Костная патология взрослых - часть 55

Рис. 36.15. Эндопротезирование пя-

точной кости.

бластокластомой, хондромиксо-

идной фибромой, хондромой и

которым было показано полное

удаление пяточной кости — ее

экстирпация. Мы не стали пере-

саживать идентичную консерви-

рованную замораживанием пяточ-

ную кость ни одному больному,

как это делает Данилова в Ленин-

градском институте травматоло-

гии и ортопедии им. Р.Р.Вредена,

поскольку опасность развития

иммунологической реакции, по

нашему мнению, велика: пяточ-

ная кость — это кость спонгиоз-

ного строения, богатая костным мозгом. Недостаточно надежным нам ка-

залось и сращение, которое должно было наступить между консервиро-

ванной пяточной костью и нижней поверхностью таранной кости и кубо-

видной.

С.Т.Зацепин, начиная с 1968 г., пересадил 4 больным вместо удаленной

пяточной кости эндопротез пяточной кости из метилметакрилата, по

форме напоминающей кость, но несколько меньших размеров и с более ок-

руглыми поверхностями, особенно была увеличена площадь подошвенной

поверхности пяточного бугра. Через каналы, просверленные в эндопротезе,

пропускали толстые лавсановые швы, которыми эндопротез крепился к та-

ранной и кубовидной костям. Двумя лавсановыми швами подшивали пя-

точное сухожилие. Опорная функция стопы восстанавливалась, особеннос-

ти строения и кровообращения подошвенных мягких тканей и кожи пяточ-

ной области позволяли им приспособиться к новым условиям (рис. 36.15).

Такой эндопротез был помещен и больной, которой по поводу остеобласто-

кластомы пяточной кости в одной из клиник Кишинева пересадили кон-

сервированную холодом пяточную кость. Однако в послеоперационном пе-

риоде наступило сильное нагноение с образованием большой гнойной

раны. В 1972 г. ей произведена операция: удалены остатки консервирован-

ной пяточной кости, пропитанные гноем, а также грануляции и помещен

эндопротез из метилметакрилата, который не фиксировали лавсановыми

швами. Несмотря на стихание воспалительного процесса и почти полное

прекращение отделения гноя, кожные края раны разошлись и обнажился

эндопротез. Рана и эндопротез закрыты лоскутом на ножке, а донорское

место — свободным кожным трансплантатом (оперировала Н.П.Иванова).

Отмечалось гладкое заживление. После операции прошло 9 лет, больная

ходит свободно, не хромая.

Эндопротезирование как метод замещения дефектов костей после об-

ширных резекций и удаления целых длинных трубчатых костей оказался

очень эффективным. Эндопротезы позволяют сохранить форму, возмож-

ность статической нагрузки на нижние конечности и функцию суставов.

Наряду со стандартными эндопротезами разных размеров можно приме-

нять и индивидуально изготовленные эндопротезы. Эндопротезирование

должно быть внедрено в практику онкологических учреждений.

Рис. 36.16. Эндопротезы тазобедрен-

ного сустава онкологические (фирмы

ЭСИ).

В комплексе с предоперацион-

ной лучевой терапией и послеопе-

рационной химиотерапией эндо-

протезирование позволяет успеш-

но лечить больных с остеогенной

саркомой и сохранить им работо-

способную конечность. Эндопро-

тезирование дало возможность

больным с метастазами рака в

костях не только избежать тяже-

лых страданий, но и возвратить их

к повседневной жизни и работе,

иногда значительно продлевая

жизнь и существенно ее улучшая.

Однако эндопротезирование не

лишено недостатков. Во-первых,

больные нередко жалуются на раз-

личной интенсивности боли в

костях, в которых закреплены

ножки эндопротезов. Боли могут

наблюдаться независимо от того,

применяют ли при эндопротези-

ровании цемент или нет. Они воз-

никают вследствие нестабильнос-

ти и других реактивных процессов

со стороны кости. Во-вторых, как

тотальные металлические суставы,

так и керамические эндопротезы

некоторых марок недостаточно ус-

тойчивы к трению. В-третьих, от-

сутствие реакции соединительной

ткани на эндопротез из некоторых

индифферентных пластмасс, кера-

мики, сплавов имеет и отрица-

тельные стороны. Из-за отсутст-

вия выраженной соединительно-

тканной капсулы не обеспечивает-

ся прочная фиксация отсеченных

мышц к эндопротезам.

Наш опыт применения эндо-

протезирования в течение более чем 34 лет позволяет считать его ценным

методом, который позволяет более полноценно, чем раньше, лечить тя-

желобольных с опухолями костей. Хорошие результаты мы наблюдаем в

течение 30 лет и более. За последние десятилетия было предложено не-

сколько сотен различных эндопротезов тазобедренного сустава. В ЦИТО

В.Н.Бурдыгин, А.В.Балберкин и соавт. создали эндопротез ЭСИ (рис.

36.16).

Глава 37

Сохранные операции при опухолях лопатки

37.1. Плечелопаточная резекция —

операция Тихова—Лимберга

Лопатка может быть поражена первичными либо метастатическими

опухолями, пограничными с опухолями, процессами воспалительного ха-

рактера или разрушаться опухолями мягких тканей, врастающими в лопат-

ку. По сведениям С.Я.Стрелкова (1923), А.М.Зимана, C.F.Geschickter,

M.M.Copeland (1949) и нашим данным, чаще наблюдаются злокачествен-

ные опухоли лопатки (60—87,5 %) и значительно реже — доброкачествен-

ные (35—12,5 %). H.Y.Jaffe (1958) указывает, что особенно часто встречают-

ся хондросаркомы лопатки. Это совпадает с нашими данными. Частое по-

ражение лопатки хрящевыми опухолями, возможно, связано с тем, что в

лопатке имеется более 10 центров окостенения, одни из которых появляют-

ся на первом году жизни, другие позже, а полное окостенение заканчивает-

ся к 20—22 годам. В.М.Клинко так и указывает, что первичные злокачест-

венные опухоли чаще наблюдаются в тех местах лопатки, где имеются

центры оссификации, больше губчатого вещества.

В конце XIX — начале XX в. у хирургов сложилось твердое убеждение,

что частичные резекции лопатки можно использовать только при доброка-

чественных опухолях, а при злокачественных они недопустимы — необхо-

димо полностью удалять лопатку, и даже эта операция недостаточно эф-

фективна, так как необходимо широко иссекать окружающие мягкие

ткани.

Длительное время операция П.И.Тихова — плечелопаточная резекция

— не была известна широкому кругу хирургов, и они предлагали больным

при наличии саркомы лопатки ампутацию руки с лопаткой, от которой зна-

чительная часть больных отказывалась (рис. 37.1).

Вот почему принцип, положенный в основу классических операций

П.И.Тихова (межлопаточно-грудная резекция) и Н.А.Богораза (репланта-

ция нижней конечности), заключающийся в выделении магистральных со-

судов и нервов и «двойной ампутации» оставшихся мягких частей конеч-

ности и кости выше и ниже опухоли, знаменует собой принципиально

новый этап в развитии сохранных операций при опухолях верхней и ниж-

ней конечностей, плечевого и тазового пояса.

В хирургической клинике П.И.Тихова в начале второго десятилетия

XX в. начинают разрабатываться операции реплантации конечности на со-

судисто-нервном пучке, и четвертой по счету и второй удачной операцией

была межлопаточно-грудная резекция, разработанная П.И.Тиховым и про-

изведенная им 23.12.12 г. Эта операция ознаменовала собой начало нового

направления не только в развитии сберегательных операций, производи-

мых при опухолях лопатки, но и вообще при опухолях конечностей, так как

она была разработана и произведена с учетом абластики, футлярности и зо-

нальности. Операции, выполненные Estor (1903), Б.И.Прянишниковым

(1908), не удовлетворяли этим принципам.

Доказательством того, что П.И.Тихов и сотр. сознательно разрабатыва-

ли принципы сохранной абластичной операции, удовлетворяющей прин-

ципам зональности, служит следующее высказывание И.К.Баумана (1914):

«Ближайшая задача хирурга, мне кажется, найти такой способ операции в

Рис. 37.1. Больной с гигант-

ской хондросаркомой пра-

вой лопатки.

плечелопаточной области при упомянутых выше заболеваниях, который,

совмещая положительные стороны операции Berger и Прянишникова, был

бы лишен в то же время их недостатков. Резекция верхней конечности в

области плечевого сустава, произведенная по поводу саркомы последнего

П.И.Тиховым, вполне удовлетворительно решает эту задачу. Резекция по

выше изложенному принципу была произведена в Томске 4 раза...». Далее

он пишет, что три операции сделаны на нижней конечности.

Разработка техники операции межлопаточно-грудной резекции и обо-

снование ее радикальности (не говоря уже об абластичности) позволяют ут-

верждать, что П.И.Тихов является одним из основоположников сохранного

направления хирургических вмешательств при злокачественных опухолях ко-

нечностей. Здесь же следует сказать и о его доценте И.А.Богоразе, который

до 50-х годов продолжал разрабатывать и пропагандировать идею и методы

реплантации верхних и особенно нижних конечностей на сосудисто-нерв-

ном пучке.

Несмотря на работу П.К.Баумана, опубликованную в «Хирургическом

архиве Вельяминова» (1914) и краткое описание межлопаточно-грудной ре-

зекции в учебнике П.И.Тихова «Частная хирургия» (т. III), эта операция во

время империалистической войны, а затем гражданской войны, очевидно,

никем не была повторена до Б.Э.Линберга, который первую работу с опи-

санием произведенной операции опубликовал в 1922 г., а затем на XX съез-

де Российских хирургов демонстрировал больного, которому 2 года назад

произвел межлопаточно-грудную резекцию по поводу фибросаркомы ло-

патки с хорошим результатом, и докладывал еще о двух подобных операци-

ях. Съезд принимает решение к имени П.И.Тихова присоединить имя

Б.Э.Линберга, и с тех пор эта операция известна в литературе как операция

Тихова—Линберга.

Межлопаточно-грудную резекцию, к сожалению, производят значи-

тельно реже, чем межлопаточно-грудную ампутацию. Основной причиной

этого, по нашему мнению, является недостаточная информация об этой

операции; если во всех руководствах по оперативной хирургии имеются

целые разделы, посвященные ампутации interscapulo-thoracica, то о резек-

ции даже не упоминается. Об отдельных статьях, появившихся в неболь-

шом количестве в периодической печати за 75 лет, знают далеко не все, и,

главное, по одной какой-либо статье невозможно составить правильное

представление об этой ценной операции, которую, как показал опыт наше-

го отделения костной патологии взрослых ЦИТО, должны производить во

много раз чаще, чем межклеточно-грудную ампутацию. Мы ставили пока-

зания к межлопаточно-грудной ампутации только у тех больных, у которых

опухоль распространялась на все мягкие ткани надплечья и подключичную

область, но еще оставалась возможность перевязать подключичную арте-

рию и вену кнаружи от лестничных мышц.

Как показали наши наблюдения, даже при очень больших опухолях со-

судисто-нервный пучок оттесняется опухолью и может быть выделен и мо-

билизован, т.е. имеется возможность произвести межлопаточно-грудную

резекцию.

В отделении костной патологии взрослых ЦИТО по поручению

В.Я.Шлапоберского с 1957 по 1964 г. тему патологии и лечения опухолей

лопатки разрабатывал С.Т.Зацепин, а в 1964 г. по просьбе В.Я.Шлапобер-

ского С.Т.Зацепин передал эту работу Н.Е.Махсону, который в 1965 г.

обобщил результаты в кандидатской диссертации, где привел собственный

материал — 9 межлопаточно-грудных резекций. Работа по лечению боль-

ных с опухолями лопатки продолжалась, и в отделении накоплен большой

опыт лечения опухолей лопатки, выработаны собственные предложения.

Основные виды оперативных вмешательств при опухолях лопатки и

верхнего конца плечевой кости следующие:

• краевые резекции лопатки;

• резекции суставного конца лопатки с аллопластическим его замеще-

нием или эндопротезированием;

• резекции тела лопатки с оставлением суставного конца лопатки;

• удаление лопатки — скапулэктомия;

• межлопаточно-грудная резекция (плечелопаточная резекция при зло-

качественных опухолях верхнего конца плечевой кости);

• реплантация верхней конечности на сосудисто-нервном пучке;

• методы удлинения нижнего отдела плечевой кости;

• удаление лопатки и всей плечевой кости единым блоком с последую-

щим эндопротезированием плечевой кости (операция Зацепина).

37.2. Краевые резекции лопатки

Краевые резекции лопатки производят по поводу доброкачественных

опухолей (остеобластокластома, остеоид-остеома, остеобластома, хондро-

ма), а также пограничных с опухолями процессов. Краевую резекцию тела

лопатки выполняют из разреза (прямого или дугообразного), который про-

водят над пораженным отделом лопатки. Опухоли быстро разрушают тон-

кий кортикальный слой тела лопатки, поэтому мы рекомендуем, оттянув

крючками мышечные волокна верхних слоев покрывающих лопатку мышц,

не прибегать к распатору, а иссекать пораженный отдел вместе с прилежа-

щим слоем мышц и надкостницей, пользуясь долотами и кусачками. Наи-

более часто краевые резекции проходится делать по поводу костно-хряще-

вых экзостозов, располагающихся по позвоночному краю лопатки и расту-

щих вперед, т.е. в сторону грудной клетки. Такие экзостозы приподнимают

лопатки, при движениях слышен хруст. Сбивать экзостозы нельзя, так как

они рецидивируют, нужно производить резекцию (удаление) части тела ло-

патки, где располагается основание экзостоза.

Плоские экзостозы лопаточной кости удаляют, как правило, по косме-

тическим соображениям. После краевых резекций даже половины тела ло-

патки функция ее обычно не нарушается. Нужно специально предупредить, •

что резекцию верхнемедиального угла лопатки из-за воспаления слизистых

сумок в этой области и болей производить не следует.

37.3. Резекция суставного конца лопатки

с аллопластическим его замещением или

эндопротезированием

Суставной конец лопатки сравнительно редко поражается доброкачест-

венными, медленно растущими опухолями или хондросаркомами высокой

степени зрелости, когда имеются показания к ограниченной резекции

этого отдела лопатки. Поскольку резекция суставного отдела лопатки при-

водит к резкому нарушению функции руки в плечевом суставе, мы предло-

жили замещать суставной конец лопатки или идентичным консервирован-

ным аллотрансплантатом, или эндопротезом.

Резекция суставного конца лопатки была произведена по разработан-

ной нами методике 19.06.58 и 12.03.60 г. Эти наблюдения описаны в журна-

ле «Хирургия» (1968, № 2, с. 56—62) и приведены А.С.Имамалиевым в его

монографии «Гомопластика суставных концов костей» (1964, 1978).

Методика операции. Осуществлен передний доступ с рассечением клю-

чицы и отведением сосудисто-нервного пучка книзу и медиально (разрез на

надплечье по проекции подключичной артерии, а ниже ключицы по sulcus

deltoideo-pectoralis). Рассечена и мобилизована подлопаточная мышца.

Тщательно отсепарована и отсечена от края суставной впадины лопатки

суставная капсула плечевого сустава. Отсечены и прошиты сухожилия

длинных головок двуглавой и трехглавой мышц. Долотом пересечены тело

лопатки и часть основания лопаточного гребня, так что удален суставной

конец лопатки вместе с опухолью и клювовидным отростком. Идентичный

аллотрансплантат взят с несколько большим отделом тела лопатки, так что

он наложился на переднюю поверхность остатка тела лопатки больного, ос-

вобожденного от надкостницы, и фиксирован к нему двумя шелковыми

швами, проведенными через кость. Капсула плечевого сустава подшита

двумя полукисетными шелковыми швами, проведенными через канал,

сформированный в шейке лопатки, чем был создан герметизм суставной

полости и исключена возможность вывиха головки плеча. Для фиксации

отсеченных сухожилий применили методику прикрепления их шелковыми

лигатурами, проведенными через отверстия в аллотрансплантате соответст-

венно выше и ниже суставной впадины.

При осмотре через 3 года больной поднимал .руку выше горизонтали,

отмечалась почти полная подвижность в плечевом суставе, однако еще

через год развился рецидив хондросаркомы и пришлось произвести межло-

паточно-грудную ампутацию.

Мы считаем, что необходимо более тщательно ставить показания к этой

операции, выполнять ее с соблюдением онкологических требований. В

1958—1960 гг. мы еще не имели большого опыта по производству подобных

операций, патологоанатомическое отделение ЦИТО не имело достаточного

опыта в дифференцировании хондром и хондросарком.

Больных, которым показаны такие операции, мало. Мы произвели еще

одному больному замещение дефекта суставного отдела лопатки пластмас-

совым эндопротезом нашей конструкции, но его пришлось удалить из-за

нагноения. После резекции суставного отдела лопатки головка плечевой

кости может быть просто подвешена к ключице по Напалкову или можно

произвести артродез по методу Куслика между головкой плечевой кости (в

положении отведения) и нижним отделом тела лопатки. Операция не полу-

чила распространения.

37.4. Резекция тела лопатки с оставлением

суставного конца лопатки

Большое значение сохранения суставного конца лопатки для функции

руки в плечевом суставе при удалении опухоли тела лопатки явилось осно-

ванием для хирургов разрабатывать оперативные вмешательства, позволяю-

щие производить эту операцию наиболее анатомично. В.В.Мухина (1917)

описала больного, которому Л.Г.Стуккей в 1915 г. при операции по поводу

хрящевой опухоли тела лопатки сохранил суставную впадину и акромиаль-

ный отросток с частью лопаточной кости. Работоспособность руки восста-

новилась.

А.П.Юрихин (1947) указывал, что при опухолях лопатки, которые не

прорастают сосудисто-нервный пучок, не распространяются на суставной

конец лопатки и плечевой сустав, показана широкая резекция тела лопатки

с сохранением суставного и акромиального отростков лопатки, чтобы со-

хранить функцию в плечевом суставе. В 1945 г. больному с большой «осте-

охондросаркомой» лопатки он из Н-образного разреза над ключицей пере-

вязал a.transversae colli, a.transversae scapulae и в подмышечной впадине —

a.subscapularis, затем пилой Жигли произвел субтотальную резекцию лопат-

ки, оставив суставной, клювовидный и акромиальный отростки, m.latis-

simus dorsi, mm. teres major et minor подшил к грудной стенке. Через 9 мес

больной отводил руку до 80°. Показания к такой резекции нужно ставить

очень осторожно. Методику резекции лопатки с сохранением суставного и

акромиального отростка разрабатывал и Н.Е.Махсон.

37.5. Удаление лопатки

Удаление лопатки (скапулэктомию) произвел в 1855 г. D.K.Langenbeck,

который применил Т-образный разрез, широко используемый до настоя-

щего времени. Первый разрез ведут вдоль внутреннего края лопатки, вто-

рой — по лопаточной ости. Этот доступ позволяет легко и быстро обнажить

заднюю поверхность лопатки, мобилизовать верхний, внутренний и наруж-

ный края, рассечь связки ключично-акромиального сустава и задний отдел

капсулы плечевого сустава, но при мобилизации передней поверхности ло-

патки возникают трудности. Доступы Олье, Чаклина, П-образный разрез

принципиально не изменяют характера доступа.

Как показал наш опыт [Зацепина СТ., 1958, 1960], при производстве

скапулэктомий, если опухоль захватывает клювовидный отросток лопатки

или располагается по передней поверхности, то традиционные классичес-

кие задние доступы неудобны или непригодны. Это объясняется тем, что

наиболее ответственной, тонкой и трудно выполнимой является часть опе-

рации по мобилизации передней поверхности лопатки, особенно ее верхне-

го отдела, т.е. мобилизация и отведение подключичных сосудов, перевязка

поперечной артерии лопатки, отсечение капсулы мышц от клювовидного

отростка, иногда рассечение плечевого сустава.

Осуществляя скапулэктомию из заднего доступа, для того чтобы моби-

лизовать клювовидный отросток, необходимо довольно сильно оттянуть

лопатку назад. Можно смело тянуть лопатку назад, если нет опухолевого

процесса по передней поверхности лопатки, особенно в области клювовид-

ного отростка. Если же клювовидный отросток, а иногда и передняя по-

верхность суставного отростка лопатки, увеличенные в размерах и дефор-

мированные, поражены опухолевым процессом, то их мобилизация трудна

и опасна, так как близко проходят подключичная артерия, вена, нервные

стволы плечевого сплетения. Отсекая мышцы от опухоли, деформировав-

шей клювовидный отросток, можно легко повредить опухоль скальпелем

или кусочек опухоли может оторваться со связками. Нам приходилось ви-

деть больных с рецидивами хондросаркомы на месте удаленной лопатки,

которые следовало объяснить ограниченностью задних доступов к лопатке

(доступы Вальтера или Чаклина).

Методика скапулэктомий в модификации С.Т.Зацепина. В 1958 г. нами

предложено производить скапулэктомию из двух доступов и первым вы-

полнять передний по желобку между дельтовидной и большой грудной

мышцей. Из этого доступа подходят к клювовидному отростку, от которого

отсекают начинающиеся на нем три мышцы — m.pectoralis minor, coraco-

brachialis, сухожилие короткой головки m.biceps, осуществляют мобилиза-

цию сосудисто-нервного пучка, который отводят книзу. Иногда удается

перевязать поперечную артерию лопатки и затем рассечь переднюю часть

капсулы плечевого сустава и сухожилие подлопаточной мышцы. В 70-е

годы мы начали иногда продлевать разрез кнаружи и вверх, чтобы легче

рассечь ключично-акромиальный сустав. После того как из этого сравни-

тельно небольшого разреза мобилизуют переднюю поверхность лопатки, ее

значительно легче удалить, используя один из задних оперативных досту-

пов.

Скапулэктомию нужно обязательно заканчивать подвешиванием плече-

вой кости к концу ключицы путем проведения лавсановой ленты по Напал-

кову через каналы, сформированные в обеих этих костях. Такое подвеши-

вание мы осуществляем с 1959 г., когда произвели первую скапулэктомию.

Эндопротезирование лопатки по Зацепину. В том же 1959 г. мы произве-

ли после скапулэктомий операцию аллопластического замещения лопатки

и получили очень хороший функциональный результат, но через 10 лет воз-

ник рецидив хондросаркомы и пришлось сделать ампутацию. У другой

больной при поражении опухолью суставного отростка произвели его ре-

зекцию и заместили аллотрансплантатом, но рецидив опухоли наступил

через несколько месяцев. В 1985 г. по поводу сосудистой опухоли мы вы-

полнили абластичную скапулэктомию с замещением разработанным нами

эндопротезом и получили очень хороший результат (рис. 37.2).

Методика скапулэктомий в модификации Махсона. Разрез начинают на

передней поверхности плечевого сустава и ведут параллельно и ниже клю-

чицы. На границе между наружной и средней третью ключицы разрез пово-

рачивают кверху, продолжают по надплечью и проводят вниз вдоль меди-

ального края лопатки до нижнего угла. Таким образом, соединение двух

предложенных нами доступов позволяет получить разрез в виде дуги. Кожу

широко отсепаровывают. Передняя часть доступа позволяет пересечь сухо-

жилия трех мышц, прикрепляющихся к верхушке клювовидного отростка,

мобилизовать сосудисто-нервный пучок, широко обнажить дельтовидную

мышцу, отсечь ее от ключицы и лопатки, после чего дельтовидную мышцу

отводят кнаружи, при этом не нарушается иннервация подкрыльцовым

нервом. Для уменьшения кровопотери производят перевязку на протяже-

нии основных сосудов лопатки. Разработанный доступ дает возможность

подойти ко всем отделам лопатки и удалить ее с окружающими мышцами.