Костная патология взрослых - часть 50

совершенно выполненного соединения аллотрансплантата с костью реци-

пиента. У этой группы больных были резко ограничены движения в колен-

ном суставе, у некоторых к тому же наблюдались резко выраженные рубцо-

вые изменения окружающих тканей и явления неполной конгруэнтности

суставных поверхностей, что не позволяло рассчитывать на восстановление

достаточного объема движений после повторной операции. Таким больным

по предложению С.Т.Зацепина места перелома, несращения, рассасывания

аллотрансплантата фиксировали мощным титановым штифтом, проводи-

мым интрамедуллярно. Выполняли продольный разрез, разъединяли кости

на месте соединения, рассверливали костномозговой канал бедренной

кости и затем аллотрансплантата (у 3 больных с переломом аллотрансплан-

тата в метадиафизарной зоне аллотрансплантаты заменены новыми). Тита-

новый штифт диаметром 11 — 14 мм и длиной 65—70 см вводили ретроград-

но в бедренную кость, затем — в дистальном направлении через аллотранс-

плантат и коленный сустав в костномозговой канал большеберцовой кости

до границы средней и нижней трети. Вследствие физиологического изгиба

бедренной кости в сагиттальной плоскости и не соответствующей ему кри-

визны аллотрансплантата почти всегда наблюдаются значительные труд-

ности в проведении штифта, который необходимо до операции изогнуть.

У большинства больных приходится вскрывать коленный сустав, иногда

опиливать суставные поверхности костей и на глаз проводить штифт в

большеберцовую кость. До операции трудно придать штифту необходимую

кривизну и подправлять приходится во время операции, что очень трудно,

так как титановый штифт диаметром 11 — 14 мм даже сильный мужчина со-

гнуть в стерильных условиях не может, поэтому мы предложили приспо-

собление для изгиба штифтов в стерильных условиях. У всех больных полу-

чены хорошие функциональные и анатомические результаты. После опера-

ции не требуется наружная фиксация, через несколько дней больные под-

нимают ногу, встают с постели и ходят с костылями, через 16—24 дня боль-

шинство пациентов можно выписывать домой. Через 2—4 мес они начина-

ют ходить с палкой или без нее.

35.9. Лечение нагноений после пересадки

массивного костного аллотрансплантата

При операциях, связанных с аллопластическим замещением дефектов,

кроме опасности инфицирования раны (капельная, воздушная, эндогенная

инфекция), возможен занос инфекции с аллотрансплантатом. Хотя заготав-

ливаемые в специальных банках костные трансплантаты тщательно прове-

ряют на стерильность, полностью исключить возможность развития в них

инфекции в процессе заготовки и длительного хранения нельзя. В связи с

этим каждый пересаживаемый костный трансплантат подвергают бактерио-

логическому исследованию в операционной (посевы трансплантата), а ма-

лейшее подозрение на возможное нарушение стерильности является пово-

дом к отказу от его использования.

Аллогенный костный аллотрансплантат, особенно массивный в виде

суставного конца или целого сегмента трубчатой кости, представляет собой

ткань с резко пониженной жизнеспособностью. Пересаженный реципиен-

ту, он длительное время лишен кровоснабжения, которое восстанавливает-

ся только постепенно, по мере прорастания сосудов в его поверхностные

слои. Проводимые нами в течение ряда лет патоморфологические исследо-

вания (Г.И.Лаврищева) удаленных по различным причинам гомологичных

трансплантатов (целые или их часть), специальные исследования с помо-

щью изотопов

  8 7

С (совместно с В.А.Семеновым), а также использование

феномена флюоресценции в ультрафиолетовом свете антибиотиков тетра-

циклинового ряда (Н.Е.Махсон, В.М.Мельникова, З.Г.Сиринова) привели

нас к убеждению, что в первые годы после пересадки аллогенные костные

трансплантаты прорастают капиллярными сосудами только по поверхности

(на глубину 2 мм). Основная толща массивного костного трансплантата ос-

тается неваскуляризованной и, следовательно, мертвой тканью в течение

длительного времени, исчисляемого годами, хотя у некоторых больных

происходит полноценное замещение аллотрансплантата костей тканью ре-

ципиента.

Это создает особый характер развития инфекции в пересаженном алло-

трансплантате. Микроорганизмы развиваются в мертвой костной ткани

трансплантата, не вызывая соответствующей реакции, поэтому инфекцион-

ный процесс в пересаженном аллотрансплантате нельзя квалифицировать

как остеомиелит в обычном понимании.

Наши многолетние наблюдения позволяют отметить следующие осо-

бенности воспалительного процесса при наличии аллотрансплантата у

больного:

• консервированный аллотрансплантат в первые недели и месяцы

после пересадки, не являясь живой тканью, не может ответить воспа-

лительной реакцией на проникновение в него микроорганизмов, а

служит лишь питательной средой для них;

• воспалительный процесс развивается в мягких тканях, окружающих

аллотрансплантат;

• воспалительный экссудат и гной из мягких тканей постепенно прони-

кают в прилежащие ячейки спонгиозы аллотрансплантата, распро-

страняясь по гаверсовым каналам или межбалочным пространствам.

Плотная кортикальная пластинка аллотрансплантата в меньшей сте-

пени подвержена проникновению инфекции;

• противовоспалительное лечение может купировать воспалительный

процесс в мягких тканях, окружающих аллотрансплантат, но не

может воздействовать на микроорганизмы, проникающие в неваску-

ляризованный аллотрансплантат.

Нагноение, развившееся в окружающих аллотрансплантат тканях и

приводящее к пропитыванию его гноем, является одним из тяжелых ослож-

нений костной аллопластики. Мы отметили его у 16 (8,7 %) из 184 больных,

подвергнутых обширной резекции костей с замещением дефекта гомоло-

гичным костным трансплантатом. У 15 больных нагноительный процесс за-

кончился формированием свища, инфекция распространилась на транс-

плантат, всем пришлось удалить трансплантат. У одного больного свищ за-

крылся после раннего применения гипериммунной антистафилококковой

плазмы.

Особую группу составили 4 больных, у которых нагноение или некроз

краев раны при обычных методах лечения (без ранней кожной пластики)

привели бы к инфицированию трансплантатов со всеми вытекающими от-

сюда последствиями. Нагноительный процесс, распространившийся на

трансплантат со стороны инфицированных мягких тканей послеопераци-

онной раны, отмечен у 6 больных. Следует подчеркнуть, что даже незначи-

тельное инфицирование краев раны или серозные выделения, которые в

обычной хирургической практике не имеют большого значения, а нередко

и не учитываются как нагноение, при аллопластике могут привести к

самым тяжелым последствиям, особенно в тех случаях, когда трансплантат

расположен близко к коже и не прикрыт толстым слоем мягких тканей. Не

случайно, что у 4 из 6 больных рассматриваемой группы аллопластику мас-

сивными трансплантатами производили после резекции проксимального

отдела большеберцовой кости.

Близким к описываемому был механизм развития нагноительного про-

цесса у 3 больных, у которых наступил некроз краев раны. У 2 других паци-

ентов над трансплантатами образовались пролежни вне зоны операцион-

ной раны. Это осложнение всегда сопровождается развитием инфекции,

предупредить распространение которой на трансплантат чрезвычайно

сложно.

У 3 больных инфекция распространилась на трансплантат по спицам

компрессионного аппарата при применении чрескостного внеочагового ос-

теосинтеза. Наложение компрессионных аппаратов во многом способству-

ет консолидации трансплантата с костью реципиента, однако опасность

инфицирования трансплантата при использовании этого метода ограничи-

вает его применение в клинике.

У 4 больных инфицирование трансплантата произошло на почве скоп-

ления вокруг него серозно-кровянистого отделяемого. Нагноение в этом

случае отличается от такового при банальной гематоме и связано с реак-

цией окружающих тканей на аллогенный трансплантат. Накопление сероз-

но-кровянистой или серозной жидкости вокруг трансплантата отличается

упорством. Несмотря на тщательное соблюдение асептики и введение анти-

биотиков после пункции, процесс может закончиться образованием свища

вначале с асептическим отделяемым. Вскоре присоединяется стафилокок-

ковая инфекция, ликвидировать которую чрезвычайно трудно; в таких си-

туациях неоценимую помощь оказывает антистафилококковая гиперим-

мунная плазма. Мы наблюдали подобные осложнения у 4 больных, свищи

открывались через 3—6 нед, у 2 человек — через 10 мес после операции; им

необходимо иссечь и зашить рану.

С 1968 г. по предложению С.Т.Зацепина в отделении стали применять

активную хирургическую тактику в случаях, когда у больных в результате

расхождения краев раны, краевых некрозов или инфицирования раны об-

разуется свищ, соединяющийся с трансплантатом: иссекают некроз, произ-

водят раннюю кожную пластику лоскутом на ножке, донорское место за-

крывают свободным кожным аутолоскутом. По такой методике оперирова-

но 16 больных, у всех достигнут положительный результат.

Однако 3 больным из-за активного гнойного процесса пришлось ампу-

тировать ноги, 2 больным — удалить аллотрансплантаты (рис. 35.11). После

их удаления остается большая по объему и протяженности гнойная по-

лость, которая медленно заполняется грануляциями, и в конце концов об-

разуется очень плотный массивный рубец, резко деформирующий соответ-

ствующий сегмент конечности (нижнюю треть бедра или верхний отдел го-

лени). Магистральные сосуды бывают притянуты к рубцу, поэтому повтор-

ные операции с иссечением рубца с целью подготовки ложа для новых

трансплантатов — очень трудное или даже невыполнимое мероприятие.

Пересадка крупных ауто- и аллогенных трансплантатов в инфицированные

рубцовые ткани также дает мало надежды на успешное приживление и пос-

ледующую Репаративную регенерацию.

Учитывая это, мы [Зацепин СТ., 1968] предложили и осуществили сле-

дующее: удалили аллотрансплантат нижнего суставного конца бедренной

кости, пропитанный гноем, тщательно удалили все грануляции, обработали

антисептиками рану и заместили дефект эндопротезом из органического

Рис. 35.11. Удаление аллогенного на-

гноившегося трансплантата. Хорошо

видна разница в кровоснабжении раз-

личных его участков.

стекла, равным по длине и диамет-

ру удаленному участку бедренной

кости. Это выполнено с целью за-

живления раны, а в последующем —

удаления эндопротеза и проведения

костнопластического замещения

бедренной кости. Рана быстро зажи-

ла, окружив эндопротез футляром

из рубцовой ткани, который хоро-

шо удерживал его между концами

костей. Больной был снабжен орто-

педическим аппаратом с разгрузкой

на промежность, стал ходить с пал-

кой и от последующих оперативных

вмешательств отказался.

Нами было предложено изгото-

вить эндопротез из органического

стекла с внутренним каналом диа-

метром 10—14 мм и после удаления

пораженного гнойным процессом

аллотрансплантата бедренной или

большеберцовой кости замещать

дефект таким эндопротезом, фиксируя его четырехгранным штифтом

ЦИТО длиной 60—70 см, который проводят через рассверленный костно-

мозговой канал бедренной кости, эндопротез и большеберцовую кость. Это

позволило получить настолько надежное крепление, что после операции не

накладывали никакой иммобилизации, через 10—15 дней больные начина-

ли ходить, пользуясь костылями, а затем свободно ходили без палки. Всего

по такой методике оперировано 17 больных, при этом эндопротезы из орга-

нического стекла, пересаженные в инфицированные ткани, удавалось со-

хранить, хотя некоторым больным производили повторные операции кож-

ной пластики на ножке. Неудача отмечена только у одного больного, у ко-

торого во время операции замещения дефекта эндопротезом не был, оче-

видно, диагностирован подостро текущий остеомиелит, который обострил-

ся после тяжелой гриппозной инфекции.

35.10. Удаление целых плечевой и бедренной

костей с замещением дефекта идентичной

консервированной костью

Проблема сохранения конечности у больных с опухолями костей связа-

на с возможностью пластического замещения дефекта кости, иногда не-

большого, а иногда и значительного. Многолетние клинические, рентгено-

логические и морфологические наблюдения показали, что массивные алло-

трансплантаты (суставные концы), консервированные замораживанием,

окружаются слоем соединительной ткани, играющей роль надкостницы, из

которой в поверхностные слои трансплантата на глубину 1—2 мм врастают

кровеносные сосуды, и в этой зоне аллотрансплантат перестраивается —

замещается костной тканью больного. Этот процесс происходит независи-

мо от срастания конца резецированной кости больного с концом переса-

женного аллотрансплантата. Наблюдения за большим числом больных в те-

чение 20 лет позволили нам [Зацепин СТ., 1966] высказать предположение

о возможности после удаления целой длинной трубчатой кости полностью

замещать образующийся дефект консервированной идентичной костью,

которая, несмотря на отсутствие контакта с костной тканью больного,

вступает в контакт с мягкими тканями ложа и частично включается в обмен

в результате замещения поверхностного слоя новообразованной костной
тканью.

Удаление всей длинной трубчатой кости — сложное и ответственное

оперативное вмешательство, которое включает в себя два момента — онко-

логический и восстановительно-ортопедический. Для соблюдения основ-

ного онкологического принципа — абластичного удаления пораженной

опухолью целой кости — необходимо, чтобы на удаляемой кости и опухоли

оставался слой прилежащих мышц толщиной 3—5 мм, так как поднадкост-

ничное выделение кости недопустимо. Это особенно касается тех больных,

у которых опухоль вышла за пределы кортикального слоя или произошел

патологический перелом, так как видимая во время операции капсула опу-

холи не является границей распространения ее в мягких тканях. Чтобы со-

блюсти принцип абластичности и сохранить жизнеспособность и функцию

руки, необходимо предварительно выделить на всем протяжении этого сег-

мента конечности магистральные сосуды и нервные стволы. Вот почему так

важно правильно выбрать кожный разрез и разработать все остальные

этапы операционного вмешательства.

Полное удаление целой длинной трубчатой кости показано:

• при доброкачественных опухолях (хондромы, дисхондроплазии),

когда поражена практически вся кость;

А при таких злокачественных опухолях, как хондросаркома, паросталь-

ная саркома, фибросаркома, которые поражают весь диафиз; метафи-

зы или большую часть кости;

• у некоторых больных с ретикулосаркомой, плазмоцитомой, когда не

удается получить стабилизацию роста опухоли, применяя лучевую и

химиотерапию;

• у больных с остеогенной саркомой, когда опухоль не выходит за пре-

делы кости;

• при солитарных метастазах рака (чаще гипернефроидного или рака

молочной железы).

Методика оперативного вмешательства разработана С.Т.Зацепиным и

Н.Е.Махсоном в 1967 г. (авторское свидетельство № 302109) для удаления

всей плечевой кости и замещения ее идентичной консервированной плече-

вой костью. Первая операция была произведена 10.03.67 г. Н.Е.Махсоном,

ассистировал С.Т.Зацепин. Она выполнена у больного 20 лет, страдавшего

ретикулоклеточной саркомой правой плечевой кости. За 3 мес до поступле-

ния больной подвергался лучевой терапии на аппарате ГУД Со-400 (общая

доза 4300 рад) с временным клиническим эффектом. Наступил патологи-

ческий перелом. При поступлении отмечались контрактура в локтевом сус-

таве под углом 90°, диффузная припухлость в нижней трети плеча, болез-

ненность, повышение местной температуры, расширение сети подкожных

вен. На рентгенограммах — обширная деструкция нижней трети плечевой

кости, патологический перелом, в средней и верхней трети и в верхнем ме-

тафизе плечевой кости — очаги разрежения без четких границ. В легких ме-

тастазов не обнаружено.

Операция — удаление всей плечевой кости и замещение дефекта иден-

тичным трансплантатом, консервированным при -70 °С.

О п е р а ц и о н н ы й  д о с т у п : разрез кожи и подкожной клетчатки

начинают ниже латеральной части ключицы, проводят в проекции бороз-

ды, разделяющей дельтовидную и большую грудную мышцы, продолжают в

этой же проекции до средней трети плеча, где постепенно плавно повора-

чивают кнаружи, переходя на боковую сторону плеча, а в нижней трети —

на заднюю ее поверхность. Далее разрез проводят по проекции локтевого

нерва в месте расположения его в желобке внутреннего надмыщелка плече-

вой кости. Такой спиральный разрез позволяет отсечь часть дельтовидной

мышцы от ключицы и акромиального отростка лопатки, благодаря чему

расширяется доступ к головке плечевой кости и капсуле сустава. Затем вы-

деляют плечевую артерию и вену с наиболее крупными нервными стволами

и перевязывают крупные ветви плечевой артерии в верхней трети плеча. На

границе средней и нижней трети плеча, где разрез проходит по наружной

поверхности, выделяют из влагалища лучевой нерв в проксимальном и дис-

тальном направлениях. Нижняя часть разреза позволяет выделить локтевой

нерв, пересечь задний и передний отделы капсулы сустава.

Руку больного во время вмешательства укладывают на отдельный боко-

вой столик-подставку; изменение положения ее на операционном столе на

разных этапах операции обеспечивает хороший подход к верхнему, средне-

му и нижнему отделам операционного поля. Во всю длину кожного разреза

рассекают фасцию плеча, а в верхнем отделе разреза — клювовидно-клю-

чично-грудную фасцию. От ключицы вверху и от плечевой кости внизу от-

секают дельтовидную мышцу. Насколько близко к кости следует пересекать

места ее прикреплений, зависит от локализации опухоли и степени ин-

фильтрации ею мягких тканей. Дельтовидную мышцу на плече пересекают

как в сухожильном ее отделе, так и в мышечном. V.cephalica, как правило,

не пересекают, но перевязка ее и пересечение допустимы, никаких рас-

стройств при этом не возникает.

Отсеченную внизу и вверху от места прикрепления дельтовидную

мышцу в виде фартука отворачивают кзади. Нередко на ее внутренней по-

верхности можно видеть ствол и мышечные ветви подкрыльцового нерва

(n.axillaris). Непосредственно у плечевой кости пересекают сухожилие боль-

шой грудной мышцы. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы

плеча выделяют и, если оно входит в ткани, пораженные опухолью, пересе-

кают нижние границы опухоли. Следует по возможности тщательно выде-

лить мышечно-кожный нерв (n.musculo-cutaneus), двигательные порции

которого уходят в мышечные брюшки двуглавой и клювовидной-плечевой

мышцы. После этого выделяют сосудисто-нервный пучок в верхнем отделе

раны. На сухожилии подлопаточной мышцы или у нижнего края этой

мышцы лежит подлопаточная артерия — наиболее крупная ветвь под-

крыльцовой артерии. Если она препятствует пересечению сухожилия под-

лопаточной мышцы, то ее без ущерба можно перевязать и пересечь (это

часто приходится делать), как, впрочем, и другие ветви подкрыльцовой и

плечевой артерий и вен, которые затрудняют мобилизацию магистральных

сосудов.

В этой области важным образованием является подкрыльцовый нерв,

который следует выделить, чтобы сохранить функцию дельтовидной

мышцы. Он отходит от fasciculus posterior плечевого сплетения и идет поза-

ди a.axillaris, направляясь вниз кнаружи и кзади. Входит в foramen

quadrilaterum вместе с a.circumflexa humeri posterior, огибает заднюю по-

верхность хирургической шейки плечевой кости и уходит в дельтовидную

мышцу, которую иннервирует. При осторожном пересечении большой

круглой мышцы удается сохранить этот нерв. Отведя кнаружи дельтовид-

ную мышцу, рассекают капсулу плечевого сустава сначала по передней по-

верхности, а затем отсекают сухожилия мышц от большого и малого бугор-

ка по задней поверхности и полностью мобилизуют верхний конец кости.

Далее от плечевой кости последовательно отсекают сухожилия подлопа-

точной и широчайшей мышцы спины и все мышцы, прикрепляющиеся к

плечевой кости или начинающиеся на ней. В среднем отделе операционно-

го поля удается проследить срединный и лучевой нервы. Последний, фор-

мируясь из ветвей fasciculus posterior, уходит на заднюю поверхность плеча.

Отсюда легко проследить канал лучевого нерва (края мышц, которые его

образуют, частично рассекают). Затем руку следует повернуть так, чтобы

стал доступен для осмотра задний отдел операционного поля; здесь закан-

чивают отсечение мышц, образующих канал лучевого нерва, дальше луче-

вой нерв прослеживают на всем протяжении до деления его на поверхност-

ную и глубокую ветви, в нижнем отделе операционного поля нерв отводят в

сторону.

Для большей уверенности в том, что лучевой нерв не будет пересечен,

рекомендуется дополнительно находить его на наружной поверхности

плеча, на границе средней и нижней трети. Обнаружение лучевого нерва в

этом месте позволяет хорошо и легко выделить его вверх, до середины

плеча, где он предлежит к кости, и вниз, до локтевого сустава, где его

можно не выделять, а отводить вместе с мышцами.

Локтевой нерв проходит в медиальном отделе раны, располагаясь кнут-

ри и несколько кзади от плечевой артерии, затем, спускаясь вниз, он про-

никает через межмыщелковую перегородку и располагается позади нее.

Здесь в сопровождении верхней локтевой окольной артерии проходит поза-

ди надмыщелков в желобе между epicondylus medialis humeri и olecranon, где

располагается непосредственно на кости в sulcus nervi ulnaris. Локтевой

нерв покрыт здесь плотной фасцией, которую необходимо рассечь, ввести в

канал раствор новокаина и выделить нерв. Гидравлическая препаровка сла-

быми растворами новокаина — полезный прием при выделении других со-

судисто-нервных образований.

Фасцию, покрывающую n.ulnaris, нужно рассекать осторожно скальпе-

лем, поэтапно вводя в канал изогнутый зажим с тонкими браншами, на ко-

тором рассекают фасцию. Локтевой нерв выделяют на протяжении всего

канала и переводят на переднюю поверхность надмыщелка, затем присту-

пают к мобилизации и полному выделению нижнего суставного конца пле-

чевой кости.

От внутреннего надмыщелка плечевой кости отсекают сухожилие сгиба-

телей пальцев кисти, приподнимают сухожилие трехглавой мышцы, рассе-

кают задний отдел капсулы локтевого сустава, отсекают сухожилия разги-

бателей кисти и пальцев, после чего легко пересекают капсулу переднего

отдела локтевого сустава. Значительно труднее рассечь и отсечь от места

прикрепления задний отдел капсулы локтевого сустава. После полного вы-

деления суставных концов плечевой кости из плечевого и локтевого суста-

вов, мобилизации проксимального и дистального концов кости мышцы

плеча рассекают так, чтобы их слой, непосредственно предлежащий к опу-

холи, был толщиной в несколько миллиметров, и всю плечевую кость с

опухолью удаляют. Производят окончательную остановку кровотечения,

рану промывают перекисью водорода и другими антисептическими раство-

рами. На этом онкологическую часть операции заканчивают. Приводим'

наше наблюдение.

У больного с дефектом плечевой кости для сохранения удовлетворительной

функции руки дефект замещен аллотрансплантатом, консервированным при темпе-

ратуре —70 °С, аналогичным по форме плечевой кости. Иммобилизация в гипсовой

лонгете — 10 дней. Рана зажила первичным натяжением. Неврологических рас-

стройств не было. Начаты занятия лечебной гимнастикой. Через 3,5 мес движения

в локтевом суставе в пределах 70—110°, в плечевом — сгибание и разгибание 45°,

активное отведение плеча отсутствует. На рентгенограммах головка плечевой кости

располагается более высоко, чем суставная впадина лопатки. Больной ходит без

поддерживающей повязки, ест правой рукой: функция кисти полная. Через 4 мес

больной упал, ударившись областью наружного надмыщелка плеча. Появилась

ранка, по поводу которой обратился за медицинской помощью через 2 нед, когда

развился нагноительный процесс, который распространился на дистальный отдел

трансплантата.

Произведена резекция дистального отдела трансплантата. Нагноительный про-

цесс ликвидирован. Функция руки заметно не ухудшилась. Через 10 мес после уда-

ления опухоли и всей плечевой кости выявлены метастазы в паховых лимфатичес-

ких узлах. Произведен повторный курс лучевой и химиотерапии. Через 2 года боль-

ной умер от метастазов при отсутствии местного рецидива.

Удаление всей плечевой кости и замещение ее идентичной целой плече-

вой костью выполнены 2 больным. Если у первого консервированная пле-

чевая кость была несколько длиннее, чем удаленная, но ее удалось помес-

тить в дефект, то у второго больного с паростальной саркомой плечевой

кости (операция выполнена С.Т.Зацепиным) пришлось спилить конец

трансплантата, который затем на значительном протяжении рассосался.

Получен хороший онкологический результат: больной жив в течение 13 лет.

Функция руки заметно снижена, но больной доволен и отказался от по-

вторной пластической операции.

Аллопластическое замещение всей бедренной кости при злокачественных

опухолях было дальнейшим развитием идеи удаления целой длинной труб-

чатой кости при поражении ее на всем или значительном протяжении. Две

подобные операции выполнены Н.Е.Махсоном в 1969 г. у больного с вто-

ричной хондросаркомой правой бедренной кости, развившейся из очагов

хондроматоза.

Операции выполнены из разреза, проведенного по передненаружной

поверхности бедра от крыла подвздошной кости до верхней трети голени.

После рассечения апоневроза бедра и отсечения мышцы, натягивающей

апоневроз, от крыла подвздошной кости вскрывали коленный сустав и

после пересечения связок выделяли дистальный суставной конец. Посте-

пенно отсекали мышцы, выделяли сосудистый пучок в средней, нижней и

верхней трети бедра с перевязкой всех сосудов, подходивших к кости и опу-

холевым узлам. После пересечения приводящих мышц, а также мышц, при-

крепляющихся к большому и малому вертелу, рассекали капсулу тазобед-

ренного сустава и удаляли бедренную кость с опухолью и слоем покрываю-

щих мышц. Дефект замещали идентичным консервированным аллотранс-

плантатом — целой бедренной костью с обоими суставными концами. Ал-

лотрансплантат нигде не перфорировался. Вокруг шейки бедренной кости

капсулу тазобедренного сустава ушивали вместе с лавсановой лентой. Из

лавсановой ленты были восстановлены боковые связки коленного сустава,

которые подшивали к остаткам связочного аппарата лавсановыми нитями.

Конечность фиксировали гипсовой повязкой в течение 2 мес, после чего

больным разрешали ходить с костылями и нагружать ногу.