Костная патология взрослых - часть 53

Рис. 36.7. Эндопротезирование верхнего конца большеберцовой кости, резециро-

ванной по поводу гигантоклеточной опухоли, модифицированным нами эндопро-

тезом Сиваша.
а — вид спереди; б — вид сбоку.

Операцию осуществляют из наружного парапателлярного разреза со

вскрытием коленного сустава, пересечением всего связочного и капсульно-

го аппарата, выделением верхнего отдела большеберцовой кости. Иногда,

как у описываемой больной, сочленение с малоберцовой костью невозмож-

но рассечь из-за интимного спаяния опухоли с головкой малоберцовой

кости, в этом случае производят пересечение малоберцовой кости ниже

спаяния с опухолью. После пересечения диафиза большеберцовой кости

пораженную кость удаляют. Эндопротезирование осуществляют следую-

щим образом: опиливают дистальные поверхности мыщелков бедренной

кости, в межмыщелковом углублении делают паз, равный по величине эн-

допротезу коленного сустава Сиваша так, чтобы после введения штифта в

костномозговой канал бедренной кости ось эндопротеза располагалась на

уровне щели коленного сустава. Затем вводят ножку эндопротеза в костно-

Рис. 36.8. Резкое увеличение коленного сустава и верхней трети голени при хонд-

росаркоме.

а — хондросаркома большеберцовой кости; б — удаление всех элементов коленного сустава и

почти всей большеберцовой кости; в — дефект замещен эндопротезом Сиваша в модифика-

ции С.Т.Зацепина.

мозговой канал в большеберцовой кости, обе половины эндопротеза свин-

чивают, при выпрямлении ноги в коленном суставе эндопротез частично

прячется в ложе, подготовленное в мыщелках бедра. Рану зашивают наглу-

хо. Осуществляют иммобилизацию гипсовой лонгетой. Занятия лечебной

гимнастикой начинают через 7 дней. При хондросаркоме почти всей боль-

шеберцовой кости произведена резекция части мыщелков бедренной и

почти всей большеберцовой кости, кроме нижнего метаэпифиза; дефект за-

мещен эндопротезом коленного сустава и диафиза (рис. 36.8).

36.7. Эндопротезирование верхнего суставного

конца плечевой кости

Рассасывание консервированных аллогенных трансплантатов верхнего

конца плечевой кости в области хирургической шейки, большого и малого

бугра у значительного числа больных заставило нас вести поиски в двух на-

правлениях. С.Т.Зацепин (1966) предложил, а затем пересадил 2 больным

эндопротезы верхнего суставного конца плечевой кости, изготовленные

из титана. Каждый эндопротез состоял из двух частей: верхней, имитирую-

щей верхний суставной конец плечевой кости, и нижней — ножки, кото-

рую плотно ввинчивали в костномозговой канал диафиза плечевой кости.

Обе части соединяли между собой винтовой нарезкой. Однако изготавли-

вать верхнюю часть эндопротеза из металла технически очень трудно, по-

этому С.Т.Зацепин в соавторстве с В.Н.Бурдыгиным и Т.Н.Шишкиной

(авторское свидетельство № 827058) создали эндопротез верхнего конца

плечевой кости из пластмассы (полиамид-12). В нижнюю часть головки за-

прессовывают или ввинчивают металлическую втулку с внутренней нарез-

кой для соединения с металлической ножкой. Металлическая ножка пред-

ставляет собой винт-штопор. На дистальном конце ножки 3 имеется упор-

ная резьба для внедрения в костномозговой канал. На проксимальном

конце ножки 3 нарезана метрическая резьба для соединения через втулку 2

с головкой 1 эндопротеза. В средней части ножки сделаны квадратные лыс-

ки 4 под захват специального ключа, с помощью которого ножку 3 ввинчи-

вают в костномозговой канал плечевой кости. Длина металлической ножки

3 зависит от величины костного дефекта и длины остающейся части плече-

вой кости.

Для предупреждения свинчивания пластмассовой части эндопротеза в

дистальном отделе ее предусмотрен штопорный винт 5. Диаметр винта-

штопора выбирают в зависимости от диаметра костномозгового канала

плечевой кости. Необходимо, чтобы винт-штопор ввинчивался с усилием,

врезаясь в стенки костномозгового канала; для преодоления усилия мы

применяем ключи длиной не менее 25 см.

Если резекция плечевой кости произведена на протяжении большем,

чем длина пластмассовой части эндопротеза, то, по предложению

В.Н.Бурдыгина, на ножку эндопротеза надевают кусок трубчатого

консервированного аллотрансплантата плечевой кости, который полнос-

тью закрывает часть металлической ножки между верхним опилом плече-

вой кости больного и эндопротезом. Остатки капсулы плечевого сустава

укрепляют вокруг головки эндопротеза лавсановым кисетным швом. В

большом бугре эндопротеза просверливают один или два канала; через

них проводят лавсановые ленты, к которым подшивают над- и подостис-

тые мышцы.

В послеоперационном периоде руку следует фиксировать в отведенном

положении в течение 1 — 1,5 мес на отводящей шине или в гипсовой повяз-

ке и первые пассивно-активные движения начинать от горизонтали, т.е. от

шины вверх. Однако отведение руки выше горизонтали наблюдается только

у У\— V5 больных в тех случаях, когда резекция была небольшой и сухожи-

лие дельтовидной мышцы сохранилось или хорошо срослось с аллогенным

трубчатым трансплантатом.

Эндопротезирование верхнего суставного конца плечевой кости про-

изведено более чем 60 больным. Все больные живы, рецидива опухолевого

процесса нет. Необходимо отметить, что для улучшения функции плече-

вого сустава нужно через канал в эндопротезе в области большого бугра

продевать полосу из лавсановой пористой ткани шириной до 3—4 см и

тщательно подшивать ее концы к сухожилиям надостной и подостной

мышц.

В настоящее время большое распространение получили эндопротезы

верхнего конца плечевой кости. При больших опухолях верхнего конца

плечевой кости часто приходится иссекать всю капсулу плечевого сустава и

значительную часть мышц.

В послеоперационном периоде в этом случае иногда наблюдается под-

вывих головки плечевой кости. Мы считаем, что у ряда таких больных

имеются показания к применению тотальных эндопротезов плечевого

сустава.

36.8. Эндопротезирование всей плечевой кости по Зацепину

Эта операция на первом этапе не отличается от операции абластичного

удаления плечевой кости, пораженной опухолью, которая разработана

С.Т.Зацепиным и Н.Е.Махсоном. На втором этапе вместо консервирован-

ного аллогенного трансплантата дефект замещают эндопротезом из поли-

мера. Убедившись, что найти аллотрансплантат длинной трубчатой кости

такой длины, как удаляемая плечевая кость, практически невозможно,

С.Т.Зацепин для замещения дефекта после удаления правой плечевой

кости у больной с хондросаркомой правой плечевой кости (озлокачествле-

ние хондроматоза кости, расположенного вдоль всей плечевой кости) при-

менил эндопротез из метилметакрилата (рис. 36.9).

Как показали дальнейшие наблюдения, эндопротезы из биологически

инертных пластмасс (разрешенных к применению в медицине) имеют ряд

достоинств. Оказалось, что опытный токарь и фрезеровщик могут за 2 ч

приготовить эндопротез из куска пластмассы необходимых длины, диамет-

ра в диафизарной части и т.д. У операционной сестры могут храниться за-

готовки, из которых «подогнать» эндопротез гораздо легче и быстрее. Эндо-

протезы плечевой кости из метилметакрилата, полиамида-12 и других

полимеров ни разу у наших больных не ломались. Они хорошо обрастают

выраженной соединительнотканной капсулой, к которой прирастают отсе-

ченные мышечные сухожильные волокна, что обеспечивает восстановление

вполне удовлетворительной функции всей конечности. Необходимо под-

черкнуть, что предлагаемые эндопротезы могут получить широкое распро-

странение в отличие от эндопротезов, которые, как корундовые, требуют

изготовления специальной формы, обжига, так как трудно (и слишком до-

рого) иметь формы большого числа размеров длины, толщины и т.д. В

связи с этим механический метод изготовления эндопротезов предпочти-

тельнее.

Эндопротез всей плечевой кости. Диафизарная часть протеза пред-

ставляет собой цилиндр диаметром в среднем 25 мм, проксимальный «эпи-

физ» — полушаровидную поверхность диаметром около 30 мм. Этот эпи-

физ наклонен к оси диафизарного отдела эндопротеза под небольшим

углом. Дистальный эпифиз плечевой кости обрабатывают на фрезерном

станке, он должен имитировать форму дистального эпифиза плечевой

кости и иметь углубления для вхождения в них локтевого и короновидного

отростков локтевой кости, но не должно быть выступов типа внутреннего

надмыщелка, который вызовет образование пролежня. Этот эпифиз также

должен быть наклонен под небольшим углом к продольной оси эндопроте-

за в плоскости, расположенной под углом 90° по отношению к плоскости

наклона проксимального «эпифиза» эндопротеза.

При изготовлении эндопротеза необходимо учитывать, правая это рука

или левая; нижний «эпифиз» должен быть как бы обращен кпереди, а го-

ловка эндопротеза — кнутри (к суставной поверхности лопатки). Длину эн-

допротеза следует также определять индивидуально для каждого больного.

Длину плечевой кости можно установить как по рентгенограммам, так и

путем измерения ее длины на больном. Длина изготавливаемого эндопро-

теза должна быть на 10 % меньше длины, определяемой на рентгенограмме.

Следует указать, что для правильного определения длины эндопротеза тре-

буются определенный навык и большая тщательность. Эндопротез, оказав-

шийся длиннее, чем нужно, обычно вывихивается из сгустка, и функция

оперированной руки существенно ухудшается. В связи с этим мы изготав-

ливаем эндопротез на 1—2 см короче плечевой кости. После первичной

Рис. 36.9. Хрящевая диспла-

зия костей.

а — больной до операции; б —

через выделенную плечевую

кость перекинут лучевой нерв;

в — плечевая кость с хондросар-

комой; ниже — эндопротез

С.Т.Зацепина.

грубой обработки эндопротеза на токарном и фрезерном станках эндопро-

тез шлифуют на шлифовальном станке или шкуркой.

Стерилизацию эндопротеза из органического стекла или полиамида-12

производят кипячением, обработкой в сухожаровой камере или в парах

формальдегида. Эндопротез помещают в рану так, чтобы он заменял уда-

ленную плечевую кость. Лучевой нерв огибает эндопротез так же, как оги-

бал плечевую кость. Между ним и плечевой костью следует создать мышеч-

ное ложе путем наложения нескольких швов между предлежащими мышца-

ми. В эндопротезе предварительно или по ходу операции сверлами нужно

сделать отверстия для фиксации лавсановыми швами дельтовидной

мышцы, разгибателей и сгибателей кисти и пальцев. Кроме того, концы

пересеченных мышц необходимо сшить между собой и фиксировать к ос-

таткам плотных фасциальных образований. Сухожилия мышц—ротаторов

плеча обычно не подшивают, так как восстановить функцию ротации плеча

и после их подшивания не удается. Отсутствие активной ротации плеча

сравнительно легко компенсируется в процессе выработки больным при-

способительных реакций на новые условия существования. Если гемостаз

был недостаточным или ненадежным, то в ране оставляют дренажи, лучше

всего с активным отсасыванием или промывные, а рану послойно ушивают

наглухо.

Накладывают гипсовую лонгету от надплечья до кончиков пальцев в по-

ложении сгибания плеча под углом 90°. Лонгету снимают через 7—10 дней

(после заживления раны). Средняя продолжительность операции около 3 ч,

кровопотеря достигает 1 — 1,5 л крови. Кровопотерю по ходу операции не-

обходимо компенсировать переливанием кровезаменителей и крови. После

снятия швов больному назначают лечебную гимнастику, которая способст-

вует восстановлению функции плеча, плечевого и локтевого суставов,

предплечья и кисти. Обычно через 1 — 1,5 мес после операции удается пол-

ностью восстановить функцию кисти и предплечья, а также движения в

локтевом суставе в пределах до 90°. Функция плечевого сустава, как прави-

ло, восстанавливается в меньшем объеме. Активное отведение и сгибание

плеча чаще всего восстанавливаются в пределах 30—45°, пассивные же дви-

жения в плечевом суставе сохраняются в значительно большем объеме, что

в целом позволяет пользоваться оперированной конечностью.

Удаление всей плечевой кости и ее эндопротезирование выполнены 14

больным.

Нозологические формы, при которых произведены удаление всей пле-

чевой кости и ее эндопротезирование: хондросаркома средней степени зре-

лости на протяжении всего диафиза и у двух метаэпифизов (нижний и

верхний) — 4 больных; паростальная саркома левой плечевой кости (реци-

див) — 1; миеломная болезнь с преимущественным поражением плечевой

кости (после лучевой терапии) — 1; ретикулоклеточная саркома левой пле-

чевой кости с патологическим переломом, продолженный рост опухоли

после лучевой терапии и химиотерапии — 1; эхинококкоз плечевой кос-

ти — 1 больной.

После первой операции, произведенной в 1968 г. у больных с хондро-

саркомой всего диафиза и нижнего метафиза плечевой кости, наступил ре-

цидив хондросаркомы в мягких тканях нижней трети плечевой кости, в

1973 г. выполнена экзартикуляция плеча. Больной, которому произведена

операция по поводу ретикулосаркомы плечевой кости, отказался от химио-

терапии и умер через 2 года 11 мес после операции. Остальные 12 человек

живы: 2 больных с хондросаркомой средней степени зрелости — в течение

5 лет, один — 3 года и 6 больных — 2 года, с рецидивом паростальной сар-

комы — 3 года, с плазмоцитомой — 2 года. У одного больного с хондросар-

комой, возникшей из очага болезни Олье, образовался второй очаг хондро-

саркомы в акромиальном отростке лопатки той же руки, вследствие чего

потребовалось удаление лопатки.

Наш опыт позволяет считать, что операция удаления целой плечевой

кости при ее поражении рядом злокачественных опухолей (а может быть, и

другими процессами) прочно заняла свое место. Некоторых больных толь-

ко эта операция может избавить от болезни, у других она должна быть

одним из компонентов комбинированного лечения.

36.9. Эндопротезирование при поражении костей

в области локтевого сустава

Эндопротезирование при опухолях, расположенных в нижней трети пле-

чевой кости. При необходимости резецировать суставной конец плечевой

кости и верхние суставные концы локтевой и лучевой костей может быть

применен один из видов эндопротезов для локтевого сустава. Мы наблюда-

ли больную с хондросаркомой нижнего конца правой плечевой кости, ко-

торая за 7 лет достигла больших размеров и резко ограничила движения в

локтевом суставе. В четырех лечебных учреждениях Средней Азии и Мос-

ковской области больной была предложена ампутация плеча, от которой

Рис. 36.10. Хондросаркома

нижнего конца плечевой

кости.

а — хондросаркома; б — заме-

щение эндопротезом локтевого

сустава после выделения сосу-

дистого пучка, плечевого и лок-

тевого нервов, резекции плече-

вой, локтевой, лучевой костей и

удаления опухоли; в, г — полное

восстановление функции в лок-

тевом суставе: отдаленный ре-

Рис. 36.11. Гигантоклеточная опухоль нижнего эпифиза плечевой кости.

а — полное разрушение эпифиза плечевой кости; б — абластичная резекция, замещение де-

фекта эндопротезом. Эндопротез прикрыт тонкой пластинкой локтевого отростка, сохранено

место прикрепления трехглавой мышцы и исключена возможность образования пролежня.

Отдаленный результат 15 лет.

она отказалась. Из-за нависания опухоли над суставными концами локте-

вой и лучевой костей необходимо было одновременно с нижней третью

плечевой кости резецировать верхние отделы локтевой и лучевой костей

(рис. 36.10; 36.11).

Операция была разработана и выполнена С.Т.Зацепиным из двух досту-

пов — заднего и переднего. Из заднего доступа от средней трети плеча и до

верхней трети предплечья был вьщелен и отведен локтевой нерв, отсечены

от задней, частично от внутренней и наружной поверхностей мышцы, а пе-

риостально выделена проксимальнее опухоли плечевая кость, а дистальнее

— локтевая кость, от которой отсечено сухожилие трехглавой мышцы. Из

переднего доступа на уровне плеча, локтевого сустава и верхней трети

предплечья выделены плечевая артерия и вена, срединный нерв, а затем и

лучевой. От передней, внутренней и наружной поверхностей опухоли отсе-

чены мышцы, сухожилия двуглавой и плечевой мышц, после чего пилой

Жигли перепилены плечевая, локтевая и лучевая кости. Опухоль абластич-

но удалена. В дефект помещен эндопротез локтевого сустава, который фик-

сирован ко всем трем костям. Из-за некоторого укорочения эндопротез по

разгибательной поверхности был перекрыт трехглавой мышцей, подшитой

к локтевой кости лавсановыми нитями, проведенными через канал в кости,

дистальнее шарнира локтевого сустава на 6 см, что обеспечило хорошую

механическую защиту эндопротеза и хорошую функцию разгибания в лок-

тевом суставе. Сухожилия двуглавой и плечевой мышц также были подши-

ты соответственно к локтевой и лучевой костям.