органы, а не прораста-

ют их. Опухоль, судя по ее длительному, сравнительно медленному росту, являлась

хондросаркомой высокой или средней степени зрелости, что оправдывало попытку

ее оперативного удаления, так как в противном случае, без операции, больной был

обречен на смерть в недалеком будущем из-за резкого смещения сердца и органов

средостения, резкого сдавления правого легкого и в меньшей степени левого. Боль-

ной и его родные дали согласие на операцию.

Операция — резекция I—V ребер справа с частью грудины вокруг основания

опухоли, исходившей из этих ребер, удаление опухоли и замещение дефекта груд-

ной стенки титановой пластинкой — была проведена под наркозом. Выполнен раз-

рез кожи, подкожной клетчатки и фасции от VI ребра справа по срединно-ключич-

ной линии вверх латеральнее соска почти до желобка между дельтовидной и боль-

шой грудной мышцей и затем ниже правой ключицы и правого ключично-грудин-

ного сустава поперек через грудину и вдоль по IV ребру слева от грудины до сре-

динно-ключичной линии. Таким образом, кожный разрез почти с трех сторон оги-

бал часть опухоли, выступающей наружу, и создавал возможность подхода к опухо-

ли не только в правой, но и в левой половине грудной клетки. После отсепаровыва-

ния кожи правая грудная мышца была обнажена у места прикрепления к грудине и

ребрам и отведена кнаружи. При зашивании раны это помогало создать герметич-

ность грудной полости. После отведения мышцы стала видна передняя поверхность

опухоли в виде круглого возвышения белого цвета, покрытого капсулой. Латераль-

нее и кзади от выступающей части опухоли резецированы небольшие кусочки II—

IV ребер, перевязаны и пересечены межреберные сосуды и мышцы. Обнажена часть

передней поверхности опухоли. Однако из этого доступа обнажить ее латеральную

или нижнюю поверхность не представлялось возможным, поэтому дополнительно

были пересечены хрящи V—VI ребер, что дало возможность отделить нижнюю по-

верхность опухоли от диафрагмы и проникнуть между опухолью и внутренней по-

верхностью грудной стенки справа. У самой грудины пересечены хрящи III—IV ре-

бер. Пересечь хрящи I и II ребер у грудины оказалось невозможным, так как опухоль

практически сливалась с грудиной. Поэтому был пересечен связочный аппарат пра-

вого грудиноключичного сустава, отведена вверх ключица и с частью рукоятки гру-

дины отсечены хрящи I и II ребер, благодаря чему опухоль была мобилизована от

грудной стенки (хрящевые отделы II—IV ребер справа, из которых начался ее рост).

Установлено, что опухоль уходит под грудину, и, несмотря на пересечение II—

IV ребер слева, были перевязаны внутренняя грудная артерия и вены, рассечены

межреберные мышцы. После этих манипуляций обнаружено, что опухоль проходит

на 1 — 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Очень осторожно нача-

то отделение опухоли слева, но это оказалось невозможным из-за недостаточности

доступа. Тогда грудина была пересечена поперек, ее верхняя и нижняя части растя-

нуты вверх и вниз, от левой поверхности опухоли отделены левое легкое, перикард,

вся передняя поверхность опухоли, а затем и вся нижняя ее поверхность, распола-

гавшаяся на диафрагме. После этого опухоль удалось несколько приподнять и на-

чать выделение ее по задней поверхности; при этом возникло довольно сильное

кровотечение, которое было остановлено введенными тампонами, так как за опухо-

лью не было видно источника кровотечения. Выделение опухоли продолжено и,

несмотря на очень широкий доступ в грудную полость, она с трудом была извлече-

на из грудной клетки. Оказалось, что во время выделения была разорвана правая

грудная артерия; она была перевязана. Из верхнего отдела правой плевральной по-

лости, области головки и шейки I—II ребер, а также средостения дополнительно

иссечены оболочки опухоли. Установлено, что между опухолью и перикардом обра-

зовалось большое количество (6—7) тонких фиброзных листков, обеспечивающих

скольжение сердца при сокращениях.

Вся опухоль удалена. Правое легкое резко изменено и не расправилось, несмотря

на активные попытки раздуть его. В плевральную полость введено 50 мг сарколизина,

сигмамицина. Дефект париетальной плевры закрыт листком гомофасции, дефект

грудной стенки — титановой пластинкой толщиной 1 мм, вставленной в пропил в

грудине, и фиксирован лавсановыми швами к ребрам. Этими же швами сшиты груди-

на и правый грудиноключичный сустав. Затем подшиты большая грудная мышца и

кожа; удалось достигнуть герметичности. Наложена асептическая повязка.

Операция продолжалась 5 ч.

Микроскопически установлено строение хондросаркомы высокой степени зре-

лости.

После операции состояние больного вполне удовлетворительное, он дышал

легче, чем до операции. Послеоперационный период протекал гладко.

Через 6 мес после операции больной ходит, одышка и удушье исчезли. Число

дыханий 19 в 1 мин. Правая половина грудной клетки лишь слегка отстает при ды-

хании. Перкуторно справа определяются укорочение легочного звука и несколько

ослабленное дыхание. Слева дыхание везикулярное. Хрипов нет. Границы сердца

менее смещены влево, тоны слегка приглушены. Пульс 80 в 1 мин, ритмичный. Ар-

териальное давление 120/80 мм рт.ст. на обеих руках.

Рентгеноскопия после операции: легочные поля без очаговых и инфильтратив-

ных изменений, в нижнем отделе правого легкого массивные плеврокостальные

спайки; наружный синус запаян; левое легочное поле без особенностей; срединная

тень несколько смещена влево.

Функция внешнего дыхания значительно улучшилась: уменьшилась гипервен-

тиляция (минутный объем дыхания — 158 % должной величины) за счет урежения

дыхания до 19 в 1 мин с сохранением глубины его до 500 мл. Восстановление вен-

тиляции привело к увеличению коэффициента использования кислорода до 82 %

должного.

Эти клинические и функциональные показатели свидетельствуют о вполне

удовлетворительном состоянии больного.

Чувствует себя здоровым, приступил к работе. Через 6 лет — метастаз в правую

глазницу. Обнаружены метастазы в забрюшинной клетчатке. Через 7 лет после опе-

рации больной умер.

38.3. Опухоли грудины

Проблема очень важная, которая, к сожалению, не привлекает к себе

должного внимания и интереса специалистов. Это приводит к недостаточ-

ным знаниям диагностики и возможностей лечения. К нам обращалось
большое число больных, которым не был поставлен диагноз или было отка-
зано в лечении в институтах хирургии, онкологии и травматологии и орто-
педии. Мы считаем, что необходимо создать несколько специализирован-
ных отделений, где таким больным оказывалось бы лечение. Совершенно
ясно, что процесс лечения начинается с диагностики, поэтому мы приво-
дим таблицу, отражающую заболевания, с которыми в первую очередь при-
ходится проводить дифференциальный диагноз (табл. 38.1).

С.Т.Зацепиным была предложена игла для трепанобиопсии с ограничи-

телем (рис. 38.6).

Хрящевые опухоли грудины — это, как правило, хондросаркомы различной

степени зрелости (злокачественности) или хондромы, которые через опреде-

ленный промежуток времени озлокачествляются. Часть больных, к сожале-

нию, не получают своевременной хирургической помощи (рис. 38.7). Мето-

дика операции должна быть такой же, как и при хондросаркоме других лока-

лизаций: радикальная резекция пораженного участка грудины, произведен-

ная абластично. Ее выполняют, не вскрывая хрящевого очага и отступя от

него на 1—2 см, предпочтительнее с другой стороны сустава между рукояткой

Т а б л и ц а 38.1. Дифференциальный диагноз у больных с опухолью грудины (наши

данные)

№ п/п

1

2
3

4
5
6
7
8
9

10

11
12

13

14
15
16
17
18
19

Заболевания

Опухоли I ребра
Обызвествление хряща I ребра
Опухоль грудинного конца ключицы

Артроз грудиноключичного сустава
Артроз или артрит между рукояткой и телом грудины

Варианты развития грудины
Ксифодиния
Миеломная болезнь с поражением грудины

Опухоли переднего средостения: липома, тератома,
неврилеммома и др.

Недиагностированный рак молочной железы

с метастазом в грудину

Метастазы рака (отдаленные)
Мягкотканные опухоли грудной стенки —

десмоид-фиброма, липома

Эхинококкоз грудины

Сифилитическая гумма грудины
Туберкулезное поражение грудины

Гематогенный остеомиелит грудины
Самопроизвольное рассасывание грудины

Диафрагмальная грыжа (болевой синдром)

Различные недиагностированные заболевания

в грудной полости, сопровождающиеся болями

Число больных

12

6
6

40 и более

9

3

21

12

7

5

13

4

Литературные

данные

То же

» »

2

1

3
2

и грудиной, т.е. при поражении рукоятки сечение следует производить через
тело грудины, а при поражении тела — в нижнем отделе рукоятки грудины.

Поскольку четкой границы у хондросаркомы, гипернефромы или дру-

гой злокачественной опухоли в спонгиозе рукоятки или теле грудины нет,
необходимо при поражении рукоятки грудины пересекать тело грудины,

Рис. 38.6. Игла для трепанобиоп-

сии с ограничителем С.Т.Зацепина.

Рис. 38.7. Хондросаркома грудины, превратившаяся в полиморфно-клеточную сар-

кому; метастазы в легких.

т.е. в другом сегменте отделенного от пораженного сегмента суставным

хрящом. Следовательно, при поражении тела грудины надо пересекать ру-

коятку выше этого сустава. При большой длине тела грудины, ограничен-

ном небольшом опухолевом поражении верхнего отдела и спокойном тече-

нии опухолевого процесса можно оставлять небольшой дистальный участок

тела грудины, в остальных случаях лучше производить вычленение в суста-

ве, оставляя лишь мечевидный отросток.

Оперативные доступы для резекции или полного удаления грудины за-

висят от локализации опухоли и ее размеров.

А Продольные доступы, которые могут начинаться на шее в области вы-

резки грудины и кончаться в верхней части белой линии живота,

ниже мечевидного отростка.

• Бокаловидный доступ, состоящий из горизонтальной части, прове-

денной от средней трети одной из ключиц через грудиноключичные

суставы и до средней трети второй ключицы. От середины этого раз-

реза выполняют второй разрез — продольный (вертикальный).

• Поперечный доступ, проводимый по направлению к II, III или IV

ребру слева направо, проходит поперек под грудиной.

Для закрытия дефекта грудной стенки после резекций грудины и ребер

хирурги использовали различные аутоткани, аллогенные консервирован-

ные ткани и эндопротезы.

Ранее хирурги наиболее часто применяли:

аутотрансплантаты из широкой фасции бедра с частью мышцы;

перемещение большой грудной мышцы;

перемещение широчайшей мышцы бедра;

перемещение грудной железы у женщин;

кожные лоскуты, помещаемые один под другим в два слоя, при срав-

нительно небольших дефектах;

аутопластическое замещение ребрами или путем их стягивания под

дефектом специальными швами и др.

После широкого распространения консервации тканей стали применять:

• аллогенную широкую фасцию бедра;

• твердую мозговую оболочку;

• консервированную кожу;

• консервированную аллогенную грудину. Мы считаем, однако, что

этого делать не стоит, так как грудина, содержащая большое количе-

ство костного мозга, скорее всего через несколько месяцев рассосется

без достаточного развития на своем месте как костного, так и соеди-

нительнотканного регенерата;

• Effeler и Blads (1946) применяли пластины из тантала, но не были

удовлетворены результатами, так как пластины через некоторое время

становились подвижными;

• A.G.Morrow в 1950 г. в эксперименте на собаках получил хороший ре-

зультат при использовании танталовой сетки, но клинический опыт

показал, что любые металлические сетки через некоторое время под

влиянием дыхательных движений перетираются, ломаются, фрагмен-

тируются;

• Graham и соавт. (1960) применили специально приготовленную для

закрытия дефектов ткань из полиэтиленовых нитей marlex mesh, кото-

рая не имеет достаточной ригидности непосредственно после опера-

ции и по мере прорастания соединительной тканью приобретает все

большую устойчивость. Судя по опубликованным работам, она нашла

широкое распространение;

• Le Roux Edinburg в 1964 г. сообщил об успешном применении эндо-

протеза из акриловой резины; такие эндопротезы применялись и дру-

гими авторами.

Для закрытия больших дефектов после резекции или полного удаления

грудины мы использовали три вида пластических материалов: аутотранс-

плантаты из крыла подвздошной кости, пластины из нержавеющей стали

или титана, пластины из фторопласта.

Отличием нашей методики от методик других авторов является то, что

мы для закрытия дефекта вставляем костный аутотрансплантат, пластины

из титана или фторопласта в пропил, образованный циркулярной фрезой в

остатке рукоятки или тела грудины, ребер, реберных хрящей, а не просто

прикладываем к ним.

Нами была тщательно разработана техническая сторона операции заме-

щения дефекта грудины и использована специальная фреза, толщина кото-

рой совпадала с толщиной части костного трансплантата, внедряемого в

распил, или толщиной титановой (фторопластовой) пластины. Эти механи-

ческие «мелочи» позволяют надежно фиксировать эндопротезы для закры-

тия дефекта грудной стенки и обеспечивать неподвижность эндопротеза

(рис. 38.8).

После первого этапа операции удаления опухоли следует второй этап —

воссоздание нормальной каркасности грудной стенки, ибо основная проб-

лема — это восстановление дыхания. Наши методики позволяют после

зашивания раны удалять интубационную трубку и оставлять больного на

самостоятельном дыхании. После правильного, тщательно выполненного

оперативного вмешательства и удаления наркотизатором трубки должно вос-

становиться адекватное самостоятельное дыхание, больные даже откашлива-

ют слизь, скапливающуюся в трахее, а на 4—5-й день начинают ходить. У не-

которых из них появляется реакция на эндопротезы (образование реактив-

ной жидкости), продолжающаяся 10—20 дней. Жидкость удаляют пункцией.