Костная патология взрослых - часть 48

35.2. Методики соединения суставного аллотрансплантата

с концом кости больного

Нами еще в 1958 г. был предложен оригинальный метод соединения сус-

тавного аллотрансплантата с концом кости больного; мы назвали его «русский

замок с секретом». Метод заключается в следующем: производят продольную

резекцию концов обоих отломков, как для «русского замка», но удаляют более

половины диаметра кости на величину, равную половине толщины кор-

тикального слоя кости (рис. 35.4). При наложении одного отломка на другой

получается боковое смещение, равное толщине кортикального слоя кости.

На концах резецированных участков делают меньшей ширины и толщины

шипы длиной от 0,7 до 5 см (в зависимости от кости — пястная, плечевая,

бедренная) так, чтобы на конце каждого отломка образовались как бы две сту-

пеньки, а не одна, как при «русском замке». Затем отломки сопоставляют

таким образом, чтобы они соприкасались друг с другом поверхностями резе-

цированных участков, а шипы внедрялись в образованные долотом углубле-

ния в спонгиозной части или костномозговые каналы каждого из отломков.

При технически хорошо выполненнном «замке с секретом» получается

прочное устойчивое соединение, достоинством которого следует считать

большую поверхность соприкосновения кортикального слоя аллотранс-

плантата с кортикальным слоем кости больного, полное закрытие костно-

мозговых полостей обеих трубчатых костей.

С.Т.Зацепин, Н.Е.Махсон (1966) разработали метод механической ко-

нусной заточки концов резецированной кости больного и аллотрансплан-

тата (рис. 35.5). Этот метод отличается от предложенных М.Ю.Эпштейном

(1926) и Ю.Г.Абрамовым (1964, 1967). Ю.Г.Абрамов сначала предложил ко-

нические фрезы с очень большим углом скоса, а потом — цилиндрические,

причем и те, и другие вращают вручную.

Мы предложили фрезы с очень небольшим углом скоса, при этом тол-

щина кортикального слоя на конце кости уменьшалась незначительно, но

эта незначительная конусность позволяла легко ввести обработанный

конец трубчатого аллотрансплантата в расточенный в виде конуса костно-

мозговой канал конца резецированной кости больного, получить интимное

соприкосновение кортикального слоя аллотрансплантата по всей окруж-

ности и на протяжении до 40 мм. Этот метод получил в ЦИТО широкое

распространение и высокую оценку. Для соединения костей по типу внед-

рения обработку (фрезерование) концов обоих отломков кости осуществля-

ют двумя специальными фасонными конусными фрезами с согласованны-

ми общими размерами, причем одна фреза предназначена для обработки

внутреннего отверстия конца одного из отломков кости, другая — внешней

поверхности конца другого отломка.

Предложенный А.А.Коржем и Р.Р.Талышинским замок-вилка — очень

хороший метод соединения суставных аллотрансплантатов некоторых лока-

лизаций. Мы часто применяли его при пересадке верхнего и нижнего сус-

тавного конца большеберцовой кости, где треугольная форма диафиза

большеберцовой кости препятствовала применению метода заточки и внед-

рения. Метод «русского замка» широко применял Г.М.Ведзижев, однако

при некоторых локализациях (например, лучевая кость) при образовании

замка он рекомендовал спиливать менее половины диаметра; наш опыт

подтвердил целесообразность его рекомендации. Несколько сложнее метод,

предложенный С.С.Ткаченко.

Существует большое количество методик соединения трубчатого алло-

трансплантата с концом резецированной кости больного. Оперирующий

Рис. 35.4. Спаяние костей при соединении их по типу «русский замок с секретом».
а — гигантоклеточная опухоль; б, в — резекция суставного конца, аллотрансплантат соединен

методом «русский замок с секретом»; г — модели операции «русский замок с секретом».

хирург должен знать их и уметь выбрать наилучшую в каждом конкретном

случае, так как окончательное решение можно принять только в момент

сопоставления суставного аллотрансплантата и кости больного (размеры,

форма, индивидуальные особенности). Более надежными, анатомически,

физиологически и механически обоснованными являются те методы соеди-

нения массивных трубчатых транплантатов, при которых осуществляется

Рис. 35.5. Метод механической конусной заточки по С.Т.Зацепину — Н.Е.Махсону.

а

 _ кость после операции; б — через 4 года слияние кортикальных слоев кости больного и

аллотрансплантата.

полное или почти полное анатомическое сопоставление кортикальных

слоев, например «русский замок», телескопическое соединение.

Мы не рекомендуем использовать простые соединения конец в конец,

так как наибольшее количество несращений отмечено при применении

этого и подобных методов. Применение их следует считать ошибкой, и

плохие результаты в таких случаях не порочат метод аллопластики сустав-

ных концов, а свидетельствуют о недостаточной подготовленности хирурга,

применившего неправильно выбранный метод.

Стремясь как можно раньше освободить больного от внешней иммоби-

лизации, т.е. гипсовой повязки, мы применяли интрамедуллярную фикса-

цию четырехгранными титановыми штифтами ЦИТО диаметром 10—14 мм

при условии, что соединение осуществляли по разработанной нами мето-

дике механической заточки и внедрения. Больным этой группы с аллоплас-

тическим замещением нижнего суставного конца бедренной кости накла-

дывали только гипсовую лонгету. Гипсовую иммобилизацию снимали через

2 мес, т.е. при появлении первых признаков спаяния.

Необходимо помнить, что физиологический изгиб бедренной кости в

сагиттальной плоскости требует, чтобы мощный металлический штифт был

соответствующим образом изогнут. Поскольку изогнуть титановый штифт

трудно, нами предложен винтовой аппарат для изгибания штифтов (автор-

ское свидетельство № 906544).

В связи с частым рассасыванием верхнего метаэпифиза плечевой кости

и дистального отдела лучевой кости вместо идентичного аллотрансплантата

дистального отдела лучевой кости мы стали пересаживать проксимальный

конец малоберцовой кости больного, т.е. аутотрансплантат, что значитель-

но улучшило исходы операции.

По поводу головки плечевой кости мы сделали два предложения.

С.Т.Зацепиным и соавт. был разработан сначала металлический эндопротез

для замещения верхней половины плечевой кости, а затем пластмассовый

(см. главу 36). Второе предложение С.Т.Зацепина состояло в том, чтобы

подвергать аллотрансплантат специальной обработке для предотвращения

нежелательных иммунных реакций и его рассасывания. Это было осущест-

влено в содружестве с Г.В.Богданским, М.Л.Манукяном, Л.М.Манукяном

и Т.Н.Шишкиной.

Как установили С.Т.Зацепин и Т.Н.Шишкина, после удаления костного

мозга, части спонгиозы, богатой костным мозгом, из метафизарного отдела

верхнего конца плечевой кости, надкостницы и связок (по рекомендации

А.С.Имамалиева, 1964, 1975) в метафизарном отделе, где кортикальный

слой очень тонок, появляются широкие каналы, проникающие в губчатое

вещество и костномозговой канал. Эти каналы облегчают развитие бурной

реакции несовместимости — рассасывание верхнего метафизарного отдела

плечевой кости. Возникла идея закрыть их пластмассой, а также увеличить

механическую прочность аллотрансплантата, сохранив возможность врас-

тания в диафизарный конец аллотрансплантата и по всей его внешней по-

верхности новообразованной костной ткани.

Предлагаемый способ реализуют следующим образом (авторское свиде-

тельство № 865292). Взятый стерильно суставной конец аллотрансплантата

очищают от надкостницы, связок, костного мозга и губчатой кости, бога-

той антигеноактивным костным мозгом, находящимся в метафизарном от-

деле, промывают 0,5 % раствором формалина, завертывают в стерильный

материал и помещают в термостат при температуре 37 °С на 5 сут для высу-

шивания. Далее изготавливают требуемое количество пластмассы из эмуль-

сионного акрилатного порошка, растворяемого в мономере, содержащем

0,1 % перекиси бензола, причем порошок и жидкость мономера берут в со-

отношении 1:3.

После тщательного перемешивания сметанообразную массу медленно

заливают в костномозговой канал, добиваясь того, чтобы жидкая пластмас-

са заполнила все пустоты метафизарной части и через отверстия в корти-

кальном слое метадиафизарного отдела кости, оставшиеся от питающих

кость сосудов, вышла наружу. Затем кость помещают в термостат при тем-

пературе 37 °С на 5 сут для полимеризации пластмассы. После отключения

термостата происходит его медленное охлаждение, что важно для предот-

вращения деформации пластмассы. После этого аллотрансплантат опять

помещают в 0,5 % раствор формалина на месяц в холодильник при темпе-

ратуре +4 "С, где он хранится до операции.

Первый обработанный таким способом трансплантат 3 года назад был

пересажен больному с рассосавшимся и сломавшимся аллотрансплантатом

верхней половины плечевой кости. Можно считать, что методика выдержа-

ла испытание, так как новый трансплантат сросся с концом нижнего отдела

плечевой кости больного и через 3 года не было видно никаких признаков

рассасывания головки и метафизарного отдела. Мы понимаем, что это не

идеальный метод, но все же он помогает дальнейшему утверждению алло-

трансплантации крупных фрагментов костей, которую необходимо разраба-

тывать и совершенствовать.

Зависимость скорости и полноты перестройки массивного аллотрансплан-

тата от уровня содержания паратгормона в крови больных. Двум больным

гиперпаратиреозом и с очаговыми поражениями костей ошибочно был по-

ставлен диагноз остеобластокластомы и произведена резекция дистального

суставного конца плечевой и бедренной кости. Дефекты были замещены

идентичными консервированными аллотрансплантатами. Наблюдались не-

обычно быстрый процесс спаяния аллотрансплантата с концом кости боль-

ного и быстрый процесс перестройки. У обоих больных отмечалось высо-

кое содержание щелочной фосфатазы; уровень паратгормона в крови не

определяли. При повторном поступлении диагностирован гиперпаратиреоз.

Удалена аденома околощитовидной железы. Перестроенный аллотранс-

плантат хорошо выполняет свою функцию более 12 лет. Эти два наблюде-

ния свидетельствуют о новых возможностях воздействия на процесс пере-

стройки аллотрансплантатов с помощью гормональных средств.

35.3. Осложнения, наблюдаемые при аллопластических

замещениях дефектов костей

Аллопластическое замещение дефекта после обширной или сегментар-

ной резекции суставного конца кости является сложным хирургическим

вмешательством. Поскольку производят пересадку от одного человека дру-

гому, то, естественно, наблюдаются иммунологические реакции в виде за-

медленного процесса и переломов или фрагментации трансплантатов, ко-

торые являются истинными осложнениями. Рассматривать их вместе с на-

гноительными процессами, возникающими из-за использования инфици-

рованного трансплантата или перехода воспаления с мягких тканей на ал-

лотрансплантат, нельзя. Не следует также объединять их и с наблюдаемыми

иногда несращениями в тех случаях, когда были использованы порочные

методы соединения массивного суставного аллотрансплантата с концом

кости больного или методика соединения была выполнена с допущением

грубых технических ошибок. Считаем нужным еще раз повторить, что при

костной аллопластике организм не имеет возможности устранить, ском-

пенсировать ошибки, допущенные хирургом. В связи с этим, если операция

аллотрансплантации суставного конца длинной трубчатой кости или участ-

ка диафиза кости была произведена с какими-либо ошибками, это и нужно

расценивать как неудачу в результате ошибки.

Мы ни разу при выполнении более 300 операций аллопластики мас-

сивных костных аллотрансплантатов не наблюдали неспаяния конца ал-

лотрансплантата с костью больного. Даже если при первой операции

были допущены технические ошибки и сращения не наступило, то, ис-

правив эти недостатки во время второй операции, мы добивались хороше-

го сращения.

Рассасывание массивного аллотрансплантата, а также его переломы и

фрагментация — это истинные осложнения, борьба с которыми в настоя-

щее время очень трудна. Если в первый период применения аллопластики

мы наблюдали 10 больных, у которых первично не наступило сращения, то

с 1969 г., после того как начали применять метод заточки конусными фре-

зами, только у одного больного не было сращения из-за наступившего в

первые недели после операции перелома на месте соединения.

Переломы трансплантатов мы наблюдали у 24 больных. Наиболее ти-

пичным является перелом в месте соединения трансплантата с костью

больного. Это результат плохо выполненного соединения со значительной

щелью между отломками, когда образованная мозоль непрочна и дефор-

мация может наступить или в результате травмы, или же при обычной на-

грузке на ногу. Во избежание этого мы усовершенствовали технику соеди-

Рис. 35.6. Иммунологический конфликт (а), рассасывание головки плечевой кости

(аллотрансплантата), богатой жировым костным мозгом (б).

нения костей, а также осуществляли интрамедуллярно фиксацию отлом-

ков прочным титановым штифтом. У 8 больных отломки аллотрансплан-

тата срослись за счет костной мозоли, возникшей из новообразованной

кости, заместившей поверхностный слой аллотрансплантата. У 7 больных

вместо аллотрансплантатов были использованы эндопротезы, у 6 — по-

вторно пересажены аллотрансплантаты и 3 больных предпочли пользо-

ваться ортопедическими аппаратами. Рассасывание трансплантатов на

значительном протяжении наблюдалось у 18 больных (у 7 с аллопласти-

кой дистального конца лучевой кости, у 9 — проксимального конца пле-

чевой кости и у 2 — нижнего конца бедренной кости). При рассасывании

аллотрансплантата дистального конца лучевой кости 4 больным пересаже-

ны аутотрансплантаты, 4 больным с рассасыванием аллотрансплантата

проксимального конца плечевой кости (рис. 35.6) — эндопротезы нашей

конструкции, при этом у одного больного — при наличии гнойного

свища и фрагментации аллотрансплантата. Одной больной с рецидивом

атипично протекавшей хондробластомы, оказавшейся светлоклеточным

вариантом хондросаркомы, пришлось выполнить плечелопаточную резек-

цию. Трем больным был пересажен эндопротез с коленным суставом. На-

гноительный процесс с распространением на аллотрансплантат наблюдал-

ся у 23 больных.

Очень тяжелым осложнением было нагноение в мягких тканях, окружа-

ющих трансплантат. Его причинами явились:

• пересадка инфицированного аллотрансплантата;

• некроз краев операционной раны или просто инфицирование раны;

• применение аппаратов наружной компрессии и дистракции, при этом

инфекция проникала по спицам.

Самыми трудно преодолимыми осложнениями были иммунологичес-

кая несовместимость, а также сопровождавшее этот процесс частичное

рассасывание аллотрансплантата и как следствие — переломы и фрагмен-

тация.

Нам предстоит оценить результаты аллотрансплантации суставного

конца кости у 283 больных по онкологическому и функциональному ре-

зультату. Резекция и пересадка консервированного конца длинной трубча-

той кости была произведена 103 больным со злокачественными опухолями,

3 - е эхинококкозом кости, 1 больному — с метастазом гипернефромы. В

различные сроки после операции умерло 42 человека, из них 8 из 40 боль-

ных с хондросаркомой, 5 из 20 со злокачественной остеобластокластомой,

6

 из

 19 — паростальной саркомой, все 9 больных с остеогенной саркомой,

5

 из

 8 — с фибросаркомой, все 3 больных с синовиальной саркомой, 2 —

с ретикулосаркомой, 1 — с миеломной болезнью,  2 - е сосудистыми злока-

чественными опухолями и 1 больной — с метастазом гипернефромы. Эти

данные убедительно свидетельствуют о том, что сохранные операции при

правильно определенных показаниях дают результаты не хуже, чем при ам-

путациях и экзартикуляциях, позволяя одновременно у 60 % больных со-

хранить конечность, у 48 % хорошо функционирующую.

176 больных с доброкачественными опухолями, которым были произве-

дены резекция и замещение дефекта аналогичным суставным аллотранс-

плантатом, живы. Местный рецидив, потребовавший ампутации конечнос-

ти, отмечен у 7 человек.

35.4. Резекция верхнего конца большеберцовой кости

с оставлением менисков и аллотрансплантацией дефекта

При пересадке аллогенного верхнего суставного конца большеберцовой

кости у большинства больных удавалось добиться значительного объема

движений в коленном суставе: полного разгибания и сгибания на 110—95 и

даже 90—85°.

При поражении верхнего суставного конца большеберцовой кости

доброкачественной опухолью (остеобластокластома, хондромиксоидная

фиброма и т.д.) мы [Зацепин СТ., 1973] предложили, если позволял ха-

рактер поражения, отсепаровывать от суставного конца прикрепления

мышц-сгибателей голени и капсулу сустава так, чтобы не нарушать связи

последней с менисками. Затем отсепарованную капсулу сустава надевать,

как чулок, на верхний конец аллотрансплантата, на суставную поверх-

ность которого укладывают неповрежденные мениски. Функциональный

результат у первых же больных, оперированных в 1973 г., оказался пре-

красным, движения в коленном суставе совершались свободно, а угол

сгибания достигал 55°.

«Дорогой Сергей Тимофеевич, вспоминаю Вас и ЦИТО с большой благодар-

ностью. У меня жизнь идет неплохо — муж учитель, 3 дочки 15, 11 и 8 лет, любимая

работа — я преподаю астрологию. Родители живы, хотя и не совсем здоровы, пере-

дают Вам привет.

Теперь о здоровье. Нога не беспокоит. Практически я здоровый человек, много

хожу, поднимаю тяжести, не хромаю; работы дома и в огороде очень много, и мне

никаких скидок не дают. Три последних лета моя семья провела в Теберде, и я там

ходила в походы и лазила по горам вместе с дочками — колено не беспокоило. При

очень больших нагрузках колено иногда припухает, но это проходит уже на следую-

щий день. Всего Вам хорошего. Ваша Таня.»

Мы привели письмо больной, так как оно лучше, чем наша оценка со-

стояния ее ноги и нагрузок, которые она выносит, передает функциональ-

ный результат замещения верхнего конца большеберцовой кости аллоген-

ным трансплантатом по нашей методике: интимное соединение кортикаль-

ных слоев диафиза большеберцовой кости и аллотрансплантата по методу

заточки и оставления менисков, осуществляющих функции — защитную,

амортизирующую и облегчающую скольжение в коленном суставе. После

операции аллотрансплантации прошло 27 лет. Можно считать, что поверх-

ностные слои аллотрансплантата перестроились, самые глубокие — нет, и

результатом этого является некоторая порозность метафизарного отдела.'

Если у ряда больных, которым производили пересадку верхнего сустав-

ного конца большеберцовой кости, через 7 лет и более появлялась неров-

ность контуров суставной поверхности, то у больных, оперированных с со-

хранением капсулы сустава и менисков, через 7 лет эти явления отсутству-

ют. Как показали наблюдения, гиалиновый хрящ суставной поверхности

аллотрансплантата, не получая питания со стороны субхондральной зоны,

замещается фиброзной тканью, которая не может в достаточной степени

амортизировать и обеспечить кровью поверхностные слои субхондральной

пластинки аллотрансплантата. Сохраненные же мениски служат амортиза-

торами и создают лучшие условия для фиброзной ткани, покрывающей ал-

лотрансплантат. Обе наблюдаемые нами больные вышли замуж, родили

детей, и это не отразилось на состоянии перестроившихся аллотрансплан-

татов (рис. 35.7).

Подобное наблюдение отмечено также у ряда других больных.

35.5. Резекция нижнего суставного конца бедренной

и верхнего конца большеберцовой кости с замещением

дефекта аллотрансплантатом

Показания к выполнению подобных резекций встречаются не очень

часто, поскольку гиалиновый хрящ, покрывающий суставные поверхности

костей, препятствует распространению опухолевого процесса с одной

кости на другую.

Первым показанием к одновременной резекции нижнего суставного

конца бедренной и верхнего конца большеберцовой костей является рас-

пространение опухоли по связочному аппарату и поражение соседней

кости, обнаруживаемое или одновременно с первичным очагом, или через

несколько лет. Одновременное поражение нижнего конца бедренной кости

(первичный очаг) и внутреннего мыщелка большеберцовой кости (вторич-

ный очаг) мы наблюдали у 2 больных с остеобластокластомой. Переход

через суставные ткани с интервалом 5—6 лет отмечен у больного со светло-

клеточной хондросаркомой и гигантоклеточной опухолью.

Вторым показанием к резекции обоих суставных концов являются боль-

шие размеры опухоли, когда она окружает и деформирует суставной конец

другой кости, как было у больной с гигантской остеобластокластомой дис-

тального конца бедра.

Третьим показанием к резекции суставных поверхностей обеих костей

вместе с опухолью является развитие злокачественной опухоли в суставном

конце одной кости, ее выход в мягкие ткани — капсулу сустава, когда без

иссечения двух суставных поверхностей и капсулы сустава невозможно аб-

ластично удалить опухоль.