Костная патология взрослых - часть 43

гом в Одессе больному с рецидивом опухоли левой лопатки и П.И.Тиховым

в Томске по поводу опухоли верхнего конца плечевой кости. Эти операции

отличались радикализмом межлопаточно-грудной ампутации и сохранени-

ем работоспособной руки.

Одним из обоснований сохранения руки при опухоли лопатки являлось

положение, высказанное еще в 1894 г. В.В.Подвысоцким: «Направление, по

которому несутся клетки опухоли, определяется законами гидродинамики

и эмболии и поэтому может быть заранее предсказано со значительной

долей вероятности».

В связи с этим авторы двух упомянутых статей, как и хирурги, разра-

ботавшие и выполнившие операции, считали, что при межлопаточно-

грудной ампутации по поводу опухолей верхнего конца плечевой кости и

лопатки удаляется верхняя конечность — орган, расположенный дисталь-

нее тока крови и лимфы, идущих от пораженной опухолью области, поэ-

тому появление метастазов где-либо на руке, вопреки законам гидродина-

мики, едва ли возможно. Данное положение было подтверждено в после-

дующем десятками наблюдений хирургов и онкологов всех стран, а также

данными З.Д.Заложневой (1926), В.А.Пешекерова (1928) и тысячами опе-

раций последних лет. Рассуждения этих авторов сводились далее к тому,

что при межлопаточно-грудной ампутации, производимой по поводу опу-

холи лопатки, удаление всей в общем здоровой руки является ничем не

оправданной напрасной жертвой, чрезвычайно тяжелой для больного, так

как превращает его в инвалида со значительно пониженной трудоспособ-

ностью.

П.К.Бауман писал, что межлопаточно-грудная ампутация производи-

лась редко, несмотря на сравнительную частоту показаний к ней, так как

больные категорически отказывались от ампутации, когда опухоль была

еще небольшой и не очень их беспокоила, но давали согласие на ампута-

цию, когда она уже была бесполезна. Статистические данные отечествен-

ных и зарубежных хирургов показали, что ставить показания к этой калеча-

щей операции следует осторожно, так как часть больных все равно умирают

от рецидивов и метастазов.

Операция, произведенная Я.В.Зильбербергом, менее известна; она была

единственным подобным вмешательством, выполнена с меньшим радика-

лизмом, чем операция П.И.Тихова, рана у больного заживала вторичным

натяжением в течение ряда месяцев, и в конце концов больной умер от

парапроктита.

В основу операции П.И.Тихова положен принцип реплантации конеч-

ности на сосудисто-нервном пучке. После выделения сосудисто-нервного

пучка опухоль была удалена единым блоком с кожей, покрывающей этот

отдел лопатки, с окружающими мышцами, элементами плечевого сустава,

верхней трети плеча и наружной трети ключицы. На плече, ниже опухоли,

произведен циркулярный разрез кожи и всех подлежащих тканей вместе с

плечевой костью. Дистальный отдел плеча подшит к краям такого же цир-

кулярного разреза в области предплечья. Больная осталась жива, у нее со-

хранились движения в локтевом суставе, кисти и пальцах.

Как ни парадоксально, но самой совершенной и самой «современной» с

точки зрения указанных требований к онкологическим вмешательствам яв-

ляется первая из операций, разработанных для верхней конечности, — опе-

рация П.И.Тихова, описанная в 1914 г. Межлопаточно-грудная резекция

оказалась идеальной, о чем свидетельствовали следующие особенности:

• мышцы, начинающиеся на лопатке, окружены плотными фасциаль-

ными листками, позволяющими лопатке легко смещаться по грудной

клетке (распространения опухолей лопатки на грудную стенку почти

никогда не наблюдается);

• сухожилия этих мышц прикрепляются к верхней трети плечевой

кости, которая резецируется;

• сосудисто-нервный пучок имеет хорошо выраженное фасциальное

ложе и легко выделяется. Только дельтовидная мышца имеет широкое

мышечное тело и довольно низко прикрепляется к плечевой кости, но

парабластоматозные метастазы развиваются в ней лишь при пораже-

нии опухолью акромиального отростка лопатки (мы наблюдали у

одного больного).

Приведенные нами данные литературы с несомненностью доказывают,

что хирурги, разрабатывавшие межлопаточно-грудную резекцию, в первую

очередь П.И.Тихов, положили в ее основу абластику, футлярность и зо-

нальность, и не следует приписывать эти понятия авторам последнего деся-

тилетия, которые также сделали очень много дальнейшей разработкой,

уточнением и конкретизацией этих понятий.

Идеи удаления раковых опухолей с соблюдением принципов зональнос-

ти заложены в самом термине «карцинома», «рак», т.е. узел опухоли, имею-

щий отростки. Учение о морфо- и гистогенезе опухолей за последние 20 лет

резко изменилось. Д.И.Головин (1975) указывает, что в XIX — начале XX в.

незыблемыми догмами были: 1) опухоль развивается, как правило, уни-

центрически; 2) она возникает из маленького фокуса клеток; 3) приобрете-

ние опухолевых свойств происходит как бы одним скачком; 4) опухоль рас-

тет только «сама из себя».

Однако благодаря работам ряда авторов (L.Foulds, R.Wills и др.) было

сформулировано положение об опухолевом поле и изменены представле-

ния о развитии опухоли. По мнению Н.П.Дубинина с соавт., в настоящее

время имеется единая концепция о природе появления злокачественного

роста — специфические изменения генетической информации клеток под

влиянием различных причин, мутация и тканевый отбор.

Это представление о развитии опухолей Д.И.Головин описывает следу-

ющим образом: «Во-первых, опухоль развивается не уницентрически, а

мультицентрически. Это не означает обязательного возникновения множе-

ственных опухолей; множественные почки роста обычно сливаются в один

узел. Во-вторых, опухоль возникает не из маленького фокуса клеток, а из

большого опухолевого поля (Willis), которое может занимать часть органа,

весь орган или даже систему органов. В-третьих, приобретение опухолевых

свойств происходит не единовременно, а стадийно (теория прогрессии

Foulds). В-четвертых, опухоль может расти не только «сама из себя», но и

путем стадийной опухолевой трансформации нормальных тканей, попав-

ших в зону опухолевого поля. Опухолевая трансформация (аппозиционный

рост сочетается с опухолевой пролиферацией) продолжается до тех пор,

пока резервы опухолевого поля не окажутся исчерпанными. Лишь после

этого опухоль начинает расти только «сама по себе» путем опухолевой про-

лиферации. В метастазах опухолевое поле отсутствует».

Однако А.И.Струков и В.В.Серов (1979), заканчивая описание теории

опухолевого поля, указывают, что эту теорию признают не все онкологи.

В.С.Шапот (1977) на разных примерах показал, что представление об «опу-

холевом поле» и рекрутировании опухолью соседних нормальных клеток,

т.е. вовлечении их в процесс неопластического превращения, противоречит

данным о моноклоновом происхождении неоплазмы и поэтому не может

быть принято.

Д.И.Головин считает, что новые закономерности, понятие об опухоле-

вом поле, очевидно, касаются всех опухолей, но они изучены для опухолей

молочных желез, шейки матки, предстательной железы, желудочно-кишеч-

ного тракта, мочевыводящих путей, печени. Существует ли опухолевое

поле для первичных опухолей костей, пока неизвестно, мы не нашли работ,

утверждающих это, поэтому приведем старые данные, которые служили ос-

новой для разработки и обоснования оперативных вмешательств.

В.В.Подвысоцкий (1894) писал, что опухоли имеют три различных типа

распространения: 1) путем инфильтрации клетками опухоли окружающей

клетчатки и тканевых щелей, 2) путем инфильтрации клетками опухоли

ближайших лимфатических узлов, 3) перенесением клеток в отдаленные

части организма по кровеносным и лимфатическим сосудам — метастази-

рование опухолей, основные виды роста опухолей.

Первый тип распространения опухоли — образования «островков» опу-

холи по соседству с основным узлом — имеет большое практическое значе-

ние при лечении больных с опухолями костей. Н.Н.Петров (1910), описы-

вая особенности роста опухоли, выделил специальный раздел «Распростра-

нение при утрате связи с первоначальным очагом». Он писал: «Опухоли с

периферическим, инфильтрирующим характером роста распространяются

по обоим указанным выше способам, т.е. дают отростки, связанные с пер-

воначальным узлом, а также вызывают к жизни самостоятельные близкие и

отдаленные узлы аналогичного строения». В 1947 г. Н.Н.Петров писал уже

несколько по-другому: «Иначе говоря, по соседству с очагом злокачествен-

ного роста могут возникнуть новые очаги такого же злокачественного роста

под влиянием тех самых причин, какие создали первый очаг, т.е. речь идет

о мультицентричном возникновении злокачественного роста с последую-

щим слиянием между собой нескольких таких очагов». «Понимаемое в

таком виде представление об аппозиционном распространении злокачест-

венных опухолей вполне приемлемо для современной онкологии».

На подобные явления указывали и другие онкологи, как отечественные,

так и зарубежные. L.W.O'Neall и W.Ackerman в 1951 г. указали на возмож-

ность наличия вокруг хрящевых опухолей, часто имеющих четко различи-

мую капсулу, мелких опухолевых узлов — сателлитов, которые могут быть

оставлены в ране и затем дать начало для развития рецидивной опухоли.

И.В.Давыдовский называл их окрестными метастазами. Такие окрестные,

или парабластоматозные, метастазы диктуют определенную оперативную

технику: опухоль должна быть удалена единым блоком с окружающими ее

мягкими тканями. Решить же вопрос, что является парабластоматозными

метастазами, а что — особенностями развития опухоли (опухолевое поле),

помогут дальнейшие исследования, поскольку в настоящее время ясности в

этом вопросе нет.

Для опухолей костей необходимо учитывать распространение таких

парабластоматозных метастазов на то или другое расстояние по костномоз-

говому каналу трубчатой кости или по ячейкам спонгиозной кости, поэто-

му существуют определенные правила о необходимости резецировать кость

на том или другом расстоянии от определяемых границ опухоли и из оста-

ющегося конца кости ложкой брать костный мозг для срочного цитологи-

ческого исследования на опухолевые клетки. Для хондробластомы, хондро-

миксоидной фибромы — это 0,5—1—2 см, для хондромы длинной трубча-

той кости, остеобластокластомы — 3—5 см в зависимости от степени их ак-

тивности, для хондросаркомы высокой и средней степени зрелости, парос-

тальной саркомы — 5—7 см, для остеогенной саркомы — не менее 10—

15 см, как и для злокачественных опухолей сосудистого происхождения.

Если фасция обычно является преградой для распространения опухоли

по мягким тканям, то при операциях по поводу злокачественных опухолей

костей высокого потенциала злокачественности таких барьеров в костно-

мозговом канале нет и преградой является только суставной хрящ, вот по-

чему многие хирурги предпочитают производить экзартикуляцию или, если

это возможно, по предложению С.Т.Зацепина и Н.Е.Махсона, удалять цели-

ком длинную трубчатую кость при поражении ее злокачественной опухолью

(новый вид зональности и футлярности).

Теория опухолевого роста не меняет показаний к объему и методам опе-

ративных вмешательств, на что указывают А.И.Струков и В.В.Серов (1979).

Заканчивая описание гипотезы об опухолевом поле, авторы указывают:

«Опухолевое поле в разных органах неодинаково по своей распространен-

ности, и установление его величины имеет большое практическое значе-

ние, так как определяет объем хирургического вмешательства. При удале-

нии узла опухоли необходимо захватывать как можно больше на вид не из-

мененной ткани, так как из оставшихся неудаленных точек роста могут

возникнуть рецидивы».

Хирурги уже давно хорошо представляли себе особенности роста, рас-

пространения раковых опухолей. С учетом этих данных они разрабатывали

методики и технику оперативных вмешательств, считая для себя бесспор-

ным правилом производить операции абластично, с соблюдением принци-

пов зональности и футлярности. Nasse в 1889 и 1893 гг. на основании изу-

чения препаратов конечностей больных с саркомами костей установил, что

саркомы из кости распространяются на прилежащие мышцы и далее имен-

но по этим мышцам, поэтому нужно «жертвовать» теми мышцами, которые

прикрепляются к пораженной кости, причем иссекать их вплоть до начала

и, следовательно, по другую сторону ближайшего сустава.

В соответствии с этим положением хирурги стали производить ампута-

цию бедра при саркоме голени и т.д. Э.Лексер в 1908 г. в своем известном

руководстве писал: «Отсюда следует правило производить высокую ампута-

цию плеча или бедра при опухолях предплечья и голени, экзартикуляцию

плеча со всем плечевым поясом при саркомах плечевой кости и вылущива-

ние в тазобедренном суставе с удалением всех тазобедренных мышц при

опухолях бедра».

Kramer (1902), Que'nu и Desmarest (1903) советовали при экзартикуля-

ции бедра иссекать все мышцы, прикрепляющиеся к лобковой и седалищ-

ным костям, оставляя для прикрытия раны лишь большую ягодичную

мышцу. Следовательно, еще в начале XX в. были известны пути распро-

странения саркомы по окружающим мягким тканям и мышцам, а также оп-

ределены требования к объему оперативных вмешательств (не только аб-

ластичность, но и футлярность и зональность).

Оценивая значение зональности и футлярности в лечении больных с

опухолями костей, первым, кто говорил об этом, следует назвать Н.И.Пи-

рогова, который в 1837 г. в работе «Хирургическая анатомия артериальных

стволов и фасций» дал четкое и ясное описание строения сосудистых влага-

лищ, а вторым — И.П.Матюшенкова (1848), считавшего, что фасции, апо-

неврозы и клетчатка образуют сложную, но единую систему волокнисто-

клеточной ткани.

В основе операций, производимых при удалении опухолей костей,

лежат знания анатомического расположения артерий, вен, нервов и фасци-

альных лож. Н.В.Склифосовский в речи, произнесенной 5 августа 1897 г.

при открытии памятника Н.И.Пирогову работы скульптора Шервуда, про-

ект которого он подарил, а деньги на постройку постамента и отливку были

собраны по всей стране, сказал замечательные слова, которые должны ос-

таться для науки и истории: «Начала, внесенные в науку Пироговым, оста-

нутся вечным вкладом и не могут быть стерты со скрижалей ее, пока будет

существовать русская наука, пока не замрет на этом месте последний звук

богатой русской речи. У нас нет своего русского храма славы, но если

когда-нибудь создастся народный «Пантеон», там отведено будет место ве-

ликому врачу и гражданину».*

В своей речи Н.В.Склифосовский упомянул и о встрече Пирогова с

Вельпо (Velpo) в Париже. Это было в 1837 г. 28-летний Пирогов явился к

Вельпо — знаменитому представителю парижской врачебной школы и за-

стал его рассматривавшим атлас по анатомии фасций и артерий. Вельпо,

узнав, что Пирогова, автора этого атласа, привело в Париж желание учить-

ся у него, воскликнул: «Не Вам учиться у меня, а мне — у вас!».

Хирурги второй половины XIX в., разрабатывая оперативные вмеша-

тельства, призывали разделять ткани по межмышечным фасциальным про-

странствам с учетом зональности и футлярности, в конце XIX — начале

XX в. были разработаны основные операции при раковых опухолях различ-

ной локализации.

Так, Т.Кохер в конце XX в. писал, что «руководящим принципом при

разделении глубоких тканей должно служить сегментарное распределение

их». Только недостаточное знание литературы приводит иногда к удиви-

тельным открытиям, когда хорошо известные нашим предшественникам

методы «открываются» снова. Н.Н.Петров, П.А.Герцен и другие отечест-

венные хирурги, онкологи много сделали для того, чтобы при операциях по

поводу опухолей, особенно злокачественных, соблюдались принципы аб-

ластики с учетом особенностей роста опухоли и ее распространения, а раз-

резы проводились в пределах здоровых тканей. На основании учета опыта

хирургов, онкологов, патологов всех стран постепенно создавались класси-

ческие оперативные вмешательства при опухолях (раках и саркомах) раз-

личных локализаций.

А.И.Раков (1960, 1964) подвел итог этим достижениям. Он писал, что

практически далеко не всегда возможно на глаз и на ощупь определить гра-

ницы здоровых тканей, особенно при опухолях диффузно-инфильтрацион-

ного характера. В этих условиях принцип в «пределах здоровых тканей»

оказывается весьма шатким и неопределенным. Для того чтобы не нару-

шить в таких случаях абластику, нужно учитывать возможность распростра-

нения опухоли по тканям, расположенным внутри фасциального футляра,

и, следовательно, удалять опухоль, не вскрывая фасциальные отграничи-

вающие листки (принцип футлярности), а зная, что клетки опухоли ранее

всего попадают в региональные лимфатические узлы, — удалять также и их

(принцип зональности).

Как мы отмечали выше, самой совершенной, самой современной опе-

рацией, удовлетворяющей этим принципам, является операция Тихова —

межлопаточно-грудная резекция, разработанная и успешно произведенная

в 1912 г. Несмотря на большие достижения в разработке и обосновании со-

хранных операций, их необходимо производить только по строгим, объек-

тивным показаниям. То, что было сказано Н.И.Пироговым в отношении

* Цит.: Юдин С.С. Николай Васильевич Склифосовский. Очерк его жизни и дея-

тельности//Вопросы военно-полевой хирургии и переливания посмертной крови. —

М.: Медгиз, 1960. - С. 303.

показаний к ампутации, целиком относится к обоснованию показаний к

сберегательным операциям при злокачественных опухолях костей. «В опре-

делении показаний к производству ампутаций всего яснее обнаруживается

медицинская логика: ни одна операция не требует столько соображения,

столько здравого смысла и внимания со стороны врача, как рациональное'

отчетливое составление показаний к ампутации», — писал Н.И.Пирогов.

Но в то же время врач, решая произвести сберегательную операцию при

злокачественной опухоли, должен быть логичным и в своих решениях ис-

ходить из реальных объективных данных, строго научных фактов, меди-

цинских знаний об опухолях на данный момент, ибо лучше жить с тремя

конечностями, чем умереть с четырьмя.

В каждом конкретном случае нужно строго взвесить все данные, и по-

скольку во время сберегательной операции возможны непредвиденные об-

стоятельства — прорастание опухолью сосудов, их повреждение при выде-

лении, нарушение целости опухоли (нарушение абластики) и т.п., то следу-

ет получить от больного согласие на непредвиденную, но ставшую необхо-

димой ампутацию.

В настоящее время, когда прошло уже около 100 лет с начала разработ-

ки различных хирургических методов лечения опухолей костей, для произ-

водства ампутаций и сохранных операций существуют объективные науч-

ные показания, которые, однако, постепенно меняются в зависимости от

изменений наших знаний об опухолях костей, разработки новых видов со-

хранных операций, совершенствования лучевого и химиотерапевтического

методов лечения.

Непатогномоничная симптоматика — это понятие неправильное. За

ним скрывается тот факт, что часть врачей плохо знают симптоматику, счи-

тают бедной, без ярких, «кричащих», классических симптомов. Но это по-

казатель того, что больных с бедной симптоматикой нужно особенно тща-

тельно обследовать, а не говорить об опухолях с «непатогномоничной кли-

нико-рентгенобиохимической симптоматикой». Она патогномоничная для

этих опухолей, но чтобы это установить, необходимы различные исследова-

ния. В настоящее время никому не придет в голову изучать болезнь, не сде-

лав пациенту рентгенологическое и лабораторное обследование. Недалеко

то время, когда в компьютер будут закладываться симптомы болезни, обна-

руженные при клиническом обследовании, а также многочисленные дан-

ные аппаратного (биохимического) обследования, причем станет ясным,

между какими заболеваниями нужно проводить дифференциацию и какие

дополнительные исследования необходимы, чтобы уточнить диагноз.

Международная гистологическая классификация опухолей костей на-

считывает 32 нозологические единицы, из них 14 видов сарком и большая

группа неклассифицируемых опухолей.

Первичные злокачественные опухоли костей — саркомы — в США со-

ставляют 1,1 среди мужчин и 0,6 — среди женщин на 100 000 населения, а

по данным Лионского международного агентства, — 1,0 среди мужчин и

0,6—0,7 среди женщин. Таким образом, каждый год на 100 000 населения

появляются 2 больных с саркомами костей, на 1 000 000 — 20 больных и на

250 000 000 — около 5000 человек. К этому числу нужно прибавить больных

с вторичными саркомами, развившимися из первично-доброкачественных

процессов, а также большое число больных с доброкачественными опухо-

лями и диспластическими процессами в костях. Ясно, что нужны специ-

альные учреждения для лечения таких больных, для проведения научных

изысканий, обучения молодых врачей, рентгенологов, химиотерапевтов,

ортопедов-хирургов, для обобщения опыта.

Еще два-три десятилетия назад при наличии хондробластомы очень

часто ошибочно ставили диагноз хондросаркомы и производили ампута-

цию. Существовал и морфологический диагноз «пролиферирующая хон-

дрома», которая в дальнейшем была признана хондросаркомой, имеющей

три степени зрелости, что также резко отразилось на показаниях к различ-

ным видам оперативных методик.

Н.Н.Петров (1947) указывал: «Однако частота образования метастазов

по кровяному току в том или другом органе определяется далеко не одними

только законами механических возможностей внедрения злокачественных

клеток в те или иные сосудистые системы. Первоочередную роль играют и

другие влияния, еще далеко не полностью разгаданные по своей сущнос-

ти». Вековой опыт хирургов показал, что опухоли метастазируют преиму-

щественно в проксимальном, ортоградном направлении по току крови и

лимфы, а в дистальные отделы конечности они, как правило, не распро-

страняются. Это нашло отражение в работах Т.Кохера (1886), П.И.Тихова

(1914, 1917), П.А.Герцена (1928) и др. В связи с этим оправданы операции

резекции, удаления злокачественной опухоли с соблюдением современных

принципов абластики, футлярности, зональности. В настоящее время они

завоевывают все большее признание.

За последние годы в нашей стране большой вклад в развитие сохранных

операций при опухолях костей внесли Т.П.Виноградова, Н.А.Краевский,

А.В.Смолянников, И.Р.Воронович, А.А.Корж, Л.П.Кузьмина, И.Л.Крупко,

Н.Е.Махсон, А.Н.Махсон, Н.Н.Трапезников, В.Н.Бурдыгин и др.

Успехи в аллопластическом замещении обширных дефектов длинных

трубчатых костей и эндопротезировании, позволившие сохранить не только

конечности, но и их функции, способствовали расширению показаний к

сохранным операциям. Сохранные операции получают все большее при-

знание и распространение по нескольким причинам:

• неизвестны химиотерапевтические или лучевые методы лечения

доброкачественных опухолей (кроме остеобластокластомы);

• оперативный метод лечения остеобластокластом дает лучшие резуль-

таты, чем лучевой метод;

• для ряда злокачественных опухолей костей нет эффективных химио-

препаратов (хондросаркома, фибросаркома и некоторые другие), лу-

чевые методы воздействия также неэффективны;

• появление новых активных химиопрепаратов позволяет проводить

комплексное лечение некоторых злокачественных опухолей костей

(остеогенная саркома, ретикулосаркома, солитарная миелома), соче-

тая сохранную операцию и химиолечение.

Последние достижения сохранных оперативных вмешательств —

обширная резекция или экстирпация целой длинной трубчатой кости

(бедренной, плечевой, обеих костей предплечья) с окружающим мышеч-

ным массивом и полноценное замещение дефекта эндопротезами различ-

ных конструкций — позволяют все чаще прибегать не к ампутации, а к

сохранной операции, обеспечивающей восстановление функции конеч-

ности.

«Сохранные операции — это оперативные вмешательства, сохраняющие

конечности. Они должны быть радикальными и адекватными с учетом рас-

пространенности опухоли по кости и окружающим мягким тканям, с инди-

видуальным учетом принципов абластики, футлярности, зональности. Для

восстановления (сохранения) возможно полной функции конечности

должны быть использованы все методики и виды пластики, эндопротезиро-

вания, при показаниях их следует комбинировать с химиотерапией, луче-

вой терапией и другими методами лечения».*

Арсенал сохранных операций при опухолях костей конечностей, плече-

вого и тазового пояса разнообразен.

При опухолях верхней конечности и плечевого пояса показаны:

1) резекция дистального суставного конца лучевой кости с пластичес-

ким замещением дефекта;

2) резекция дистальных суставных концов обеих костей предплечья еди-

ным блоком с пластическим замещением дефекта (С.Т.Зацепин);

3) полное удаление обеих костей предплечья единым блоком межкост-

ной мембраной и окружающими мышцами с замещением дефекта эндопро-

тезом (операция Зацепина);

4) резекция дистального конца плечевой кости и проксимального конца

костей предплечья (резекция локтевого сустава) с замещением эндопроте-

зом локтевого сустава;

5) резекция диафиза плечевой кости с пластическим восстановлением

дефекта;

6) резекция верхнего суставного конца плечевой кости с замещением

дефекта;

7) удаление (экстирпация) всей плечевой кости (операция Зацепина—

Махсона) с эндопротезированием по Зацепину;

8) скапулэктомия;

9) межлопаточно-грудная резекция (операция Тихова—Линберга);

10) удаление лопатки и всей плечевой кости единым блоком с замеще-

нием эндопротезом плечевой кости по Зацепину.

При опухолях нижней конечности и тазового пояса:

1) резекция нижнего суставного конца большеберцовой кости с пласти-

ческим замещением;

2) резекция диафиза большеберцовой кости с пластическим замеще-

нием;

3) резекция верхнего суставного конца большеберцовой кости с пласти-

ческим замещением;

4) резекция нижнего суставного конца бедренной кости с пластическим

замещением;

5) резекция верхнего конца большеберцовой кости и нижнего суставно-

го конца бедренной кости (резекция коленного сустава) с пластическим за-

мещением;

6) резекция диафиза бедренной кости с пластическим замещением;

7) резекция верхнего суставного конца бедренной кости с замещением

дефекта;

8) удаление всей бедренной кости с замещением тазобедренно-колен-

ным комплексом по предложению С.Т.Зацепина;

9) резекция лобковой и седалищной костей;

10) резекция обеих лобковых и седалищных костей;

11) резекция тела подвздошной кости, лобковой и седалищной кос-

тей — межподвздошно-брюшная резекция;

12) резекция крыла и тела подвздошной кости;

13) удаление половины таза;

14) резекция крестцово-подвздошного сочленения с пластикой дефекта

по Зацепину.

Зацепин СТ. Сохранные операции при опухолях костей. — М., 1984.