Костная патология взрослых - часть 51

У одного больного восстановились движения в тазобедренном суставе и

небольшой объем движений в коленном суставе, что позволило ему свобод-

но ходить с палкой на большие расстояния. Через 8 лет возник рецидив

хондросаркомы в мягких тканях верхней трети бедра, пришлось выполнить

экзартикуляцию бедра, а еще через 1,5 года больной умер от метастазов в

легкие.

У второго больного функциональный результат был хуже, так как из-за

большей длины аллотрансплантата пришлось во время операции резециро-

вать головку бедренной кости, что повлекло за собой частичное рассасыва-

ние верхнего конца трансплантата. Больной пользовался ортопедическим

аппаратом.

Произведенные 4 операции позволили убедиться в онкологической и

функциональной оправданности удаления всей длинной трубчатой кости и

замещения дефекта идентичной консервированной костью. Однако подо-

брать целую консервированную длинную трубчатую кость для больного

можно далеко не всегда, что резко снижает возможности получения хоро-

шего функционального результата. Это дало нам основание [Зацепин СТ.,

1968] предложить изготовление эндопротеза плечевой кости из пластмассы,

а для бедра — комплекса из металла (см. главу 36).

Глава 36

Эндопротезирование при опухолях костей

Сохранные операции при опухолях скелета, цель которых — сохранить

не только жизнь больного, но и функционирующую конечность, неразрыв-

но связаны с замещением дефектов, образовавшихся после удаления опухо-

ли путем сегментарной резекции или резекции суставного конца кости. За-

мещение обширных дефектов трубчатых костей — важная проблема совре-

менной костной онкологии.

Замещение дефектов костей путем пластики массивных консервирован-

ных костных аллотрансплантатов с суставным концом позволило в конце

50-х — начале 60-х годов сохранить функционирующие конечности тыся-

чам больным. Однако, как уже было показано выше, несмотря на значи-

тельные успехи костной аллопластики, остается ряд сложностей, которые

ограничивают применение аллогенных суставных концов длинных трубча-

тых костей.

Это послужило основанием для применения при сохранных операциях

по поводу опухолей костей различного рода эндопротезов: тотальных эндо-

протезов тазобедренного сустава конструкции К.М.Сиваша и М.М.Соколо-

ва (зарегистрирован 3/09—59 г.), эндопротеза коленного сустава К.М.Сива-

ша, эндопротеза для замещения верхнего конца плечевой кости, предло-

женного С.Т.Зацепиным (1966)*.

Рождению и развитию эндопротезирования при сохранных операциях —

этого нового направления в сохранной хирургии опухолей костей способст-

вовали различные факторы:

* Авторское свидетельство № 124585 выдано К.М. Сивашу и М.М. Соколову «Шар-

нирный окончатый протез тазобедренного сустава». Зарегистрирован 3 сентября

1959 г.

• появление разнообразных инертных и высокопрочных металлических'

сплавов и пластмасс;

• разработка К.М.Сивашом и М.М.Соколовым оригинального «тоталь-

ного» эндопротеза для тазобедренного, а затем К.М.Сивашом и ко-

ленного сустава;

• возможность создания эндопротеза для замещения практически

любого дефекта кости путем усложнения существующей или разра-

ботки новой конструкции эндопротеза любой длины, толщины, раз-

мера;

• сокращение сроков реабилитации больных после пересадки эндопро-

тезов. Это позволило применять их и у больных с патологическими

переломами костей при метастазах в кости;

• создание ряда эндопротезов для замещения целых костей: целой пле-

чевой кости (С.Т.Зацепин), обеих костей предплечья с локтевым сус-

тавом (С.Т.Зацепин), всей бедренной кости (С.Т.Зацепин), с тазобед-

ренным и коленным суставами Сиваша.

Эндопротезирование в отделении костной патологии взрослых ЦИТО

стали широко применять с 1967 г. К настоящему времени произведено

более 260 операций, которые позволили одним больным спасти жизнь и со-

хранить функционирующую конечность, другим — функционирующую ко-

нечность и возможность не только ходить, но и продолжать трудиться. Не-

обходимо помнить, что операции с применением эндопротезирования тре-

буют тщательного подбора и подгонки эндопротеза, безукоризненного про-

ведения оперативного вмешательства, строжайшей (современной) асепти-

ки, дренирования раны с активной аспирацией содержимого, применения

эффективных антибиотиков, тщательно продуманной и проведенной реа-

билитации больных.

Некоторые авторы, располагающие небольшим числом наблюдений,

считают, что при эндопротезировании количество осложнений ничтожно и

функциональные результаты хорошие, поэтому они противопоставляют их

результатам, получаемым при аллотрансплантации крупных фрагментов

костей. Мы считаем, что делать это необязательно; нет оснований защи-

щать эндопротезирование путем уменьшения достоинств костной алло-

пластики, облегчившей внедрение эндопротезирования. Метод пересадки

крупных консервированных костных аллотрансплантатов необходимо про-

должать разрабатывать, поскольку ряд наших больных после аллопластики

суставных концов бедренной и большеберцовой костей ходят и работают

более 30 лет.

Наши наблюдения за больными, которым было произведено эндопроте-

зирование (табл. 36.1), показывают, что не у всех больных удается получить

хорошие результаты — они бывают разными. Это, во-первых, зависит от

особенностей опухоли, ее размеров, резекции кости, потребовавшегося ис-

сечения мышц, надежности крепления ножек эндопротеза, процесса реаби-

литации, массы тела больного, реакции кости больного на введенную ин-

трамедуллярно ножку эндопротеза и других факторов.

Мы не хотели сказанным выше уменьшить положительное значение эн-

допротезирования при лечении больных с опухолями костей — методики,

которую мы внедряли, устанавливали новые показания к ее применению,

разрабатывали новые виды эндопротезов и модификации известных. Мы

преследовали цель обратить внимание специалистов на необходимость

вдумчиво применять эндопротезирование, совершенствовать его, чтобы

улучшить его результаты.

Т а б л и ц а 36.1. Эндопротезирование у больных с опухолями костей*

Локализация

опухоли

Бедренная кость

Эндопротез К.М.Сиваша,

М.М.Соколова с видоиз-

менением С.Т.Зацепина

Плечевая кость

Эндопротез С.Т.Зацепина

с соавт. (1966)
Эндопротез С.Т.Зацепина

(1968)

Локтевой сустав

Кости предплечья

Эндопротез С.Т.Зацепина

Большеберцовая кость

Эндопротез С.Т.Зацепина

Надколенник С.Т.Зацепина

Таз

Грудина
Грудная стенка
Пястные кости,

фаланги пальцев
Пяточная кость
Различные кости при гной-

ных процессах

В с е г о...

Объем

эндопротезирования

Проксимальный отдел с тазобедренным

суставом

Дистальный отдел с коленным суставом
Тотальное эндопротезирование с тазо-

бедренным и коленным суставами

Проксимальный суставной конец

Тотальное эндопротезирование

Удаление лопатки и всей плечевой кости

единым блоком с последующим эндо-

протезированием плечевой кости — опе-

рация Зацепина
Резекция дистального конца плечевой и

проксимальных концов локтевой и луче-

вой костей

Резекция дистальных концов обеих кос-

тей предплечья с эндопротезированием

по Зацепину
Полное удаление обеих костей предпле-

чья с межкостной мембраной и эндопро-

тезирование по Зацепину

Проксимальный конец с коленным сус-

тавом

Количество

операций

102

27

15

22

16

3

2

5

2

2

4

2

23

4

7

4

8

249

*В 1999 г. С.Т.Зацепин, В.Н.Бурдыгин, А.В.Балаберкин сообщили о применении эндопроте-

зов у 432 больных: проксимального конца бедренной кости — у 210, дистального — у 116,

целой бедренной кости — у 35, плечевой — у 27, проксимального конца плечевой кости — у

44 больных.

36.1. Эндопротезирование у больных с патологическими

процессами в проксимальном конце бедренной кости

Сохранная хирургия опухолей длинных трубчатых костей достигла

новых крупных успехов после появления различных конструкций эндопро-

тезов, особенно суставных концов костей и целых «тотальных» суставов.

Побудительными причинами для разработки этих конструкций служили

самые разнообразные травматические повреждения и заболевания, но не

опухоли костей. С конца 40-х годов в литературе появляются сообщения о

применении эндопротезирования тазобедренного и других суставов при

опухолях костей. Это, как правило, описание одного или нескольких на-

блюдений [Mnaymneh W. et al., 1964; Тар К., Gaol J., 1965; Chung S., Janes

J., 1965; Agrifoglio E., 1965; Pavlansky et al., 1968; Hanslik L., Friedebold G.,

1968, и др.].

Первым полным протезом тазобедренного сустава, который стали ши-

роко использовать и который заслуженно получил очень высокую оценку,

был протез конструкции К.М.Сиваша, М.М.Соколова (1954). Однако этот

эндопротез не сразу начали применять в онкологической практике, многие

онкологи отрицательно относились к применению металлических эндопро-

тезов у больных с опухолями костей, считая, что электролитические про-

цессы, происходящие после пересадки эндопротеза, выполненного из

марок стали, хотя бы в слабой степени подверженных коррозии, нежела-

тельны в области ложа удаленной опухоли.

Отсутствие онкологических противопоказаний к применению эндопро-

тезов из инертных металлов (кобальто-хромовые сплавы, титан) позволило

нам в октябре 1967 г. произвести резекцию пораженных остеобластокласто-

мой головки и шейки правой бедренной кости и заместить дефект типич-

ным эндопротезом для тазобедренного сустава конструкции К.М.Сиваша,

М.М.Соколова. Был получен вполне удовлетворительный функциональный

результат и хороший онкологический — срок наблюдения 35 лет.

Однако в октябре 1969 г. мы произвели более обширную резекцию верх-

него конца бедренной кости по поводу неклассифицированной саркомы,

разрушившей не только головку, шейку, но и вертельную область бедрен-

ной кости, и, естественно, резекцию пришлось делать, отступив 5—6 см

дистальнее видимой клинически и рентгенологически границы опухоли.

Образовался дефект значительно большей протяженности, чем тот, кото-

рый можно заместить обычным эндопротезом Сиваша—Соколова. Мы на-

дели на ножку эндопротеза перевернутый вкладыш и не до конца забили ее

в костномозговой канал бедренной кости, и все же произошло укорочение

конечности на 5 см. Это дало основание С.Т.Зацепину предложить изготав-

ливать на опытно-экспериментальном предприятии ЦИТО эндопротезы

диафизарной частью и с удлиненной ножкой. Так, у эндопротезов появился

различной длины «диафиз» для замещения вертельной области и верхнего

отдела диафиза бедренной кости, что позволило замещать значительно

большие по протяженности дефекты бедренной кости без укорочения ко-

нечности, индивидуально подбирая эндопротезы с двумя—девятью коль-

цевидными утолщениями в верхней «диафизарной» части эндопротеза

(рис. 36.1). Такие эндопротезы были положительно оценены В.Д.Чаклиным

(1974).

В 1970 г. мы заместили дефект, образовавшийся после резекции, эндо-

протезом Сиваша у больной с фиброзной дисплазией бедренной кости и

тяжелым деформирующим артрозом, но, несмотря на то что костномозго-

вой канал рядом с ножкой эндопротеза заполняли кусочками ауто- и алло-

Рис. 36.1. Абластичная резекция верхнего конца бедренной кости.
а — опухоль покрыта слоем мышц; б — замещение верхнего конца бедренной кости эндопро-

тезом Сиваша—Соколова в модификации С.Т.Зацепина, добавлена диафизарная часть.

кости (как это советуют К.М.Сиваш и Ю.Л.Шапиро), ножка эндопротеза

продолжала совершать качательные движения и вызывала сильные боли в

суставе при ходьбе, хотя и менее интенсивные, чем до операции.

В связи с этим при эндопротезировании больных с расширенным кост-

номозговым каналом, особенно в нижележащих отделах бедренной кости,

нами было предложено надевать на дистальный отдел ножки эндопротеза

диаметром 18 мм вкладыш меньшего размера с обрезанной в виде непра-

вильного многоугольника опорной площадкой. Острые углы плотно вреза-

лись во внутренний слой коркового слоя бедренной кости и обеспечивали

плотную фиксацию ножки эндопротеза в верхнем и нижнем отделах. По-

добное крепление было успешно произведено еще у ряда больных, но мы

считаем, что проще и целесообразнее у таких больных фиксировать ножки

эндопротеза цементом.

В 1971 г. мы разрабатывали проблему замещения значительного дефекта

верхнего конца бедренной кости у больной, ранее дважды оперированной

Рис. 36.2. Эндопротез Сиваша—Соколова в модифи-

кации С.Т.Зацепина. Нижний конец ножки укрепля-

ется конусной формы фиксатором, навинчивающимся

на конец ножки через окно в кортикальном слое в

нижнем метафизарном конце бедренной кости.

по поводу остеобластокластомы головки, шейки

и всего верхнего метафиза бедренной кости.

Консервированный холодом суставной алло-

трансплантат, который в течение 4 лет обеспечи-

вал отличную фиксацию конечности, сломался в

результате активного процесса перестройки. За-

местить обширный дефект эндопротезом Сива-

ша—Соколова даже с удлиненной ножкой оказа-

лось невозможным. Поскольку нужно было за-

местить всю верхнюю треть бедренной кости, то

ножка эндопротеза почти вся располагалась бы

ниже наиболее узкой части костномозгового ка-

нала бедренной кости и, следовательно, ее конец

при каждом шаге перемещался в широкой кост-

номозговой полости нижней половины бедрен-

ной кости. Для предотвращения этого нами изго-

товлен эндопротез, способный заместить дефект

верхнего конца бедренной кости длиной 18—20

см со значительно удлиненной ножкой, которая

достигала нижнего метафизарного отдела бед-

ренной кости. На концевом отделе ножки имеет-

ся винтовая нарезка, на которую через окно в

корковом слое кости на этом уровне навинчива-

ется коническая муфта (рис. 36.2).

У 2 больных нам удалось навинтить на ниж-

ний конец эндопротеза конусообразную муфту и

получить хороший результат эндопротезирова-

ния, а затем подряд у 3 больных мы не смогли

этого сделать, так как конец эндопротеза распо-

лагался в костномозговом канале эксцентрично

и был вплотную прижат к корковому слою. Сна-

чала это нас очень огорчило, но потом мы поняли, что физиологически

изгиб бедренной кости должен приводить к асимметричности длинного

прямого стержня, располагающегося интрамедуллярно, и при больших де-

фектах верхней части бедренной кости стали делать длинные ножки у эндо-

протезов, не предусматривая навинчивание расклинивающихся конусов,

которые оказались ненужными.

В апреле 1972 г. мы предложили создать эндопротез для замещения всей

бедренной кости с искусственными тазобедренным и коленным суставами.

Такой «тотальный» эндопротез — искусственные суставы, конструкции ко-

торого были соединены титановым стержнем, был создан совместно с

К.М.Сивашом. Этот эндопротез был успешно применен С.Т.Зацепиным и

К.М.Сивашом в мае 1972 г. у больной с озлокачествением хондроматоза

правой бедренной кости. Оказалось, что такой большой эндопротез может

служить основой для создания других эндопротезов. Так, для замещения у

больной с хондросаркомой

 2

/з верхнего отдела бедренной кости Н.Е.Мах-

сон взял заготовку эндопротеза для замещения всей бедренной кости и

нижний отдел длиной 15 см заточил соответственно диаметру костномозго-

вого канала. Конец штифта не доходил на 2—3 см до суставной поверхнос-

ти мыщелков бедренной кости. Функциональный результат оказался хоро-

шим, и в отделении было произведено шесть операций, во время которых

осуществляли резекцию 20—30 см бедренной кости, при этом конец штиф-

та эндопротеза почти доходил до субхондральной пластинки мыщелков

бедра.

Таковы основные этапы развития метода эндопротезирования верхнего

конца бедренной кости при поражении его опухолевым процессом. Всего

эндопротезирование произведено у 102 больных при патологических про-

цессах. Срок наблюдения — до 14 лет.

Формы опухолей проксимального конца бедренной кости, по поводу которых про-

изведены резекции и эндопротезирование: остеобластокластома (доброкачественная

и злокачественная), хондросаркома, хондрома, хондроматоз, экзостозная хондро-

дисплазия, остеогенная саркома, полиморфно-клеточная саркома, солитарная

плазмоцитома, неклассифицированная саркома, метастаз аденомы щитовидной же-

лезы, метастаз рака щитовидной железы, метастаз меланомы, патологический пере-

лом на почве нефрогенной остеодистрофии, патологический перелом после лучево-

го лечения, патологический перелом на почве остеомаляции, патологический пере-

лом на почве гиперпаратиреоза, фиброзная дисплазия, паростальная остеома, плаз-

моцитома, метастаз железистого рака, ретикулосаркома, фибросаркома.

Особенно показана резекция с последующей аллопластикой модифици-

рованным суставом Сиваша—Соколова при поражении верхних

 2

Л бедрен-

ной кости доброкачественными опухолями и саркомами низкого злокаче-

ственного потенциала (первичная и вторичная хондросаркома, злокачест-

венная остеобластокластома). Однако мы применили эту операцию и у

больных с другими формами сарком и метастазами рака, когда им грозили

патологический перелом пораженного отдела бедренной кости и, следова-

тельно, пребывание в постели на вытяжении или в кокситной гипсовой по-

вязке без надежды когда-либо встать на костыли.

У одних больных эти операции были часто паллиативными и носили ха-

рактер временной реабилитации, тогда как у других при комбинированном

и сочетанном лечении есть надежда добиться излечения или длительной

ремиссии (миеломная болезнь — 4 больных живы от 4 до 8 лет, метастаз

аденомы щитовидной железы, метастаз меланомы — больной жив 5 лет, ре-

тикулосаркома — больной жив 20 лет).

Резекция проксимального конца бедренной кости с эндопротезирова-

нием дефекта при опухолях существенно отличается по технике исполне-

ния от эндопротезирования по Сивашу у ортопедических больных (болезнь

Бехтерева, деформирующий коксартроз и др.). У больных с опухолями не-

обходим широкий подход. Преимущественно из передненаружного разреза

мы поднадкостнично обнажаем и пересекаем диафиз бедренной кости на

значительном расстоянии от края пальпируемой опухоли. Затем вскрываем

тазобедренный сустав, отсекаем капсулу сустава от края вертлужной впади-

ны, пересекаем круглую связку и вывихиваем головку бедренной кости в

рану, т.е. на первых этапах операции резецируемый фрагмент выделяем с

заведомо здоровыми тканями. Затем проксимальный отдел бедренной

кости путем острой препарковки выделяем со значительным слоем мышц,

окружающих опухоль так, чтобы нигде не приблизиться к так называемой

капсуле опухоли. Это условие особенно важно соблюдать у больных со зло-

качественными опухолями. Резекция проксимального отдела бедренной

кости у онкологических больных является сложным, многочасовым вмеша-

тельством, сопровождающимся значительной кровопотерей. Собственно

эндопротезирование при таких резекциях отличается следующими момен-

тами.

1. Как правило, большой вертел не отсекают и не фиксируют его к эн-

допротезу (весь проксимальный суставной отдел бедренной кости удаляют

единым блоком со слоем окружающих его мышц).

2. Длина эндопротеза должна соответствовать размерам резецируемой

кости. Протезы нужного размера подбирают до операции по рентгенограм-

мам, но к операции желательно готовить несколько эндопротезов различ-

ных размеров.

3. При увеличении длины резецируемого участка кости «диафиз» проте-

за может быть удлинен при помощи специальных «конических шайб», ко-

торые на него надевают.

4. «Диафиз» модифицированного эндопротеза Сиваша создает больший

рычаг, действующий на чашку протеза, что может способствовать вывихи-

ванию последней из вертлужной впадины. Для предупреждения таких «вы-

вихов» мы нередко фиксируем чашку протеза к телу подвздошной кости

одним—тремя металлическими шурупами, что технически выполняется

сравнительно просто и почти не увеличивает длительность операции.

Для улучшения фиксации конечности после эндопротезирования необ-

ходимо лавсановыми швами подшить к эндопротезу (через специально

просверленный канал) сухожилия пояснично-подвздошной, средней яго-

дичной и большой ягодичной мышц. При хорошей фиксации гнезда эндо-

протеза в вертлужной впадине и спокойном послеоперационном течении в

среднем через 2 нед начинаем занятия лечебной гимнастикой в постели.

Через 3—4 нед разрешаем больным ходить с костылями, постепенно нагру-

жая оперированную ногу. Через 2—3 мес после операции больные начина-

ют передвигаться с палкой, а через 4—5 мес уже ходят без дополнительной

опоры.

Мы наблюдали следующие осложнения:

• 9 больных (один — с остеогенной саркомой, 4 — с полиморфно-кле-

точной саркомой, 2 — с недифференцированной саркомой, один — с

хондросаркомой и одна — с метастазом рака щитовидной железы)

умерли в течение 5—20 мес после операции. При выписке из стацио-

нара все они ходили с помощью костылей, а некоторое время с палоч-

кой, не были в течение месяцев прикованы к кровати из-за патологи-

ческого перелома и невозможности ходить;

• у одной больной произошло вывихивание гнезда эндопротеза в бли-

жайшем послеоперационном периоде. Произведена повторная опера-

ция с хорошим исходом.

Что касается онкологических исходов, то рецидив процесса наблюдался

только у больной с хондросаркомой и обширным выходом процесса в окру-

жающие ткани. Показания к резекции в данном случае были весьма относи-

тельными, но больная категорически отказалась от экзартикуляции. По ходу

операции опухоль вскрылась — абластика была нарушена, развился рецидив.

В последующем больной была произведена межподвздошно-брюшная ампу-

тация. У всех оперированных больных нога опороспособна. Большинство

больных не пользуются костылями и палкой, никаких неприятных ощуще-

ний, связанных с имплантацией массивной металлической конструкции,

больные не испытывают. Все они в той или иной степени хромают на опери-

рованную ногу. Это связано с иссечением мышц, окружающих опухоль, и с

тем, что ягодичные мышцы недостаточно фиксируются к шейке протеза.