Костная патология взрослых - часть 49

Рис. 35.7. Сохранение ме-

нисков при пластике концов

костей коленного сустава.

а — рецидив гигантоклеточной

опухоли большеберцовой кости;

б — соединение аллотрансплан-

тата по методике заточки; в — с

эпиметафиза отсепарована кап-

сула сустава вместе с мениском

по методике С.Т.Зацепина (схе-

ма); г, д — полная функция в ко-

Четвертое, наиболее часто встречающееся показание — злокачествен-

ные мягкотканные опухоли в области коленного сустава (синовиомы), на

которых мы в настоящей работе не останавливаемся.

Таким образом, мы наблюдали 6 больных: 1) с остеобластокластомой

нижнего эпиметафиза бедренной кости с переходом на верхний эпимета-

физ большеберцовой кости (3 пациента); 2) с остеобластокластомой ниж-

него конца бедренной кости гигантских размеров (один больной); 3) с

хондросаркомой верхнего конца большеберцовой кости и врастанием опу-

холи в капсулу сустава до среднего отдела мыщелков бедренной кости (2

больных). Обычно этим больным проводят резекцию нижней трети бедрен-

ной кости вместе с тканями капсулы коленного сустава и верхней трети

большеберцовой кости (надколенник можно сохранить). Операцию выпол-

няют из переднего продольного доступа. Выше опухоли поднадкостнично

обнажают диафиз бедренной кости, пересекают пилой Жигли, так же по-

ступают с большеберцовой костью, но ниже опухоли. Пересекают связки

межберцового сустава, отсекают сухожилия мышц-сгибателей голени по

внутренней поверхности и собственную связку надколенника, надколенник

со связочным аппаратом поднимают кверху. От задней поверхности капсу-

лы сустава постепенно отводят подколенную артерию и вену после пере-

вязки подходящих к заднему отделу капсулы сосудов. Отсекают икронож-

ную и камбаловидную мышцы, пораженные опухолью кости удаляют. Для

замещения дефекта берут трубчатый консервированный аллотрансплантат

— диафиз бедренной кости (желательно без выраженного физиологическо-

го изгиба). Рассверливают костномозговые каналы соответственно диамет-

ру титанового гвоздя ЦИТО четырехгранной формы, обычная длина кото-

рого 65—70 см. Гвоздь вводят ретроградно в бедренную кость, потом через

аллотрансплантат — в большеберцовую. Желательно не только добиться

интимного контакта трансплантата с концами бедренной и большеберцо-

вой костей, но и сделать «замки» какого-либо вида или обложить места

стыков аутотрансплантатами.

При наличии злокачественной опухоли — хондросаркомы, врастающей

в задний отдел капсулы коленного сустава и деформирующего, иногда при-

ходится сначала выполнить дополнительный задний доступ в подколенной

впадине для мобилизации магистральных сосудов и отсечения икроножной

мышцы от мыщелков бедра, камбаловидной и других мышц от большебер-

цовой кости. Все 6 больных живы соответственно 14, 12, 8, 7, 5 и 5 лет,

местного рецидива нет, ходят без палки.

35.6. Резекция дистального суставного конца

большеберцовой кости

Эту операцию производят при обширном поражении опухолью нижнего

эпиметафиза кости. Полное замещение дефекта идентичным консервиро-

ванным аллотрансплантатом осуществлено 5 больным с остеобластокласто-

мой. Резекцию выполняют из разреза по передненаружной поверхности,

который проводят так, чтобы он проходил над мышцами разгибателя стопы

и пальцев. Такое расположение разреза выгодно тем, что в случае неболь-

шого краевого некроза рана располагается не над пересаженной костью, а

над непораженными мышцами. Из этого доступа пересекают кость выше

опухоли, межкостную мембрану и синдесмоз с малоберцовой костью, а

также капсулу сустава по передней поверхности. Соединение транспланта-

та с концом большеберцовой кости производят замком-вилкой Коржа—Та-

лышинского, «русским замком с секретом» Зацепина, «русским замком» с

болтами. Осуществить соединение технически очень трудно, если не вы-

полнить, как предложила Л.П.Кузьмина, остеотомии малоберцовой кости

несколько выше места соединения. Для восстановления дельтовидной

связки применяют операцию Гурьева: часть продольно рассеченного сухо-

жилия задней большеберцовой мышцы подшивают к остаткам дельтовид-

ной связки трансплантата. Для правильного соотношения с малоберцовой

костью из дополнительного разреза через наружную лодыжку в трансплан-

тат забивают кортикальный штифт.

Через 3—5 мес происходит сращение аллотрансплантата с малоберцовой

костью и отмечается хорошая функция голеностопного сустава. Однако с

течением времени наступают сужение суставной щели, ее деформация за

счет изменения формы суставной поверхности аллотрансплантата и таран-

ной кости, ограничивается объем движений в суставе. Трое больных, на-

блюдаемые нами в течение 17, 16 и 15 лет, в значительной степени утрати-

ли движения в голеностопном суставе, испытывают боли, которые посте-

пенно уменьшаются параллельно уменьшению объема движений. Одна

больная ежедневно бегает «трусцой». У одной больной не произошло сра-

щение аллотрансплантата с концом большеберцовой кости, несмотря на

длительную (до 8 мес) иммобилизацию, от перегрузки появилась зона пере-

стройки малоберцовой кости, что вынудило больную использовать косты-

ли. Через 3 года 7 мес ей произведена повторная операция — остеотомия

малоберцовой кости несколько выше места несращения. Конец дистально-

го отломка подведен к большеберцовой кости так, что он перекрыл место

ложного сустава (осуществлена пластика на мышечной ножке); наступило

прочное сращение.

Развитие деформирующего артроза через 5—6 лет после операции дало

основание С.Т.Зацепину (1969) предложить применять артродез в голено-

стопном суставе, который, как известно, не нарушает опорную функцию и

мало отражается на функции нижней конечности. С.С.Ткаченко предло-

жил аналогичную операцию и произвел ее первый раз 06.05.70 г. (авторское

свидетельство № 431869). Поскольку наша методика несколько отличается

от методики, предлагаемой С.С.Ткаченко, мы приводим наш вариант опе-

рации, осуществленный у 2 больных (первый раз 02.06.69 г.).

Производят резекцию дистального отдела большеберцовой кости. Из

передневнутренней поверхности большеберцовой кости, отступя на 2—3 см

от конца опила, выпиливают массивный аллотрансплантат — на 3—4 см

длиннее дефекта. Таким образом, на конце большеберцовой кости остается

костное кольцо. Дефект в месте взятия трансплантата замещают корковым

аллотрансплантатом. Блок таранной кости и наружную лодыжку освобож-

дают от хрящевого покрытия, в блоке таранной кости делают канал, после

чего в кольцо на конце большеберцовой кости и в канал таранной вставля-

ют диафиз консервированной малоберцовой кости, которая не нуждается в

дополнительной фиксации.

Несколько кпереди, в области шейки таранной кости, готовят паз для

аллотрансплантата, верхний его конец одним шурупом фиксируют к коль-

цу. Берут несколько больших трансплантатов из крыла подвздошной кости,

перекрывают ими заднюю поверхность дефекта, все трансплантаты поме-

щают так, чтобы они образовали внизу как бы приоткрытый веер, имити-

руя эпиметафизарное расширение кости, спаивающееся с наружной ло-

дыжкой и нижней третью малоберцовой кости. Наружную лодыжку допол-

нительным костным штифтом прикрепляют к таранной кости. Для боль-

шей прочности можно, по совету С.С.Ткаченко, выше места резекции де-

лать синостоз между малой и большеберцовой костями, в результате чего

образуется костное кольцо, обладающее большой механической прочнос-

тью. Прочное сращение наступает сравнительно медленно, после гипсовой

иммобилизации приходится назначать ортопедический разгружающий ап-

парат.

Дефект нижнего конца большеберцовой кости у одной больной был за-

мещен путем билокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза

по Илизарову (А.Я.Плахов). Для замещения дефекта длиной 18 см потребо-

валось около 6 мес. Общее время лечения — 2,5 года.

35.7. Резекция суставных концов и последующее

замещение дефектов с артродезированием коленного

сустава длинными титановыми штифтами

Характер и особенности опухолевого процесса в костях, образующих

коленный сустав, и другие местные причины иногда таковы, что невозмож-

но сохранить подвижность в коленном суставе. Однако в ряде случаев

представляется возможным абластично удалить опухоль и сохранить боль-

ному хорошо функционирующую опороспособную конечность.

Некоторые авторы, положительно оценивая роль костнопластических

операций при остеобластокластоме и хондросаркоме, считают, что надо

предостеречь от выполнения таких операций при истинных остеогенных

саркомах. Попытка сохранить конечность при этих опухолях, производя

резекцию кости с замещением ее трансплантатами, обычно не оправдывает

себя: у больных рано появляются метастазы в легкие, и они вынуждены

проводить остаток жизни закованными в большие гипсовые повязки. Это

замечание полностью справедливо, если пользоваться наиболее широко

распространенными методами фиксации костных аллотрансплантатов, но

не относится к методу фиксации их длинными титановыми штифтами

ЦИТО четырехугольной формы диаметром 10—12—14 мм и длиной 70 см,

которые проводят через диафиз бедренной кости и аллотрансплантата, а

затем — в большеберцовую кость. Такой метод фиксации обеспечивает ста-

бильную фиксацию, не требующую после операции применения даже гип-

совых лонгет. Больной через 8—14 дней способен поднимать ногу в посте-

ли, встать и ходить с помощью костылей, слегка опираясь на ногу. Возмож-

но проведение химиотерапии.

Мы не считаем этот метод операцией выбора при лечении остеогенных

сарком. Для лечения таких больных требуется сложное комбинированное

лечение: химиотерапия, лучевое лечение, хирургическая операция, чаще

ампутация, но в настоящее время появляется все больше данных, свиде-

тельствующих о том, что сохранные операции, проведенные в начальных

стадиях развития остеогенной саркомы в комплексе с химиотерапией, ко-

торая становится все более совершенной, дают результаты не хуже, чем ам-

путации или экзартикуляции конечностей. Этот метод внедрен в практику

С.Т.Зацепиным (1967) и применен у 13 больных. Показаниями к его при-

менению служили остеогенная саркома дистального отдела бедренной

кости и отказ больного от ампутации — 9 больных и рецидивы хондросар-

комы и паростальной саркомы, остеобластокластомы и паростальной сар-

комы — 4 пациента (рис. 35.8; 35.9).

Из 9 больных с остеогенной саркомой у 5 произведена операция Вреде-

на (резецированный костный фрагмент с опухолью помещают на 60 мин в

Рис. 35.8. Паростальная саркома нижнего конца бедренной кости (а, б). После ре-

зекции опухоли дефект замещен аллогенным трансплантатом, соединение по типу

заточки, интрамедуллярный штифт, как у оперированного нами другого больного

(в, г). Через 30 лет при прыжке аллотрансплантат сломался, наступило сращение

отломков. Пациент свободно ходит в течение 35 лет (д).

Рис. 35.9. Замещение суставных концов коленного сустава.
а — гигантоклеточная опухоль перешла с бедренной кости на наружный мыщелок больше-

берцовой кости; б — после резекции обоих эпифизов дефект замещен диафизом консервиро-

ванной бедренной кости; интрамедуллярно — металлический штифт (операция 1965 г.).

кипящую воду, удаляют опухолевые массы, затем производят реимпланта-

цию костного фрагмента), у 4 пациентов резецированный фрагмент заме-

щен аллогенным трансплантатом, артродезированным в коленном суставе с

фиксацией титановым стержнем длиной 60—70 см.

Трое больных с остеогенной саркомой получали адриабластин. Двое

из них умерли от метастазов без рецидива на месте произведенной опера-

ции через 1 год 8 мес и 2 года 10 мес, судьба третьего больного неизвест-

на. Из 6 больных, не получавших химиотерапию, 4 человека умерли в

сроки от 1 года 7 мес до 3 лет 8 мес, 2 больных после операции умерли в

сроки от 1 года 7 мес до 3 лет 8 мес, 2 больных после операции Вредена

живы 6 и 7 лет.

Результаты лечения не отличаются от обычных, но все больные ходили до

конца жизни на своих ногах с помощью палки или костылей. Четверо боль-

ных с другими видами опухолей здоровы и при ходьбе палкой не пользуются.

35.8. Хирургическая тактика при опухолях суставных

концов костей и нагноениях после операций

Наличие злокачественной формы остеобластокластомы верхнего эпи-

метафиза большеберцовой кости с гнойным процессом при рецидиве опу-

холи после двух операций с костной ауто- и аллопластикой служит показа-

нием к ампутации конечности. При комбинации опухолевого и гнойного

процессов требуется радикальная обширная резекция суставного конца

кости. При наличии обширного дефекта необходимо его пластическое за-
крытие, но аллотрансплантацию идентичным суставным концом в услови-
ях гнойного процесса не производят, как и аллопластику. При замещении

дефекта по методике Илизарова можно добиться успеха, но при этом теря-

ется подвижность в коленном суставе. Приводим наше наблюдение.

Больная К-на, 17 лет. В 1971 г. по поводу остеобластокластомы внутреннего

мыщелка большеберцовой кости в одной из больниц Ярославля ей выполнили кра-

евую резекцию с пластикой дефекта кортикальными аллогенными трансплантата-

ми. Через 10 мес в связи с рецидивом, поразившим весь эпиметафиз, произведена

околосуставная резекция, в обширную полость помещены аллотрансплантаты. На-

ступило нагноение с обильным гнойным отделяемым и свищом большого размера.

Препараты опухоли изучены морфологами ЦИТО. Установлен диагноз: злокачест-

венная форма остеобластокластомы (рис. 35.10).

Как и в описанных выше наблюдениях, мы выбрали для замещения дефекта эн-

допротез из метилметакрилата, идентичный по форме суставному концу кости, со

штифтом на нижнем конце, который мы ввели в костномозговой канал диафиза

большеберцовой кости. Боковые связки и собственная связка надколенника под-

шиты к эндопротезу через просверленные в нем каналы. Подведение антибиотиков

к поверхности эндопротеза позволило получить первичное заживление раны. Через

3 мес больная стала ходить без костылей, восстановился полный объем движений в

коленном суставе, много ходила, танцевала. Через год произошел перелом эндо-

протеза у основания штифта, введенного в костномозговой канал; это вначале не

отразилось на опорной функции конечности, но постепенно наступило укорочение

конечности на 5—6 см за счет смещения эндопротеза. Метод второго оперативного

вмешательства был разработан не сразу.

Больная поступила в отделение в 1977 г., с помощью дистракционного аппарата

устранено укорочение конечности и смещение эндопротеза. Изготовлены штифты

(диаметром 14 и 16 мм) из нержавеющей стали с кольцевидными утолщениями.

Операция (после снятия дистракционного аппарата) заключалась в обнажении

места перелома, т.е. стыка эндопротеза с большеберцовой костью. Удален отломив-

шийся зуб эндопротеза. Сверлом проделаны каналы в эндопротезе и в большебер-

цовой кости, которые заполнили цементом. Затем в костномозговой канал и канал

эндопротеза был введен металлический штифт. Через несколько минут наступила

надежная фиксация эндопротеза. Больная опять получила возможность свободно

ходить, восстановились движения в коленном суставе.

Это наблюдение дает нам право рекомендовать применение пластмас-

совых эндопротезов суставных концов с каналом в дистальном конце,

чтобы на втором этапе операции после ликвидации инфекции с помощью

металлического штифта и цемента добиться надежного соединения. При-

менять металлические фиксаторы во время первой операции при нагное-

нии нельзя, так как опасность воспалительного процесса возрастает. Одна-

ко это положение неоднозначно. Мы располагаем наблюдением, когда

пластмассовый эндопротез нашей конструкции с ножкой в виде штопора

был помещен на место инфицированного аллотрансплантата верхнего

конца плечевой кости с хорошим результатом. Во время операции был не

только иссечен свищевой ход и удален инфицированный аллотрансплантат,

но и иссечены все грануляции.

Переломы, несращения и рассасывание суставных аллотрансплантатов

после обширных резекций суставных концов бедренной и большеберцовых

костей, образующих коленный сустав, наблюдались у 11 наших больных: у

10 из них трансплантаты замещали нижний конец бедренной кости и у

одного — верхний конец большеберцовой кости. Переломы наступали

через 1,5—5 лет после пересадки, наиболее часто — на месте недостаточно

Рис. 35.10. Нагноение после экскохлеации

злокачественной гигантоклеточной опухо-

ли и костной аллопластики.

а — гигантоклеточная опухоль; б — резекция и

замещение суставного конца эндопротезом из

метилметакрилата; в — при нагноении кости в

области диафиза дефект может быть замещен

цилиндрической вставкой из метилметакрилата.