Костная патология взрослых - часть 47

Рис. 35.1. Аллопластика пястных костей.
а — рентгенограмма кисти больного, у которого резецирована V пястная кость и замещена

идентичной аллокостью (1959 г.), соединение по типу «русский замок»; б — в пястно-фалан-

говом суставе капсула подшита по методике С.Т.Зацепина; в, г — полная функция в пястно-

фаланговом суставе.

пересаживать в клинике суставные концы длинных трубчатых костей (дис-

тальный конец лучевой, суставные концы бедренной, большеберцовой,

плечевой костей, всего 26 операций).

Первые успехи этих абластичных, радикальных сохранных операций

положили начало более широкому распространению и более глубокой раз-

работке этого метода. Наиболее глубоко и всесторонне начали разрабаты-

вать эту проблему и внесли наиболее весомый вклад в ее решение А.С.Има-

Рис. 35.2. Оперативные доступы к суставным концам (а—к).

малиев (1954), П.П.Коваленко (1957), С.Т.Зацепин (1958), С.С.Ткаченко

(1960), М.В.Волков (1960), А.А.Корж (1962), Н.Н.Трапезников (1963),

И.Л.Крупко, Н.Е.Махсон и другие отечественные ортопеды. В нашем отде-

лении большую клиническую работу по аллопластике суставных концов

вели Л.П.Кузьмина, В.Н.Бурдыгин и А.В.Перец.

В лечении опухолей длинных трубчатых костей решающее значение

имели внедрение в клиническую практику пересадки суставных концов

длинных трубчатых костей, которыми замещали дефекты, образовавшиеся

после резекций, а также внедрение метода пересадки крупных суставных

аллотрансплантатов в практику других институтов, клиник и больниц*.

Приводим описание оперативных доступов и методики соединения костей

(рис. 35.2; 35.3).

1. Для резекции дистального конца лучевой или локтевой кости мы поль-

зовались прямым разрезом по разгибательной поверхности предплечья. Од-

нако при резецировании обеих костей предплечья (при злокачественных

* Постановлением Центрального Комитета КПСС и Совета Министров СССР от 27

октября 1977 г. С.Т.Зацепину, А.С.Имамалиеву, Н.Г.Трапезникову, А.А.Коржу,

С.С.Ткаченко, П.П.Коваленко, Я.Г.Дуброву, В.Д.Чаклину присуждена Государст-

венная премия СССР за экспериментальное обоснование, клиническую разработку

и внедрение в практику метода пересадок крупных костных аллотрансплантатов че-

ловеку.

Рис. 35.3. Методики соединения костей, не требующие металлических фиксаторов

типа «русский замок» (а), «русский замок с секретом» (б) по С.Т.Зацепину и другие

методы (в—з).

опухолях) следует делать разрез по сгибательной поверхности, который по-

зволяет осуществить планомерное выделение всех важных анатомических

структур — сосудов, нервов, сухожилий и в то же время не нарушить аблас-

тику.

2. Для удаления обеих костей предплечья вместе с межкостной мембра-

ной разрез проводят по сгибательной поверхности плеча, локтевого суста-

ва, всего предплечья и лучезапястного сустава. Этот доступ позволяет осу-

ществить на первом этапе выделение плечевой артерии, места ее деления

на локтевую, лучевую и межкостную, выделить срединный и локтевой

нервы, отсечь от мест прикрепления сухожилия двуглавой и плечевой

мышц, рассечь капсулу локтевого сустава и вывихнуть кости предплечья в

локтевом суставе, а также выделить все важные в анатомо-функциональ-

ном отношении образования на протяжении всего предплечья и лучеза-

пястного сустава.

3. Резекцию локтевого сустава при опухолях лучше производить из двух

доступов — по сгибательной и разгибательной поверхности. На сгибатель-

ной поверхности осуществляют те же манипуляции, которые описаны

выше, и отсекают мышцы, прикрепляющиеся к наружной и внутренней по-

верхности эпиметафиза плечевой кости. По разгибательной выделяют лок-

тевой нерв, отсекают сухожилие трехглавой мышцы и рассекают капсулу

сустава.

4. Резекцию верхнего конца плечевой кости лучше выполнять из разреза

по желобку между дельтовидной и большой грудной мышцами, продолжив

разрез кверху до ключично-акромиального сустава, с отсечением ключич-

ной части дельтовидной мышцы. В последующем это не отражается на ее

функции, но значительно расширяет операционное поле и облегчает рассе-

чение капсулы плечевого сустава и других мягкотканных образований в том

случае, когда доброкачественная опухоль полностью разрушила головку

плечевой кости.

5. Доступ для удаления всей плечевой кости описан подробно в соответ-

ствующем разделе.

6. Три различных доступа для резекции головки малоберцовой кости при

опухолях различной величины описаны в главе 34.

7. Для резекции верхнего конца большеберцовой кости мы предпочитаем

доступ по передненаружной поверхности, чтобы при зашивании раны над

аллотранслантатом или эндопротезом были не только кожа, подкожная

клетчатка и фасция, но и мышцы, что помогает сохранить аллотрансплан-

тат при краевом некрозе кожи. Следует помнить, что при разрушении зад-

ней стенки эпиметафиза большеберцовой кости выделение нужно осущест-

влять сверху после полного рассечения связочного аппарата сустава и сме-

щения костей голени вперед. При этом условии капсула опухоли будет при-

крыта камбаловидной мышцей и выделение пройдет абластично. При вы-

делении же от дистального конца после пересечения большеберцовой

кости в проксимальном направлении почти обязательно произойдет нару-

шение капсулы опухоли, так как хирург, желая избежать ранения подко-

ленных сосудов и осуществляя препаровку в тесном пространстве между

опухолью и камбаловидной мышцей, нарушит целость опухоли. Обоснова-

ние для доступа в нижней трети голени те же.

8. Резекцию дистального конца бедренной кости следует выполнять из до-

ступа по медиальной поверхности с рассечением волокон внутренней го-

ловки четырехглавой мышцы бедра (что не влечет за собой нарушения ее

функции), так как это позволяет обнаружить бедренную артерию и вену, а

затем уже спокойно выделить сосуды в проксимальном и дистальном на-

правлениях и, не опасаясь поранить сосуды, осуществить мобилизацию

нижнего суставного конца бедренной кости.

9. Резекцию верхнего конца бедренной кости при опухолях нужно осу-

ществлять из широкого доступа Олье—Мерфи—Лексера. При этом доступе

легче абластично выполнить операцию, на расстоянии от кости и опухоли

отсечь мягкие ткани, сухожилия, мышцы, капсулу тазобедренного сустава

непосредственно от края вертлужной впадины, отвести бедренную артерию

и вену, седалищный нерв.

10. Доступ Зацепина для экстирпации (удаления) всей бедренной кости

одним блоком описан в главе 36 — «Эндопротезирование при опухолях

костей».

Как установлено при длительных (до 36 лет) наблюдениях, при хорошем

сопоставлении опила аллотрансплантата с опилом резецированной кости, а

также при идеальной иммобилизации в течение 2—3 мес образуется спайка

и начинается прорастание костной ткани из конца кости больного (реци-

пиента) в конец аллотрансплантата. На поверхности аллотрансплантата об-

разуется тонкий слой соединительной ткани — новая надкостница, обеспе-

чивающая постепенное замещение ткани аллотрансплантата новой костной

тканью. Степень замещения варьирует и зависит, очевидно, от иммуноло-

гических реакций и способности организма больного к Репаративной реге-

нерации. В редких случаях переломов трансплантатов отломки срастаются

за счет новообразований кости, частично заместившей пересаженный алло-

трансплантат, который уже стал частью организма реципиента, поэтому на-

зывать его биологическим эндопротезом не следует.

Полное замещение, полная перестройка массивного аллотранспланта-

та, очевидно, происходят сравнительно редко, но, как правило, отмечает-

ся такое замещение, при котором массивный аллотрансплантат может вы-

носить длительную и большую нагрузку и метаболические процессы в нем

происходят на таком высоком уровне, что не наступает его «усталостный»

перелом, как в плюсневых костях при «маршевой стопе», первых ребрах,

шейке бедренной кости при длительных механических перегрузках. Это

позволяет считать, что в аллотрансплантации массивных костных транс-

плантатов, консервированных замораживанием, в твердых пластмассовых

брикетах и обработанных другими способами, достигнуты принципиаль-

ные успехи.

Нельзя, однако, сказать, что при применении разработанных методик

консервирования тканей, хранения и механической обработки массивных

костных аллотрансплантатов иммунологическая несовместимость в боль-

шинстве случаев снижается настолько, что осложнений в виде частичного

рассасывания и переломов пересаженных костных фрагментов не бывает.

Эти осложнения, являющиеся следствием биологической несовместимос-

ти, авторы наблюдали, но частота их при правильно выбранных показани-

ях колебалась от 8 до 17 %. Это зависит как от иммунологически обуслов-

ленных реакций организма больного на аллогенный костный трансплан-

тат, так и от некоторых анатомических особенностей: чаще наблюдается

рассасывание метафизарной зоны при пересадке верхнего суставного

конца плечевой кости и дистального конца лучевой кости, где имеются

отверстия большого диаметра, остающиеся от входящих в эти отделы со-

судов, что позволяет лимфоцитам больного быстро вступать в контакт с

костным мозгом спонгиозы аллотрансплантата. Однако гораздо чаще на-

блюдаются неудачи при нарушении правил соединения аллотранспланта-

та с костью реципиента. При операциях на костях их отломки быстро

спаиваются костной мозолью.

При аллотрансплантации никакие технические и методические просче-

ты недопустимы, так как биологические и иммунологические реакции бы-
стро усугубляют недостатки оперативной техники и будут действовать
отрицательно, в результате чего неудача почти всегда неминуема.

Вот почему все авторы уделяли самое пристальное внимание методике

выполнения операций по пересадке крупных костных суставных алло-

трансплантатов, так как она в значительной степени обеспечивает успех

[Зацепин СТ., 1961; Имамалиев А.С., 1962; Корж А.А., Талышинский А.А.,

1966; Махсон Н.Е., 1968, и др.].

Установлено, что метод пересадки консервированных суставных кон-

цов длинных трубчатых костей позволил у больных с доброкачественны-

ми и некоторыми злокачественными опухолями полноценно замещать де-

фект практически любой кости и любой протяженности. На его основе

были разработаны и начали широко применяться абластичные обширные

резекции суставных концов и диафизов костей, т.е. принципиально новые

виды сохранных операций, в которых соединены радикализм и абластич-

ность с восстановлением анатомической формы, с сохранением функции

сустава и всей конечности. Следовательно, был сделан большой вклад в

решение проблемы трансплантации, положено начало новому направле-

нию в развитии онкологии костной системы (на основании этих разрабо-

ток позднее было внедрено эндопротезирование как особая форма со-

хранных операций). Это позволило свести к минимуму местные рецидивы

и сохранить не только опорную функцию нижних конечностей, но и

функцию (в той или иной степени) соответствующего сустава. Такие опе-

рации особенно показаны при остеобластокластоме, хондробластоме,

хондроме, хондросаркоме высокой и средней степени зрелости, парос-

тальной саркоме и некоторых других опухолях и неопухолевых процессах

(эхинококкоз кости, туберкулез).

Метод аллопластических пересадок консервированных суставных кон-

цов костей позволил излечить от опухолей различных видов несколько

тысяч больных в нашей стране, хотя совершенно ясно, что этими работами

не была полностью разрешена проблема аллотрансплантации.

Аллотрансплантация костей сопровождается рядом осложнений, при-

чем с некоторыми из них мы уже научились бороться. Хотя в настоящее

время широкое распространение получает эндопротезирование суставных

концов и суставов, при котором не возникает биологических проблем и

техника проще, аллотрансплантация крупных костных фрагментов остается

большим успехом трансплантологии.

Иммунологические реакции при аллотрансплантации консервированных

суставных концов. Это большая и сложная проблема. Следует напомнить,

что кость — сложный орган, состоящий из двух различных тканей, в кото-

ром собственно костная ткань находится в интимном соседстве с костным

мозгом, особенно в метафизарных отделах длинных трубчатых костей.

Многие клиницисты и иммунологи, исследующие трансплантационный

иммунитет при пересадке суставных концов, анализируя судьбу трансплан-

тата, не учитывают эту очевидную двойственность и впадают в методичес-

кую ошибку, пытаясь разрешить неразрешимую задачу.

Пересадка крупного фрагмента суставного конца кости — это не пере-

садка костной ткани, а пересадка, вернее — трансплантация, костного ор-

гана.

Наблюдая более частое рассасывание метаэпифизарных зон аллотранс-

плантатов верхнего конца плечевой кости или дистального конца лучевой,

некоторые авторы, зная о наличии в этой зоне большого количества от-

верстий, остающихся от питающих кость сосудов, выражают недоумение.

Эти отверстия, по их мнению, являются готовыми воротами для врастания

сосудов, без которых невозможно образование новой костной ткани. На

практике оказывается, что эти отверстия — готовые ворота для иммуноло-

гических реакций несовместимости, но не с костной тканью консервиро-

ванного аллотрансплантата, а с его костным мозгом. Костные балочки ме-

тафиза и его тонкий кортикальный слой рассасываются попутно, находясь

в центре иммунологического конфликта, вызванного не ими. Это очень

четко подтверждается и клинико-рентгенологическими наблюдениями: у

больных с пересаженным верхним суставным концом плечевой кости оста-

ются целыми часть головки, покрытая суставным хрящом и субхондраль-

ной пластинкой, и диафизарная часть аллотрансплантата, где хирург имеет

возможность тщательно выскабливать костный мозг, тогда как метафизар-

ная часть, где костный мозг не удаляется, рассасывается полностью. Ко-

нечно, это не результат безукоризненно строго иммунологического иссле-

дования, но это гипотеза, которая многократно подтверждена и другими

клиническими наблюдениями. С.Т.Зацепин и Т.Н.Шишкина не наблюдали

рассасывания верхней метафизарной зоны плечевой кости, если оставляли

на ней надкостницу и сухожилия прикрепляющихся мышц, которые закры-

вают отверстия в кортикальном слое кости. Сухожилия мышц оставляли на

аллотрансплантате и подшивали к ним отсеченные сухожилия мышц боль-

ного, что улучшало функциональный результат.

Требования к массивным костным аллотрансплантатам, которые долж-

ны быть предъявлены при подборе в дооперационный период. 1. Размеры

аллотрансплантата, соответствующие варусной или вальгусной деформа-

ции.

2. Масса тела донора и реципиента приблизительно одинакова, допус-

тимое различие — до 7 %.

3. На обзорных рентгенограммах толщина кортикального слоя одинако-

ва или у донора несколько толще.

4. Показатели денсометрии одни и те же.

5. Отсутствие даже начальных явлений деформирующего артроза.

6. Денситометрически подтвержденное отсутствие остеопороза.

В.П.Ерков (1970) обнаружил, что процессы перестройки костной ткани

лишенных костного мозга трансплантатов происходили значительно бы-

стрее и полноценнее в соответствии с их васкуляризацией. Новообразова-

ние костной ткани и ее реваскуляризация протекали последовательно от

периферических отделов аллотрансплантата к центральным. Замещение

ткани аллотрансплантата задерживалось в тех его участках, где оставался

детрит костного мозга.

Если у больного с пересаженным нижним суставным концом больше-

берцовой кости удалить болт-стяжку, то можно наблюдать ту или иную сте-

пень рассасывания аллотрансплантата вокруг этого канала. У одного боль-

ного мы фиксировали аллотрансплантат нижнего суставного конца бедра

не только методом заточки по Зацепину—Махсону, но и одновременно

вводили интрамедуллярно титановый штифт. Трансплантат сросся, боль-

ной ходил без палочки, но затем конец гвоздя перфорировал кортикальный

слой и проник в коленный сустав. Пришлось удалить титановый штифт,

через 2 мес произошли рассасывание и перелом трансплантата. Эти наблю-

дения заставили нас по возможности не формировать в аллотрансплантатах

каналы для подшивания связок, а в тех случаях, когда приходилось это де-

лать, мы замазывали каналы хирургическим воском или забивали, как

пробками, кортикальными штифтами.

При аллотрансплантации суставного конца кости нужно добиваться

интимного, плотного соприкосновения конца резецированной кости

больного с концом аллотрансплантата, так как в процессе образования

костной спайки, прорастания костной ткани в аллотрансплантат, кроме

других факторов, несомненно играет роль и иммунологический фактор.

Антигены аллотрансплантата воздействуют на костную ткань больного

слабее, чем антигены аутотрансплантата. Сложившаяся в филогенезе ре-

акция образования костной мозоли между отломками при наличии алло-

трансплантата слабее и происходит только при незначительных между

ними расстояниях. Поскольку иммунологические различия при алло-

трансплантации костей у больных различны, как это показывают клини-

ко-рентгенологические данные, сроки образования, величина спаиваю-

щей их костной мозоли и степень прорастания варьируют. Если при пере-

ломе кости и недостаточно тщательном сопоставлении отломков природа

приходит на помощь врачу, то при аллотрансплантации ошибки хирурга

никем исправлены не будут, так как природой, филогенезом организмов

не предусмотрено замещение части собственной кости костью другого ор-

ганизма, хотя и того же вида.

На быстроту перестройки, кроме иммунологических особенностей ал-

лотрансплантата, влияет плотность соприкосновения аллотрансплантата с

концом кости больного. Идеально, чтобы плоскость соприкосновения про-

ходила по кортикальному слою аллотрансплантата и кости больного. Вот

почему мы считаем наилучшим соединение по методу заточки Зацепина—

Махсона, по методу «русского замка с секретом» по Зацепину и, наконец,

по методу «русского замка» с дополнительной фиксацией болтами, приме-

няемого Г.М.Ведзижевым. Интимное, плотное соприкосновение на боль-

шой площади кортикального слоя аллотрансплантата и трубчатой кости

больного обеспечивает наиболее быстрое и полноценное спаяние костей и

прорастание костной ткани из кости больного в аллотрансплантат. Это в

свою очередь способствует включению массивного аллотрансплантата в

электрическое поле активного остеогенеза. Такое включение, очевидно,

более полно осуществляется при пересадке трубчатых диафизарных транс-

плантатов, помещаемых в среднюю часть кости между двумя аутогенными

суставными концами, и менее полно при пересадке суставного конца

кости, где интимный контакт с костью больного имеется только на одном

конце.

Наблюдаются осложнения, непосредственно связанные с применением

массивных костных аллотрансплантатов: это рассасывание, фрагментация

и перелом трансплантатов.

В 1987 г. под наблюдением находился больной 56 лет, которому по по-

воду литической формы остеобластокластомы в 1970 г. произведена резек-

ция нижнего суставного конца правой бедренной кости с замещением де-

фекта идентичным консервированным аллотрансплантатом. В 1977 г. на-

ступил перелом аллотрансплантата в метадиафизарной части, который хо-

рошо сросся, в марте 1981 г. произошел перелом внутреннего мыщелка ал-

лотрансплантата, который также хорошо сросся. На контрольных рентге-

нограммах (май 1981 г.) не видно линий переломов, о них можно судить

лишь по участкам склероза в трансплантате. На сканограмме, произведен-

ной с пирофосфатом технеция, определяется интенсивное накопление

этого препарата в аллотрансплантате.

Все это свидетельствует о том, что массивный костный аллотрансплан-

тат нельзя считать биологическим протезом. Протезы только стареют, из-

нашиваются, а массивные костные аллотрансплантаты имеют свою собст-

венную жизнь, они замещаются и частично становятся частью организма

больного. Нужно отметить, что благодаря налаженной работе патологоана-

томических отделений, куда доставляли удаленные по разным причинам

массивные аллотрансплантаты (чаще нагноения, реже рецидивы опухолей),

неудачи при аллотрансплантации лучше изучены и полнее освещены в ли-

тературе, чем хорошие и отличные результаты.

Некоторые авторы с некоторым пренебрежением начинают отзываться

о методе пересадки крупных фрагментов длинных трубчатых костей и сус-

тавных концов, спасших многих больных. Мы считаем, что это не только

необоснованно, но и неправильно. В начале работы по пересадке сустав-

ных концов костей и сейчас мы очень серьезно относимся к этой проблеме,

понимали и понимаем, что биологические проблемы сразу, вдруг решены

быть не могут. Один фактор консервации кости не может быть решающим.

Мы не относимся к тем хирургам, которым первые хорошие результаты при

пересадке суставных концов костей дали надежду, что проблема, казавшая-

ся не разрешимой в течение столетия, наконец, полностью разрешена. Мы

считаем, что за прошедшие десятилетия достигнуты значительные успехи, а

оставшиеся еще не решенными задачи вместе с положительными результа-

тами должны мобилизовать клиницистов и исследователей на поиски

новых путей решения этой проблемы.