Костная патология взрослых - часть 52

36.2. Эндопротезирование всей бедренной кости

Нами был предложен [Зацепин СТ., 1972] эндопротез для замещения

всей бедренной кости, тазобедренного и коленного суставов одновременно.

Комплекс был создан путем соединения тазобедренного и коленного суста-

вов конструкции Сиваша—Соколова толстым четырехгранным титановым

штифтом, на ребрах которого имелись отверстия для подшивания мышц,

отсеченных от бедренной кости. Уже потом мы обнаружили в литературе

статью J.Buchman, который использовал эндопротез целой бедренной

кости с эндопротезом коленного сустава. Верхний конец заканчивался го-

ловкой бедренной кости, т.е. практически весь эндопротез нужно было де-

лать индивидуально. Достоинством эндопротеза, который был создан нами,

является то, что его собирают из готовых деталей — «полуфабрикатов».

Первый созданный эндопротез был имплантирован больной 35 лет с

хондросаркомой средней степени зрелости, развившейся из хондроматоза

правой бедренной кости. Операция произведена 05.06.72 г. — удалена вся

бедренная кость. Несмотря на выход опухолевых масс в мышцы в верхней и

средней трети бедренной кости, операция была выполнена абластично

(оперировал С.Т.Зацепин). Послеоперационное течение гладкое. После

операции прошло 28 лет. Больная, врач по профессии, ходит дома без

палки, на улице с палкой, избегает пользоваться городским транспортом,

выполняет всю домашнюю работу (рис. 36.3).

Удаление всей бедренной кости было произведено 17 больным с опухо-

левыми процессами.

Нозологические формы, по поводу которых произведено удаление всей

бедренной кости: хондросаркома средней степени зрелости, развивающая-

ся из хондроматоза, занимающая всю бедренную кость, — 13 больных;

хондросаркома низкой степени зрелости, третий очаг озлокачествления в

течение 9 лет у больной с синдромом Маффуччи (по поводу первых двух

очагов были произведены резекция и костная аллопластика верхнего конца

правой плечевой кости с левой бедренной кости) — 1 больная; хондросар-

кома средней степени зрелости при экзостозной дисплазии (продолженный

рост после нерадикальной операции) — 1 больная; паростальная саркома,

рецидив верхней и средней трети бедра с большим мягкотканным компо-

нентом — 1 больная; фибросаркома (внутрикостная локализация) — два

очага, патологический перелом — 1 больная; эхинококкоз бедренной кости

и мягких тканей — 1 больная.

В послеоперационном периоде умерла от легочной недостаточности

больная, оперированная по поводу фибросаркомы бедренной кости и мета-

стаза в левое легкое. Через 3 нед пришлось произвести экзартикуляцию

бедра больному с эхинококкозом из-за нагноения и через год — больному с

хондросаркомой. У больной с хондросаркомой низкой степени зрелости и

синдромом Маффуччи появились метастазы, и через несколько месяцев

она умерла. Больная с рецидивом паростальной саркомы ходила с костыля-

ми, наступая на ногу, в течение 8 мес, после чего ей по поводу рецидива

опухоли в мягких тканях и сильных болей была произведена межподвздош-

но-брюшная ампутация. Десять больных живы (признаков рецидива забо-

левания и метастазов нет) в течение 19 лет, 14'/2, 14, 12 и 11 лет (5 человек).

Трое ходят дома без палки, на улицу берут палку, одна больная пока еще

ходит с одним костылем, 6 больных, оперированных в течение последних

лет, ходят с одним костылем или палкой. В настоящее время возраст этих

больных: 23, 34, 38, 42 и 43 года, 45 и 48 лет, 52 и 54 года, у всех этих боль-

ных была хондросаркома средней степени зрелости.

Рис. 36.3. Тотальное удаление правой бедренной кости по поводу хондросаркомы.
а — удаленная кость; б — распил кости; в — комплекс для замещения целой бедренной

кости, состоящий из двух эндопротезов Сиваша, по предложению С.Т.Зацепина; г, д — боль-

ная через 28 лет после операции.

36.3. Оперативная методика удаления всей

бедренной кости по Зацепину

Методика состоит из следующих этапов.

1. Разрез по Олье—Мерфи—Лексеру в верхнем отделе, но с короткой

задней частью бокаловидного разреза (рис. 36.4). Продольная часть разреза

идет по наружнопередней поверхности бедра между наружной головкой

четырехглавой мышцы и мышцей, натягивающей широкую фасцию бедра.

Разрез проходит кнаружи от надколенника и затем кпереди к бугристости

большеберцовой кости.

2. Основная особенность методики заключается в том, что первыми

двумя манипуляциями являются полная мобилизация и вывихивание го-

ловки бедренной кости из вертлужной впадины; пересечение связок колен-

ного состава и капсулы или пересение эпифиза большеберцовой кости и

также вывихивание на уровне коленного сустава. После этих двух манипу-

ляций бедренная кость становится очень подвижной, ее можно ротировать

кнаружи, так что сосудистый пучок в верхнем и среднем отделах будет об-

ращен в сторону кожного разреза и перевязка всех коллатералей и мобили-

зация сосудов осуществляется значительно легче. Выделение сосудов об-

легчается еще тем, что за счет вывихивания головки бедренной кости в та-

зобедренном суставе, а голени в коленном суставе конечность укорачивает-

ся не менее чем на 5—7 см, исчезает натяжение мышц, при этом сосудис-

тый пучок легко сместить в сторону.

Последовательность мобилизации следующая.

Тазобедренный сустав. Отсекают среднюю и малую ягодичную мышцы

от большого вертела, подвздошно-поясничную — от малого вертела, рассе-

кают капсулу по передней поверхности тазобедренного сустава, пересекают

круглую связку, вывихивают головку бедренной кости, пересекают все ос-

тальные отделы капсулы сустава, мелкие мышцы, отсекают сухожилие

большой ягодичной мышцы, которое, как и сухожилия средней и малой

ягодичной мышц, должно быть обязательно подшито к эндопротезу.

Коленный сустав. Рассекают парапателлярно капсулу коленного суста-

ва, затем постепенно пересекают связки и передние отделы капсулы колен-

ного сустава непосредственно у места прикрепления к большеберцовой

кости, верхний эпифиз, который осторожно мобилизуют и отсекают его до-

лотом так, что он удаляется вместе с бедренной костью. Сохраняется не-

прерывность четырехглавой мышцы с надколенником и с собственной

связкой, с наружной поверхности — сухожилия двуглавой мышцы бедра, а

с внутренней — сухожилия всех остальных сгибателей голени. Такую мето-

дику следует применять при остеогенных саркомах нижней трети бедра,

когда хирург считает, что лучше удалить одним блоком с бедренной костью

и весь связочно-капсульный аппарат коленного сустава.

Затем производят перевязку коллатералей и венозных сосудов, отходя-

щих от опухоли, одновременно с отсечением мышц от опухоли и кости так,

чтобы на них оставался тонкий слой мягких тканей, а где возможно, слой

мышц нужно оставлять более толстым. Распатором при этой операции

пользоваться нельзя. После мобилизации сосудов в canalis vasto-adductorius

отсекают мягкие ткани от линии aspera, мобилизуют сосуды в подколенной

впадине и бедренную кость удаляют после пересечения головок икронож-

ной мышцы. Проверяют сохранность магистральных сосудов. Осуществля-

ют тщательный гемостаз. Рану промывают перекисью водорода, раствором

антибиотиков, меняют перчатки, белье. Эндопротез крепят сначала к верт-

лужной впадине, а затем, поставив стопу в среднее положение, вводят в

Рис.36.4. Оперативный доступ для удаления целой бедренной кости по С.Т.Зацепину.

большеберцовую кость нижнюю часть эндопротеза коленного сустава. Со-

бирают шарнир коленного сустава.

К эндопротезу обязательно должны быть подшиты лавсановыми (или

другими надежными) швами к специально подготовленным отверстиям: 1)

большая ягодичная мышца; 2) средняя и малая ягодичные мышцы; 3) иног-

да подвздошно-поясничная; 4) часть четырехглавой мышцы — прямая го-

ловка.

У одной больной с продолженным ростом хондросаркомы в нижней и

средней трети бедренной кости (рис. 36.5), развившейся из экзостозной

дисплазии, пришлось сделать разрез по задней поверхности бедра, подко-

ленной области и верхней трети голени, выделить из него седалищный,

большеберцовый и малоберцовый нервы, затем сосудистый пучок, который

лежал в желобке и имел необычно большое количество артериальных и ве-

нозных боковых стволов, питавших опухоль, и после этого из основного

разреза удалить бедренную кость вместе с опухолью. У одной больной то же

самое пришлось произвести в верхней трети бедра. Удалять бедренную

кость из разреза, проведенного по медиальной поверхности бедра, можно,

но технически сложнее, при этом часто страдают ветви бедренного нерва.

В рану вставляют две дренажные трубки, подсоединяемые к постоян-

ным отсосам. Достаточна иммобилизация гипсовой лонгетой. Занятия ле-

чебной гимнастикой начинают после нормализации температуры. Встают

больные на 4—5-й неделе.

В 1977 г. была опубликована статья R.Marcove и соавт., в которой они со-

общают о тотальном удалении бедренной кости и дистальном эндопротезе с

коленным суставом у 19 больных со злокачественными опухолями, поразив-

шими дистальную половину бедренной кости. У 17 из них были остеогенные

саркомы, у 2 — хондросаркомы. Возраст больных — от 11 до 65 лет. Всем

больным химиотерапия была начата до операции (винкристин, адриамицин,

метатрексат) и продолжалась после заживления раны (5 курсов).

Эндопротез, применяемый этими авторами, по своим очертаниям по-

вторяет форму бедренной кости и имеет в дистальном отделе эндопротез

коленного сустава. Как пишут авторы, на его изготовление нужно прибли-

Рис. 36.5. Превращение экзостоза бедра в хондросаркому.

а — первый этап операции — выделение в нижней трети бедра седалищного, больше- и мало-

берцовых нервов, подколенной и бедренной артерий и вены; б — выделена бедренная кость

пораженная хондросаркомой.

зительно 8 нед. На изготовление эндопротеза, предложенного нами, с ис-

пользованием эндопротезов тазобедренного и коленного суставов Сива-

ша—Соколова требуется несколько часов. Для этого нужно: по рентгено-

граммам измерить вертлужную впадину больного и костномозговой канал

большеберцовой кости; точно измерить длину бедренной кости.

С.Т.Зацепин предложил достаточно точную методику определения раз-

мера длинной трубчатой кости (рационализаторское предложение № 651),

что иногда важно при определении длины штифта для интрамедуллярного

штифтования и особенно важно при определении длины эндопротеза, так

как растягивать ткани не следует и практически это невозможно. Для изме-

рения применяют металлическую линейку, в которой на расстоянии 1 см

друг от друга просверлены отверстия. Линейку или помешают на передней

поверхности бедра, или фиксируют липким пластырем по наружной по-

верхности на таком же расстоянии от кассеты, на каком находится бедрен-

ная кость.

Мы считаем, что конструкция эндопротеза, применяемого нами, лучше,

чем эндопротеза R.Marcove и соавт., так как не все больные могут ждать 8

нед, пока изготовят эндопротез.

A.Kaznelson и J.Nerubay (1980) сообщили о 5 больных, которым была за-

мещена бедренная кость: у 3 была остеогенная саркома, у 2 — хрящевые

опухоли. Эндопротез был создан на основе протеза Остина—Мура, в облас-

ти коленного сустава движения не сохранялись, штифт эндопротеза внед-

рялся в большеберцовую кость. Подобные операции описаны R.H.Fabroni,

E.M.Geballos, J.R.Ramos-Vertiz.

Мы оперировали больных с остеогенной саркомой. Разработка метода

операции и эндопротеза в сочетании с химиотерапией дает основание счи-

тать, что он имеет определенное значение в комплексном лечении остео-

генных сарком в отечественных онкологических учреждениях. Как будет

видно из следующих разделов, этот комплекс (эндопротез тазобедренного

сустава, металлический диафиз бедренной кости, эндопротез коленного

сустава) послужил исходной конструкцией, которая была использована для

изготовления больших эндопротезов, применяемых после резекций верхне-

го отдела бедренной кости или дистального суставного конца бедренной

кости.

36.4. Эндопротезирование после резекции

нижнего суставного конца бедренной кости

Дистальный эпиметафиз бедренной кости — это место, где наиболее

часто возникают доброкачественные и злокачественные опухоли. Если раз-

меры поражения суставного конца доброкачественной опухолью требуют

сегментарной резекции или если опухоль злокачественная и возможна со-

хранная операция, то возникает вопрос о методике и материале, которым

будет замещен дефект.

В последние годы в зарубежной литературе появились единичные сооб-

щения о замещении дефектов после резекций дистального сустава конца

бедренной кости металлическими эндопротезами [Rosen G. et al., 1976;

Jtami V. et al., 1976]. Первые операции по замещению дефектов дистального

суставного конца бедренной кости при опухолях костей произвел А.Н.Мах-

сон (1976), использовав стандартный эндопротез коленного сустава, соеди-

ненный с металлическим диафизом бедренной кости для замещения всей

бедренной кости, разработанным С.Т.Зацепиным, и получил хороший

функциональный результат. С.Т.Зацепин и В.Н.Бурдыгин с мая 1977 г.

также применили подобный эндопротез у 74 больных.

Формы опухолей, при которых произведено замещение дефектов дис-

тального суставного конца бедренной кости: остеобластокластома — добро-

качественная и злокачественная — соответственно 19 и 14 больных; перелом

аллогенного суставного аллотрансплантата, пересаженного по поводу остео-

бластокластомы, — 2 больных; хондробластома — 1 больной; хондросарко-

ма — 33 больных; паростальная саркома — 2 и фибросаркома — 1 больной.

Для нескольких первых больных были взяты заготовки для замещения

всей бедренной кости, разработанные в 1972 г., и верхняя часть «диафиза»

на токарном станке была сточена до необходимого диаметра. Следует счи-

тать необходимым, чтобы штифт доходил до верхушки большого вертела,

диаметр штифта был не менее 12—14 мм.

Как показал наш опыт, для более надежного крепления длина ножки

для введения в большеберцовую кость должна быть не 180, а 200 и даже

220 мм. Как и у больных, которым производили эндопротезирование всей

бедренной кости, у части больных этой группы можно получить полный

или почти полный объем движений в шарнире коленного сустава. Некото-

рые больные могут ходить без палки, не хромая.

Больному с фибросаркомой бедренной кости пришлось сделать резек-

цию нижнего суставного конца бедренной кости на протяжении 25 см, и,

таким образом, оставалось только 15 см диафиза, в котором можно было

крепить ножку эндопротеза. Наибольшее механическое усилие приходит-

ся на ножку эндопротеза, когда такой больной с силой выпрямляет ногу в

шарнире коленного сустава, т.е. при подъеме по лестнице или при сход-

ных движениях. Для уменьшения вредного влияния этой силы, т.е. раска-

чивания ножки эндопротеза, С.Т.Зацепин предложил и произвел «удли-

няющую пластику». Был резецирован диафиз малоберцовой кости (около

18 см), распилен вдоль пополам, взяты трансплантаты из крыла под-

вздошной кости и этими аутотрансплантатами, помещенными на перед-

нюю поверхность диафизарной части эндопротеза, на 15 см удлинен пе-

редний полуцилиндр диафиза бедренной кости. Как показали наблюде-

ния, через 6 мес трансплантаты спаялись и образовали достаточно плот-

ный костный полуцилиндр. Этот метод следует применять, когда резек-

цию производят умеренно высоко, если же приходится резецировать бед-

ренную кость сразу же ниже малого вертела, то лучше замещать всю бед-

ренную кость.

В настоящее время хорошие онкологические результаты отмечаются у

всех 74 больных, функция оперированных конечностей очень хорошая у 42.

У 22 больных, которым не только произведена резекция бедренной кости,

но и довольно широко иссечены мышцы, движения в шарнире коленного

сустава довольно резко ограничены. Такое ограничение, возможно, воз-

никло не только вследствие обширного иссечения мышц, но и из-за недо-

статочно аккуратного ведения послеоперационного периода. Сами больные

были недостаточно активны, а период лечебной гимнастики, проводившей-

ся в отделении реабилитации ЦИТО, был коротким.

Одной больной с поражением дистального отдела бедренной кости на

основании изучения биопсийного материала установлен диагноз хондроб-

ластического варианта остеогенной саркомы, были произведены резекция

пораженного отдела, вываривание, реплантация и интрамедуллярная фик-

сация длинным штифтом ЦИТО, проведенным в костномозговой канал

большеберцовой кости. Больная приехала через год с требованием сделать

такую операцию, чтобы были движения в коленном суставе. Поскольку при

изучении всей удаленной опухоли первоначальный диагноз был изменен на

хондросаркому, а больная не только хорошо ходила, но и напрягала четы-

рехглавую мышцу бедра, ей был удален интрамедуллярный штифт и успев-

ший спаяться с бедренной костью вываренный дистальный отдел бедрен-

ной кости, а в дефект помещен эндопротез с шарниром в коленном суставе.

Больная начала ходить без разрешения с первых дней после операции, а

через 3 года она ходила с палкой, имея полный объем движений в колен-

ном шарнире 180—90°.

36.5. Эндопротезирование надколенника

Первичные опухоли и заболевания надколенника, при которых требу-

ется его удаление, встречаются сравнительно редко, чаще наблюдаются

метастатические поражения, требующие его полной экстирпации. Мы на-

Рис. 36.6. Надколенники из полиамида с лав-

сановыми лентами для подшивания к бугрис-

тости большеберцовой кости, сухожилиям

четырехглавой мышцы по С.Т.Зацепину.

блюдали 2 больных с остеобластоклас-

томами надколенника, у которых потре-

бовалось его удаление. Имея собствен-

ный опыт и зная, что травматологи не-

охотно идут на полное удаление надко-

ленника, так как у больных после этого

часто не бывает полного разгибания в

коленном суставе, мы предложили и

осуществили после экстирпации имп-

лантацию эндопротеза надколенника из

титана. У больного восстановились пол-

ный объем движений и хорошая сила

четырехглавой мышцы, больной работа-

ет, много ходит.

С.Т.Зацепин и соавт. (1979) предло-

жили и создали эндопротез надколенника

из полиамида-12, через который проходят

две лавсановые ленты. В дистальном

конце ленты проводят через отверстие в

бугристости большеберцовой кости, а в

проксимальном направлении, где имеется петля лавсановой ленты, их под-

шивают к сухожилию прямой головки четырехглавой мышцы. Он был с ус-

пехом применен у 2 больных и позволил получить полную функцию в колен-

ном суставе (рис. 36.6).

36.6. Эндопротезирование после резекции

верхнего суставного конца большеберцовой кости

Эндопротезирование верхнего суставного конца большеберцовой кости

было осуществлено С.Т.Зацепиным у больной с полным и очень быстро на-

раставшим разрушением (лизисом) верхнего конца большеберцовой кости

(рис. 36.7). Такой агрессивный рост остеобластокластомы объяснялся тем,

что развитие опухоли совпало по времени с последними месяцами бере-

менности, родами и кормлением ребенка до 3 мес. Произошел патологи-

ческий перелом, и опухоль не только разрушила эпиметафиз, но и резко

приподняла кожные покровы. Женщина была миниатюрная с очень тонки-

ми костями и небольшой величины эпиметафизарными концами. По онко-

логическим показаниям требовалась немедленная операция, однако найти

аллотрансплантат верхнего конца большеберцовой кости таких маленьких

размеров было невозможно. Решили изготовить эндопротез на основе ис-

кусственного коленного сустава Сиваша. К нижней части такого сустава

был прикреплен округлой формы штифт длиной 14 см, равный по длине

подлежащему удалению отрезку кости, диаметр его был равен наружному

размеру большеберцовой кости на уровне резекции. Для фиксации эндо-

протеза в костномозговом канале большеберцовой кости был использован

штифт несколько большей длины.