Костная патология взрослых - часть 41

Развитие паразита медленное, длится многие месяцы и годы до появле-

ния первых симптомов.

Диагноз ставят на основании клинического, рентгенологического ис-

следования, реакции Кацони, гемагглютинации с латексом, эозинофилии,

реакции непрямой гемагглютинации с эхинококковым диагностикумом.

Эхинококкоз (echinococcosis) — паразитарное заболевание человека, вы-

зываемое личиночной стадией гельминта Echinococcus granulosus. Заболе-

вание было известно в древности (Гиппократ и др.)- В XVIII в. была уста-

новлена этиология заболевания. В 1862 г. Э.Островский экспериментально

доказал, что собаки, рыси являются постоянными носителями (хозяевами)

эхинококкового червя. Наиболее часто эхинококкоз наблюдается у населе-

ния Южной Америки, Африки, Австралии, Новой Зеландии, Монголии,

Сибири, Средней Азии и южных районов Европы.

Промежуточный хозяин — верблюд, лошадь, свинья, человек. Длина

червя 3,4—6,2 мм, ширина — 0,45—1 мм. На головке паразита имеется 38—

40 крючков и 4 присоски. Он имеет также 3—4 членика, в последнем из ко-

торых расположены матка и до 800 яиц с зародышем — онкосферой.

Размер эхинококковой кисты — левроцисты — колеблется от 1 мм до

величины футбольного мяча. Таких размеров достигают кисты, располо-

женные в печени, легких. Стенка кисты состоит из 2 оболочек: наружной —

кутикулярной, непроницаемой для лекарств, и внутренней — герминатив-

ной, зародышевой.

В ответ на раздражающее воздействие кисты вокруг нее образуется

II фиброзная капсула. В костях фиброзная капсула не образуется.

В зародышевой (герминативной) оболочке, толщина которой составляет

0,01—0,025 мм, развиваются зародышевые системы, имеющие по 4 присо-

ски и по 2 ряда крючков. Зрелые сколексы свободно плавают в жидкости

эхинококкового пузыря, образуя так называемый гидатидный песок. В тол-

ще герминативной оболочки из сколексов могут образовываться дочерние

пузыри (гидатиды), которые растут внутрь или наружу. У человека чаще на-

блюдается эндогенный рост. Дочерних и внучатых пузырей может быть

несколько десятков и даже сотен. Фиброзная капсула постепенно растяги-

вается, и часть пузырей может прорваться в соседние ткани. Иногда эхи-

нококковые пузыри не содержат дочерних сколексов, а заполнены только

жидкостью — они называются ацефалоцистами.

Э п и д е м и о л о г и я . Собаки съедают мясо и внутренности копыт-

ных животных, пораженных эхинококком, а затем выделяют с калом тыся-

чи яиц, заражая животных и человека.

П а т о г е н е з . Онкосфера, попадая в желудочно-кишечный тракт,

проникает через слизистую оболочку кишки в венозные сосуды портальной

системы, поэтому в 85 % случаев наблюдается поражение печени. Затем

она проникает в легкие, где и задерживается. Редко онкосфера попадает

через артериовенозные анастомозы в большой круг кровообращения, и

тогда она может поразить любой орган. В связи с этим поражение костей

наблюдается редко; обычно поражаются наиболее васкуляризованная об-

ласть, спонгиоз костей таза, тела позвонков, эпиметафизарная зона длин-

ных костей. Заражение человека эхинококкозом сопровождается сенсиби-

лизацией организма больного, интоксикацией, что может сопровождаться

недомоганием, головной болью, крапивницей; в крови отмечаются эозино-

филия и другие явления, вызываемые поступлениями содержимого кист

при их повреждениях в ткани.

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а зависит от того, какой орган поражен,

какого размера достигли кисты, какие органы разрушены или сдавлены,

произошло ли поражение окружающих тканей, имеется ли патологический

перелом кости, наступило ли нагноение кисты и образование свища.

Течение эхинококкоза костей на основании клинико-рентгенологичес-

кой картины, по нашему мнению, можно разделить на 4 стадии, что целе-

сообразно, исходя из теоретических и практических соображений.

Первая стадия — латентная — начинается с момента попадания онко-

сферы в кость и продолжается до первых клинических проявлений. При

медленном росте пузырей эта стадия может длиться несколько лет.

В первое время поражение нельзя выявить даже при рентгенологичес-

ком исследовании. Примером может служить поражение вертлужной впа-

дины у больного, выявленное при операции. Рентгенограммы до операции

указывали только на обширное поражение бедра, поэтому во время опера-

тивного вмешательства необходимо исследовать под микроскопом костный

мозг или спонгиозу из опила оставляемого фрагмента кости.

На второй стадии — начальных клинических проявлений — отмечаются

постоянные или периодические болевые ощущения, больной щадит конеч-

ность, в результате чего возможно развитие мышечной атрофии.

Боль может обусловить небольшую хромоту. При пальпации поверх-

ностно расположенной кисты можно определить некоторое ее утолщение.

Рентгенологически в пораженной кости выявляются полости различной ве-

личины и некоторое вздутие кости, обычно на ограниченном протяжении.

Мягкие ткани в этой стадии обычно в процесс не вовлечены.

Третья стадия — нарастание количества эхинококковых пузырей и уве-

личение их размеров — приводит к разрушению костной ткани на большом

протяжении и резкому истончению кортикального слоя.

Это сопровождается болевыми ощущениями, понижением силы конеч-

ности, атрофией мышц, что вынуждает больных пользоваться при ходьбе

палкой или костылями. Часты патологические переломы, которые в боль-

шинстве случаев срастаются в обычные сроки. Это может приводить к де-

формациям, укорочению конечности. Переломы сопровождаются попада-

нием эхинококковых кист в окружающие ткани, и наряду с эхинококкозом

кости в этой стадии может возникнуть эхинококкоз мягких тканей. Пос-

ледний иногда наблюдается и без патологического перелома на фоне узури-

рования коркового слоя пораженной кости. Эхинококковые пузыри в мяг-

ких тканях проникают между мышечными волокнами и отдельными мыш-

цами, расслаивая последние, распространяясь таким образом до другой

кости, где эти мышцы прикрепляются.

Рентгенологическая картина при этой стадии характеризуется значи-

тельной протяженностью процесса, захватывающего от одной до двух тре-

тей длинника кости и весь ее поперечник. Кость бывает умеренно вздута,

кортикальный слой резко истончен, встречаются большие и средние участ-

ки кистозного разрежения, разделенные перегородками из костной ткани.

В четвертой стадии поражение распространяется на соседнюю кость,

иногда захватывая 3—4 кости.

Возможна значительная деформация костей в результате бывших пато-

логических переломов. Функция конечности резко нарушена. Через крово-

ток или в результате неосторожных манипуляций может присоединиться

инфекция, и тогда наряду с распространенным эхинококкозом развивается

остеомиелит. Через свищ выделяются гной и распадающиеся оболочки эхи-

нококка.

Д и а г н о з . Выясняют анамнез: в каких районах, странах жил или

бывал пациент. Диагноз ставят на основании клинической картины, ре-

зультатов рентгенологического исследования, компьютерной томографии,

иммунологической реакции латекс-агглютинации, энзим-иммунологичес-

кого метода, дающих свыше 90 % положительных ответов, проводят ультра-

звуковую диагностику. Дифференцируют от альвеококкоза, опухолей.

Рентгенологическая картина зависит от стадии процесса. Вначале обна-

руживают очаги деструкции, чаще множественные, имеющие кистозный

вид, сливающиеся друг с другом. Очаги не имеют четких контуров, посте-

пенно распространяются по длиннику кости, истончают кортикальный

слой, появляются неравномерные периостальные наслоения. Участок

кости (чаще метафизарный) или участок спонгиозной кости (крыло или

тело подвздошной кости, крестец или часть его) могут быть частично или

полностью разрушены; выход очага в мягкие ткани сопровождается множе-

ством мелких и крупных нечетких крапчатых включений, иногда похожих

на мыльную пену.

Л е ч е н и е в основном оперативное. Иногда выполняют пункцию

кисты, отсасывают часть жидкости и вводят 2 % водный раствор формаль-

дегида на 2—3 мин — убивают герминативные элементы паразита.

Как мы упоминали раньше, оперативным методом можно вылечить

лишь сравнительно ограниченное число больных с эхинококкозом и альве-

ококкозом костей, поскольку радикальные операции, к тому же очень

большого объема, стало возможным выполнять лишь в последнее время.

Хирурги для предотвращения обсеменения раны во время операции ис-

пользуют спирт, 3 % раствор формалина, припафлавин, однако эти вещест-

ва, очевидно, воздействуют в основном механически, смывая сколексы, и в

меньшей степени химически. Попытки лечить больных различными веще-

ствами, принимаемыми внутрь (цитостатики, тепал, акрисалин, акрихин,

циклофосфамид и др.), длительное время были безуспешными. Только в

1974 г. W.C.Campbell, L.S.Blair сообщили о положительном действии ме-

бендазола при альвеококкозе, a D.D.Heath и R.A.F.Chevis (1974) — об эф-

фективности препаратов тиабендазола и камбендазола при эксперимен-

тальном эхинококкозе. А.И.Кротов и соавт. (1977) установили в экспери-

менте, что мебендазол угнетает развитие паренхимального слоя лервоцист

и вызывает гибель значительного процента протосколексов и более актив-

ное развитие рубцовой капсулы у лабораторных животных. С тех пор ме-

бендазол (вермокс) широко применяется в клинике для лечения больных

эхинококкозом и альвеококкозом. Несомненно положительным качеством

вермокса является его хорошая переносимость — отсутствие симптомов от-

равления (у некоторых больных наблюдаются тошнота и головная боль в

течение нескольких дней), поэтому довольно быстро первоначальные не-

большие дозы были резко увеличены. Т.Н.Константинова и соавт. (1986)

сообщают, что они начинали лечение с 200 мг в первые 2 дня и при хоро-

шей переносимости увеличивали дозу до 600 мг; эту дозу больные получали

в течение 25—30 дней, иногда проводили до 7 курсов лечения. Из 30 боль-

ных (26 — эхинококкозом и 4 — альвеококкозом печени, легких, почек, ор-

ганов брюшной полости) положительный эффект был получен у 14 пациен-

тов. Некоторые авторы применяют значительно большие дозы — 4 г в сутки

при продолжительности курса лечения 30 дней. Такие же дозы применяли

и мы у 4 больных в комбинации с оперативным лечением и отметили поло-

жительный эффект.

В последние годы исследователи считают, что очень важным является

метод введения вермокса, поскольку его растворимость в воде незначитель-

на. Мы его растворяли — смешивали с плазмой и путем инъекций вводили

в очаг поражения позвоночника. К сожалению, у наших больных заболева-

ние было очень запущенным, поэтому надеяться на чудо и выздоровление

больного с поражением 7 грудных позвонков, нижним парапарезом и обсе-

менением мягких тканей было невозможно, однако некоторое улучшение

мы отметили и считаем, что хирургическое лечение необходимо дополнять

медикаментозным. В последние годы в послеоперационном периоде стали

применять альбендазол.

Под нашим наблюдением находились 23 пациента, часть из них с эхи-

нококкозом, часть — с альвеококкозом костей. К сожалению, морфологи

не у всех больных установили форму заболевания. Большинство пациентов

были жителями Средней Азии и Кавказа. Лишь у 1 больного 12 лет был по-

ражен верхнегрудной отдел позвоночника и развился нижний парапарез.

Возраст наибольшего числа больных колебался от 18 до 50 лет, только 1 па-

циент был старше 70 лет. Мужчин было 12, женщин 11. Поражение шейно-

го отдела позвоночника выявлено у 1 больного, грудного — у 1, крестца и

костей таза — у 6, костей таза — у 4, бедренной кости — у 6, плечевой — у

3, лопатки — у 1, лопатки и плечевой кости — у 1 больного.

Из 23 пациентов операция выполнена у 21 больного. Всего в ЦИТО

произведено 43 оперативных вмешательства, а если учесть операции, кото-

рые делались до обращения в ЦИТО по поводу рецидивов, то их было 61.

У многих больных заболевание продолжалось многие годы, имелись об-

ширная зона поражения, гнойные свищи, у 1 пациента выявлена туберку-

лезная инфекция. При поражении позвоночника 3 больным были выполне-

ны декомпрессивные ламинэктомии, причем у 1 больной — на трех уров-

нях последовательно. При поражении лопатки и плечевой кости удаляли

всю плечевую кость с замещением дефекта эндопротезом по Зацепину

(история болезни приводится), выполняли плечелопаточную резекцию,

частичную резекцию лопатки, лопатки и верхнего конца плечевой кости.

Эхинококкозом костей таза страдали 8 больных: из них 3 пациентам произ-

ведена межподвздошно-брюшная экзартикуляция. Ампутацию производить

не следует, так как определить границу распространения эхинококкоза в

губчатой кости практически невозможно, а суставной хрящ лишь некото-

рое время служит препятствием для распространения на другую кость.

Одной больной была удалена половина таза с частью крестца, но сохранена

нога, другим — резекция костей таза.

При поражении бедренной кости 2 больным произведено тотальное ее

удаление и замещение эндопротезом с двумя суставами (по предложению

С.Т.Зацепина); 2 больным выполнены обширные резекции с замещением

аналогичными аллотрансплантатами.

Необходимо как можно раньше диагностировать процесс, когда он еще не

вышел за пределы ограниченного участка, а оперировать адекватно, т.е.

производить широкие резекции, полное удаление костей.

После операции применять вермокс, альбендазол или более эффектив-

ный препарат, если такой появится.

Рис. 32.1. Эхинококкоз правой плечевой

кости.

В настоящем разделе мы приво-

дим краткую выписку из истории бо-
лезни нашей пациентки.

Больная М., 48 лет, жительница

Ирака. Анамнез: в 1966 г. (в возрасте 28

лет) заболела пневмонией. На рентгено-

грамме легких обнаружена киста в верх-

нем сегменте правой нижней доли; киста

была расценена как эхинококковая.

26.07.1966 г. в Лондоне произведена пра-

восторонняя торакотомия: сегментарная

резекция нижней доли правого легкого,

рассечение диафрагмы. Обнаружена кис-

та правой доли печени размером с апель-

син, которая была вскрыта, обработана

формалином, дренирована. Чувствовала

себя удовлетворительно до 1970 г., когда

произошел перелом правой плечевой

кости, который был расценен как обыч-

ный травматический. Через 1 год при до-

полнительном рентгенологическом ис-

следовании установлен диагноз эхино-

коккоза плечевой кости, и в 1971 г. в

Ираке произведена операция — удаление

эхинококковых пузырей из правой плече-

вой кости без дополнительной костной

пластики. В 1972 г. в области послеопера-

ционного рубца в мягких тканях появились округлые образования, которые были

иссечены. В последующие годы (1976—1979) произошло 4 патологических перело-

ма, однако до 1982 г. рука сильно не беспокоила. В 1982 г. повторно консультирова-

на в Лондоне, рекомендовали лечение противоэхинококковым препаратом мебен-

дазолом. Принимала по 10 таблеток в день. Во время третьей консультации в Лон-

доне была предложена операция — ампутация правой руки вместе с лопаткой, от

которой больная отказалась. В 1986 г. консультирована в Институте паразитологии

в Москве, откуда направлена в Центральный институт травматологии и ортопедии

им. Н.Н.Приорова (ЦИТО). После консультации в поликлинике стационирована в

отделение костной патологии взрослых (рис. 32.1).

Местно: правое плечо приведено к грудной клетке и деформировано за счет

опухолевидных образований, располагающихся в мягких тканях верхней и средней

трети правого плеча на задненаружной и передневнутренней поверхности плеча,

деформирующих плечо. Ощупывание образований безболезненно, задний узел зна-

чительных размеров (7x6 см), мягко-эластической консистенции, подвижный.

В послеоперационном рубце и вокруг него — гомогенная припухлость; отдельные

образования не пальпируются. Движения в кисти, лучезапястном и локтевом суста-

вах в полном объеме.

В легких и печени в настоящее время клинические, рентгенологические и лабо-

раторные исследования отклонений от нормы не выявили.

Рентгенологически определяется деструкция проксимальной половины плеча и

метадиафиза. Обычная кость отсутствует, она замещена патологическими очагами

кистовидной формы, сливающимися друг с другом. Очаги не имеют четких конту-

ров, кроме единичных, которые сохраняют округлую и овальную форму; располага-

ются как по длиннику кости, так и выходят в мягкие ткани плеча. В средней трети

плечо утолщено за счет неравномерных периостальных наложений. Виден выход

патологического очага в мягкие ткани по наружному краю, причем в мягких тканях

прослеживается множество мелких, нечетких крапчатых включений. Полностью

разрушен проксимальный суставной конец плеча. В дистальной трети диафиза

плеча имеется значительно выраженный Остеопороз с истончением кортикального

слоя. Внутренний контур истонченного кортикального слоя полицикличный, что

делает обоснованным предположение о поражении и дистального отдела плечевой

кости.

Выполнена операция: экстирпация правой плечевой кости с одновременным

иссечением мягких тканей вместе с эхинококковыми узлами единым блоком, обра-

ботка раны 3 % раствором формалина, эндопротезирование плечевой кости по За-

цепину.

Операционное вмешательство было адекватным, радикальным, позволило со-

хранить хорошо функционирующую в локтевом, лучезапястном суставах и кисти

руку. Результат лечения следует считать хорошим в течение 5 лет. В послеопераци-

онном периоде больная получала вермокс по 10 таблеток ежедневно в течение 30

дней.

С уверенностью следует сказать, что обоснованная надежда на излече-

ние больного с эхинококкозом кости возникает только в тех случаях, когда
во время первой операции полностью удаляется вся пораженная кость и
иссекаются единым блоком пораженные мягкие ткани, а после операции
проведено лечение химиопрепаратами.

32.2. Грибковое поражение костей. Мицетома стопы —

мадурская стопа

Грибковое заболевание костей вызывается различными видами (около

80) плесневых грибов, поэтому идентификация возбудителя часто бывает

сложной. При микроскопическом исследовании пораженных тканей
среди воспалительных реактивных образований обнаруживают друзы
гриба или высевают патологическую ткань на среду Сабуро для выращи-
вания культуры.

Актиномикоз — грибковое заболевание человека, вызываемое лучисты-

ми — aktis — грибами. I.Israel и M.Wolff в 1891 г. выделили из воспалитель-
ного очага у человека анаэробный лучистый гриб. С.Ф.Дмитриев считает,

что возбудителем могут быть как анаэробные, так и аэробные лучистые

грибы. Мужчины болеют в 2—3 раза чаще, чем женщины, обычно заболева-

ние встречается в возрасте 20—40 лет. По данным Института медицинской
паразитологии и тропической медицины им. Е.И.Марциновского, в нашей
стране в течение года обнаруживается до 800 новых больных актиномико-
зом.

П а т о г е н е з . В полости рта, дыхательных путях, желудочно-кишеч-

ном тракте, мочевых путях, на коже некоторых областей тела находятся
сапрофитирующие лучистые грибы. При нарушении целости слизистой
оболочки и понижении сопротивляемости организма вследствие заболева-
ний возможно внедрение гриба под кожу, в подслизистый слой, что и явля-

ется началом патологического процесса, образования актиномикомы —
специфической гранулемы. Очень редко актиномикома возникает на месте
раны, т.е. происходит экзогенное внедрение лучистого гриба — актиноми-
цета. С ростом гранулемы в процесс постепенно вовлекаются близлежащие

ткани и отмечается прорыв содержимого через кожу или через слизистую
оболочку желудочно-кишечного тракта, легких с образованием свищей и

присоединением неспецифической бактериальной флоры. Поражение кос-

тей возможно гематогенным путем или при распространении инфекции из

пораженных внутренних органов, мягких тканей конечностей на кости.

П а т о л о г и ч е с к а я  а н а т о м и я . Внедрившийся в ткань лучис-

тый гриб вызывает вокруг себя пролиферативный процесс — образование

гранулемы с явлениями нагноения, некроза, распада, уплотнения фиброз-

ной ткани. Такая пестрая картина при рассечении патологического очага

обусловливает ячеистое строение тканей, напоминающее иногда соты. Во-

круг грибов располагаются лейкоциты, эпителиоидные клетки, соедини-

тельнотканные клетки, лимфоидные, ксантомные, плазматические клетки,

коллагеновые волокна, гнойнички и друзы актиномицетом, размеры кото-

рых колеблются от 20 до 330 мкм. Общая картина зависит от того, как про-

текает процесс (деструктивный или деструктивно-пролиферативный).

В результате лечения больных и при повышении защитных сил организ-

ма наблюдаются лизис и фагоцитоз друз. Друзы могут кальцифицировать-

ся, поглощаться гигантскими клетками, превращаться в аморфные массы.

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а . Выясняют: острая или хроническая

форма, длительность болезни, локализация очага, какие ткани и органы

поражены.

Нужно помнить о возможности гематогенного распространения акти-

номикоза с развитием множества очагов.

Актиномикоз костей. Изменения в костях при актиномикозе имеют раз-

нообразный характер и зависят от путей проникновения инфекции, преоб-

ладания одного из одновременно протекающих процессов — деструктивно-

го, остеолитического или продуктивного, склеротического.

При контактном пути распространения актиномикоза в первую очередь

поражается надкостница, затем корковое вещество кости и, наконец, губ-

чатое вещество. Надкостница утолщается, уплотняется. В дальнейшем она

может обызвествляться (оссифицирующий периостит). Обызвествление

межпозвоночных связок обусловливает деформацию позвоночника в форме

бамбуковой палки.

При гематогенном пути распространения очаг актиномикоза напомина-

ет центральный костный абсцесс, отличаясь от последнего зоной склероза

вокруг, которая может быть едва заметной или резко выраженной. Выра-

женность и увеличение зоны склероза вокруг очага в кости — благоприят-

ный прогностический признак. Размеры очагов деструкции варьируют: со-

литарный очаг имеет обычно относительно большие размеры, множествен-

ные очаги — меньшего размера.

Актиномикоз не поражает хрящевую ткань и, как правило, суставы. По-

видимому, именно поэтому актиномикоз позвоночника даже при обшир-

ном поражении не осложняется искривлением. Своеобразная клинико-

рентгенологическая картина наблюдается при поражении стопы (см. Ма-

дурская стопа).

Рентгенологическая картина при первичном (гематогенном) поражении

кости характеризуется наличием остеолитического очага или, чаще, очагов

со склерозом в окружности. Поэтому только при большом очаге — актино-

микотической «гумме» — хорошо виден литический очаг; при мелких очагах

наблюдается пестрая картина: более четко виден склероз, менее четко — ли-

тические участки, перекрывающиеся склеротическими перифокальными об-

разованиями. При значительной длительности процесса возможны периос-

тальная реакция с окостенением и инфильтрация мягких тканей, что можно

определить и клинически. Если воспалительные явления отсутствуют, сус-

тавной хрящ оказывается преградой, и процесс не переходит на сустав.

Рис. 32.2. Мадурская стопа (мицето-

ма стопы).

При поражении позвоночни-

ка отмечается разрушение как

тел позвонков, дужек, суставных

отростков, так и зоны склероза

вокруг участков лизиса, что осо-

бенно четко определяется при

компьютерной томографии. При

распространении процесса на

окружающие мягкие ткани обна-

руживают обызвествление про-

дольных и боковых связок, участ-

ки обызвествления в мягких тка-

нях. При вторичном поражении

скелета вначале поражается пе-

риост на большом протяжении,

очаги остеолиза с остеосклеро-

зом не содержат секвестров. При

первичном поражении легких

чаще наблюдается вторичное по-

ражение ребер, иногда позво-

ночника. При поражении забрюшинного пространства возможно вовлече-

ние костей таза. В случае нагноения выявляется один или несколько сви-

щевых ходов.

Л а б о р а т о р н ы е  м е т о д ы . Гной или пунктат исследуют микро-

скопически для обнаружения друз или мицелия. При оперативном вмеша-

тельстве выполняют патоморфологическое исследование пересаженных

тканей. Окраска гематоксилином и эозином или по Цилю—Нильсену.

Культуры лучистых грибов выделяют по специальной методике.

Л е ч е н и е , как правило, комбинированное. Проводят иммунотера-

пию — актинолизатом внутрикожно или внутримышечно по схеме или

актиномицетной поливалентной вакциной внутрикожно. Длительность

курса 3 мес, далее перерыв 1 мес и, если нужно, повторный курс. Анти-

биотики воздействуют не только на микрофлору, но и на лучистые грибы.

Оперативные вмешательства всегда сложны, так как поражения костей и

мягких тканей не имеют четких границ, а иногда иссечь все пораженные

ткани бывает невозможно, поэтому оперативное вмешательство может

способствовать выздоровлению только на фоне иммуно- и антибиотико-

терапии.

Актиномикоз легких может привести к поражению ребер, грудины,

грудного отдела позвоночника; при поражении слепой кишки процесс

может перейти на правую половину таза.

Поражение костей стопы происходит в результате микротравматиза-

ции кожи стопы, через которую грибы попадают в мягкую ткань и оттуда

проникают в кость. Это заболевание в подавляющем большинстве случаев

встречается у людей жарких стран — Африки, Юго-Восточной Азии,

Центральной и Южной Америки, Средней Азии, в южных районах нашей

страны, где, очевидно, природные условия благоприятны для роста плес-

невых грибов, а большинство населения предпочитают ходить босыми.

Впервые это заболевание было описано английскими врачами [Gill, 1848;