Костная патология взрослых - часть 42

Colebrook, 1846], работавшими в Индии в г. Мадура. По названию этого

города заболеванию дано название — мадурская стопа. За прошедшие 150

лет оно было описано и у жителей средней полосы Европы, но все же

чаще оно встречается в странах Средиземноморья. В нашей стране первые

две статьи принадлежат М.А.Членову с соавт. (1936) и Д.Ильдрыму (1936);

писали об этом также В.Д.Клеман (1952), С.А.Рейнберг и С.А.Свиридов

(1956) и др.

Заболевание вызывают два вида грибов: актиномицеты (актиномикозы)

и истинные плесени — мицетомы (рис. 32.2). В клинической практике ди-

агноз чаще ставится на основании клинико-рентгенологических, микро-

биологических и морфологических признаков. Мы наблюдали 4 больных

с мадурской стопой в различные периоды болезни. В начальном периоде

обычно беспокоят незначительные болевые ощущения и некоторая припух-

лость мягких тканей без четких границ, неправильной формы, цвет кожи

не изменен. Очевидно, кости стопы поражаются сравнительно рано: с соот-

ветствующей стороны (с той, где поражены мягкие ткани) появляются мел-

кие очажки обызвествления неправильной формы и рядом — такие же мел-

кие участки просветления, что создает пеструю картину. На профильном

снимке видно поражение таранной, пяточной, ладьевидной костей, на пря-

мом снимке можно четко определить поражение только наружной части

этих костей. У наблюдаемого больного мы резецировали пораженные мяг-

кие ткани по наружной поверхности и пораженные кости стопы. Микро-

скопически диагноз был подтвержден. В послеоперационном периоде про-

водили лечение антибиотиками. В течение 4 лет назначали повторные

курсы лечения актинолизатом, однако через 3 года опять появились боли и

изменения в костях и мягких тканях. Через 5 лет после первой операции

выполнена резекция таранной, пяточной, ладьевидной костей в сагитталь-

ной плоскости. Проведено консервативное лечение. Больной продолжал

испытывать боли, и через 2 года после второй операции произведена ампу-

тация голени в пределах здоровых тканей.

Таким образом, в настоящее время сохранная операция в виде обшир-

ной резекции костей, иссечения мягких тканей и специфической консер-

вативной терапии актинолизатами не может считаться эффективным ме-

тодом лечения. Из 4 наблюдавшихся нами больных троим произведена

ампутация: 2 больным после предварительно выполненных сохранных

оперативных вмешательств и одной — как первое вмешательство, так как

процесс у нее зашел очень далеко, она не могла пользоваться ногой и

страдала от сильных болей. Если С.А.Рейнберг и С.А.Свиридов (1956)

пишут о типичной рентгенологической картине, когда наряду с деструк-

тивными очагами наблюдаются и очаги остеосклероза, то авторы, харак-

теризуя клиническую картину, обычно описывают очень далеко зашед-

шую стадию.

Женщина 56 лет с мадурской стопой больна около 16 лет, пользоваться стопой

не может, на стопе — большое количество мелких свищевых ходов с отделяемым,

страдает от болей. Клинический и рентгенологический диагноз такого заболевания

для опытного врача не представляет затруднений, однако на ранних стадиях болез-

ни при начальных изменениях мягких тканей и костей диагностика значительно

труднее.

Хирургическое вмешательство при этом может быть только подсобным

мероприятием без надежды на излечение. Необходимо разрабатывать более

эффективные противогрибковые препараты.

Часть 3

Оперативное лечение

Глава 33. Обоснования производ-

ства сохранной операции

при опухолях костей . . . 376

Глава 34. Некоторые виды типич-

ных оперативных вмеша-

тельств 390

Глава 35. Аллопластика при лечении

опухолей длинных трубча-

тых костей 412

Глава 36. Эндопротезирование при

опухолях костей 446

Глава 37. Сохранные операции при

опухолях лопатки 480

Глава 38. Опухоли грудины и ребер 499
Глава 39. Сохранные операции при

опухолях костей таза  . . . . 528

Глава 40. Ампутация 549
Глава 41. Оперативное лечение

больных с метастазами

в кости 582

Глава 42. Сохранные операции на

костях в комплексе лече-

ния миеломной болезни 586

Глава 43. Опухоли позвоночника . . 589

Глава 33

Обоснования производства сохранной операции

при опухолях костей

Знания и мысли оттачивают скальпель хирурга. Клинический опыт и

I скальпель дают новые знания для новых мыслей.

Учение о сохранных операциях при первичных опухолях костей — инте-

ресный и сложный раздел клинической онкологии. Длительным было его

развитие; оно происходило не простым поступательным путем, а «по спи-

рали» — каждый раз на более высоком уровне знаний, но все же с периоди-

ческим возвращением к старому. Это объяснялось в первую очередь тем,

что взгляды на доброкачественность и злокачественность многих опухолей

костей многократно пересматривались.

С самых древних времен при лечении опухолей костей применяли два

метода — ампутацию конечностей и сохранные операции (удаление только

опухоли). Однако развитию хирургии мешала боль, и пока в середине

XIX в. в хирургию не пришел наркоз, оперативные вмешательства произво-

дили за считанные секунды, а для этого разрезы делали одним движением

ножа на всю необходимую глубину. Ни о каком послойном рассечении тка-

ней, тщательной препаровке, без которых немыслимо современное хирур-

гическое вмешательство, тогда не думали.

Появление во второй половине XIX в. методов обезболивания, а затем

асептики способствовало развитию хирургии, разработке новых хирурги-

ческих методик. Были созданы предпосылки для изучения опухолей костей

и разработки методов их лечения, поэтому на рубеже XIX и XX вв. отмече-

ны большие успехи в лечении опухолей костей.

В 1884 г. Т.Кохер разработал и произвел резекцию половины таза боль-

ному с хондросаркомой, сохранив ногу, — первую большую сохранную

операцию. Подобные операции из-за сложности выполнения и высокой

смертности до 60-х годов XX в., т.е. в течение 80 лет, выполнялись редко и

лишь небольшим числом хирургов.

В 1889 г. В.А.Ратимов и С.А.Бильрот произвели межподвздошно-брюш-

ную ампутацию — ампутацию ноги с половиной таза; больные умерли, но в

1894 г. Jabouley, а в 1898 г. Э.Г.Салищев успешно выполнили эту операцию,

которую вынужденно делают больным при поражении костей таза злокаче-

ственными опухолями, несмотря на летальность, составляющую 50—60 %,

а по некоторым данным, и выше вследствие массивных кровопотерь, на-

гноений.

Снижение послеоперационных гнойных осложнений было связано с

фундаментальными исследованиями отечественных и зарубежных авто-

ров, посвященными изучению микрофлоры больничных помещений [Руд-

нев СМ., 1895] и индивидуальному предрасположению к инфекции, в

частности к нагноению [Park, 1891; Welch, 1891; Reichel, 1895, и др.].

Тяжелые и калечащие операции, как и другие виды ампутаций и экзар-

тикуляций, нашли довольно широкое распространение, так как нередко яв-

лялись единственным способом эффективного лечения ряда онкологичес-

ких больных.

При опухолях костей верхней конечности нередко выполняли ампута-

цию руки с лопаткой. Одновременно с межлопаточно-грудной ампутацией

производили операции удаления лопатки иногда с частью ключицы или с

головкой плечевой кости, но эти операции не были онкологически обосно-

ванными и хирургически разработанными.

Большим событием в хирургии опухолей костей стала операция, пред-

ложенная нашим соотечественником П.И.Тиховым, который в 1912 г. про-

извел межлопаточно-грудную резекцию — сохранную абластичную опера-

цию, выполненную с соблюдением принципов футлярности и зональности,

удовлетворяющую всем современным онкологическим правилам. Однако

это были лишь отдельные оперативные методики, к которым хирурги

могли прибегать только в крайних случаях. Их останавливали очень высо-

кая смертность и отсутствие четких клинико-рентгено-морфологических

характеристик опухолей костей, а также их сколько-нибудь удовлетвори-

тельных классификаций.

Как мы уже сказали, в лечении опухолей костей существовало два на-

правления, две тенденции. Одно из них объединяло хирургов — сторонников

крайне радикальных оперативных вмешательств — ампутации и экзартику-

ляции. Основа этого направления заключается не в объеме и уровне ампута-

ций, а в показаниях к этим калечащим операциям. Некоторые хирурги и в

настоящее время являются сторонниками, как раньше было принято счи-

тать, радикальных операций, т.е. ампутаций и экзартикуляций, которые они

производят без достаточных показаний. Однако известно, что ряд злокачест-

венных опухолей костей еще в доклиническую фазу своего развития сопро-

вождается появлением отдаленных метастазов; таким образом, даже ампута-

ция и экзартикуляция не могут считаться и не являются радикальными опе-

рациями. Другое направление — использование сохранной сберегательной

тактики при лечении опухолей костей — имеет своих сторонников и свою

историю, родоначальниками которой были и русские хирурги.

Очевидно, в русской литературе понятие и сам термин «сохранная опе-

рация» принадлежат Ф.А.Рейну, писавшему в 1903 г.: «Значение действи-

тельно сохраняющей операции, имеющей все преимущества перед ампута-

цией, резекция получает лишь в том случае, если по иссечении пораженной

кости непрерывность скелета снова восстанавливается».

Если в лечении опухолей костей можно и нужно противопоставлять

одно направление другому, то совершенно неправильно противопоставлять

методы хирургических вмешательств, показания к применению которых

всегда индивидуальны. Для каждой нозологической опухоли кости сущест-

вуют объективные показания к производству того или иного оперативного

вмешательства, и сложность заключается в том, что хирургу нужно пра-

вильно оценить клинические особенности данной опухоли, индивидуально

и правильно установить показания к определенному оперативному вмеша-

тельству.

Поскольку за последние 20 лет хирургическое лечение опухолей костей

обогатилось новыми методиками, а многие давно известные методы были

существенно усовершенствованы, задачей современных специалистов яв-

ляется выявить достоинства и недостатки этих методов как с онкологичес-

кой, так и с функциональной стороны.

В развитии учения об опухолях костей, их лечении и сохранных опера-

циях можно выделить четыре этапа.

I этап (1818—1884) — работами Cooper, Trawers (1818), J.Padget (1853),

E.Nelaton (1860), R.Virchov (1876), В.И.Кузьмина (1979) и др. сделаны пер-

вые шаги в клиническом и морфологическом изучении опухолей.

II этап (1885—1914) — внедрение в хирургию принципов асептики и

антисептики, разработка всех основных видов оперативных вмешательств

при опухолях костей. Изучались вопросы рецидивирования, распростране-

ния в мягких тканях и метастазирования опухолей костей. Морфологичес-

кое и гистологическое изучение строения опухолей было недостаточным,

ведущим оставалось клиническое наблюдение.

III этап (1915—1950) — научное изучение опухолей костей, уточнение

их морфологического строения, накопление клинических данных, выделе-

ние основных нозологических форм опухолей костей, создание гистогене-

тических (с учетом гистологических данных) классификаций, уточнение

показаний к различным видам оперативных вмешательств.

IV этап (с 1950 г. по настоящее время) — значительный прогресс в науч-

ном изучении опухолей, создание четких клинико-рентгеноморфологичес-

ких характеристик всех основных нозологических форм опухолей костей,

подразделение этих форм в зависимости от особенностей их гистологичес-

кого строения, клинического течения, отдаленных результатов лечения.

Сформулированы требования к сохранным операциям и обоснования их

применения. Благодаря успехам хирургии, развитию аллопластики и эндо-

протезирования, комбинированному лечению (с лучевой и химиотерапией)

сохранные операции при большем радикализме стали давать лучшие онко-

логические и функциональные результаты, что способствует их более ши-

рокому распространению, так как это теоретически обосновано.

Примером того, как непоследовательно и сложно развивались сохран-

ные операции при лечении опухолей костей, может быть такой вид вмеша-

тельства, как экскохлеация.

Нелатон (1856) впервые высказал мнение, что tumor enmyeloplaxes — ос-

теобластокластома (гигантоклеточная опухоль) — относительно доброкаче-

ственна; основываясь на этом, Фолькман в 80-х годах XIX в. вместо общеп-

ринятой резекции кости начал применять evidement — вычерпывание, вы-

лущивание опухоли. Ф.К.Борнгаупт (1906) считал, что Фолькман нашел

последователей. Как при остеобластокластомах, так и при других опухолях

ряд хирургов для сохранения конечности стали выполнять резекцию, при

этом строение опухоли не принималось во внимание. M.Miculitz (1895) был

одним из пионеров метода широких резекций при опухолях костей. Следу-

ет отметить, что в русских руководствах начала XX в. термин «экскохлеа-

ция» не встречается.

Подробное ознакомление с рекомендациями ведущих хирургов конца

XIX и начала XX в. убеждает, что все они с осторожностью относились к

экскохлеации опухолей костей и советовали удалять костные стенки, окру-

жающие опухоль, с помощью долота, сбивая с них тонкий слой или удаляя

его рычагообразными движениями желобоватого долота [Бобров А.А.,

1908]. Только недостаточное знакомство с руководствами по хирургии и

простота экскохлеации послужили причиной того, что эта операция полу-

чила распространение и официальное признание; иногда ее применяют до

настоящего времени, тогда как все крупные хирурги предупреждали о ее

ненадежности и большой частоте рецидивов.

Так, Е.Lexer, упоминая о возможности выполнения экскохлеации, ре-

комендует на самом деле производить краевую резекцию. Он считал, что

«при гигантоклеточных саркомах», «коричнево-красных опухолях» (т.е. ос-

теобластокластомах) можно удалять опухоль ложкой; рецидивы при этом

наблюдаются не так часто. Однако предпочтительнее одновременно уда-

лять долотом и часть окружающей ткани — материнскую почву опухоли.

Если костные стенки опухоли тонки, то они должны быть удалены полнос-

тью; непрерывность кости сохраняется в виде костного мостика в тех слу-

чаях, когда опухоль с одной стороны окружена еще очень широким слоем

кости. Однако успешными эти операции бывают обычно лишь при гиган-

токлеточных саркомах, так как при других формах обычно наблюдаются ре-

цидивы в соседних участках костного мозга. Дефекты закрывают путем

костной пластики.

Экскохлеацию острой ложкой, как это делали раньше, производить не

следует. Во всех случаях при наличии опухоли стенки следует обработать

долотом, т.е. осуществить краевую резекцию.

Поскольку остеобластокластомы — гигантоклеточные опухоли — разви-

ваются в эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей, то в конце

40-х и в 50-х годах XX в. многие отечественные авторы разрабатывали раз-

личные виды краевых резекций или, как их стали называть, околосустав-

ные резекции. Для большей радикальности даже предлагалось (В.Я.Шлапо-

берский) оставлять лишь субхондральную пластинку с суставным хрящом,

а второе сечение пораженной кости делать, отступя от опухоли в диафизар-

ном отделе, замещая дефект консервированным костным аллотранспланта-

том. Однако при этой очень трудной в техническом отношении операции

или наблюдались рецидивы, исходившие из субхондральной зоны кости,

или не происходило сращения аллотрансплантата в одном из мест соедине-

ния.

Убедившись в нецелесообразности применения этих видов околосустав-

ных резекций, мы, как и другие авторы, стали широко ставить показания к

резекции суставного конца длинной трубчатой кости. Этот вид оперативно-

го вмешательства позволил предотвратить развитие рецидивов практически

у 100 % больных с остеобластокластомами, но у части пациентов иногда от-

мечались ограничение подвижности в суставе и осложнения: переломы,

медленное сращение консервированных аллотрансплантатов.

В связи с этим мы резко сузили показания к резекции суставного конца

кости, когда, применив по предложению А.Груца и Л.П.Кузьминой

электрокоагуляцию стенок полости после удаления гигантоклеточной опу-

холи и замещения дефекта трансплантатами, получили практически 100 %

отсутствие рецидивов и больший объем движений в суставах при более со-

хранном виде оперативного вмешательства.

В настоящее время, говоря о «старом» методе электрокоагуляции стенок

полости после удаления остеобластокластомы, нельзя не упомянуть о более

новом методе — криовоздействии (жидкий азот) на гигантоклеточную опу-

холь. R.Marcove и соавт. (1973, 1977) сообщили, что им удалось вылечить 25

больных с гигантоклеточными опухолями криохирургическим воздействи-

ем на ткань опухоли (—60 °С). Очевидно, со временем будут установлены

показания к применению этого метода. В последнее время его начали ком-

бинировать с ультразвуковым воздействием. Однако показания к его при-

менению ограничены и должны еще уточняться; несомненно, для его ис-

пользования нужна более сложная аппаратура, чем для электрокоагуляции.

Таким образом, на примере лечения больных с гигантоклеточными опухо-

лями становится ясно, как с течением времени меняются методы лечения.

Из высказываний крупнейших хирургов видно, что вопрос о показаниях

к различным видам оперативных вмешательств являлся дискутабельным и

решался в зависимости от знаний о природе опухоли, ее особенностей и

хирургических возможностей. Русские хирурги начала XX в. П.И.Дьяконов

и Ф.А.Рейн (1903) писали, что при эк- и энхондромах, фибромах, остеомах

и гигантоклеточных саркомах хирурги обычно прибегают к резекции; при

других видах сарком резекции дают плохие результаты, поэтому производят

ампутации и вычленения в вышележащем суставе, так как только этим

путем можно избавить больного от скорого рецидива опухоли.

Совершенно особую, важную роль в развитии учения о сохранных опе-

рациях при опухолях костей имеет история развития хирургических мето-

дов лечения опухолей лопатки и верхнего конца плечевой кости — история

нежелания больных жить без руки и борьбы хирургов сначала за жизнь боль-

ного путем ампутации руки, а потом и за жизнь больного, и за спасение руки.

Хирурги прошлого века считали, что выздоровление больного, которо-

му машина оторвала руку вместе с лопаткой и который находился на изле-

чении в Лондонском госпитале St.Thomas, послужило основанием для раз-

работки операции — ампутации руки вместе с лопаткой. Первую успешно

закончившуюся межлопаточно-грудную ампутацию произвел в Карибском

море в 1808 г. английский хирург Cunning моряку, получившему тяжелое

огнестрельное ранение плечелопаточной области. В 1836 г. такую ампута-

цию выполнил Crostby по поводу новообразования. С середины прошлого

века подобные операции стали производить во всех странах. Некоторые ав-

торы называли эту ампутацию операцией Берже, однако вряд ли это право-

мерно. Нужно согласиться с Т.Кохером, который считал, что Berger при-

надлежит лишь заслуга опубликования в 1887 г. обстоятельной моногра-

фии, в которой ясно разработаны отдельные детали этой операции, но на-

ряду с ним большие заслуги принадлежат также Faraboef, Adelmann,

Chavesse, Bergmann.

Esmarch возвел в метод перепиливание ключицы и предварительную

перевязку подключичных сосудов.

По данным А.Н.Струнникова (1914), мировая статистика располагала

289 больными, которым по поводу саркомы лопатки или верхнего конца

плечевой кости была произведена межлопаточно-грудная ампутация:

R.D.Mussey (1837, 1845), McClellan (1838), Rigand (1842), Langenbeck (1860),

Syme (1834), F.Esmarch (1874), P.Berger (1882—1905) - 6 операций,

Bergmann (1885 и последующие годы) — 14 операций, L.Ollier (1884) с пред-

варительной лигатурой подключичных сосудов, Л.В.Орлов — 7 операций,

С.М.Федоров — 3 операции, В.А.Гусев (1903), А.Н.Струнников (1914) — 3

операции, П.И.Тихов (1907) и др. (цит. по А.Н.Струнникову).

Параллельно этой тяжелой, калечащей операции с середины XIX в. до-

вольно часто стали производить экстирпацию лопатки вместе с опухолью.

Впервые Syme в 1856 г. удалил лопатку с наружным отделом ключицы у

больного с рецидивом новообразования после удаления одной только го-

ловки плечевой кости. В 1865 г. D.Bird по поводу рецидива опухоли, исхо-

дившей из шейки лопатки и лопаточной ости, удалил лопатку, акромиаль-

ный конец ключицы и головку плеча. Обе операции были двухэтапными и

произведены без определенной методики оперативного вмешательства.

Русские хирурги по возможности также старались не производить межло-

паточно-грудную ампутацию и ограничиться лишь экстирпацией лопатки.

Пехлин в 1866 г. при поражении шейки лопатки и акромиального от-

ростка злокачественной опухолью выполнил экстирпацию лопатки и резе-

цировал акромиальный отдел ключицы. В 1867 г. Орловский не только уда-

лил лопатку и акромиальный конец ключицы, но и резецировал головку

плечевой кости. Операции, при которых удаляли только пораженную опу-

холью лопатку, производили гораздо чаще.

Онкологические результаты экстирпации лопатки по поводу злокачест-

венных опухолей анализировали многие хирурги начала XX в.: они были

малоутешительны. Nancred в 1909 г. приводит следующие данные: из 67

больных, которым была произведена экстирпация лопатки по поводу сар-

комы, 26 умерли до истечения 1 года после операции, от рецидивов до ис-

течения 2 лет умерли 35 больных и до истечения 3 лет — 2 пациента. На 4-м

году умерли 2 пациента и на 6-м — один больной. Только один пациент ос-

тавался здоровым в течение продолжительного времени.

В конце XIX — начале XX в. хирурги на основании анализа результатов

сотен экстирпаций лопатки и межлопаточно-грудных ампутаций убеди-

лись, что оба вмешательства обладают серьезными недостатками.

В.Н.Прянишников (1908) первым выступил с критикой этих оператив-

ных вмешательств. На основании успехов онкологии того времени он счи-

тал, что данные клиники и патологической анатомии позволяют опреде-

лять пути распространения опухолей и тем самым точнее устанавливать

пределы оперативного вмешательства, чтобы, не жертвуя напрасно тканя-

ми, обезопасить больного от рецидива опухоли. Он предупреждал о воз-

можности развития переносимых по венам и врастающих в окружающие

ткани зачатков новообразований (в нашем понимании парабластоматозные

метастазы), указывал, что нередко опухоль распространяется в одном слое

тканей, не переходя на соседние. В.Н.Прянишников сообщал об отмечен-

ной особенности сарком лопатки, заключающейся в быстром прорастании

мышц плечевого пояса. На основании всего этого он сделал вывод, что при

злокачественной опухоли лопатки может быть выполнена операция, пред-

ставляющая как бы переход от удаления (экстирпации) лопатки и операции

межлопаточно-грудной ампутации к «... более коренной, чем первая, и бо-

лее консервативной, чем последняя, это — удаление лопатки с резекцией

головки плеча...». Он критикует межлопаточно-грудную ампутацию, при

которой остаются венозные стволы, отходящие от опухоли лопатки и впа-

дающие не в подмышечную и подключичную вены, которые удаляют при

ампутации, а в систему межреберных вен. При ампутации, как и при экс-

тирпации лопатки, остаются части зубчатой, ромбовидных и трапециевид-

ной мышц.

Несмотря на такой всесторонний анализ и теоретические предпосылки

к применению новой, более совершенной операции, В.Н.Прянишников

5 ноября 1906 г. мальчику 7 лет с опухолью левой лопатки произвел опера-

цию без определенного плана: удалил лопатку, вскрыв плечевой сустав,

а потом дополнительно резецировал головку плечевой кости и часть клю-

чицы.

Некоторые авторы считают В.Н.Прянишникова и Estor (1904) создате-

лями нового метода операции, но это не так. Подобные операции делали и

раньше, причем с точки зрения онкологии они не лучше, чем операции,

произведенные еще в прошлом веке, — поэтапное или неполное удаление

наружной части ключицы и элементов плечевого сустава. Так, Estor после

удаления лопатки, резекции плечевой кости и ключицы металлическими

швами подвесил конец плечевой кости к ключице и подшил к ней остатки

суставной сумки плечевого сустава (цит. по Б.М.Бронштейну), т.е. не пол-

ностью резецировал плечевой сустав, оставив мягкие ткани, начинающиеся

на лопатке и прикрепляющиеся к плечевой кости, следовательно, не внес

своей операцией ничего принципиально нового. Поэтому произведенную

им операцию нельзя считать онкологически полностью оправданной и

новой.

Дальнейшее теоретическое обоснование, разработка методики принци-

пиально новой онкологической операции, ее внедрение в практику — за-

слуга русских хирургов. В 1913 и 1914 гг. появляются две статьи И.Л.Эпш-

тейна и П.К.Баумана, в которых даны теоретические обоснования и описа-

ны методики онкологически оправданных, методически разработанных

операций, которые впоследствии получили название межлопаточно-груд-

ной резекции. В 1912 г. такие операции были произведены Я.В.Зильбербер-