Костная патология взрослых - часть 58

Количество оперативных вмешательств было незначительным, по-

скольку хирурги часто не могли успешно бороться с опасными для жизни

больного последствиями пневмоторакса и плевропульмонального шока.

О возникновении пневмоторакса в момент операции на грудной стенке

написано большое число научных работ во всех странах. Ф.М.Плоткин,

описавший в 1946 г. 4 больных, оперированных им по поводу злокачествен-

ных опухолей грудной клетки, основное внимание уделял плевропульмо-

нальному шоку и взглядам двух школ хирургов.

Хирурги французской хирургической школы (Pierre Bazy, Delageniere,

Pierre Duval и др.) считали, что односторонний пневмоторакс не представ-

ляет опасности для жизни больного, а хирурги немецкой школы (Sauer-

bruch, Bauer) считали, что пневмоторакс опасен, — применяли аппараты,

устраняющие разность давления.

Больных с опухолями грудной стенки оперировали многие отечествен-

ные хирурги: С.М.Федоров, Н.Н.Петров, Л.Г.Стуккей, Дерюжинский,

К.Н.Черепнин (1926), В.Н.Перин (1930), Мельников, Брегадзе (1955),

Т.А.Алиева (1958), Ярцев и Кадыров (I960) и др.

Появление интубационного наркоза устранило страх перед возникнове-

нием пневмоторакса во время операции, даже двустороннего. И действи-

тельно, последние 45 лет количество операций по поводу опухолей грудины

и грудной стенки значительно возросло, однако осталась не менее важная

проблема — создание каркасности грудной стенки на заключительном

этапе операции.

Вопросам хирургического лечения опухолей грудной стенки были по-

священы работы Н.И.Березинговского (1923), который оперировал 3 боль-

ных с опухолями ребер; Ф.М.Плоткина (1946). Гесс-де Кольва (1931) сооб-

щил, что в русской литературе были опубликованы данные о 52 больных,

из них с опухолями грудины — 9 больных, прооперировано 30 человек, 3

пациента умерли. З.И.Карташов (1949) описал больную, оперированную по

поводу хондросаркомы грудины, — дефект был закрыт правой молочной

железой. По данным отечественной литературы, на 816 опухолей грудной

стенки было 35 опухолей грудины, т.е. не больше 5 %.

D.C.Dahlin у 3987 больных с опухолями костей (клиника Мейо, стаци-

онарный и консультативный материал) наблюдал 26 больных с опухолью

грудины: с доброкачественной гигантоклеточной опухолью (1) и со злока-

чественными (28): с миеломой (8), ретикулосаркомой (6), первичной

хондросаркомой (7), остеогенной саркомой (6), саркомой Юинга (1 боль-

ной).

В период с 1964 по 1980 г. на 12 868 вмешательств было проведе-

но только 16 операций по поводу опухоли грудины, т.е. приблизительно

0,01 %.

A.Ochsner и др. (1966) из Нового Орлеана сообщил о 134 больных с опу-

холями костей грудной клетки, из них 48 были доброкачественными, 36 —

злокачественными и 50 — метастатическими. Авторы наблюдали 7 больных

с поражением грудины:  3 - е хондросаркомой, 1 — с болезнью Ходжкина,

1 — с эозинофильной гранулемой, 1 — с метастазами рака молочной желе-

зы и 1 больного с поражением почки. В ключице чаще встречались метаста-

тические опухоли (6 больных), гемангиомы (2), эозинофильные гранулемы

(2), аневризмальная киста кости (1 больной). В том же году J.P.Dineen и

R.S.Boltax сообщили о 17 больных с опухолями костей грудной клетки, на-

блюдавшихся за 12 лет. F.Alonso-Lei и F.A.de Linera (1971) произвели ус-

пешную операцию тотального удаления грудины по поводу громадных раз-

меров хондромиксоидной фибромы (ее масса 4500 г), которая росла 9 лет и

располагалась кнаружи от грудины. Замещение дефекта было выполнено'
акриловой резиной.

R.C.Marcow сначала проводит криохирургию, а затем хирургическое

удаление больших опухолей грудной стенки; дефекты замещает пластинка-

ми из метилметакридата либо танталовой сетки или marlex (изготовитель

Devol Corporation, Cranston Rhode Island).

H.Masuda, H.Jamamoto (1973) описали 64-летнюю больную с метастазом

рака щитовидной железы в грудину; сначала они резецировали тело груди-

ны и через 9 мес — рукоятку; таким образом была полностью удалена гру-

дина и осуществлена пластика аутокостью.

Б.А.Берков (1959) дважды обвивает ребра лигатурой и потом их стягивает.

A.G.Noediz, Stolf и др. (1976) для закрытия дефектов грудной стенки и

диафрагмы применяют аллогенную твердую мозговую оболочку, консерви-

рованную в глицерине.

Вопрос о закрытии дефекта грудной стенки очень важен. При плохом

замещении дефекта ткани грудной стенки совершают парадоксальные дви-

жения, что отрицательно отражается на функции органов грудной клетки,

дыхании и кровообращении. Это хорошо известно хирургам, поэтому они

избегали больших резекций грудной стенки и старались делать их как

можно меньшими, что приводило к продолженному росту опухоли или ре-

цидивам.

Ряд авторов высказывался против закрытия дефекта грудной стенки при

помощи различных эндопротезов, потому что последние как инородные

тела отторгаются и становятся подвижными при дыхании, в связи с чем их

приходится удалять. Вот почему мы придаем большое значение методике

пластики дефекта, которую мы разработали и рекомендуем, так как у нас

не было ни одного случая неудачи. Однако нам известен случай, когда хи-

рург воспользовался рекомендуемым нами эндопротезом из фторопласта,

но закрепил его, не использовав нашу методику, эндопротез сместился и

больной к концу суток умер.

Известны также случаи, когда к дефекту грудины подшивали пери-

кард.

В 1947 г. Griswald заместил дефект грудины танталовой пластинкой,

Rebond в 1964 г. — нейлоновой тканью, Leroux в 1964 г. — акриловой ре-
зиной.

К.Н.Черепнин в 1926 г. описал больного, которому по поводу саркомы

он резецировал рукоятку грудины вместе с прилежащими отделами клю-

чиц. Дефект закрыт большими грудными мышцами, сухожилия которых

были отсечены от плечевых костей и перемещены навстречу друг другу.

H.Brodin и K.Linden (1959) после удаления всей грудины заместили ее

костным аутотрансплантатом, взятым из крыла подвздошной кости, фик-

сировав верхний отдел дефекта к ключицам и первым ребрам. Нижнюю

часть дефекта они заместили лоскутами кожи, подшитыми к хрящевым от-

делам ребер, однако затем натяжение кожи уменьшилось и нижняя часть

дефекта грудины была замещена, по их оценке, неудовлетворительно.

Подобные сообщения принадлежат А.Е.Вапе (1963), который закрыл де-

фект marlex mesh.

Ph.Dartevelle, Ph.Levasseur, A.Pogas-Miranda и др. (1981) сообщили, что

в Marie Lannelougne Surgical Clinic (1964—1980) наблюдали 16 больных с

опухолями костей: у 1 — фиброзная дисплазия, у 5 — метастазы рака, у

10 — первичные опухоли, из них у 5 — хондромы и хондросаркомы, у 2 —

остеогенная саркома, у 2 — плазмоцитомы и у 1 — болезнь Ходжкина. Про-

оперировано 10 больных, из них 3 умерли в послеоперационном периоде и

еще 1 от множественных метастазов хондросаркомы. Хорошая реконструк-

ция грудной стенки была достигнута с помощью marlex mesh, а затем

metacrylate prosthesis.

По мнению многих хирургов, marlex mesh является более подходящим

материалом. Рядом негативных свойств обладают эндопротезы из кости,

нержавеющей стали, метилметакрилата и других материалов.

Многие авторы использовали сетчатую ткань high density polyethylene

produced as a monofilament mesh by the Phillips Petroleum Company, кото-

рая достаточно прочна на растяжение, чтобы удерживать грудную стенку

в необходимом положении. Если она пришита с натяжением, то получа-

ется полуригидная структура, которая не фрагментируется и, имея круп-

ные ячейки, хорошо прорастает фиброзной тканью. Она совершенно

инертна и не вызывает нежелательной реакции ткани больного, устойчива

к инфекции. Пришитая к краям дефекта, она не требует дополнительной

наружной фиксации. Однако другие авторы поверх нее применяют про-

тезы.

F.Alonso-Lei и F.A.de Linera (1971) из Испании пишут, что Graham и

сотр. использовали marlex mesh с хорошим результатом. Этот материал из

цельных полиэтиленовых нитей устойчив к инфекции, хорошо подшива-

ется к краям дефекта, но он несовершенен, так как в послеоперационном

периоде не избавляет больного от парадоксальных движений грудной

клетки. В.Т. Le Roux (1964) из Эдинбурга применил акриловую резину,

чтобы достичь ригидности грудной стенки. F.Paris, E.Blasco и др. (1980)

описали 6 больных с опухолями грудины: 3 с хондросаркомами, 1 с плаз-

моцитомой и 2 с метастазами рака молочной железы. При тотальном

удалении грудины они использовали силиконовую сетчатую ткань, на

ребра накладывали 2 титановые пластинки и проводили пластику ме-

тилметакрилатовой пластинкой. P.R.Baffi, M.S.Didolkar, V.Bakamjian

(1977) сообщили о больших реконструктивных операциях при опухолях

грудины, ожогах мягких тканей после облучения или при использовании

больших филатовских стеблей. О сложностях диагностики писал J.Pirschel

(1981).

K.Kawamura (1974) считал, что большими материалами располагали Bis-

gard и Vieta. По данным G.Spay, P.Toure (1976), они удалили гигантскую

хондросаркому массой 5 кг, которая росла кнаружи и имела ножку. Размер

резецированного участка грудины был небольшим, он был закрыт протезом

из силикона.

C.Newton-Peabody (1971) резецировал тело грудины по поводу хондро-

саркомы, заместив ее marlex mesh и мышечно-фасциальными лоскутами, а

P.G.Arnold, P.C.Pairolero (1978) — рукоятку грудины по поводу хондросар-

комы, заместив ее левым ребром и левой большой грудной мышцей, отсе-

ченной от плечевой кости.

H.Eschapasse, A.Bonafe, H.Taobane, A.Brut, C.Manelfe, описавшие в 1972

и 1977 гг. свой опыт удаления опухолей грудины и использования для вос-

становления грудной стенки протеза из акриловой резины, в 1981 г. пишут

о целесообразности эмболизации через наружные и внутренние грудные

артерии с обеих сторон опухолевых сосудов перед удалением гиперваскуля-

зованных опухолей — метастазов рака щитовидной железы, гипернефромы,

когда нередко ощущается пульсация опухоли. Они предостерегают от при-

менения эмболизации без тщательно разработанной схемы и методики, по-

скольку известны случаи тяжелых неврологических расстройств (нижних

парапарезов и параплегии), если эмболизацию и даже ангиографию прово-

дят на уровне D

4

—D

8

 позвонков.

38.1. Опухоли I ребра

Ребро I поражается опухолями сравнительно редко, и все же имеется

ряд особенностей, которые дают основание особо рассматривать эту пато-

логию. Основным является то, что I ребро ограничивает верхнее отверстие

грудной полости, через него перекидываются шейные нервные корешки,

образующие плечевое сплетение, подключичная артерия и вена, а к верх-

ней поверхности I ребра прикрепляется ряд мышц. Все это создает извест-

ные трудности для удаления даже неизмененного I ребра у больных с тубер-

кулезом легких при торакопластике и при поражении его опухолями, когда

нельзя пользоваться распатором и когда его поверхность делается неров-

ной, а сосуды и нервы проходят в узких желобках, причем обнаружить и

выделить их, а затем мобилизовать I ребро — весьма сложная задача.

Согласно данным литературы, I ребро наиболее часто бывает изменено

у больных с экзостозной хондродисплазией; другие опухоли также поража-

ют I ребро, но какой-либо статистики не существует, поэтому диагностика

этих поражений ввиду их редкости трудна.

Синдром опухоли Пенкоста [Pancoas H., 1924, 1932] — вторичное пора-

жение I, иногда I, II, III ребер при бронхогенном раке легкого, который

прорастает в грудную стенку и эти ребра. Кроме затемнения верхнего

участка легкого, разрушения I или I—II ребер, отмечается давление опухо-

ли на плечевое сплетение. Лечение заключается в резекции не только верх-

ней доли легкого и выделении плечевого сплетения, подключичной арте-

рии и вены, но и пораженных I—II ребер для удаления опухоли единым

блоком. В нашей стране подобную операцию осуществил М.И.Перельман в

1985 г. J.E.York и др. (1999) разработали инструменты и новую технику опе-

рации. Производят заднебоковую торакотомию, верхушечную лобэктомию

легкого, резекцию грудной стенки, ламинэктомию, удаление позвонка,

переднюю реконструкцию позвоночного столба с применением метилмета-

крилата, цемента и инструментальной фиксации позвоночника. Описаны

результаты у 9 оперированных больных.

Удаление опухоли I правого ребра путем субтотальной резекции. Дугооб-

разный разрез идет от средней трети правой грудиноключично-сосцевид-

ной мышцы вниз, огибая снизу грудиноключичный сустав до средней трети

ключицы. В лоскут входят подкожная клетчатка и фасция с подкожной

мышцей шеи. Перевязывают наружную яремную вену. Отсекают ключич-

ную ножку от ключицы. Препаровкой выделяют подключичную вену и эле-

менты плечевого сплетения. Переднюю лестничную мышцу отсекают от

опухоли, которая резко вздула I ребро. Выделяют подключичную артерию,

резко расширенную внутреннюю яремную вену, место ее соединения с

подключичной веной и далее плечеголовной ствол, уходящий за рукоятку

грудины. Подключичную вену резко расширяют, она деформируется из-за

сдавления ее опухолью. Мобилизуют заднюю поверхность грудиноключич-

ного сустава, после чего пересекают связки и ключицу смещают кпереди и

вниз. Дополнительно мобилизуют ткани по передней поверхности грудной

стенки. Ширина опухоли в этом месте достигает 8—9 см. Отсекают межре-

берные мышцы по нижнему краю опухоли и хрящ I ребра от грудины; хрящ

не изменяется. Осуществляют подход кзади от подключичной артерии и

плечевого сплетения к заднему отделу I ребра, которое не изменено, ребро

перекусывают на расстоянии 2 см от поперечного отростка позвонка. Про-

должают мобилизацию опухоли по верхней и нижней поверхности, а затем

ее удаляют из-под подключичной вены из раны. Внутренняя поверхность

опухоли покрыта париетальной плеврой и интимно с ней спаяна. Размер

Рис. 38.1. Костно-хрящевой экзостоз — хондросаркома I ребра слева.

а - бугристая опухоль I ребра слева; б - дугообразный разрез с вывихиванием ключицы; в -
хондросаркома (препарат 10x10 см).

опухоли 12x8x5 см. Тщательный гемостаз в ране. Имеется дефект парие-

тальной плевры в области верхней апертуры грудной клетки. В плевральной

полости оставлено два дренажа, ключица фиксирована к рукоятке грудины

двумя лавсановыми швами. Рана послойно ушита наглухо. Асептическая

повязка. По дренажам удалено максимальное количество воздуха, создается

устойчивый вакуум. Рука фиксирована косынкой.

Поражение I ребра при множественной экзостозной дисплазии наблю-

дают наиболее часто. При этом экзостозы бывают в виде одиночных или

поражают ребро на большом протяжении, иногда перерождаясь в хондро-

саркому, и тогда выделить подключичную артерию и вену, проходящую

между растущими экзостозами, бывает очень трудно, тем более что они

могут быть сильно натянуты, а вена в дистальном отделе расширена. Пле-

чевое сплетение, уходящее на шею вверх, обычно выделить несколько

легче.

Больные часто длительное время не подозревают о растущем экзостозе

до тех пор, пока после тяжелой физической работы не отечет и не покрас-

неет (или посинеет) рука из-за неспособности сдавленной подключичной

вены осуществить адекватный отток крови от работающей руки. Такого

больного мы наблюдали и оперировали. Пришлось перевязать сильно су-

женную подключичную артерию — никакого заметного нарушения крово-

обращения не было, так как за годы роста экзостоза образовалось достаточ-

ное викарное кровообращение (рис. 38.1).

Нужно сказать, что доступ по Созан-Ярошевичу для онкологических

операций на I ребре неудобен, так как не обеспечивает подхода к хрящевой

части I ребра и часто наблюдаются ложные суставы ключицы.

Удаление опухолей (чаще всего пролиферирующего экзостоза) головки

I ребра — очень трудная задача. Разрез идет вдоль грудинной ножки, гру-

диноключично-сосцевидной мышцы и затем дугообразно под ключицей в

боковой треугольник шеи. Рассекают кожу, подкожную клетчатку с т.

platisma, фасцию, отсекают ключичную ножку, лестничные мышцы и по

верхней поверхности I ребра осуществляют подход к шейке, головке и

опухолевому образованию. Сонная артерия и вена остаются спереди, под-

ключичная артерия — спереди внизу, позвоночная артерия, которая вхо-

дит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка, — спереди

и медиально. Больше всего ограничивают операционное поле нервные

корешки — плечевое сплетение, располагающееся выше, проксимальнее

головки I ребра. Для препаровки мягких тканей нельзя применять скаль-

пель, поскольку нервные корешки окружены рыхлой клетчаткой; нельзя

просить ассистента сильно тянуть крючок — возможны стойкие (на не-

сколько месяцев) выпадения функции плечевого сплетения. Необходимо

сначала циркулярно выделить I ребро, несколько отступя от поперечно-

го отростка, пересечь его и потом, захватив конец проксимального отлом-

ка, выделить шейку, головку ребра вместе с образованием. Следует по-

мнить, что рассеченная хрящевая шапочка экзостоза смачивается кровью

и после этого сразу же сливается с окружающими тканями. Поэтому тща-

тельно проверяйте — все ли вы удалили, повторный подход выполнить

еще сложнее.

38.2. Опухоли, поражающие одновременно

I, II, III ребра

Такие опухоли представляют очень большие сложности для оперативно-

го вмешательства.

Резекция ребра у здорового человека — сравнительно простая, хорошо

разработанная операция, но резекция ребра, пораженного опухолью, — до-

вольно сложное, а иногда и сложнейшее вмешательство. Фрагмент ребра,

пораженного хондросаркомой, должен быть резецирован вместе с обеими

межреберными промежутками, а часто и с фрагментами соседних ребер

Рис. 38.2. Активно растущая опу-

холь ребра. Следует резецировать

(указано пунктиром) части двух

соприкасающихся ребер и плевру,

если она легко не отделяется.

(рис. 38.2). Мы наблюдали больного, у которого после обычной резекции

VI ребра на переднеподмышечной линии слева на основании микроскопи-

ческого исследования был поставлен диагноз хондросаркомы. Рецидив бы-

стро достиг таких размеров, что стал иноперабельным, и больной через не-

сколько месяцев погиб от эмболии жидкими массами хондросаркомы ниж-

ней полой вены и правого отдела сердца. Часто большие сложности возни-

кают, когда хондросаркомы развиваются из зон роста головок нескольких

ребер. По своей сути это бывают хондросаркомы одновременно и ребер, и

боковых поверхностей нескольких тел, поперечных отростков и дужек по-

звонков (рис. 33.3; 38.4). Уверенность в адекватности операции у больной

может быть получена лишь после того, как прямым долотом резецируют

фрагменты с боковых поверхностей позвонков толщиной до 4 мм. Отдален-

ные результаты свидетельствуют о радикальности операции.

Представляет большие трудности как само оперативное вмешательство

для удаления I, II, III ребер вместе с межреберными промежутками, плев-

рой, опухолью, так и пластическое закрытие дефекта грудной стенки, осо-

бенно если это практически тотальное удаление ребер или передненаруж-

ного отдела грудной стенки. При удалении 1, II, III ребер, пораженных дес-

моид-фибромой в заднебоковом отделе, мы даже не осуществляли пласти-

ческого замещения, и послеоперационный период протекал без осложне-

ний.

Замещение грудной стенки в верхнепереднем отделе нельзя часто про-

водить из жестких материалов, так как на них ложатся подключичные ар-

терии и вена, плечевое сплетение и имеется большая опасность их грубой

травматизации. Мягкие синтетические материалы плохо выполняют свою

роль, тем более что их не к чему пришивать в медиальном отделе, это воз-

можно только сзади и спереди; крепление надежно только к IV ребру. У

одного больного с третьим рецидивом хондросаркомы, поразившей I, II,

III ребра и ключицу слева и включавшей в себя подключичную артерию,

подкрыльцовую и часть плечевой, была выполнена абластичная адекват-

ная экзартикуляция левой руки вместе с ключицей и тремя верхними реб-

рами. Поскольку хондросаркома высоко распространялась на шею, под-

ключичную артерию удалось прошить, перевязать и пересечь непосредст-

венно у общей сонной артерии, при этом был ранен лимфатический про-

ток, который был зашит. Опухоль удалена не только полностью, но и аб-

ластично, что давало надежду на хороший результат. Громадный дефект

грудной стенки был почти полностью закрыт передвинутой лопаткой, что

обеспечивало восстановление каркасности грудной стенки. Состояние

Рис. 38.3. Костно-хрящевой экзостоз — хондросаркома, исходящая из I, II ребер

справа (а); во время операции хондросаркома удалена полностью (б).

больного в первые 2 дня соответствовало тяжести операции, но потом

стало прогрессивно ухудшаться из-за недостаточности кровообращения и

некроза всего лоскута, включавшего лопатку, так как все артериальные

сосуды, питающие его и отходившие от стволов подключичной артерии,

были выключены вследствие очень высокой перевязки. Об этом осложне-

нии нужно помнить и либо отказаться от такого радикального вмешатель-

ства, либо выполнить микрохирургическую операцию с пересадкой широ-

чайшей мышцы спины.