Костная патология взрослых - часть 46

кожи, подкожной клетчатки и фасции обнажают гребешковую (m.pectineus)

и длинную приводящую (m.adductor longus) мышцы, перевязывают и пере-

секают a.circumflexa femoris medialis и одноименные вены. В наружную сто-

рону отодвигают бедренный сосудистый пучок, тупо раздвигают в основ-

ном латерально мышцы, после чего обнажают малый вертел, от которого на

глаз отсекают сухожилие подвздошно-поясничной мышцы и другие мягкие

ткани. Распатером отделяют надкостницу с близлежащих отделов диафиза

и шейки бедренной кости, вводят защитники и долотами удаляют патоло-

гический очаг в пределах здоровой ткани.

Если размеры малого вертела практически не увеличены, как это мы на-

блюдали при гигантоклеточной опухоли, остеоид-остеомах и кистах, а

мышцы хорошо развиты, подход значительно труднее, чем при больших

размерах экзостозов, хорошо пальпируемых и уже частично раздвинувших

мышцы по медиальной поверхности бедра.

Из описанного доступа удобно удалять опухоли и экзостозы, ножка кото-

рых не ограничивается малым вертелом, а распространяется и на переднюю

поверхность шейки бедра (linea intertrochanterica) и даже несколько заходит

на заднюю поверхность — для отсечения этой части ножки экзостоза бедро

ротируют кнаружи. Мы с успехом применили этот доступ у 12 больных.

Однако в тех случаях, когда костно-хрящевой экзостоз только частично

исходит из малого вертела, а основная его часть и ножка располагаются

кзади в области crista intertrochamterica, мы применяли доступ Кохера, ко-

торый позволяет свободно выделить заднюю часть экзостоза, а при внут-

ренней ротации — и часть ножки, исходящей из малого вертела. Разрез

Лангенбека менее удобен, так как обеспечивает лишь сравнительно узкий

доступ к малому вертелу. Наиболее часто в малом вертеле локализуются

костно-хрящевые экзостозы, остеоид-остеомы, которые можно удалить из

нашего доступа или доступа Кохера, если они, кроме малого вертела, захва-

тывают и заднюю поверхность шейки бедра. Однако лечение злокачествен-

ных опухолей малого вертела не отличается от хирургического лечения при

локализации опухоли в других отделах проксимального конца бедренной

кости — нужен широкий доступ ко всему верхнему ее отделу.

34.9. Остеотомия по Гудушаури—Зацепину

Остеотомия была предложена О.Н.Гудушаури и С.Т.Зацепиным в 1968 г. с

целью исправления деформаций в эпиметафизарных и метадиафизарных

зонах любых костей. На рентгенограмме проводят осевые линии по диа-

физу кости и через середину эпифиза перпендикулярно к его суставной

поверхности. Пересечение этих линий происходит в области наибольшего

искривления кости. Поперечную остеотомию производят строго перпенди-

кулярно осевой линии, проведенной через середину эпифиза, т.е. строго

параллельно суставной площадки. После этого на конце метадиафизарного

отломка по стороне наибольшей кривизны формируют шины из кортикаль-

ного слоя, при этом удаляют клиновидной формы прилежащий к шипу

отдел. В эпифизарном отломке готовят паз для шипа, куда он входит при

искривлении кости (см. также главу 6 — «Болезнь Педжета»).

Положительные качества остеотомии: выполняют без последующего

применения металлических конструкций; операция технически обеспечи-

вает прочное соединение фрагментов, и благодаря большой поверхности

соприкосновения концов отломков наступает быстрое срастание их без об-

разования излишней периостальной костной мозоли.

34.10. Исправление сложных деформаций

с помощью аппарата Илизарова

В 1978 г. к нам поступил итальянец 18 лет со сложными, тяжелыми де-

формациями обеих голеней. Еще ребенком он дважды был оперирован в

Чикаго, однако деформации остались и даже увеличились (рис. 34.4). Нами

совместно с А.С.Самковым был разработан план операционного вмеша-

тельства и в результате ряда остеотомий с применением аппарата Илизаро-

ва, а также остеотомии правой бедренной кости по Вредену через 2 года

были ликвидированы деформации. В результате значительно увеличился

рост больного, и он на своих ногах поехал домой в город Барри. Мы не

приводим другие примеры, так как ортопеды в настоящее время хорошо

знакомы с возможностями дистракции.

34.11. Удаление огромных опухолей костей

конечностей

В значительном проценте хирургических операций для удаления опухоли

выполняют разрез кожи и тканей над опухолью, т.е. осуществляют хирурги-

ческий доступ и начинают мобилизацию опухоли и ее выделение из тканей.

При громадной опухоли, поразившей кость на всем (или почти на всем)

протяжении, до последнего этапа операции все вмешательства производят

так, как будто опухоль остается на месте, а все здоровые мягкие ткани (со-

суды, нервы, мышцы) удаляют; когда эти ткани мобилизованы, отделены

от пораженной кости, удаляют кость с громадной опухолью. У некоторых

больных при первом осмотре это кажется невыполнимым, однако чтобы

отказаться от сохранения конечности, нужно убедиться в том, что ее маги-

стральный сосуд или один из двух сосудов (на предплечье или голени) не

может быть сохранен. Такие операции успешно применяют за последние

два десятилетия: удаляют большие опухоли, поразившие всю бедренную

или плечевую кость. Нами разработаны операции удаления обеих костей

предплечья с последующим эндопротезированием: удаления всей поражен-

ной опухолью плечевой кости вместе с лопаткой и эндопротезированием

плечевой кости; удаления гигантских хондросарком или костно-хрящевых

экзостозов верхнего конца бедренной кости, растягивающих и фиксирую-

щих как глубокую артерию бедра, так и все ее ветви.

В начале операции пересекают в верхней трети бедра бедренную арте-

рию и вену, мобилизуют опухоль, пересекают бедренную кость дистальнее

опухоли, последнюю удаляют, дефект замещают эндопротезом, после чего

накладывают шов сначала на вену, а затем на артерию (см. главу 14). Были

осуществлены и такие оперативные вмешательства, как резекция части таза

вместе с хондросаркомой, общими и наружными подвздошными сосудами

(артерией и веной) с последующим замещением дефекта аутовеной.

Как показали наблюдения, трансплантат — аутовена, оба сосудистых

соединения — попадает в такие неблагоприятные анатомические условия,

что надеяться на благоприятных исход сохранения проходимости сосуди-

стой вставки очень мало, тем более что диаметр вены, даже в случае ее уд-

воения, значительно меньше диаметра подвздошных сосудов.

Больная К., 38 лет, поступила в ЦИТО в 1982 г. с громадной хондросаркомой

большеберцовой кости. Появление опухоли отметила в 1980 г.: 1,5 года назад была

резецирована часть опухоли по задней поверхности большеберцовой кости, с тех

Рис. 34.4. Врожденная деформация обеих голеней.
а — больной до лечения; б — рентгенограмма костей голени; в — этап лечения; г — больной

после операции.

пор опухоль стала расти быстрее. Обращалась в два онкологических и два ортопе-

дических института (больная — медицинская сестра); категорически предложена

ампутация бедра. При поступлении правая голень резко увеличена, кожа натянута,

блестит, деформация верхней и средней трети голени, по задней поверхности опу-

холь подходит к самому кожному рубцу. На рентгенограммах видна деформация,

участки вздутия большеберцовой кости с очагами неравномерного просветления и

выраженной периостальной реакцией, особенно по наружнозаднему краю, опухоль

отдавливает и деформирует малоберцовую кость.

Операция выполнена из заднего и переднего доступов. Из заднего доступа об-

нажены подколенные артерия и вена, место ее разделения на заднюю и переднюю

большеберцовые. Передняя большеберцовая артерия и сопутствующая вена, входя-

щие в опухоль, прошиты, перевязаны и пересечены, после чего подколенные сосу-

ды, задняя большеберцовая артерия и вена мобилизованы на всем протяжении го-

лени, пересечены связки, фиксировавшие головку малоберцовой кости, которая от-

ведена в сторону. Большеберцовая кость пересечена выше и ниже опухоли, дефект

замещен идентичным участком консервированной аллобольшеберцовой кости. Па-

циентка свободно ходит в течение 17 лет.

Свободная пересадка костных аутотрансплантатов на сосудистой ножке

нашла сравнительно широкое применение при лечении больных с опухоля-

ми костей в детской клинике и не получила распространения у взрослых

больных, несмотря на ряд положительных качеств метода. Основным пре-

пятствием для его применения является то, что опухоли, требующие сег-

ментарной резекции и последующей пластики, локализуются в нижнем или

верхнем суставном конце бедренной кости, верхнем суставном конце или

диафизе плечевой (большеберцовой) кости, где наиболее удобный для

пересадки на сосудистой ножке верхний конец малоберцовой кости или

неприменим, или по своим функциональным возможностям уступает со-

ответствующим эндопротезам и другим методам свободной аутопластики

(аллопластики). С развитием метода пересадки васкуляризованных ауто-

трансплантатов из малоберцовой кости этот метод, как показали И.Г.Гри-

шин, А.П.Бережной, В.А.Моргунов, В.Г.Голубев (1981, 1983, 1986), M.Usui,

S.Jchii, T.Matsuyama (1989) и др., найдет применение при замещении де-

фектов дистального конца лучевой кости и диафизов костей предплечья,

для замещения диафизарных дефектов плечевой кости и реже большебер-

цовой кости. Пересадка васкуляризованных аутотрансплантатов имеет

прямые показания, если необходимо заместить дефект кости в зоне бывше-

го воспалительного процесса или в зоне воспаления. По наблюдениям

И.Г.Гришина, Н.Е.Махсона (1984), васкуляризованные костные и кожно-

костные трансплантаты устойчивы к раневой инфекции.

У детей показания к пересадке васкуляризованных костных трансплан-

татов шире: так называемая зона роста головки малоберцовой кости не те-

ряет способности к росту.

Методики замещения дефектов костей билокальным остеосинтезом по

Илизарову. Ряд ортопедов применяют эти методики при лечении больных с

опухолями костей. Они могут найти применение при операциях, когда ре-

зецируются диафизы костей. В настоящее время нами и другими авторами

эти методы с успехом применяются. Несомненно, трудность представляют

больные, у которых резецируют практически весь диафиз, и трансплантат

из метафизарной части для замещения нужно перемещать на 20—25 см. Для

выполнения подобных операций требуется большой опыт. Заместить де-

фект консервативным аллотрансплантатом проще, хотя полное спаяние и

функция обычно отмечаются через 6—8—10 мес. Методика замещения ме-

тодом Илизарова суставных концов кости после резекции вряд ли получит

распространение, поскольку при этом теряется подвижность сустава. Пред-

почтение отдают замещению эндопротезами, возвращающими конечности

полный объем движений в суставе через 3 мес.

Операция «двойной» ампутации конечности. Операция, разработанная

Тиховым в 1912 г. и далее активно разрабатывавшаяся на нижней конеч-

ности Богоразом и др., не получила широкого распространения в первые

40 лет XX столетия, хотя представляла большой теоретический и практи-

ческий интерес. Эта операция была названа двойной ампутацией. В 1989 г.

F.S.Santori и др. опубликовали работу под названием «Ампутация — ре-

зекция» почти с идентичной методикой: выполняют два циркулярных раз-

реза выше и ниже опухоли: чтобы удалить опухоль, абластично адекватно

рассекают кожу, фасцию, мышцы, а если нужно, то и магистральные со-

суды. Показания к пересечению седалищного нерва возникают реже.

Кость удаляют на большем протяжении, отступя 10 см от видимой грани-

цы опухоли, поэтому на интрамедуллярный гвоздь надевают эндопротез.

Магистральные сосуды, нервы, мышцы, фасции сшивают. В последую-

щем для выравнивания длины конечностей чаще укорачивают здоровое

бедро.

Венозно-лимфатическая жировая пересадка для борьбы с лимфостазом.

R.W.H.Pho, P.Bayon и L.Tan в 1989 г. (Сингапур) сообщили, что для борьбы

с лимфостазом после лучевой терапии по поводу злокачественных опухолей

на верхней и нижней конечностях ими разработана и с успехом применяет-

ся пересадка большой подкожной вены со здоровой ноги.

Свою операцию они назвали «венозно-лимфатическо-жировой пере-

нос-пересадка». Вену пересекают на уровне внутренней лодыжки и с по-

лоской подкожной клетчатки шириной 1,5 см мобилизуют до впадения в

бедренную вену. В подкожном туннеле проводят по больной ноге и в верх-

ней трети голени осуществляют анастомоз с задней большеберцовой арте-

рией, что обеспечивает питание пересаженного жира и лимфатических со-

судов, сопровождающих вену. При необходимости вену проводят под

кожей живота, грудной клетки на плечо.

После больших сохранных операций на нижних конечностях переливают

много крови. В Италии, например, наблюдается до 2 % гепатитов, из кото-

рых 50 % становятся хроническими. Нужно учитывать и другие инфекци-

онные заболевания и нарушения иммунологической системы. R.S.Jr.Foster,

M.C.Costanza, J.C.Foster и др. (1985), S.D.Nathanson (1985) указывают на

меньшую продолжительность жизни больных, оперированных по поводу

рака толстой и прямой кишок, которым переливали большое количество

крови. Подобные наблюдения были сделаны на группе больных, опериро-

ванных по поводу сарком мягких тканей конечностей с высокой степенью

злокачественности [Rosenberg S.A. et al., 1985].

В Институте ортопедии Риззоли с 1972 по 1982 г. велось наблюдение за

205 больными, оперированными по поводу остеогенной саркомы длинных

трубчатых костей, и было отмечено отрицательное влияние больших доз

переливаемой аллогенной крови.

Псевдозлокачественная костная опухоль мягких тканей. На фоне полно-

го здоровья остро возникает локальная боль, а затем начинает пальпиро-

ваться округлой или неправильной формы, болезненное при пальпации об-

разование; часто оно возникает после воспалительного процесса в носо-

глотке, легких. Отмечается повышение СОЭ и титра антистрептолизина.

L.Angervall и соавт. в 1969 г. сообщили о 5 подобных наблюдениях. На КТ

была видна костная тонкая округлой формы скорлупа. Радикальное опера-

тивное удаление приводит к излечению.

Рис. 34.5. Гигантоклеточная

опухоль сухожильного влага-

лища.

Опухоли и опухолеподобные заболевания костей кисти. В нашем отделе-

нии было оперировано 555 больных с опухолями и диспластическими забо-

леваниями костей кисти. С доброкачественными заболеваниями было 407

человек (73,3 %), со злокачественными — 60 (10,8 %) и диспластическими

процессами — 88 больных (15,9 %). Чаще всего встречались энхондромы

(206 больных), наиболее часто локализовавшиеся в фалангах пальцев.

Хондросаркомы при этом составляли половину больных с длительно суще-

ствовавшими хондромами, которые претерпевали злокачественное пере-

рождение. Наиболее часто производили краевую резекцию у 335 больных с

аллопластикой дефекта у 114, аутопластикой — у 36 и гидроксиапатитом —

у 12 больных. У 41 пациента произведено эндопротезирование фаланг (ме-

тилметаксилат).

Гигантоклеточная опухоль сухожильных влагалищ раздвигает сухожилия

поверхностного и глубокого сгибателя пальцев, вызывая деструкцию фа-

ланги (рис. 34.5).

З.Н.Уразгильдеев, О.М.Бушуев, Г.Н.Берченко создали биокомпонент-

ный материал на основе гидроксиапатита с добавлением коллагена и анти-

биотика, выпускаемый фирмой «Интермедапатит» (Москва). Этот препарат

коллапан (патент № 2155552 от 10.09.2000) с успехом применяется более 5

лет для замещения полостей в костях, даже остеомиелитических, если они

предварительно обработаны инструментально долотами, острыми ложками,

а затем антисептиками с ультразвуковой кавитацией, вакуумированием.

При гистологическом исследовании биопсийного материала через 6—8 нед

после операции в области остеомиелитической полости были обнаружены

новообразованные костные трабекулы, содержащие включения резорбируе-

мого коллапана. Он может найти широкое применение при краевых и око-

лосуставных резекциях в костной патологии.

Глава 35

Аллопластика при лечении опухолей

длинных трубчатых костей

35.1. Резекция суставного конца кости
и его замещение массивным аллотрансплантатом

Вопрос о замещении больших дефектов длинных трубчатых костей всег-

да занимал хирургов. Одним из методов, способствующих регенерации кос-

тей на протяжении, является поднадкостничная резекция с декортикацией

и оставлением части непораженных участков кости. Метод рекортикации

был предложен Т.Кохером, который писал: «Сохранение кортикального

слоя кости необходимо не только для апофизов, но принципиально на всем

протяжении резецируемой области. Поэтому я удаляю надкостницу при по-

мощи острого распатора вместе с поверхностным кортикальным слоем

кости с целью более верного сохранения остеопластического слоя камбия.

Сохранение поверхностного слоя кости, по красивым доводам Ollies, дает

хорошую костную продуктивность надежнее, чем если сохранена одна

только надкостница». О декортикации как методе Кохера писали Н.И.Дья-

конов и В.А.Рейн (1903), указывая, что она обеспечивает более быстрое

восстановление кости и сращение отломков. Ранее русскими хирургами

В.М.Реклицким (1839), В.А.Караваевым производилась поднадкостничная

резекция по типу декортикации.

Вторым методом является аутопластическое замещение дефектов кос-

тей. Однако замещать большие участки длинных трубчатых костей кост-

ными аутотрансплантатами часто трудно или невозможно. Как правило,

это ведет к потере функции крупных суставов. Взятие большого фрагмента

здоровой кости для пластического замещения большого дефекта — всег-

да сложная, травматичная операция, особенно для детей и подростков.

При резекции верхнего конца большеберцовой кости прибегают к ауто-

пластике дефекта, распиливая вдоль нижнюю и среднюю трети бедренной

кости. Полученный таким образом фрагмент переворачивают на 180° и за-

мещают дефект верхней трети большеберцовой кости, обязательно артроде-

зируя при этом коленный сустав (операция Путти—Ювара, Бойчева, Нова-

ченко, Мерль д'Обинье в различных модификациях). Мы применили этот

метод у 4 больных с остеобластокластомами верхнего конца большеберцо-

вой кости.

Р.Р.Вреден с 1922 г. начал применять обширные резекции пораженных

отделов длинных трубчатых костей и замещал их одним или двумя костны-

ми аутотрансплантатами, используя для этого гребень большеберцовой

кости или малоберцовую кость. При вовлечении в опухолевый процесс сус-

тавного конца ему приходилось жертвовать функцией сустава и внедрять

трансплантаты в суставную поверхность сочленяющейся кости. Р.Р.Вреден

неоднократно демонстрировал на заседаниях хирургического общества им.

Пирогова подобных больных и отмечал, что этот метод, хотя и травматичен

в связи с необходимостью выполнения фактически двух операций (резек-

ция пораженного участка кости и взятие аутотрансплантатов), получает в

нашей стране широкое распространение.

Однако не всегда эти операции приводили к хорошим функциональным

результатам, так как в 1934 г. Р.Р.Вреден написал, что «...для нижних ко-

нечностей хороший протез зачастую лучше обеспечивает функцию, чем ос-

теопластика после резекций». При больших резекциях плечевой, бедрен-

ной, большеберцовой костей часто замещение дефекта было неадекватным:

соответствующий сегмент конечности укорачивался, пересаженные ауто-

трансплантаты были короче, тоньше, чем участок резецированной кости.

В результате укорочения и потери функции сустава больные оставались

хромыми, более тонкий замещенный участок кости не выдерживал нагруз-

ки и ломался.

Все это уже давно заставило врачей пытаться пересаживать кости от

трупов. Первые попытки относятся к эпохе Возрождения. Мы не имеем

возможности изложить историю этого вопроса, укажем лишь, что методы

пересадки костей от животного к животному активно разрабатывались в

прошлом веке. Подробное описание их приведено в работе Н.И.Башкирце-

ва (1910), который считал, что особый вклад в решение проблемы пересад-

ки костей сделали Е.И.Богдановский и Карпинский (1860), Космовский

(1873), М.М.Руднев (1879), Радзимовский (1881), Oilier (1858, 1860),

Boname (1885).

В начале XX в. ряд хирургов, в частности Lexer (1907), выполнили ряд

операций по пересадке аллогенного суставного конца кости или целого

сустава в эксперименте и в клинике. Однако после тяжелых неудач эти опе-

рации были оставлены во всех странах.

Проблема пересадки костей требовала нового биологического обосно-

вания, каковым явилось развитие идеи П.И.Бахметьева (1912), разрабо-

тавшего теоретические предпосылки консервирования тканей и показав-

шего, что низкие температуры максимально замедляют обменные процес-

сы в тканях. Разработка методики консервации костной аллоткани путем

охлаждения связана с именами Smit (1937), И.Л.Зайченко (1940), Jnclan

(1942) и Herberg (1949), которые впервые предложили использовать тем-

пературу от —50 до —70 °С для длительного хранения тканей.

Первые благоприятные результаты пересадки небольших фрагментов

кости в клинике с целью фиксации отломков при переломах и в ортопеди-

ческой практике послужили основанием для создания во многих странах

мира в начале 50-х годов лабораторий-банков для консервирования тканей

с помощью низких температур. Большой вклад в клиническое изучение

аллопластики костной ткани внес аргентинский ортопед C.Ottolengi.

F.J.Malinin сыграл большую роль в разработке консервации различных тка-

ней.

Первые банки консервирования тканей в нашей стране организованы в

Ленинграде и Москве в ЦИТО Н.Н.Приоровым и М.И.Пановой в 1956 г.

С этого времени начинается широкое и углубленное изучение возможности

пересадки аллотрансплантатов костей, консервированных холодом, а затем

и другими методами. Затем лаборатории консервации тканей создаются во

многих городах.

Первые четыре пересадки консервированных холодом суставных кон-

цов костей у больных с опухолями костей произвел в начале 1958 г. в

ЦИТО С.Т.Зацепин: у 2 больных с энхондромами пястных костей (рис.

35.1) и у 2 — с хондросаркомой и сосудистой опухолью суставного конца

лопатки. При выполнении этих операций С.Т.Зацепин (1959, 1961) исполь-

зовал две оригинальные, разработанные им методики: соединение конца

аллотрансплантата с концом резецированной кости больного — «русский

замок с секретом» и подшивание капсулы сустава к суставному концу гомо-

трансплантата; методика соединения по Зацепину—Махсону заточкой спе-

циальными фрезами и другие методы. В 1958 г. А.С.Имамалиев также начал