Костная патология взрослых - часть 44

Несмотря на большие достижения в области разработки сохранных опе-

раций, в некоторых случаях хирурги для спасения жизни больных вынужде-

ны выполнять ампутацию конечности — всей руки с лопаткой или ноги с

половиной таза даже на уровне IV—V поясничных позвонков.

В настоящее время сконструированы блестящие протезы, с помощью

которых больные могут обслуживать себя, совершать прогулки и даже тру-

диться.

Подводя итог изложенному выше, мы приводим высказывание

Н.Н.Блохина (1973): «На протяжении многих десятилетий хирурги всего

мира разрабатывали сложнейшие онкологические операции, и не будет

преувеличением сказать, что именно онкология дала наиболее значитель-

ную почву для развития современной хирургии. Хирурги внесли большой

вклад в онкологию, не только развивая методы оперативных вмешательств

при опухолях, но они были и первыми организаторами противораковой

борьбы, видя, сколь кратковременны успехи хирургических операций при

слишком далеко зашедшем опухолевом процессе.

Сложность технического выполнения некоторых новых, очень объем-

ных, шокогенных, многочасовых оперативных вмешательств с большой по-

терей крови или тончайших, ювелирных операций ставит перед хирургами

такие препятствия, которые кажутся непреодолимыми. Но если родилась

ценная идея и сделаны первые попытки выполнить эту сложнейшую на

данном этапе операцию, то через сравнительно короткий промежуток вре-

мени появляются новые технические средства, новые методики, и казав-

шиеся ранее не выполнимыми операции делаются доступными специально

подготовленным хирургам.

Примеров много: эти операции при опухолях позвоночника, костях

таза, грудины, поражении суставных концов длинных костей, тотальном

поражении длинных костей, операции с применением микрохирургии или

артроскопической техники операций.

Молодым поколениям хирургов нужно сказать: «Дерзайте! Пределам

науки и ее воплощению в практику нет предела, но всему свое время, и это

нужно предвидеть».

Глава 34

Некоторые виды типичных оперативных

вмешательств

34.1. Краевая резекция кости

Краевая резекция кости — одно из наиболее часто выполняемых опера-

тивных вмешательств при доброкачественных опухолях небольших и сред-

них размеров. При правильно определенных показаниях и правильно вы-

бранной технике операции с учетом особенностей роста и нозологической

формы опухоли краевая резекция дает хорошие результаты.

По нашему убеждению, экскохлеацию не следует производить как не-

адекватную операцию даже при доброкачественных опухолях. Хирурги на-

чала XX в. А.А.Бобров, Е.Lexer не упоминают в своих руководствах опера-

ций типа экскохлеации. Те оперативные вмешательства, которые они опи-

сывают, равнозначны краевой, околосуставной резекции кости. Против

Рис. 34.1. Хондромиксоидная фиброма бедренной кости.
а — до операции; б — после резекции; в — дефект замещен аллогенным трансплантатом.

применения экскохлеации (с использованием хирургических ложек) возра-

жают как отечественные, так и иностранные ортопеды и онкологи. H.P.Vi-

talli (1967), J.F.J.Bethge и соавт. (1969) указывают, что при остеобластоклас-

томах экскохлеация в 50—60 % случаев дает рецидивы, причем в 15—20 %

из них наблюдается озлокачествление.

Из 12 наблюдавшихся нами до 1989 г. больных с остеобластокластомами

верхнего конца большеберцовой кости, которым экскохлеация произведена

до поступления их в ЦИТО, рецидив наступил у 10 человек, у 3 из них с озло-

качествлением. Эти данные свидетельствуют о недопустимости экскохлеации.

М е т о д и к а  о п е р а ц и и . Краевая резекция должна обязательно

включать следующие моменты:

• кость обнажают на большем протяжении, чем длина опухолевого

очага, и, если возможно, более широко, чем поперечник очага;

• долотом или осцилляторной пилой производят окаймляющее рассече-

ние кортикального слоя так, чтобы оно проходило кнаружи от види-

мой границы опухоли, т.е. проксимальнее и дистальнее ее; эти сече-

ния не должны (в идеале) проходить через опухоль;

• долото, введенное последовательно в эти пропилы, должно проник-

нуть в кость несколько глубже опухоли или до противоположного

кортикального слоя кости. После этого рычагообразными движения-

ми двух долот этот участок кости удаляют одним блоком. Это удается

сделать, если опухолевый очаг небольшой и располагается неглубоко,

а сечения долотом делают так, что они сходятся под центром опухоли.

Если опухоль располагается у одного края кости, то выполняют П-об-

разную краевую резекцию. Удаляют участок кости, имеющий сбоку форму

той или другой части круга (рис. 34.1). Если же опухоль полностью или час-

тично разрушает

 2

Л или

 3

/4 окружности кортикального слоя, то следует ос-

тавить только непораженную часть, осторожно сбив долотом поверхность

кости, обращенную в костномозговую полость. Следует произвести тща-

тельное замещение дефектов, лучше комбинированными ауто- и алло-

трансплантатами.

Мы оперировали больную с довольно большим по протяженности и

ширине (7x3x1,5 см) очагом в верхнем эпиметафизе большеберцовой кости.

На основании клинико-рентгенологических данных мы предполагали зло-

качественное превращение очага хондроматоза кости, поэтому не проводи-

ли биопсию (хрящевые опухоли дают имплантационные метастазы). Пра-

вило выполнения краевой резекции кости — не нарушать костные стенки,

ограничивающие опухоль, — было нами соблюдено. Микроскопический

диагноз: хондросаркома средней степени зрелости. Больная жива, рецидива

и метастазов нет, после операции прошло 26 лет.

При краевой резекции у больных с кистами допускается обработка сте-

нок кисты долотом внутри ее полости (но не костномозгового канала). Мы

не пользовались фрезами для обработки стенок полости кисты и не имеем

собственного опыта, хотя считаем наличие большого количества мелких

крошек кости нежелательным моментом при некоторых видах кист и недо-

пустимым при опухолях.

34.2. Околосуставная резекция кости

Околосуставная резекция кости — одно из распространенных оператив-

ных вмешательств (поскольку опухоли в большинстве случаев развиваются

в эпиметафизарных зонах костей) и один из наиболее старых видов сохран-

ных операций [Левшин Л., 1910, и др.]. Основным обоснованием возмож-

ности проведения операции является то обстоятельство, что опухолевый

процесс не переходит на гиалиновый хрящ, покрывающий суставной конец

кости, поэтому возможно сохранить не пораженное опухолью суставное

хрящевое покрытие. Методика оперативного вмешательства при доброка-

чественных опухолях в течение XX в. претерпела ряд изменений. К сожале-

нию, при этой локализации опухолей, как уже отмечалось выше, наиболее

часто производят экскохлеации, что следует считать грубой ошибкой.

Такие операции с применением одних острых ложек недопустимы.

Несмотря на тщательно разработанную методику и хорошее техничес-

кое выполнение, наблюдался значительный процент рецидивов. Из 49 опе-

рированных больных рецидив отмечен у 12 (25 %), в основном у больных с

остеобластокластомами. Это требовало дальнейшего усовершенствования

методики.

Околосуставная резекция кости с электрокоагуляцией стенок полости.

Метод электрокоагуляции мягкотканных, преимущественно поверхностно

расположенных опухолей применяют в онкологии давно. Идея электрокоа-

гуляции опухолей костей предложена А.Груцем в 1937 г., который назвал

эту операцию биологической резекцией. Суть ее состоит в оперативном вы-

делении пораженного сегмента кости, обработке его электрокоагулятором

до полного уничтожения опухолевых клеток и зашивании раны. Обрабо-

танный электрокоагулятором отдел кости остается в организме больного.

При биологической резекции в отличие от анатомической сохраняется не-

прерывность кости и лишь временно выключается пораженный сегмент,

который, по А.Груце, является каркасом для последующих регенеративных

процессов. Мысль о термической обработке кости, пораженной опухолью,

высказал в 1927 г. P.P.Вреден, предложивший подвергать вывариванию сег-

мент кости, резецированный вместе с опухолью, в кипящем изотоническом

растворе натрия хлорида в течение 40 мин и реплантировать его на место.

Отличие метода Груца заключается в сохранении анатомической непре-

рывности кости. А.Груца применяет метод биологической резекции при

таких локализациях опухоли, при которых невозможно резецировать и реп-

лантировать пораженный сегмент (кости таза, позвоночник, ребра, лопат-

ка). Т.Витвицки начал использовать обработку полостей при частичных ре-

зекциях доброкачественной опухоли. Методы не получили широкого рас-

пространения.

После изучения результатов применения метода биологической резек-

ции в клинике, руководимой А.Груцем в Варшаве, он был апробирован и

внедрен Л.П.Кузьминой (1964) в клинике костной патологии взрослых

ЦИТО. Этот метод оказался настолько эффективным, что стал операцией

выбора у всех больных с гигантоклеточной опухолью эпиметафизарной об-

ласти любой локализации, когда оставались непораженными часть корти-

кального слоя и хрящевой покров суставной поверхности кости.

М е т о д и к а  о п е р а ц и и (если возможно, ее производят при нало-

жении на конечность кровоостанавливающего жгута). Осуществляют ши-

рокий доступ для обнажения всего участка кости, где имеется наибольшее

поражение ее кортикального слоя. По возможности резекцию выполняют

так, чтобы сечение долотом происходило через здоровые участки кости, и

затем всю типичную темно-красную или сероватую ткань гигантоклеточ-

ной опухоли удаляют. Дополнительно прямым и желобоватым долотом ис-

секают оставшиеся участки опухолевой ткани вместе с костными пластин-

ками до появления нормальной костной ткани. Иногда на части субхонд-

ральной пластинки в небольших углублениях остаются опухолевые элемен-

ты. Меняют инструменты и тщательно коагулируют всю поверхность сте-

нок образовавшейся полости до появления темной, местами черной окрас-

ки. При сомнении можно еще раз долотами снять тонкий слой стенок по-

лости и еще раз повторить коагуляцию. Пластику дефекта производят

таким образом, чтобы укрепить субхондральную пластинку кости, а если

она отсутствует, — укрепить суставной хрящ плоскими фигурными кусоч-

ками кости. При первых операциях полость заполняли кортикальными ал-

лотрансплантатами.

Однако перестройка аллотрансплантатов и замещение полости костной

тканью происходили в ограниченных масштабах и очень медленно из-за

образования своеобразной скорлупы из коагулированных тканей, соприка-

савшихся с гомотрансплантатами. Для устранения этих нежелательных яв-

лений С.Т.Зацепин предложил и начал применять рассечение долотом коа-

гулированных тканей до появления кровотечения и замещение полости не

только гомотрансплантатами, но и аутотрансплантатами как из крыла под-

вздошной кости, так и из прилежащих отделов пораженного метафиза.

Этот прием позволил получить более быстрое и полноценное восстановле-

ние костной ткани, замещенной ауто- и аллотрансплантатами.

При тщательно выполненной операции мы не наблюдали рецидивов.

Хорошие результаты применения данной методики у больных с гиганто-

клеточной опухолью следует объяснить тем, что эти опухоли имеют особый

вид кровообращения и по сосудам распространяются парабластоматозные

метастазы и опухолевые клетки, вызывая рост опухоли. При электрокоагу-

ляции термическое воздействие по сосудам проникает значительно дальше

и глубже, чем по костной ткани. Достоинством этой операции является то,

что сохраняется собственный суставной конец кости, покрытый гиалино-

вым хрящом, поэтому у большинства больных сохраняется полный объем

движений в суставе.

Хорошие результаты применения околосуставной резекции с электро-

коагуляцией повлекли за собой пересмотр выбора оперативного вмеша-

тельства. Если до этого времени мы из-за боязни рецидива широко ставили

показания к резекции суставного конца кости и аллопластике дефекта сус-

тавным трансплантатом, то после накопления отдаленных результатов

стали по возможности отказываться от резекции суставного конца кости и

применять околосуставную резекцию с электрокоагуляцией.

Мы применяли эту методику и при литических формах остеобластомы,

когда процесс захватывал не более

 2

Л суставного конца кости, и не отмети-

ли рецидива даже у тех 5 больных, у которых микроскопически была обна-

ружена злокачественная форма опухоли.

34.3. Криовоздействие при лечении больных

с опухолями костей

Возможность использования температурных воздействий при лечении

больных с опухолями всегда привлекала врачей.

Первая попытка применения криохирургического воздействия при опу-

холи кости принадлежат, очевидно, R.C.Marcov, T.R.Miller, W.C.Cahan, ко-

торые в 1964 г. с успехом применили криохирургический метод у больного

с метастазами рака легкого в плечевую кость, что вызвало сильнейшие боли

в этой кости. Вместо ампутации руки было проведено замораживание

участка плечевой кости, пораженной метастазами, что избавило больного

от болей. В последующие годы метод криохирургии стал применяться во

всех странах, но наряду со сторонниками он имеет и оппонентов, поэтому

в большинстве крупных онкологических учреждений применяется по осо-

бым показаниям, т.е. не очень широко.

К 1982 г. хирурги применили криовоздействие более чем у 1000 больных.

В нашей стране целый ряд ортопедов-травматологов используют криохирур-

гию, однако наибольший опыт ее применения при лечении больных с опухо-

лями костей имеет Н.П.Демичев, который руководит целым коллективом

сотрудников, разрабатывающих эту проблему. Всем хорошо известно огром-

ное число работ онкологов, хирургов, нейрохирургов и врачей других специ-

альностей, которые освещают данную проблему, поэтому мы ограничимся

рассмотрением лишь некоторых вопросов, связанных с костной патологией.

Наиболее распространенным методом криовоздействия является сле-

дующий: хирургическим путем обнажают пораженную часть кости, которая

может быть отделена от мягких тканей или не отделена, но желательно вы-

делить и отвести в сторону сосудистый пучок и нервные стволы. Трижды

производят процедуру замораживания и оттаивания, а затем или выполня-

ют хирургическое удаление пораженной опухолью участка кости или он ос-

тается на месте. Чаще пораженный участок кости иссекают и дефект заме-

щают костными трансплантатами. Как показали исследования, происходит

криодеструкция опухолевых клеток, уменьшается количество рецидивов

[Демичев Н.П., 1985; Marcov R.C., 1982, и др.].

R.C.Marcov (1982) сообщает о больном, у которого после криодеструк-

ции не было обнаружено опухолевых клеток в пораженной большеберцо-

вой кости после ампутации конечности, но выявлялись метастазы в легких.

Отсутствовали также клетки злокачественной фиброзной гистиоцитомы

при повторной биопсии после криохирургического мероприятия. Но вмес-

те с тем были отмечены рецидивы хондробластом, метастазов гипернеф-

ром, гигантоклеточных опухолей и т.д. и все это — в результате нарушения

техники криохирургии. Таким образом, несомненно, что криохирургия —

мощное антиопухолевое воздействие, но правильное техническое выполне-

ние — задача не простая.

Положительное впечатление о криохирургическом лечении 12 больных

с гигантоклеточными опухолями получили P.Jacobs, R.E.Clemency (1985).

Однако они наблюдали у 5 больных патологические переломы в послеопе-

рационном периоде, что должно настораживать врача.

Не свободен метод криохирургии и от осложнений. Известен один слу-

чай смерти от газовой эмболии: полость в кости, где был жидкий азот,

плотно закрыли, и газообразный азот поступил в сосудистое русло. Наблю-

даются некрозы кожи, подкожной клетчатки, ведущие ко вторичному за-

живлению раны и нагноениям. Особенно неприятным является нарушение

проводимости по нервам: так, после криовоздействия функция седалищно-

го нерва восстановилась только через 2 года. Но прав R.C.Marcov, который

считает, что в тех случаях, когда крупный нерв, например седалищный, ок-

ружен опухолевыми массами, а ампутацию производить почему-либо неже-

лательно, можно после криохирургического воздействия удалить некроти-

зировавшиеся опухолевые массы, выделив неповрежденным нерв, функция

которого со временем восстановится и больной будет доволен.

Необходимо сказать о некрозе и некробиозе окружающих опухолевый

очаг костных структур, зоны роста кости, суставного хряща, связочного ап-

парата и синовиальной оболочки. Эти осложнения являются сопутствую-

щими, они — нежелательная составная часть криовоздействия. Очень ин-

тересные данные в экспериментальной работе на кроликах получила группа

авторов [Шумада И.В., Скляренко Е.Т., Пашкова Е.П., Бруско А.Т., 1985].

Они установили, что процесс замещения девитализированной кости резко

замедляется и замещается новой тканью только через 280—365 сут при ус-

ловии, что кость испытывает нормальную биомеханическую нагрузку. Сус-"

тавной хрящ подвергается некрозу, а затем деструкции и рассасыванию,

особенно в местах нагрузки, а на его месте формируется фиброзная соеди-

нительная ткань. Эпифизарный хрящ зоны роста замещается соединитель-

ной тканью, которая подвергается окостенению, приводя к сращению эпи-

физа с метафизом и вторичным деформациям. Подобные же данные были

получены И.Г.Герценом и В.О.Ткачевым (1985), которые на основании

этих явлений применяли криовоздействие для получения артродеза с поло-

жительным результатом. Несколько разноречивые данные приводят авторы

о влиянии на кровотечение: одни говорят о гемостатическом эффекте,

тогда как Н.П.Демичев считает, что, несмотря на тщательный гемостаз, на-

ступает дилатация сосудов, а также о патофизиологических изменениях в

организме на операционном столе или в палате интенсивной терапии,

когда у больного возникает кровотечение.

Нужно полностью согласиться с Н.П.Демичевым, который говорит, что

в настоящее время необходимо решить основной вопрос: при каких нозо-

логических формах опухолей костей следует применять криохирургическую

методику? Несмотря на работы отечественных и зарубежных авторов, до-

статочно убедительного ответа нет. Мы не можем понять, почему Н.П.Де-

мичев (1985) применял криовоздействие: 1) при остеомах; 2) костно-хряще-

вых экзостозах; 3) остеоид-остеоме; 4) солитарной кисте кости; 5) фиброз-

ной дисплазии; 6) «оссифицирующем миозите»; 7) аневризмальной кисте

кости (в каких случаях); 8) метафизарном фиброзном дефекте. Если крио-

воздействие выполняется, кроме хирургической операции, «на всякий слу-

чай», тогда это не оправдано.

При разработке показаний к методу лечения и при выполнении лечеб-

ного мероприятия все должно быть обоснованным, ничего не следует де-

лать дополнительно, так как любое ненужное дополнение повлечет за

собой дополнительные осложнения, а их при криохирургии достаточно.

Признавая положительные стороны криохирургического вмешательст-

ва, мы согласны с Н.П.Демичевым, который считает, что определенного

окончательного заключения о ценности этого метода дать пока нельзя и

необходимы дальнейшие исследования, как практические — накопление

однородных групп больных, так и теоретические.

Мы считаем, что испытание и применение криохирургического метода

требуют разнообразных организационных мероприятий. Вместо него мы по

примеру старых хирургов, польских ортопедов и по предложению

Л.П.Кузьминой с большим успехом применяли электрокоагуляцию, кото-

рую можно произвести без всяких приготовлений в любой операционной.

Замещение больших полостей метаэпифизарной зоны в странах Западной

Европы, США часто производят путем заполнения полости быстротвердею-

щим цементом, таким же, какой используется для фиксации эндопротезов.

П о л о ж и т е л ь н ы е  к а ч е с т в а этого метода:

• при полимеризации цемент разогревается до 70—90 °С, оказывая дев-

тализирующее действие на опухолевые клетки, оставшиеся на кост-

ных стенках полости, особенно гигантоклеточной опухоли;

• цемент имеется во всех лечебных учреждениях и его можно хранить

длительное время.

О т р и ц а т е л ь н ы е  к а ч е с т в а :

• цемент никогда не замещается костной тканью больного;

• он мешает регенерационным процессам кости;

• постепенно сцепление цемента с костными стенками полости наруша-

ется, вследствие чего механическая прочность кости может снижаться;

• часто наблюдается развитие тяжелого деформирующего артроза в рас-

положенном рядом суставе.

Причинами, которые побудили хирургов, ортопедов, онкологов в стра-

нах Западной Европы и США прибегать к этому методу, являются: недо-

статочное знакомство с методом замещения дефекта кости костными кор-

тикальными аллотрансплантатами и необходимость их приобретать в

костном банке перед операцией. Однако нужно еще раз подчеркнуть, что

замещение дефекта костными аллотрансплантатами биологически значи-

тельно лучше.

Tricalcium phosphate выпускается De-Puy для замещения полостей после

удаления доброкачественных опухолей костей. У 18 больных были приме-

нены гранулы диаметром от 0,4 до 2 мм, которые имели поры 250—400

мкм, и у 2 больных — в виде блоков. Как показали исследования, данное

вещество не имеет остоиндуктивных свойств, но, согласно наблюдениям,

на этом месте образуется остеоид.

П о л о ж и т е л ь н ы е  с в о й с т в а этого метода:

• материал для замещения полости в стерильном виде всегда может

быть под рукой;

• осложнений, связанных с применением этого материала, не наблюда-

лось.

Добавление к цементу метатрексата. Изучаются возможность добавле-

ния к цементу метатрексата (МТХ) и его воздействие на клетки остеоген-

ной саркомы (в эксперименте на собаках). H.U.Langendorff (1989) сообщил

о положительном опыте применения после сохранных операций для заме-

щения полостей после резекции по поводу метастазов рака в кости и липо-

саркомы palacos-пломб с добавлением МТХ. Он обнаружил некроз опухо-

левых клеток на протяжении более 15 мм от цемента и считает показанным

применение цемента palacos с метатрексатом в следующих случаях:

• диагностические биопсии злокачественных опухолей;

• краевые резекции при первичных злокачественных опухолях костей;

• паллиативные стабилизирующие операции.

В последние годы в отделениях ЦИТО и ряда больниц широко исполь-

зуются деминерализованные костные трансплантаты для замещения боль-

ших дефектов костей, метафизарных зон, тел позвонков и т.п.

Технология изготовления деминерализованных костных трансплантатов

разработана совместными усилиями сотрудников костного банка и клини-

цистов ЦИТО [Лекишвили М.В., Касымов И.А., 1999]. Особенностью дан-

ного пластического материала явилась последовательность технологичес-

ких этапов приготовления частично деминерализованных трансплантатов:

деминерализация кортикального слоя фрагментов длинных костей, их лио-

филизация и последующая стерилизация потоком быстрых электронов

дозой поглощения 20±5 кГр. Перед стерилизацией трансплантаты помеща-

ют в двойную стандартную пластиковую упаковку, а после стерилизации

они могут храниться до 3 лет при комнатной температуре без существенных

изменений свойств. Наиболее важная черта данных аллотрансплантатов —

проявление остеоиндуктивных свойств в области пластики. Воздействие

потока быстрых электронов на трансплантаты гарантирует стерильность и

резко снижает риск иммунологических реакций на трансплантируемый ма-

териал.

Клинический опыт показал сокращение сроков резорбции костных

трансплантатов у больных с одновременным образованием регенерата.

Диапазон использования деминерализованных, лиофилизированных кост-

ных трансплантатов достаточно большой: от замещения опухолеподобных