Костная патология взрослых - часть 45

образований до использования при посттравматических деформациях и

ложных суставах костей в качестве стимулятора репарации.

Данный пластический материал прошел обязательную на сегодняшний

день процедуру сертификации и лицензирования и внесен в Государствен-

ный реестр изделий РФ.

34.4. Отграничивающая костная пластика

При возникновении очень больших дефектов суставных концов длин-

ных трубчатых костей всегда встает вопрос о методике замещения дефекта

кости. Как показали длительные клинические наблюдения, при пластике

кортикальными аллотрансплантатами они через 2—5 лет у взрослых пол-

ностью не перестраиваются и не замещаются костной тканью больного.

Кортикальные трансплантаты окружает соединительная ткань типа над-

костницы, частично по поверхности они замещаются костью больного и в

таком виде осуществляют свою опорную функцию.

Учитывая эти наблюдения, мы при замещении полостей стали произво-

дить смешанную ауто- и аллопластику. Однако по возможности лучше за-

мещать дефекты аутотрансплантатами, тогда перестройка их, происходя-

щая сравнительно быстро, позволяет получить совершенно нормальную

кость на месте бывшего дефекта. В 1970 г. при очень большом дефекте

верхнего эпиметафиза большеберцовой кости мы применили метод отгра-

ничивающей костной пластики. Весь разрушенный аневризматической

кистой и удаленный во время операции кортикальный слой заместили

аутотрансплантатом такого же размера и формы, взятым из крыла под-

вздошной кости. Трансплантат пришили к краям дефекта, восстановив тем

самым нормальную конфигурацию верхнего конца большеберцовой кости,

что сделало невозможным врастание рубцовой ткани. Заполнить дефект

аутотрансплантатами мы не могли из-за очень больших размеров полости,

образовавшейся после резекции пораженного эпиметафиза, поэтому по-

местили в полость всего лишь несколько мелких кусочков кортикальной и

спонгиозной кости, взятой также из крыла подвздошной кости, основную

же часть образовавшейся замкнутой полости заполнила гематома. Через 1,5

года наступило полное восстановление структуры кости, и о бывшем пато-

логическом процессе и костной пластике можно догадаться лишь по слегка

сглаженной измененной конфигурации задней поверхности кости.

Методы замещения дефектов костей методом билокального остеосинтеза

по Г.А.Илизарову применяются рядом ортопедов при лечении больных с

опухолями костей. Этот метод может найти применение при операциях,

когда резецируются диафизы костей, и в настоящее время нами и другими

авторами с успехом применяется замещение дефекта консервированными

аллотрансплантатами. Отдаленные результаты превышают 30 лет (см. раз-

дел 29.2 «Липосаркома кости»). Несомненно трудность представляют те

больные, у которых резецируется практически весь диафиз и трансплантат

из метафизарной части нужно перемещать для замещения на протяжении

20—25 см. Нужно иметь большой опыт подобных операций. Заместить же

дефект консервированным аллотрансплантатом проще, хотя полное спая-

ние и функция обычно восстанавливаются через 6—8—10 мес. Методика

замещения по Г.А.Илизарову суставных концов кости после резекции вряд

ли получит распространение, поскольку при этом теряется подвижность в

суставе. Замещение эндопротезом обеспечивает опорной конечности пол-

ный объем движения в суставе через 3 мес.

Рис. 34.2. Остеогенная саркома.

а — эндопротез удален; б — операция С.Т.Заце-

пина: головка малоберцовой кости фиксирована

аппаратом Илизарова к бедренной кости, остео-

томия в нижней трети малоберцовой кости; в —

костный дефект замещен малоберцовой костью.

Приводим пример, когда при использовании аппарата Илизарова мы

применили оригинальную методику, разработанную нами.

Больная Я. В 19-летнем возрасте диагностирована остеогенная саркома верхне-

го конца правой большеберцовой кости. В ВОНЦ после курса лучевой терапии

40 рад и курса химиотерапии (адриабластин, винкристин, циклофосфан) 11.01.1985 г.

произведена абластичная резекция верхней трети большеберцовой кости вместе с

мыщелками бедренной кости; дефект длиной 18 см. Выполнено замещение эндо-

протезом для коленного сустава Сиваша. В послеоперационном периоде наступило

осложнение, эндопротез был удален 18.03.1985 г. Рана зажила вторичным натяже-

нием с образованием глубокого втянутого рубца и образованием перетяжки на

месте резекции кости. Больной предложена ампутация, от которой она отказалась,

несмотря на болтающуюся голень. Консультирована С.Т.Зацепиным и переведена в

отделение костной патологии взрослых ЦИТО. Ввиду наличия резких рубцовых из-

менений на уровне коленного сустава и верхней трети голени в результате курса лу-

чевой терапии и заживления гнойной раны после удаления эндопротеза, делавшей

типичную операцию билокального остеосинтеза по Илизарову малоперспективной

и опасной из-за возможного повреждения перемещаемым фрагментом кости, сосу-

дов и нервов в подколенной области и верхней трети голени (хорошо видно, что ос-

теофит на конце бедренной кости упирается в кожу), а также вследствие рецидива

гнойного процесса решено произвести замещение дефекта по предложенной нами

оригинальной методике (рис. 34.2).

15.05.1986 г. — операция: выделение и мобилизация малоберцового нерва в об-

ласти головки малоберцовой кости, которая также выделена из мягких тканей; об-

нажение дистального конца бедренной кости, в костномозговой канал которой час-

тично введена головка и зафиксирована в таком положении для получения сраще-

ния с 3 спицами в кольце аппарата Илизарова. Произведена остеотомия малобер-

цовой кости на расстоянии 20 см дистальнее головки, наложено еще 2 кольца, одно

на границе средней и верхней трети бедра и одно в нижней трети голени. Начато

постепенное (по 1—2 мм в сутки) удлинение, при котором увеличивалось расстоя-

ние между концами бедренной и большеберцовой костей, верхний конец малобер-

цовой кости постоянно замещал дефект. Укорочение 18 см было ликвидировано за

95 дней.

15.10.1986 г. выполнен второй этап операции — дистальный конец перемещае-

мого отрезка малоберцовой кости внедрен в конец большеберцовой кости. Вдоль

малоберцовой кости поднадкостнично уложено два кортикальных аллотрансплан-

тата. Фиксация аппаратом продолжена до 23.03.1987 г.

На рентгенограммах от 23.03.1989 г. хорошо видно, что дефект между концами

бедренной и большеберцовой костей заполнен фрагментами малоберцовой кости,

который интимно сросся с ними; по ходу перемещения фрагмента малоберцовой

кости образовалась «новая малоберцовая кость», сливающаяся с настоящей — пере-

мещенной костью только в самом верхнем отделе. Больная пользуется конечнос-

тью, вышла замуж.

34.5. Особенности хирургических доступов

при опухолях головки малоберцовой кости

Оперативная тактика при опухолях головки малоберцовой кости раз-

лична в зависимости от величины опухоли и степени деструкции головки.

Приводим наши рекомендации.

I. При небольших опухолях, не разрушающих кортикальный слой го-

ловки малоберцовой кости по медиальной поверхности, т.е. в области со-

единения с наружным мыщелком большеберцовой кости, основной опас-

ностью является повреждение малоберцового нерва. В связи с этим до-

ступ осуществляют из разреза, проведенного по проекции малоберцового

нерва до уровня шейки малоберцовой кости, затем по границе между

латеральной и задней группами мышц. После рассечения фасции выде-

ляют малоберцовый нерв, который после некоторой мобилизации в об-

ласти шейки малоберцовой кости отодвигают вместе с мышцами кпереди,

затем пересекают малоберцовую кость. Особая осторожность необходима

при отделении мышц по медиальной поверхности малоберцовой кости и

межкостной перегородке, так как несколько ниже шейки малоберцовой

кости на переднюю поверхность выходит передняя берцовая артерия, ко-

торую легко повредить неосторожным движением. Отсекают сухожилие

двуглавой мышцы и при небольших ротационных движениях головкой

рассекают связочный аппарат сустава между головкой и большеберцовой

костью.

II. При выходе опухоли за пределы головки малоберцовой кости, прак-

тически при полном ее разрушении, основной трудностью во время опера-

ции следует считать выделение опухоли без нарушения целости капсулы.

Наиболее сложным моментом является рассечение связок, особенно проч-

ных на задней поверхности малоберцовой кости в области межберцового

сочленения. Если не рассечь связки, фиксирующие головку малоберцовой

кости, то во время ротационных движений верхнего отдела малоберцовой

кости капсула опухоли повреждается и абластичность операции нарушает-

ся. В этих случаях необходимо производить разрез по задней поверхности

головки малоберцовой кости с таким расчетом, чтобы обеспечить доступ

прямо к межберцовому сочленению, подойдя к задним связкам, и рассечь

их. При хорошо осуществленной мобилизации малоберцового нерва по

задней поверхности голени нетрудно произвести и все остальные моменты

операции.

III. Опухоль головки малоберцовой кости, особенно больших размеров,

достигает подколенного сосудисто-нервного пучка, отделение которого от

опухоли является основным, наиболее важным и сложным моментом опе-

рации. В этих случаях разрез следует делать в подколенной впадине по ме-

диальному краю опухоли, т.е. по средней линии подколенной области.

Сначала выделяют большеберцовый и малоберцовый нервы, а затем отво-

дят медиально сосудистый пучок, который часто непосредственно приле-

жит к опухоли. Поскольку для удаления большой опухоли приходится де-

лать длинный разрез, остальные этапы выполняются легче. Малоберцовый

нерв часто бывает распластан на поверхности опухоли, и в целях абластики

его иногда иссекают вместе с опухолью.

С.Т.Зацепин и Г.В.Богданский отметили, что после удаления верхнего

отдела малоберцовой кости появляются симптомы, свидетельствующие о

нарушении функции наружнобоковой связки коленного сустава, поэтому

рекомендуют подшивать сухожилие двуглавой мышцы бедра и наружную

боковую связку коленного сустава лавсановым швом к остаткам связочного

аппарата и к наружному мыщелку большеберцовой кости.

Доступ к задней поверхности проксимального отдела большеберцовой

кости является более сложным, но он в значительной степени определяет

успех оперативного вмешательства. Доступ осуществляют из продольного

разреза, проведенного по средней линии подколенной области и верхней

трети голени. Дальнейший подход зависит от величины и расположения

опухоли, характера предлагаемого оперативного вмешательства и вида

костной пластики. При небольшой опухоли — хондробластоме, которая, по

нашим данным, часто располагается по задней поверхности большеберцо-

вой кости у прикрепления задней крестообразной связки, подход может

быть осуществлен совершенно бескровно путем раздвигания мышечных воло-

кон сначала икроножной, а затем камбаловидной мышцы. Этот доступ приме-

нен нами более чем у 20 больных.

При наличии большой опухоли, когда необходимо осуществить широ-

кий доступ, мы выделяем большеберцовый и малоберцовый нервы, затем

переднюю и заднюю большеберцовые артерии, после чего отсекаем наруж-

ную или внутреннюю головку икроножной мышцы либо обе сразу. Затем

постепенно отсекаем все мышечные волокна, прикрепляющиеся к задней

поверхности малоберцовой и большеберцовой костей так, чтобы на их зад-

ней поверхности оставались лишь берцовые артерии и вены. Следует ука-

зать, что передняя берцовая артерия препятствует смещению задней и тем

самым резко ограничивает возможности операции, у некоторых больных ее

следует пересекать.

34.6. Резекция и аутопластика наружной лодыжки

Наружная лодыжка сравнительно редко поражается опухолями. Наибо-

лее часто встречаются: хондрома, хондромиксоидная фиброма и злокачест-

венная форма хондромиксоидной фибромы. Наиболее простым и надеж-

ным методом при необходимости произвести полное удаление наружной

лодыжки или ее резекцию является артродезирование большеберцовой и

таранной костей с использованием скользящего аутотрансплантата из боль-

шеберцовой кости, который внедряют в таранную кость, и применение

компрессии одним из видов компрессионных аппаратов.

Другой метод — создание новой наружной лодыжки (после резекции

нижнего конца малоберцовой кости) из проксимального отдела той же

малоберцовой кости с суставным концом. Аутопластику нижней трети

малоберцовой кости с сохранением дистального отдела лодыжки (тонкой

пластинки) описали А.Н.Бакулев и соавт. (1953). Полное замещение произ-

вел Campbells (1949).

Как показали результаты операций, произведенных нами и нашими

коллегами, замещение дефекта кости на протяжении верхним концом ма-

лоберцовой кости ненадежная операция. У подавляющего числа больных

костный мозг, находящийся в спонгиозе головки малоберцовой кости, при

свободной пересадке длительное время лишен кровоснабжения и гибнет,

что сопровождается рассасыванием головки малоберцовой кости. Мы на-

блюдали это при пересадке верхнего конца малоберцовой кости вместо

верхнего конца плечевой кости, дистального конца лучевой кости или

вместо наружной лодыжки. Хороший результат всегда получают, когда осу-

ществляется свободная пересадка с применением микрохирургической тех-

ники и швом артерий и вен, подходящих к головке малоберцовой кости.

34.7. Оперативное лечение опухолей таранной кости

(методика  С Т . Зацепина)

Таранная кость наиболее часто поражается остеобластокластомой, хон-

дромой и хондросаркомой. При ограниченных, строго очерченных очагах,

располагающихся в шейке и головке таранной кости, возможна резекция

шейки и головки с последующей аутопластикой дефекта, артродезировани-

ем с ладьевидной костью.

Поражение всей таранной кости при быстро растущих опухолях тре-

бует или полного удаления таранной кости, или, при некоторых злока-

чественных опухолях, ампутации голени. Удаление таранной кости (аст-

рогалэктомия) при опухолевом поражении — сложная операция, не

имеющая ничего общего с астрогалэктомией, производимой при косола-

пости.

Операция полного удаления таранной кости при опухолевом поражении

ее должна быть выполнена абластично. Нельзя брать таранную кость косте-

держателем и повертывать ее так, чтобы было удобно пересечь те или иные

связки, нельзя резко супинировать и пронировать стопу во время опера-

ции, чтобы не нарушить целость опухоли, что особенно опасно при опухо-

лях хрящевого генеза.

Удалять таранную кость следует из двух дугообразных разрезов — внут-

реннего и наружного, проходящих кзади от лодыжек. Сначала делают внут-

ренний разрез над проекцией сосудисто-нервного пучка несколько кзади от

внутренней лодыжки, переднюю часть разреза поднимают почти на тыль-

ную поверхность стопы, чтобы можно было рассечь связки таранно-ладье-

видного сустава. Выделяют и приподнимают на держалках сосудисто-нерв-

ный пучок, сухожилия задней большеберцовой мышцы и общего сгибателя

пальцев, после чего рассекают весь связочный аппарат по внутренней по-

верхности и таранно-ладьевидные связки. Наружный разрез позволяет рас-

сечь связки по наружной поверхности, и осторожно, чтобы не разорвать

истонченный кортикальный слой, таранную кость удаляют через медиаль-

ный разрез.

В том случае, если во время операции выясняется, что опухоль (хонд-

росаркома) распространяется на окружающие ткани, то кожные раны за-

шивают, стопу обертывают стерильным бельем, меняют перчатки, инст-

рументы и проводят ампутацию голени. Если же удаление таранной кос-

ти прошло гладко, стопу сдвигают несколько кзади, чтобы вилка голе-

ностопного сустава располагалась над передним отделом пяточной кости,

и рану послойно зашивают. Это положение стопы фиксируют гипсовым

сапожком на срок 1 — 1 '/5 мес, разрешая больному постепенно нагружать

ногу. Однако с годами развивается деформирующий атроз, появляются

боли.

Поэтому нами предложена следующая операция (авторское свидетель-

ство № 825039). После удаления таранной кости производят косую остеото-

мию (протяженность 8—10 см) большеберцовой кости в нижней трети из

внутреннего разреза, который начинают несколько выше (рис. 34.3). Ниж-

ний отломок смещают до упора в верхнюю поверхность пяточной кости и

заднюю поверхность ладьевидной. Удаляют хрящевой покров с суставных

поверхностей и связки для образования костного сращения между больше-

берцовой, пяточной и ладьевидной костями. Отломки большеберцовой

кости соединяют винтами и винтом же фиксируют большеберцовую кость

к пяточной.

Удаляют хрящевой покров и связки с медиальной поверхности наруж-

ной лодыжки, которую фиксируют винтом или костным аллогенным кор-

тикальным штифтом к дистальному отломку большеберцовой кости. По-

слойно зашивают раны, накладывают гипсовую повязку. Этот способ опе-

рации позволяет получить хороший результат, исключить укорочение ко-

нечности, хромоту и развитие деформирующего артроза.

Ангиография при опухолях костей. Работа, проведенная нами совмест-

но с В.Н.Бурдыгиным, Л.П.Кузьминой, А.А.Беляевой, М.К.Климовой,

позволила убедиться в ценности ангиографии при диагностике опухолей

костей вообще и патогномоничной симптоматике (остеоид-остеома, пиг-

ментно-виллезно-узелковый синовит).

Рис. 34.3. Операция С.Т.Зацепина при разрушении таранной кости опухолью.
а б — таранная кость разрушена гигантоклеточной опухолью, патологический перелом;

В, г — большеберцовая кость удлинена путем косой остеотомии, конец кости артродезирован

с пяточной и ладьевидной костями.

Первое, что позволяет определить ангиография, — это степень смеще-

ния магистрального сосудистого пучка:

• смешения нет;

• незначительное отклонение от естественного хода;

• выраженное смещение с образованием дуги той или иной кривизны;

• резкое смещение в одной или двух плоскостях с образованием угла,

приближающегося к прямому.

Совершенно естественно, что чем больше смещение и давление, тем

сильнее воздействие опухоли на сосуды. Поскольку стенки вены тоньше и

менее эластичны, чем у артерии, вена раньше уплощается, иногда настоль-

ко существенно, что тонкий ее просвет, заполненный уже сильно разбав-

ленным в венозной фазе контрастным веществом, бывает или плохо виден,

или не виден вовсе, а при операции оказывается, что вена сохранилась и

просвет ее проходим.

При тромбозе магистральной вены, в чем можно убедиться с помощью

флебографии, всегда бывают хорошо видимы коллатеральные вены, под-

кожные, которые компенсируют отток. Поэтому если во время операции

хирургу не нужно иссекать большие массивы мягких тканей, когда возмож-

но повреждение венозных коллатералей мягких тканей, то сдавление маги-

стральной вены не влияет на план операции, если же во время операции

будет нарушен отток по коллатералям, то в план операции нужно включать

и пластику венозного сосуда. Артериальные сосуды могут быть смещены

быстро растущей опухолью на значительные расстояния без заметного

уменьшения диаметра сосуда, и только очень сильное натяжение, сдавле-

ние в узком желобе, образовавшемся в ткани опухоли, резкое изменение

направления сосуда могут привести к сужению просвета артерии, гибели

эластической и внутренней оболочек с последующим тромбозом.

Для уточнения границ распространения опухоли следует производить

ангиографию. Поскольку на ангиограммах не бывают видны внутрикост-

ные сосуды, то они и не помогают уточнению границ опухоли внутри

кости. Границы опухоли кости в мягких тканях видны значительно лучше в

результате изменения направления сосудов II, III, IV порядков, огибающих

или питающих образование, а в капиллярной части злокачественной опухо-

ли, расположенной в мягких тканях, и отдельные парабластоматозные

узлы, не видимые на обычных рентгенограммах, достаточно интенсивно

окрашиваются контрастом, что очень помогает хирургу. Истинные размеры

хондросарком, паростальных сарком и опухолей с растущей хрящевой тка-

нью, костно-хрящевых экзостозов позволяют увидеть их при ангиографи-

ческом исследовании. Эти размеры значительно больше определяемых на

обычной рентгенограмме.

Многие годы нами производились сохранные операции без ангиограмм,

причем операционные методики и техника операционных вмешательств

были разработаны так, что опытный хирург на первом этапе, постепенно

выделяя сосудистый пучок, вовремя замечает степень их сдавления или

тромбоза и может изменить первоначальный план операции.

Хирургу, имеющему ангиограммы до операции, как правило, не прихо-

дится менять план операции, если он правильно понял произошедшие из-

менения в сосудистом русле, обнаружил распространение мягкотканного

компонента опухоли, оценил изменения сосудистых стенок, поврежденных

опухолью, правильно диагностировал наличие аневризмы и т.п. Особенно

ценные сведения дает ангиография при рецидиве опухоли в ткани. Поэтому

последние 20 лет мы стали широко пользоваться при обследовании боль-

ных ангиографическими данными, однако необходимо помнить, что это —

инвазивный метод обследования и без достаточно определенных показаний

его производить не следует; рекомендуется использовать УЗИ.

34.8. Доступ Зацепина к малому вертелу

В 1959 г. нами был предложен переднемедиальный доступ для удаления

образований — опухолей, диспластических образований малого вертела.

На 2—3 см медиальнее бедренной артерии и на 2 см ниже паховой

складки делают вертикальный разрез длиной 15—20 см. После рассечения