Костная патология взрослых - часть 40

По данным М.М.Нивинской, Л.А.Ереминой и др. (1984), В.А.Бизера

(1985, 1987), высокой радиочувствительностью обладают и метастазы в лег-

кие. Необходимо продолжать разрабатывать методику комбинации с хими-

отерапией, так как у большинства больных метастазы в легких возникают

вновь и больные погибают.

Ю.А.Пуанов (Ленинградский онкологический институт им. Н.Н.Пет-

рова) сообщил в 1988 г., что применение только лучевой терапии позво-

лило достичь 5-летней выживаемости лишь у 5,9 % больных, химиолуче-

в о и

 _ у 25,0 %, а в группе, где дополнительно оперативно удалялся пер-

вичный очаг путем резекции кости, 5-летняя выживаемость составила

84,0 %. Было оперировано 13 больных, которым проводили или экстирпа-

цию кости, или широкие резекции (лопатка, малоберцовая, большеберцо-

вая кости, ребро); у 1 больного выполнена ампутация. Следует согласить-

ся, что оперативное лечение надо включать в комплексную терапию, по-

скольку ни лучевая, ни химиотерапия не могут привести к гибели все

опухолевые клетки.

По данным Н.Н.Трапезникова, Л.А.Ереминой, П.А.Синюкова и

Е.М.Слонимской (1986), в ВОНЦ АМН СССР с 1955 по 1984 г. находилось

на лечении 230 больных с саркомой Юинга. При лучевом лечении 5-летняя

выживаемость составила 7,56±4,86 %, тогда как при адъювантной химиоте-

рапии (циклофосфан, адриамицин, полихимиотерапия) — 31,06+6,04 %.

Возможно, следует пересмотреть принятый двухлетний срок, в течение

которого проводится химиотерапия, и удлинить его; надо искать критерии,

которые могли бы указать на диссеминацию опухоли (сцинтиграфия, пока-

затели крови и т.д.), и этим больным проводить курсы химиотерапии в те-

чение 3-го, 4-го года или в более поздние сроки, поскольку если у больного

появляется даже легкое недомогание, субфебрилитет, бывает невозможно

выявить мельчайшие «субклинические» метастазы.

Наш опыт говорит о необходимости тщательного наблюдения за боль-

ными после окончания курсов полиохимиотерапии, проводимых в тече-

ние 2 лет. Под нашим наблюдением находились больные, у которых на

фоне полного благополучия через 5—6 лет после начала комбинированно-

го лечения происходит диссеминация процесса. При этом любое, даже

легкое недомогание, повышение температуры (субфебрилитет) являются

показанием к обследованию больного и даже проведению 2—3 курсов

полиохимиотерапии, поскольку через 2—3 или 5 мес состояние больного

может стать тяжелым и обнаружиться множественные и больших разме-

ров метастазы.

У некоторых наших больных после 2—3 курсов лучевого лечения насту-

пали некрозы костей и патологические переломы, которые почти никогда

не срастались, даже при применении компрессионно-дистракционного ме-

тода по Г.А.Илизарову. В случае инфицирования зоны такого перелома —

воспаления мягких тканей вокруг спиц — купировать воспаление необы-

чайно трудно и приходится ампутировать конечность. Нами с успехом про-

изводились операции фиксации некротизировавшихся длинных трубчатых

костей толстыми интрамедуллярными гвоздями, вводимыми «закрытым ме-

тодом» через коленный сустав, поскольку облученные мягкие ткани некро-

тизировались, если бы доступ был осуществлен через них. И, наконец, всем

хорошо известно, что при «плохо» проведенном лучевом лечении иногда

наступает такой фиброз облученных тканей, что конечность становится

полностью афункциональной.

Необходимо упомянуть и о более редких, но также типичных ситуациях,

в которые попадают врачи. Нам пришлось оперировать 2 больных с де-

структивным опухолевым поражением тел III и IV поясничных позвонков.

Клинико-рентгенологическое обследование и пункционная биопсия не

дали результата. Приводим одно наблюдение.

Больной 17 лет с разрушением передних отделов тела III поясничного позвон-

ка, больше справа. Операционный подход осуществлен спереди справа внебрю-

шинным разрезом. Обнаружено, что в опухоль впаяна поясничная мышца; она

пересечена выше и ниже опухоли, а затем широким желобоватым долотом опухоль

вместе с припаянной к ней мышцей удалена единым блоком — приблизительно до

/3 тела, дополнительно удален еще слой нормальной на глаз спонгиозы. Послеопе-

рационное течение гладкое.

Микроскопия — опухоль Юинга. Через 2 нед проведен курс лечения сарколизи-

ном и циклофосфаном. Через 1,5 мес начат курс лучевой терапии (45 Гр), затем в

течение 2 лет проведено еще 5 курсов химиотерапии. Больной закончил школу,

затем поступил в институт, был практически здоров 6,5 лет, когда появилось недо-

могание, а через 4 мес на рентгенограммах в легких было множество крупных мета-

стазов. Рекомендована химиотерапия. Больной умер через 3 мес.

Подобные наблюдения не единичны. Во-первых, у больных, которые

после операции становились нетранспортабельными, мы начинали лечение

с курса химиотерапии и получали хороший эффект; во-вторых, необходимо

строгое диспансерное наблюдение за больными, ставшими практически

здоровыми после химиолучевого лечения в течение 6—10 лет и более,

чтобы вовремя уловить момент рецидива опухолевого процесса (СОЭ, тем-

пературная реакция, общеклинические симптомы и т.д.); в-третьих, мы

считаем, что у некоторых больных на каком-то этапе лечения, чаще, чем

это делается в настоящее время после курса лучевой терапии и нескольких

курсов химиотерапии, по показаниям следует хирургическим путем удалять

первичный костный опухолевый очаг, поскольку не всегда первые два ме-

тода приводят к гибели всех (100 %) опухолевых клеток.

Проблема дифференциальной диагностики саркомы Юинга с другими

круглоклеточными опухолями иногда решается с помощью моноклональ-

ных антител. Заслуживает внимания NSE, положительное при всех нейроб-

ластомах и отрицательное при других круглоклеточных саркомах, при сар-

коме Юинга и лимфоме кости.

Дальнейшие исследования поставили вопрос: либо все саркомы Юинга

представляют собой менее дифференцированную форму нейродермальных

опухолей кости (PNET), либо этот диагноз должен ограничиваться только

атипичной саркомой Юинга. Многие авторы сходятся во мнении, что по-

ставить правильный диагноз саркомы Юинга сложно, нужно прибегать к

гистохимическим, иммунохимическим и электронно-микроскопическим

исследованиям, чтобы исключить опухоль неврального происхождения.

Г л а в а

 31

Нейрогенные опухоли костей

Нейрогенные опухоли костей — неврилеммомы и нейрофибромы, как

доброкачественные, так и особенно злокачественные, редко встречаются у

больных, и даже в специализированных учреждениях и отделениях костной

патологии опыт по их диагностике и лечению невелик. Во многих руковод-

ствах по патологической анатомии вообще не указывается, что неврилем-

момы и нейрофибромы поражают кости, а лишь упоминается, что они

могут быть и в других органах. По данным В.Н.Бурдыгина (1990), в доступ-

ной литературе описано всего 57 больных с неврилеммомами и нейрофиб-

ромами костей черепа и 44 — с поражением других костей. По сообщениям

H.Jaffe (1959), L.Lichtenstein (1959), K.J.Fawcett, D.C.Dahlin (1967), F.Scha-

jowicz (1981), неврилеммомы костей составляют 0,17—0,19 % всех первич-

ных опухолей скелета; статистические данные о нейрофибромах отсутству-

ют. Мы наблюдали [Зацепин СТ., 1989] 39 больных с нейрогенными опу-

холями костей и 32 — с неврилеммомами (16 мужчин и 16 женщин), из них

4 больных со злокачественными формами (патологоанатом С.И.Липкин) —

поражением крестца (2 случая) и позвонков (2 случая). Под нашим наблю-

дением находились также 7 больных с нейрофибромами костей: 6 доброка-

чественных и 1 — злокачественная с поражением крестца (4 женщины и 3

мужчины). Частота локализации неврилеммом: крестец — 18 больных, по-

ясничный отдел позвоночника — 8, грудной отдел — 2, пястные кости — 2,

плюсневые кости — 2, лучевая кость — 1, лопатка — 1, большеберцовая

кость — 1, подвздошная кость — 1 больной. Частота локализации нейро-

фибром: крестец — 4 случая, ребро — 1, лопатка — 1, пястная кость — 1

случай. Частота нейрогенных опухолей в костях составила, по данным

С.Т.Зацепина и В.Н.Бурдыгина, 0,74 % всех первичных опухолей костей.

Приводимые многими авторами статистические данные, по нашему

мнению, нельзя считать достоверными, поскольку в учреждениях, где они

работают, или не бывает больных с поражением позвоночника, или их

число недостаточно, поэтому рассуждения авторов о редком поражении по-

звоночника или костей конечностей, а особенно процентные данные, не-

корректны. Вызывает некоторое удивление, почему K.T.Fawcett и

D.C.Dahlin (1967) из 3987 больных с опухолями костей из клиники братьев

Мейо обнаружили только 7 (0,17 %) больных с внутрикостными неврилем-

момами, a F.Schajowicz (1981) верифицировал неврилеммому у 8 больных

(5 женщин и 3 мужчин), что составило 0,19 %. В.Н.Бурдыгин, работая в

нашем отделении и занимаясь вопросами опухолей крестца и позвоночни-

ка, в нескольких работах описал нейрогенные опухоли костей (1972, 1975,

1983).

Термин «неврилеммома» предложил в 1935 г. P.Masson Stont; его сино-

нимами являются шваннома и невринома. Первые описания неврилеммо-

мы-шванномы связаны с именами Т.Н.Peers (1934; локтевая кость) и

P.Gross с соавт. (1939; плечевая кость). Первой работой, где представлено

наиболее полное описание этой опухоли на основании собственных и лите-

ратурных данных, является сообщение T.G.Samter, F.Vellios (1960).

По мнению многих авторов [Виноградова Т.П., 1974; F.Schajowicz, 1981;

T.W.Dominok, H.T.Knoch, 1982, и др.], происхождение нейрогенных опухо-

лей костей связано с нервами и первыми стволами вегетативной нервной

системы, входящими вместе с сосудами через сосудистые каналы в кости и

играющими важную роль в регуляции кровоснабжения костей. Поэтому

понятно, что нейрогенные опухоли наиболее часто встречаются в нижней

челюсти, вдоль которой вместе с артериями с двух сторон проходят

n.mandibularis, которые имеют и чувствительные, и вегетативные волокна,

подходящие к каждому зубу и костной ткани челюсти. Встречаются такие

опухоли и в крестце, через который проходят крупные нервные стволы и

многочисленные мелкие, и в различных отделах позвоночника, так как

тело каждого позвонка хорошо васкуляризоване, и в любой кости скелета.

Нейрогенные опухоли костей могут быть центральными и развиваться

внутри кости, но чаще они расположены эксцентрично, смещаясь при этом

в ту сторону, где в кость входят питающие ее сосуды; в этом случае, как

правило, на каком-то протяжении кортикальный слой кости отсутствует.

На простых рентгенограммах такой дефект кортикального слоя кости иног-

да можно лишь предположить, тогда как на компьютерных томограммах он

хорошо виден: на крестце это, как правило, его передняя поверхность; на

теле позвонка — задняя поверхность, обращенная в спинномозговой канал

(причем дефект расположен всегда эксцентрично, т.е. смещен вправо или

влево); на нижнем отделе бедренной кости — ее задняя поверхность и т.д.

Нейрогенная опухоль может развиваться в непосредственной близости к

кости — в надкостнице, и тогда возникает только узура кости той или иной

глубины.

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а . Доброкачественные нейрогенные опу-

холи костей обычно растут медленно, хотя могут достигать очень больших

размеров, поскольку иногда, особенно при локализации на передней по-

верхности крестца, длительно не вызывают болей и других неприятных

симптомов. Больные поздно обращаются к врачам, правильный диагноз

обычно не ставится, и больные наблюдаются в течение нескольких лет.

Наши больные поступили для оперативного лечения в сроки от 2 до 20 лет

после начала заболевания. Подобного больного, симптомы заболевания у

которого прослеживались 25 лет, описал И.М.Марьин (1981). Итак, боли

при локализации в костях конечностей таза, плечевого пояса появляются

поздно и медленно нарастают, часто появляется припухлость, медленно

увеличивающаяся, малоболезненная при пальпации и даже давлении на

нее. Если же эти опухоли развиваются в позвоночнике или крестце, карти-

на другая: они механически давят на корешки, нервные стволы, спинной

мозг, больных начинает беспокоить сильная боль, иногда изнуряющая, по-

являются парезы, параличи, нарушения тазовых органов и т.д. Такая же

бурная клиническая картина наблюдается при злокачественных формах

опухоли, когда больной страдает от болей, опухоль разрушает кость и рас-

пространяется на мягкие ткани, инфильтрируя их, появляются общие при-

знаки интоксикации. Однако не всегда злокачественные формы так агрес-

сивны. Уверен, что в дальнейшем будут выделены различные формы и сте-

пени злокачественности.

Мы наблюдали и оперировали больного 46 лет с громадной злокачест-

венной нейрофибромой крестца, которому из-за копростаза, вызванного

придавливанием сигмовидной кишки к стенке малого таза, за полтора года

до обращения к нам наложили цекостому. Мы удалили опухоль по методи-

ке, разработанной нами в 1972 г. Она состоит в следующем: через два вне-

брюшинных доступа спереди-сбоков и из желобков в опухоли на всем про-

тяжении выделяют бифуркацию аорты и нижней полой вены, а затем

общие и наружные подвздошные сосуды, выделяя при этом верхнюю и обе

боковые поверхности опухоли. Долотом пересекают тело крестцового по-

звонка выше опухоли. Раны зашивают. Выполняют задний доступ и после

мобилизации заднебоковых отделов крестца пересекают его выше опухоли,

которую удаляют через заднюю рану. Больной умер через 7 лет после опе-

рации. Таким образом, ясно, что у него была, очевидно, озлокачествленная

нейрофиброма, но процесс не был высокой степени злокачественности.

Иная картина наблюдалась у больной Е., 39 лет, которая поступила в

1977 г. Она страдала от сильнейших болей в поясничном отделе позвоноч-

ника с явлениями сдавления конского хвоста. При обследовании обнару-

жено разрушение заднеправых отделов тела III поясничного позвонка,

корня дужки позвонка злокачественной неврилеммомой. Произведены ла-

минэктомия, резекция правой половины тела позвонка L

3

, иссечен боль-

шой мягкотканный компонент, выполнен задний спондилодез. У больной

исчезли боли и вся неврологическая симптоматика, она получила возмож-

ность ходить, но через 5 мес вновь появились боли, стала нарастать невро-

логическая симптоматика, и через год после операции больная умерла.

Эти наблюдения убедительно говорят, что степень озлокачествления

бывает разной, оперативные вмешательства сложны и могут быть весьма

обширными.

Рентгенологическая картина имеет свои особенности: определяется де-

фект костей ткани с четкими контурами; периостальная реакция, симпто-

мы «козырька» отсутствуют. При поражении трубчатых, плоских костей

можно отметить слабо выраженный псевдоячеистый характер деструкции,

что объясняется неравномерным ростом и, следовательно, давлением от-

дельных вторичных узлов опухоли на костную ткань, в которой остаются

гребни между отдельными более глубокими нишами. Эти гребни и создают

картину слабой выраженности ячеистого разрушения.

При поражении костей кисти, стопы может быть практически разруше-

на вся кость — фаланги пальца или узура кости либо отмечается разруше-

ние кости, идущее из костномозгового канала и истончающее все стенки

пораженной кости. При поражении позвонков наблюдается, как правило,

разрушение задних отделов тела позвонка, исходящее из спинномозгового

канала или из области соответствующего нервного корешка, поэтому обыч-

но на прямых рентгенограммах расположение деструкции несколько асим-

метрично, а на профильных видно, что деструкции подвергается задняя по-

верхность тела позвонка. Зона склероза обычно не прослеживается, но она

может быть; как правило, не наблюдается оссификации нейрогенных опу-

холей костей, что является дифференциальным признаком при злокачест-

венных и доброкачественных синовиомах.

Крестец поражается нейрогенными опухолями чаще, чем другие кости.

При возникновении опухоли ближе к передней поверхности тел крестцо-

вых позвонков основной рост опухоли, как и при других видах опухолей

(хордома, хондросаркома, тератома), происходит вперед, где мягкотканные

образования малого и большого таза не оказывают значительного давления

на опухоль. В связи с тем что опухоль не давит на нервные корешки, у не-

которых больных она достигает громадных размеров прежде, чем вызовет

сдавление сигмовидной кишки и нарушит акт дефекации, сместит мочевой

пузырь и нарушит мочеиспускание и т.п., или гинеколог при осмотре обна-

ружит гигантскую опухоль. У этих больных необычайно большое значение

приобретают такие методы обследования, как компьютерная томография,

ангиография, цистография, выделительная урография, которые помогают

определить истинные размеры опухоли, ее взаимоотношение с окружаю-

щими органами и их состояние. Только после такого обследования можно

думать об установлении диагноза.

Лабораторные исследования у этих больных не дают ценных сведений.

Многие авторы считают, что без пункционной или трепанационной

биопсии невозможно поставить правильный диагноз. Однако это не так.

С приобретением опыта и знаний клиницисты и рентгенологи — наши

сотрудники — не раз ставили правильный диагноз по клинико-рентгено-

логической картине, хотя совершенно ясно, что во всех случаях, когда это

необходимо, следует производить пункционную или трепанобиопсию.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й  д и а г н о з необходимо проводить с

большим числом различных нозологических форм опухолей — это неостео-

генная фиброма кости, хондромиксоидная фиброма, нейрофиброматоз, ги-

гантская опухоль, хордома, эпиндимома, а также ряд других опухолей.

Л е ч е н и е хирургическое — адекватная резекция кости: краевая ре-

зекция с последующим замещением дефекта аллогенными кортикальными

и аутотрансплантатами, резекция кости на протяжении с замещением де-

фекта одним из существующих методов — аллогенный массивный транс-

плантат, эндопротез или протез по Илизарову. При локализации в позвон-

ках показана резекция задних элементов и тела или тел позвонков в преде-

лах здоровых тканей. У наблюдаемой нами больной со злокачественной

неврилеммомой III поясничного позвонка и большой внекостной опухо-

лью удаление опухоли и резекция тела позвонка широким заднебоковым

доступом дали временный положительный эффект. Вслед за этим опухоль

рецидивировала и дала метастазы в легкие, больная через год умерла. При

опухолях крестца тип и объем операции в значительной степени зависят от

локализации поражения и величины опухоли.

В 1972 г. нами была разработана методика операции, позволившая

удалить у 5 больных абластично, т.е. адекватно, опухоли крестца, дос-

тигшие такой большой величины, что в других учреждениях больным

было отказано в операции, а одному наложен каловый свищ на слепую

кишку, поскольку опухоль так придавила сигмовидную кишку к костям

таза, что каловые массы не могли естественным путем попасть в прямую

кишку.

При нейрофиброматозе отдельные узлы достигают очень большой вели-

чины и представляют большие сложности для удаления, если оперативное

вмешательство откладывается на годы и десятилетия.

К нам из одной московской клиники направили больную 30 лет с ги-

гантской нейрофибромой с основанием в пояснично-ягодичной области,

свисавшей до средней трети голени (рис. 31.1). Во время иссечения при-

шлось перевязать и пересечь 11 вен диаметром 15—23 мм и несколько арте-

рий сравнительно небольшого диаметра.

Второй больной, 33 лет, обратился с нейрофибромой 33x18x16 см, рас-

полагавшейся в правой плевральной полости, резко сместившей правую

ключицу, правые подключичные и сонные артерии, вызвавшей резкую де-

формацию верхнегрудного и шейного отделов позвоночника. Нами он был

направлен к высококвалифицированным хирургам, но они решили воздер-

жаться от операции.

М и к р о с к о п и ч е с к о е  с т р о е н и е  н е в р и л е м м о м .  Н а

операции, если неврилеммома расположена внутрикостно и оперирующий

хирург, выполняя краевую резекцию, удаляет истонченную кортикальную

пластинку над опухолью, он видит белого, бело-серого или желтоватого

цвета плотную, слегка бугристую опухолевую ткань, покрытую тонкой кап-

сулой (инкапсулированную) и отграниченную от костной ткани. Как пра-

вило, опухоль удаляют целиком в виде монолитного бугристого узла. Эта

монолитность, очевидно, объясняется тем, что микроскопически неври-

леммома, происходящая из леммоцитов (шванновских клеток), состоит из

волокнистых структур, соединяющихся в пучки, располагающиеся то бес-

порядочно, то образующие завихрения, связывая тем самым всю опухоль.

Вдоль этих волокон располагаются клетки, образуя так называемые пали-

садные структуры. Для неврилеммом считаются патогномоничными тельца

Верокаи, но существует и вариант неврилеммом, в котором тельца Верокаи

не встречаются. В опухоли могут быть участки с расширенными, изменен-

ными сосудами и дистрофические участки с кистами обычно небольших

размеров.

Г.А.Галил-Оглы, В.Е.Норманский (1985) считают целесообразным вы-

делять 4 основных варианта неврилеммомы:

Рис. 31.1. Нейрофиброматоз.

• неврилеммома с преобладанием ткани типа Антони А;

• с преобладанием ткани переходной зоны;

• с преобладанием ткани типа Антони Б;

• фиброзирующий вариант опухоли.

Изученные или ультраструктурные признаки этих опухолей подтверж-

дают их гистологическую связь с клетками шванновской оболочки перифе-

рических нервов — леммоцитами.

Для злокачественных неврилеммом характерны большое количество

митозов, полиморфизм клеток с вытянутыми ядрами; часто они приобрета-

ют строение саркомы, судить о происхождении которой бывает трудно,

если она не связана с нервом.

Микроскопическое строение нейрофибромы в общем схоже со строени-

ем неврилеммомы. Гистологически обнаруживаются подобные волокнис-

тые структуры — волокна, поля фиброза, значительное количество мелких,

капиллярного типа сосудов. При импрегнации серебром иногда выявляют-

ся тонкие безмиелиновые нервные волокна. Как указывает А.К.Анатенко,

гистогенетически нейрофибромы связаны с эндо- и периневральными со-

единительнотканными элементами; в отличие от неврилеммом волокна в

нейрофиброме окрашиваются пикрофуксином в розовый или красный

цвет. При озлокачествлении нейрофиброма превращается в фибро- или ве-

ретеноклеточную саркому.

Неврилеммома и нейрофиброма нечувствительны к лучевому воздейст-

вию. Мы наблюдали больную, которой удалили большую неврилеммому

боковой массы крестца. Через 6 лет возникла неврилеммома также в тазу,

но в новом месте, поэтому мы считали ее второй самостоятельно развив-

шейся опухолью. Поскольку хирурги высказали мнение о невозможности

удаления опухоли хирургическим путем, больной назначили лучевую тера-

пию — 45 Гр, но опухоль продолжала расти, и через год больная опять об-

ратилась к нам. Опухоль была удалена целиком абластично, но паталогоа-

натомы нашли, что это злокачественная неврилеммома: не произошло ли

озлокачествление под влиянием лучевой терапии?

Глава 32

Паразитарные и грибковые заболевания костей

32.1. Альвеококкоз и эхинококкоз

Частота поражения костей эхинококкозом и альвеококкозом на большом

материале не исследована и в доступной нам литературе не представлена.

К сожалению, то же произошло и с нашими оперированными больными

(21 пациент). Что-либо сказать о частоте этого заболевания трудно, посколь-

ку в Средней Азии, на Кавказе, в Монголии, Южной Америке эхинококкоз

встречается во много раз чаще, чем в Европейской части нашей страны или в

других странах Европы, особенно северных. Вот почему нельзя указывать на

частоту развития этого редкого поражения костей в процентах, не упоминая

страну и часть света, о которых идет речь. По данным С.А.Рейнберга, отно-

сящимся к 1964 г., в мировой печати сообщалось в общей сложности почти

о 1000 случаев эхинококкоза скелета: наиболее частая локализация пораже-

ния — позвоночник — 40 %, затем кости таза — 30 % и остальные 30 % при-

ходятся на бедренные, плечевые, большеберцовые кости, ребра и другие кости.

По нашим данным (23 пациента с эхинококкозом костей), наиболее час-

то поражаются кости таза нередко вместе с крестцом — 10 больных (43 %);

у 4 (17 %) больных была поражена бедренная кость, еще у 4 (17 %) — лопатка

и плечевая кость и только у 3 (13 %) больных — позвоночник. Эти цифры

относительны, так как у многих больных при их обращении за врачебной

помощью бывают поражены тазовые кости и крестец, тазовые кости и бед-

ренная кость, лопатка и плечевая кость, можно только предполагать, какая

кость была поражена первой.

Альвеококкоз (alveococcosis) — гельминтоз из группы тениидозов, вы-

зываемый личинками Alveococcus multilocularis. Синоним: многокамерный

эхинококкоз (echinococcosis multilocularis), альвеолярный эхинококкоз (echi-

nococcosis alveolaris).

Паразитарная природа заболевания установлена в 1856 г. R.L.K.Virchow.

В 1863 г. K.G.Leuckart назвал возбудителя альвеолярным, или многокамер-

ным, эхинококком в отличие от известного ранее однокамерного эхино-

кокка — это два разных рода паразита.

Существует два подвида альвеококка: один распространен в Европе, а

второй — в Сибири, Азии.

Альвеококк — ленточный червь длиной 1,2—2,5 мм. Головка (сколекс)

имеет 28—32 хитиновых крючка и 4 присоски, члеников обычно 4, первые

два бесполые, третий — гермафродитный и четвертый содержит матку с

яйцами. Такие членики с яйцами отрываются и могут или выползать из

ануса своего хозяина — собаки, лисицы, песца, койота, волка, кошки или

выделяться вместе с калом и заражать воду, почву, растения. Яйца очень

стойки к температурным колебаниям от —40 до +40 °С и могут сохраняться

длительное время. В дикой природе временными хозяевами бывают грызу-

ны. Люди заражаются от собак, грязных шкур убитых животных — посто-

янных хозяев, загрязненной воды, пыли, содержащих испражнения боль-

ных животных. Яичко паразита, попавшее в желудочно-кишечный тракт,

содержит в себе сформированную личинку с 6 крючками — онкосферу, ко-

торая освобождается от оболочек и проникает через кишечную стенку в ка-

пилляр, а затем с током крови заносится в ткань одного из органов (печень,

легкие, кости и т.п.).