Костная патология взрослых - часть 54

Постепенно у больной восстановился полный объем движений в опери-

рованном локтевом суставе. После операции прошло 7 лет, рецидива опу-

холи нет. Можно рекомендовать эндопротезирование локтевого сустава

при соответствующих показаниях. Поскольку вместе с опухолью иссекают

и мышцы или они бывают атрофированы, а кожа истончена, возникающее

укорочение позволяет лучше укрыть эндопротез и сшить мягкие ткани

плеча с тканями предплечья.

Эндопротезирование как метод лечения больных с опухолями костей

начал распространяться в конце 60-х и первой половине 70-х годов. В 1977 г.

в Аргентине была издана книга «Cirugia de las fracturas y de los Reemplazos

osteoarticulares», написанная Roberto H. Fabroni, Enrigue M. Ceballos и Jose@

R. Ramos Ve@rtis, что по времени совпадает с нашими разработками и разра-

ботками в большинстве стран (Болгария, Франция, Германия, Англия,

Швейцария, США). В вышеуказанной аргентинской книге описаны разно-

образные варианты эндопротезов для замещения различных участков бед-

ренной, плечевой костей до тотального замещения этих костей практически

всех суставов. К настоящему времени разработано несколько сотен вариан-

тов эндопротезов для пластического замещения как различных суставов, так

и целых костей с прилежащими суставами, которые находят широкое приме-

нение в разных странах и разных клиниках. Успехи зависят от сохранности

мышечно-связочного аппарата и восстановительной части операции.

36.10. Два новых метода сохранных операций

при поражении опухолью обеих костей предплечья

В последние десятилетия, особенно после разработки сохранных опера-

ций с применением консервированных костных аллотрансплантатов с сус-

тавным концом, появился ряд статей с описанием одного или нескольких

наблюдений, где резецировали одну из костей предплечья, пораженную

опухолью, и замещали консервированным костным аллотрансплантатом с

суставным концом. Однако при поражении обеих костей предплечья злока-

чественной опухолью обычно ставятся показания к ампутации руки. Ампу-

тацию руки тяжело переживают не только больные, но и хирурги.

Четверым больным, консультированным и оперированным в других уч-

реждениях по поводу рецидива опухоли, была предложена ампутация руки,

от которой они отказались и обратились в ЦИТО. Нами были выдвинуты

новые принципы двух оперативных вмешательств (С.Т.Зацепин, рациона-

лизаторское предложение № 509).

Резекция нижних суставных концов обеих костей предплечья, пораженных

опухолью, с последующим замещением дефекта. Некоторые виды опухолей,

развивающиеся из надкостницы и прилежащие к костям, не только окружа-

ют обе кости предплечья, но и разрушают одну или сразу обе кости. Опреде-

лить границы таких опухолей очень трудно, поэтому априори неадекватны-

ми бывают оперативные вмешательства, когда при первичной опухоли и тем

более рецидиве злокачественной опухоли ставят показания к иссечению

только элементов опухоли, находящихся в мягких тканях. Эта точка зрения

общепринята, поэтому 3 больным, наблюдавшихся нами, была предложена

ампутация в учреждениях, где они уже были оперированы.

Первая больная обратилась по поводу рецидива злокачественной сино-

виомы, разрушавшей нижнюю треть лучевой кости, которая не перестала

расти и после курса гамма-терапии в дозе 4320 рад. У второй больной был

второй рецидив периостальной хондросаркомы средней степени зрелости,

которая покрывала обе кости предплечья по ладонной поверхности, при

этом движения пальцев сохранились. Третий больной обратился по поводу

рецидива фибросаркомы нижней трети предплечья. Ему были проведены две

операции, после которых наступили рецидивы, и предложена ампутация.

Для осуществления радикальной операции необходимо было произвес-

ти резекцию обеих костей предплечья вместе с межкостной мембраной,

связками, всеми окружающими тканями и опухолью. Были разработаны

онкологический и восстановительный этапы оперативного вмешательства.

О п е р а т и в н ы й  д о с т у п . Разрез проводят по ладонной поверх-

ности кисти, лучезапястного сустава и предплечья. Рассекают кожу, под-

кожную клетчатку, фасцию, поперечную связку запястья. Выделяют и сме-

щают в сторону лучевой кости срединный нерв и те мышцы и сухожилия,

которые интактны и не связаны с опухолью. Выделяют лучевой и, если воз-

можно, локтевой сосудисто-нервный пучки, которые, как показал опыт не-

скольких сотен операций, обычно оттесняются опухолью. Наиболее трудно

выделить из влагалища сухожилия длинного сгибателя, разгибателя и отво-

дящей мышцы I пальца, а также короткого разгибателя. При невозможнос-

ти выделить их из опухоли или опасности нарушить абластику то или дру-

гое сухожилие пересекают выше и ниже опухоли, а затем в конце операции

пластически восстанавливают. На этом этапе операции практически реша-

ют вопрос, можно или нет произвести сохранную операцию.

Выше опухоли и, конечно, выше квадратного пронатора кисти, который

всегда следует оставлять на удаляемой части, перевязывают ладонную меж-

костную артерию и вену, поперечно рассекают межкостную мембрану и

поднадкостнично, отступя на требуемое расстояние, — обе кости предпле-

чья. Рассекают связочный аппарат и капсулу лучезапястного сустава по ла-

донной и тыльной поверхностям и осторожно отсекают мягкие ткани от

разгибательной поверхности удаляемого отдела обеих костей. Нижние сус-

тавные концы локтевой и лучевой костей удаляют единым блоком вместе

со связками, сухожильными влагалищами, опухолью и прилежащими к ней

тканями. На этом заканчивают онкологическую часть операции и начина-

ют реконструктивную, восстановительную — замещение дефекта (рис.

36.12).

Замещение дефекта обеих костей нижней трети предплечья С.Т.Заце-

пин производит двумя способами. Первый — пластика консервированны-

ми аналогичными трансплантатами лучевой и локтевой костей. Второй

способ заключается в замещении дефекта эндопротезом, изготовленным из

метакрилата. В проксимальном конце эндопротеза просверливают канал, в

который на глубину 5—6 см внедряют дистальный конец лучевой кости.

Дистальный конец эндопротеза имеет углубление до 1,5 см, в которое по-

мещают первый ряд костей запястья; дополнительный лавсанодез через два

канала, проделанные между первым и вторым рядами костей запястья,

обеспечивает на первое время правильное устойчивое положение.

Как показали наблюдения в течение 4 лет, лучевая кость, помещенная в

канал пластмассового эндопротеза, не подвергается рассасыванию. Эти 3

больных живы после последней операции 16, 15 и 15 лет, ни у одного из

них нет местного рецидива опухоли. У больной со злокачественной сино-

виомой через 3,5 года после операции удалены два метастаза из легкого,

она находится под наблюдением. Кроме этих 3 больных, в последнее время

оперированы 2 больных с рецидивом десмоидфибромы лучевой кости.

Способ тотального удаления обеих костей предплечья и замещение де-

фекта эндопротезом. Необходимость полностью удалить обе кости предпле-

чья из-за пятого рецидива возникла у больной с быстрым ростом десмоид-

Рис. 36.12. Пятый рецидив десмоид-фибромы после оперативных вмешательств.

а — правая рука больной после 5 операций по поводу рецидивов десмоид-фибромы; б — вы-

деление сосудистых пучков на предплечье; в — удаление опухоли вместе с обеими костями

предплечья.

фибромы правого предплечья. С августа 1973 г. по апрель 1976 г. она 4 раза

была оперирована по поводу рецидивов опухоли: выполнены два обширных

оперативных вмешательства с краевыми резекциями костей, третий раз с

резекцией нижней половины лучевой кости и замещением дефекта собст-

венной малоберцовой костью, четвертый — с удалением рецидивного узла

и пересаженной малоберцовой кости. Опухоль опять рецидивировала и за-

нимала более

 2

/3 предплечья. После последней операции из-за отсутствия

нижней половины лучевой кости кисть находилась в положении подвыви-

ха. В двух онкологических учреждениях Киева была предложена ампутация

плеча. Мать больной, медицинская сестра, дала согласие на ампутацию,

больная от нее отказалась и приехала на консультацию в ЦИТО.

Учитывая наклонность десмоидфибром к рецидивам, необходимо было

радикально удалить не только опухоль, но и всю межкостную мембрану,

остаток лучевой кости и локтевую кость, верхние концы которых на протя-

жении 7—9 см еще не были окружены клинически видимой опухолью.

Рис. 36.12. Продолжение.
г - эндопротез С.Т.Зацепина; д - функция правой руки через 22 года после операции. Реци-
дива нет.

Нами были разработаны принципы и технические основы оперативного

вмешательства и эндопротеза (авторские свидетельства № 719613, 648221) и

произведена операция: тотальное удаление обеих костей правого предпле-

чья с шарниром локтевого сустава и фиксатором кисти.

Произведен разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции в нижней трети

плеча над проекцией сосудистого пучка, локтевого сгиба и дистальнее по

сгибательной поверхности предплечья на ладонь до второго ряда костей за-

пястья. На плече, в области локтевого сустава и верхней трети предплечья

выделены плечевая артерия, вена и срединный нерв. Сосудистый пучок вы-

делен ниже деления на локтевую и лучевую артерии и вены. От лучевой и

локтевой костей отсечены сухожилия двуглавой мышцы плеча и плечевой

мышцы, прошиты лавсановыми швами и отведены кверху. Перевязаны меж-

костная артерия и вена. Обнажена и рассечена капсула локтевого сустава по

сгибательной поверхности. Постепенно отсечены места прикрепления сги-

бателей кисти и пальцев от локтевой кости и опухоли и вместе с локтевой ар-

терией и веной, локтевым нервом отведены в сторону локтевой кости. Отсе-

чены места прикрепления разгибателей кисти и пальцев от лучевой кости и

опухоли и вместе с лучевой артерией, веной, лучевым и срединным нервами

отведены в сторону лучевой кости. Места прикрепления мышц, круглый и

квадратный пронаторы оставлены на костях.

Все мышцы, сухожилия, лучевой и локтевой сосудисто-нервные пучки

отсепарированы дистальнее лучезапястного сустава. Пересечены связки и

капсула по сгибательной поверхности лучезапястного сустава. Кисть сме-

щена в тыльную сторону и мышцы отсечены от разгибательной поверхнос-

ти обеих костей предплечья и опухоли. Был удален выступающий из локте-

вой кости металлический штифт. Сухожилие трехглавой мышцы плеча от-

сечено от локтевого отростка, связки и капсула рассечены по задней и бо-

ковым поверхностям локтевого сустава, после чего обе кости предплечья

вместе с опухолью удалены. Пилой и кусачками образован дефект в сред-

нем отделе нижнего эпиметафиза плечевой кости соответственно размерам

шарнира локтевого сустава. Вскрывают костномозговой канал плечевой

кости, в который вводят штифт эндопротеза, предназначенный для фикса-

ции в костномозговом канале плечевой кости.

Лавсановые нити, прошитые через сухожилие двуглавой и плечевой

мышц, проведены через канал в стержне, заменяющем кости предплечья, а

лавсановые нити, прошитые через сухожилие трехглавой мышцы плеча —

через этот же канал, но так, чтобы трехглавая мышца подтягивалась по раз-

гибательной поверхности и перекрывала шарнир локтевого сустава. С ис-

пользованием нарезки фиксатор костей предплечья был навинчен так,

чтобы часть эндопротеза, замещающая предплечье, была равна дефекту.

Кости запястья были помещены в фиксатор кисти и закреплены при

помощи плоского металлического штифта, проведенного через головку III

пястной кости, кости запястья в канал штифта эндопротеза, замещающего

кости предплечья. С помощью двух контргаек фиксатору кисти и самой

кисти придано среднее положение между пронацией и супинацией.

Мышцы отсечены от костей и подшиты лигатурами к соответствующим

уровням штифта. Нужно отметить, что большое число мышц, начинающих-

ся от наружного и внутреннего надмыщелков плечевой кости, при этой

операции не отсекают, поэтому их функция восстанавливается рано.

После операции прошло более 4 лет, рецидива опухоли нет, движения в

локтевом суставе в объеме 80—120°, функция пальцев кисти удовлетвори-

тельная. Несмотря на известные слабые стороны изготовленного ex tempore

эндопротеза, больная не только избавлена от опухолевого процесса, ей со-

хранена также правая рука с удовлетворительной функцией. По внешнему

виду руки представить, что нет обеих костей предплечья, нельзя.

В 1980 г. по этой же методике был оперирован больной с шестым рециди-

вом десмоидфибромы предплечья. Больной, гражданин одной из стран За-

падной Европы, получил в нескольких клиниках заключение о необходимос-

ти ампутации руки на уровне плеча. В отделении был обследован также боль-

ной, которому было произведено 14 операций удаления рецидивов десмоид-

фибромы предплечья и 8 операций замещения дефектов. Операции произво-

дились на всех уровнях предплечья от лучезапястного до локтевого сустава,

функция пальцев кисти была резко нарушена, и все же мы обнаружили реци-

див десмоидфибромы в верхней трети предплечья, который удалили. Это на-

блюдение еще раз подтвердило правильность избранной нами оперативной

тактики.

36.11. Эндопротезирование при опухолях пястных костей

и фаланг пальцев

В отделении костной патологии взрослых ЦИТО при опухолях пястных

костей и фаланг пальцев применяют обширную резекцию пястной кости с

суставным концом или без него и замещение дефекта или консервирован-

ным идентичным аллотрансплантатом, или IV плюсневой костью больного

(рис. 36.13). В 1978 г. поступил больной с быстрорастущей хондросаркомой

II пястной кости правой кисти. Наличие деформации стоп и боли делали

нежелательными взятие IV плюсневой кости.

Изготовленный из метилметакрилата эндопротез II пястной кости пре-

красно заменил алло- и аутотрансплантат. Основание эндопротеза лавсано-

выми швами фиксировано к костям запястья, к головке эндопротеза капсу-

ла пястно-фалангового сустава подшита по методике Зацепина (см. раздел

«Аллопластика при лечении опухолей длинных трубчатых костей».

У второй больной была быстрорастущая остеобластокластома, полностью

разрушившая основную фалангу I пальца правой кисти и у третьей — хонд-

росаркома I пястной кости. После полного удаления основной фаланги и I

пястной кости дефект замещен пластмассовым эндопротезом. Функция

пальца восстановилась через 2 нед, осталось незначительное ограничение

сгибания ногтевой фаланги. При хондросаркоме основной и ногтевой фа-

ланг I пальца стопы после их удаления они замещены эндопротезом из плек-

сигласа (рис. 36.14).

Рис. 36.13. Схематическое изображение

эндопротезирования пястных костей и

фаланг пальцев. Эндопротезирование

ногтевых фаланг кисти производить

нельзя — наступает пролежень на конце

пальца.

Рис. 36.14. Эндопротезирование фаланг I пальца стопы.
а — хондросаркома основной и ногтевой фаланг I пальца; б — фаланги вместе с опухолью

удалены и замещены эндопротезами из метилметакрилата. Отдаленный результат (через 23 года).

36.12. Эндопротезирование после резекции таза

Эндопротезирование после резекции таза по поводу опухолей костей

таза было произведено С.Т.Зацепиным двум больным. В литературе описа-

ние подобных оперативных вмешательств появилось в последние годы, и

хотя мы не можем судить о результатах этих вмешательств, все же приведем

описание своих наблюдений.

Больному В. по поводу остеобластокластомы тела подвздошной кости с

разрушением стенок вертлужной впадины в 1968 г. произведена резекция

тела подвздошной кости с частью лобковой и седалищной костей. Дефект'

замещен заранее изготовленным эндопротезом из титана, который повто-

рял очертания этого отдела таза, т.е. имел вертлужную впадину, два штифта

для внедрения в опилы лобковой и седалищной костей и более широкую

верхнюю часть с двумя отверстиями для фиксации болтами к крылу под-

вздошной кости. К сожалению, эндопротез оказался велик и не удалось хо-

рошо внедрить штифты в лобковую и седалищную кости, а верхняя часть

была фиксирована к крылу подвздошной кости только лавсановыми

швами. В послеоперационном периоде эндопротез сместился, вызвал про-

лежень в области операционного рубца и был удален. Рана зажила, больной

жив, рецидива опухоли нет, ходит с костылем и палкой.

Больной 21 года по поводу злокачественной остеобластокластомы пра-

вой половины таза в 1974 г. была произведена межподвздошно-брюшная

резекция с удалением головки и шейки бедренной кости. Через верхний

конец бедренной кости в костномозговой канал введена ножка эндопротеза

Сиваша, Соколова, а вертлужная впадина помещена в углубление, сделан-

ное в нижнем отделе крыла подвздошной кости, и фиксирована двумя бол-

тами и шурупом. Послеоперационный период протекал сначала гладко, а

через 3 мес больная поступила с рецидивом опухоли в мягких тканях таза и

бедра. От межподвздошно-брюшной ампутации больная и ее родные отка-

зались и она была выписана домой.

36.13. Эндопротезирование пластмассовыми штифтами,

позволяющими проводить лучевое лечение

Эндопротезирование диафиза одной из костей предплечья. Лечение не-

которых злокачественных форм опухолей костей и мягких тканей должно

быть комплексным и, кроме оперативного вмешательства, включать луче-

вую терапию. Совершенно ясно, что у этих больных нельзя применить ни

ауто-, ни аллопластическое замещение дефекта, так как процесс срастания

и перестройки трансплантатов займет очень много времени, а проводить

лучевую терапию нужно сразу же после заживления раны. Нельзя, как из-

вестно, проводить облучение и в том случае, если дефект кости замещен

или фиксирован металлической конструкцией, либо штифтом. В связи с

этим мы у больной с продолженным ростом злокачественной синовиомы,

частично разрушевшей диафиз локтевой кости, поступившей к нам после

предоперационного облучения, произвели широкую резекцию диафиза

локтевой кости и широкое абластичное удаление опухоли, заместили де-

фект штифтом из пластмассы (полиамид-12), внедренным в рассверленные

костномозговые каналы проксимального и дистального отломков. После

заживления раны больная получила курс послеоперационной лучевой тера-

пии. Пластмассовый штифт предотвратил смещение отломков локтевой

кости, больная не нуждалась в дополнительной наружной фиксации пред-

плечья. Метод использования пластмассовых конструкций у больных, ко-

торым в послеоперационном периоде необходима лучевая терапия, должен

совершенствоваться.

36.14. Эндопротезирование пяточной кости

Опухоли пяточной кости встречаются сравнительно редко, однако мы

наблюдали ряд больных, у которых пяточная кость была поражена остео-