Костная патология взрослых - часть 57

Рис. 37.5. Большая злокачест-

венная гигантоклеточная опу-

холь верхнего конца плечевой

кости (а). После плечелопаточ-

ной резекции значительное

укорочение плеча (б). Удлине-

ние плечевой кости штифтом и

аллогенной костью по Махсо-

ну—Бурдыгину (в).

Больной 18 лет. В 1966 г. заметил припухлость в области левого плечевого сус-

тава. На рентгенограмме обнаружен очаг в плечевой кости, сделана биопсия, затем

опухоль удалена, проведен курс рентгенотерапии — 5000 Р. По поводу рецидива

опухоли через год проведен повторный курс рентгенотерапии. В 1967 г. в Онколо-

гическом институте им. Герцена выполнена повторная операция иссечения опухо-

ли, в 1968 г. — рецидив опухоли. В 1970 г. определялось большое опухолевидное об-

разование в верхней трети левого плеча, плечевого сустава, лопатки. Окружность

левого плечевого сустава 50 см, правого — 38 см, движения в нем отсутствовали.

Кожа в области плечевого сустава и верхней половины плеча блестящая с резко

выраженной лучевой пигментацией, имеется два послеоперационных рубца. Кожа

неподвижная по отношению к опухоли, деревянистой плотности. Пульсация под-

крыльцовой и лучевой артерии сохранена. Произведена межлопаточно-грудная ре-

зекция с оставлением дистального отдела левой руки по Тихову, т.е. двойной ампута-

цией с сохранением дистального отдела левой руки только на сосудисто-нервном

пучке на протяжении 20 см (рис. 37.6). Плечевая кость подвешена к концу ключицы

на лавсановой ленте по Напалкову, после чего усеченные двуглавая и трехглавая

мышцы плеча подшиты кетгутовыми и лавсановыми швами к передней и задней

группам мышц грудной стенки. Диастаз между ключицей и спилом плечевой кости

15 см. Для сосудисто-нервного пучка сформировано отдельное ложе из мышц, лавса-

новая лента покрыта мышцами. Наложен циркулярный шов на кожу. Прошло 11 лет,

больной здоров, работает, левая рука хорошо функционирует.

Патологоанатомическое заключение (С.И.Липкин): опухоль имеет строение

десмоидной саркомы.

Это наблюдение должно еще раз напомнить, какую блестящую опера-

цию разработал П.И.Тихов.

37.10. Удаление лопатки и всей плечевой кости

единым блоком с последующим эндопротезированием

плечевой кости — операция С.Т.Зацепина

В практической работе мы встретились с больными, которым из-за осо-

бенностей распространения опухолевого процесса и характера опухоли была

показана межлопаточно-грудная ампутация. Однако они категорически от

нее отказались. Злокачественная опухоль верхней трети плеча примыкала

интимно к лопатке, поэтому плечелопаточной резекции было бы недоста-

точно, так как наблюдалось поражение всей плечевой кости либо распро-

странение опухоли по костномозговому каналу плечевой кости до нижней

трети, т.е. имелись показания к удалению всей плечевой кости. На основа-

нии этих клинико-рентгенологических данных мы разработали показания и

технику операции: одновременное удаление единым блоком лопатки, всей

плечевой кости с покрывающими их мышцами и для возвращения руке

функции одномоментное помещение эндопротеза плечевой кости (по Заце-

пину). Такое объединение двух известных операций позволило создать новое

оперативное вмешательство, еще большее по объему, еще более радикаль-

ное, при котором принципы зональности и футлярности соблюдаются еще

более строго, как при межлопаточно-грудной резекции и экстирпации целой

трубчатой кости. Показаниями к предложенному нами оперативному вме-

шательству служат:

• злокачественные опухоли (хондросаркомы средней степени зрелости,

светлоклеточная хондросаркома с поражением всей плечевой кости и

распространением на область плечевого сустава и лопатки);

• остеогенные саркомы верхней трети плечевой кости без выхода или с

незначительным выходом в мягкие ткани, но с распространением

опухолевого процесса по костномозговому каналу, особенно если

Рис. 37.6. Рецидив десмоид-саркомы.
а — десмоид-саркома верхнего отдела правого

плеча; б — момент операции по типу двойной

ампутации, дистальный отдел руки держится

на сосудисто-нервном пучке; в — функцио-

нирующая рука с укороченным плечом.

больной отказывается от ампутации и имеется возможность провести

современную химиотерапию;

• ряд других показаний, которые еще трудно сформулировать.

Оперативное вмешательство выполняют из разреза, который идет от пе-

реднего края трапециевидной мышцы у основания шеи, пересекает ключи-

цу на границе средней и наружной трети, далее проходит по желобку между

большой грудной и дельтовидной мышцами, в средней трети плеча начина-

ет отклоняться кнаружи (спиралеобразно), а затем переходит на заднюю

поверхность, проходя над локтевым нервом, в желобке медиального над-

Рис. 37.7. Операция С.Т.Заце-

пина, удаление единым блоком

лопатки, опухоли, всей плече-

вой кости.
а — рентгенограмма; б — препарат;

в — больная после операции.

мыщелка плеча. Мы не приводим здесь деталей этого оперативного вмеша-

тельства, поскольку оно складывается из двух вышеописанных: межлопа-

точно-грудной резекции и удаления целой плечевой кости с последующим

эндопротезированием по С.Т.Зацепину (рис. 37.7).

Это оперативное вмешательство выполнено 3 больным: 2 с остеогенной

саркомой верхнего и среднего отдела плечевой кости и больной с хондро-

Рис. 37.8. Остеогенная саркома.

а — удаление всей плечевой кости при

остеогенной саркоме; б — удаление ло-

патки и всей плечевой кости. Момент

подшивания эндопротеза плечевой кости

лавсановыми лентами к ключице. Лопа-

точка Буяльского помещена под сосудис-

то-нервный пучок на плече и эндопроте-

зе — операция С.Т.Зацепина.

саркомой верхней и средней трети плечевой кости очень больших размеров

(при пересмотре препаратов С.И.Липкин изменил диагноз на светлокле-

точную хондросаркому). Мы приводим рисунки, иллюстрирующие эту опе-

рацию. У 3 больных с болезнью Олье из-за последовательного озлокачест-

вления сначала очага хондроматоза в плечевой кости, потом в лопатке мы

последовательно удалили сначала плечевую кость, заместив ее эндопроте-

зом, потом лопатку. В итоге 5 больным сохранено функционирование руки

после удаления лопатки и плечевой кости (рис. 37.8).

Глава 38

Опухоли грудины и ребер

Опухоли и диспластические процессы ребер и грудины встречаются

сравнительно часто. В связи с особенно важной функцией грудной стенки

в дыхании правильная диагностика и лечение ее заболеваний приобретают

особое значение. Однако, несмотря на большое число работ, освещающих

некоторые аспекты этой проблемы, обобщающих работ нет или проводи-

мые исследования также посвящены отдельным разделам.

Наш опыт основан на лечении 147 больных с опухолями и диспласти-

ческими процессами ребер и 49 больных с опухолями и диспластическими

процессами грудины.

Среди оперированных нами больных, у которых поражение ребер было

основным очагом заболевания, некоторым пациентам со злокачественны-

ми опухолями выполняли только трепанобиопсию.

Злокачественные опухоли ребер обнаружены у 48 больных, из них ос-

теогенная саркома — у 17, полиморфно-клеточная — у 1, фибросаркома —

у 2, ретикулосаркома — у 6, паростальная саркома — у 1 и хондросарко-

ма — у 21 больного.

Доброкачественные опухоли ребер выявлены у 31 больного, в том

числе: остеоид-остеома — у 2, гигантоклеточная опухоль — у 5, хондрома —

у 10, хондробластома — у 1, хондромиксоидная фиброма — у 1, липома

ребер — у 2, фиброма — у 6, гемангиома — у 2 и неврогенные доброкачест-

венные опухоли — у 2 больных.

Диспластические процессы ребер обнаружены у 75 больных, из них

фиброзная дисплазия — у 23, экзостозная дисплазия — у 37, болезнь Пед-

жета — у 2, эозинофильная гранулема — у 1, спонтанное рассасывание — у

5, ангиодисплазия — у 7 больных.

Наблюдения хирургов свидетельствуют, что опухоли грудины в основ-

ном злокачественные (85 %), половина опухолей ребер — доброкачествен-

ные.

В клинике братьев Мейо под наблюдением находились 2000 больных с

опухолями костей, из них 44 — с опухолями грудины. Нидерландский

центр опухолей костей сообщил о 80 больных с опухолями грудной стенки

из 1402 пациентов, у которых выявлены опухоли костей. C.C.M.L. сообщил

о 16 больных с опухолями грудины, оперированных с 1964 по 1980 г., что

составило 1 % по отношению к общему числу 12 868 операций.

Э м б р и о л о г и ч е с к и е  д а н н ы е . Развитие грудины у человеческого

эмбриона начинается на 6-й неделе с появления спереди двух лентовидных скопле-

ний мезенхимальных клеток, которые в течение 8-й недели сходятся к сред-

ней линии, срастаются, начиная с головного конца, приобретая предхрящевое

строение. В это же время от позвонков к грудине растут реберные хрящи. На 9-й

неделе они достигают грудины, которая устанавливается по средней линии. На 10—

12-й неделе грудина вторично разделяется на ряд сегментов, но уже в горизонталь-

ной плоскости. Эти участки, называемые sternebrae, имеют уже хрящевое строение

и обычно один или два центра обызвествления. По мнению Б.М.Пэттен, эти цент-

ры окостенения сливаются между собой только с наступлением половой зрелости.

Однако следует помнить, что не всегда происходит сращение первич-

ных закладок грудины по продольной оси, и тогда наблюдаются разной ве-

личины продольные дефекты грудины, сопровождающиеся изменениями

кожи, органов средостения, бывает припаяна сердечная сорочка и т.д. Воз-

можны также несрашения закладок грудины, когда их делят в горизонталь-

ной плоскости — sternebrae. В этих случаях развивается так называемая сег-

ментированная грудина, что можно зафиксировать на уровне 1-го и 2-го

сегмента, реже — III и IV тела грудины.

У людей с сегментированной грудиной иногда возникают упорные бо-

левые ощущения, и, как показывают данные различных авторов, диагноз

не всегда легко поставить [Patersons М., 1904; Hartmann W.H., 1938; Zimmer

Е., 1938; Paul U., 1971].

Необходимо учитывать, что самые разнообразные заболевания органов

грудной клетки, грудного отдела позвоночника, ребер, нервов, сосудов,

пищевода, диафрагмы и органов брюшной полости могут проявляться бо-

лями в грудной клетке, грудине различного характера, интенсивности и

локализации. Кроме того, определить источник боли часто бывает трудно,

и в специальной литературе описывают причины, диагностику, клинику

различных процессов, вызывающих «боль в грудной клетке неясного ге-

неза».

Как показывают клинические наблюдения, опухолевое поле грудины

никогда не возникает на основе лентовидных скоплений мезенхимальных

клеток, из слияния которых и формируется грудина на всем ее протяжении.

Опухоли — чаще всего это хондросаркомы (более 85 % первичных опухолей

грудины) — не развиваются одновременно в рукоятке и теле грудины, воз-

никают на месте вторичных сегментов грудины, разделяющихся в горизон-

тальной плоскости (sternebrae) и имеющих хрящевое строение и центры ос-

сификации. Таким образом, особенности эмбрионального развития груди-

ны откладывают определенный отпечаток на формирование первичных

опухолей грудины.

Злокачественные и доброкачественные опухоли, а также метастазы раз-

личной локализации рака, диспластические процессы поражают ребра,

особенно часто при экзостозной дисплазии зон роста.

Клиническая картина поражений ребер, грудины на первом этапе не

всегда выражена. Непостоянная боль (то тупая, то иррадиирующая), отсут-

ствие припухлости и других четких симптомов не всегда позволяют врачу

поставить правильный диагноз, чаще всего он предполагает миозит, плев-

рит и т.п. Только позднее и, к сожалению, иногда совсем поздно, когда

опухоль о себе «кричит», ставят правильный диагноз и в этот период очень

часто совершают ошибки: не уточняют диагноз и неадекватно оперируют.

Многим больным, которые обратились в ЦИТО, в других институтах было

отказано в операции.

Больной должен быть квалифицированно обследован (клиническое,

рентгенологическое, лабораторные и биохимические исследования, ком-

пьютерная томография, пункционная или трепанобиопсия). Данные мор-

фологической верификации патологического процесса — необходимая со-

ставная часть диагностических процедур.

Нормальная функция грудной стенки играет большую роль в жизни че-

ловека. В некоторых работах указывается, что грудная стенка сравнительно

редко поражается опухолями, но это далеко не так: ребра, мягкие ткани

грудной стенки, включая молочную железу у женщин, грудина часто пора-

жаются диспластическими опухолеподобными процессами, доброкачест-

венными опухолями, первично-злокачественными опухолями и метастаза-

ми рака других органов. Особенно если к этому добавить, что грудная стен-

ка иногда поражается опухолями, исходящими из легких и органов средос-

тения.

Эти больные, как показали наши наблюдения, обращаются к хирургам,

онкологам, травматологам-ортопедам. Поскольку очень важны правильный

диагноз, адекватный объем оперативного вмешательства и полноценное

пластическое закрытие дефекта грудной стенки, образовавшегося после

операции, то становится ясным, что возникает много сложных вопросов

при выборе метода лечения. Знакомство с литературой последних десятиле-

тий свидетельствует о том, что наибольшее число работ опубликовано в

журналах грудной и сердечно-сосудистой хирургии.

Ребра, сзади подвижно соединяясь с грудными позвонками, а спереди —

с грудиной, вместе с мышцами и диафрагмой создают грудную полость,

где располагаются сердце, легкие, крупные сосуды, нормальная функция

которых возможна только в том случае, если они защищены от атмосфер-

ного давления и механических воздействий почти непрогибающейся, но

подвижной грудной стенкой. Вот почему при заболеваниях ребер, груди-

ны, особенно злокачественных опухолях, поражающих грудину или ребра

на большом протяжении, после операции радикального абластичного уда-

ления опухоли требуется пластическое замещение дефекта, чтобы вернуть

грудной стенке каркасность, необходимые условия для ее нормальной

функции. Этот вопрос давно волнует хирургов. Однако поскольку опухо-

ли грудины встречаются нечасто и одновременно редко удаляют много

ребер, должного освещения в литературе этот вопрос не получил. В ос-

новном это журнальные статьи, которые появляются спорадически и до-

вольно редко. Больные с опухолями ребер и грудины чаще всего обра-

щаются к ортопедам-травматологам, которые не всегда систематически

читают общие хирургические или специальные журналы, например «The

Journal of Thoracic and Cardiovascular surgery», и это одна из причин того,

что большое число больных с этой локализацией опухолей остается без

помощи.

Из литературы известно, что Гален во II в. нашей эры оперировал

больного с «костоедой» рукоятки грудины и при этом ранил плевру и пе-

рикард. Операцию по поводу опухоли, возможно остеогенной саркомы, с

поражением нескольких ребер выполнил в 1778 г. Osias Aimar, больной

выздоровел [Dineen J.P., Boltax, 1966]. Le Chevalier Richerand в 1818 г.

резецировал грудную стенку вместе с плеврой, правда, больной умер через

месяц.

В 1878 г. Holden описал случай частичной резекции грудины по поводу

саркомы. В 1881 г. Speicher собрал в литературе описание 28 больных с опу-

холями грудной стенки (лишь немногие из них были оперированы), а в

1898 г. F.W.Parham (Новый Орлеан) — 78 больных с опухолями костей при

резекции грудной стенки: 26 больным была проведена экстраплевральная и

52 — интраплевральная резекция, в том числе было 2 собственных наблю-

дения.

По сообщению Hedblom, к 1910 г. были опубликованы данные о 188

больных с опухолями грудной стенки и грудины, из которых только незна-

чительная часть была оперирована. Так, в клинике братьев Мейо наблюда-

ли 25 больных, но ни один не был прооперирован.

Иссечения опухолей грудной стенки, сопровождающиеся пневмото-

раксом, заставляли хирургов воздерживаться от проведения этих опера-

ций.

А.С.Токмаков в 1930 г. указал, что, по отчетам Пермской губернской

больницы, с 1843 по 1921 г. не было выполнено ни одной операции по по-

воду опухоли грудной клетки. Это было время, когда сердце, легкие и мозг

считались органами, которых не должен касаться нож хирурга.