Костная патология взрослых - часть 56

Рис. 37.2. Скапулэктомия и эндопротезирование по С.Т.Зацепину — функция в

левом плечевом суставе после операции.
а — эндопротез лопатки; б, в - больной после операции; г - рентгенограмма после опера-

Н.Е.Махсон производит пересечение сухожилий подлопаточной, на-

достной, подостной и малой круглой мышц, после чего широко обнажает

шейку лопатки и суставную капсулу. Обычно при скапулэктомии сустав-

ную капсулу рассекают и лопатку удаляют целиком, а плечевую кость под-

вешивают к латеральному краю ключицы. Н.Е.Махсон предложил не

вскрывать капсулу плечевого сустава, а пересекать шейку лопатки у самой

суставной поверхности ее так, чтобы оставался суставной хрящ с субхонд-

ральной пластинкой суставного отростка лопатки, не производить вычле-

нение в акромиально-ключичном суставе, а пересекать пилой Жигли или

долотом акромиальный отросток так, чтобы верхушка акромиального от-

ростка, связанная с ключицей, оставалась.

В последующем он несколько изменил ход операции. Для большей ус-

тойчивости плеча субхондральную пластинку стал плотно подшивать к вер-

хушке акромиального отростка. Для этого одну из поверхностей освобож-

дают от надкостницы и к этой поверхности плотно фиксируют отдельными

швами оставшуюся субхондральную пластинку суставного отдела лопатки.

По этой методике Н.Е.Махсоном оперировано 6 больных и получен

лучший функциональный результат, чем при полной скапулэктомии; в той

или иной степени сохраняется активное отведение руки. Однако нельзя

полностью согласиться с утверждением Н.Е.Махсона, что радикальность и

абластичность при этой модификации скапулэктомии не страдают. Полу-

ченные хорошие онкологические и функциональные результаты следует

объяснить правильным подбором больных: у всех 6 пациентов были вто-

ричные хондросаркомы тела лопатки высокой степени зрелости, которые

не подходили близко к шейке лопатки. Эти хорошие функциональные ре-

зультаты еще раз подтверждают обоснованность предыдущих операций с

аллопластическим замещением суставного конца лопатки или попыткой

заместить лопатку эндопротезом.

Еще Кохер указывал, что авторы обратили внимание на преимущества

для позднейшей функции руки сохранения акромиального конца лопатки с

фиксацией на нем остатков капсулы и сшиванием мышц: «... все дело в

том, чтобы создать опору для головки. Головка вместе с капсулой и остат-

ками сухожилий плотно прикрепляется к ключице (шелковые швы)...». В

1977 г. нами произведена скапулэктомия из Y-образного переднего доступа.

Разрез проведен по желобку между дельтовидной и большой грудной мыш-

цей, затем — вверх в надключичную область до основания шеи, откуда

опять поворачивал кнаружи до конца акромиального отростка лопатки по

передней поверхности трапециевидной мышцы. Этот разрез избран потому,

что основной рост хондросаркомы у больной был вверх и вперед. Еще раз

показано, что основное в операции скапулэктомии — мобилизация перед-

ней поверхности лопатки, остальные моменты мобилизации лопатки осу-

ществляются легче; длинными ножницами нетрудно отсечь мышцы по

внутреннему и наружному краям лопатки.

Скапулэктомию следует производить при доброкачественных опухолях,

разрушивших всю лопатку, что встречается очень редко, и при злокачест-

венных опухолях низкой степени злокачественности, хондросаркомах вы-

сокой степени зрелости, преимущественно когда они ограничены и не рас-

пространились на окружающие мышцы. В отделении костной патологии

взрослых ЦИТО произведено 12 скапулэктомии больным с хондросаркома-

ми высокой степени зрелости с хорошим онкологическим результатом.

37.6. Межлопаточно-грудная и плечелопаточная резекция

Межлопаточно-грудная и плечелопаточная резекция — это одна и та же

операция, однако показанием к выполнению первой служат опухоли лопат-

ки, к производству второй — опухоли (как правило, злокачественные) верх-

него конца плечевой кости, когда процесс вышел за пределы кости в окру-

жающие мышцы, которые начинаются на лопатке, и, следовательно, для

соблюдения абластики, зональности и футлярности одновременно с резек-

цией верхнего конца плечевой кости показано и удаление лопатки со всеми

мышцами, окружающими плечевой сустав. Родоначальником этой опера-

ции П.И.Тиховым была выполнена плечелопаточная резекция: у больной,

которой он произвел межлопаточно-грудную резекцию, была опухоль пле-

чевой кости.

Б.Э.Линберг (1920), который произвел операцию Тихова больному с

саркомой плечевой кости, назвал свою статью в 1922 г. «Консервативное

удаление плечелопаточного пояса», а уже позднее в двух своих статьях и до-

кладе на XIX съезде российских хирургов в 1928 г. по аналогии с одноимен-

ной ампутацией назвал ее resecho interscapulo-thoracica — межлопаточно-

грудная резекция. Это название получило в дальнейшем наиболее широкое

распространение. Однако Б.Э.Линберг свою следующую статью (1930), где

он описывает 15-летнюю девочку, которой произвел межлопаточную груд-

ную резекцию по поводу остеогенной саркомы плечевой кости, оставив

дистальный отдел ее длиной 10—12 см, опять называет «Еще случай кон-

сервативного удаления плечелопаточного пояса», подчеркивая тем самым

разницу в показаниях к этой операции.

Анализ клинического материала, приведенного в статьях, начиная с

П.И.Тихова, показывает, что с самого начала хирурги считали показанием к

выполнению межлопаточно-грудной или плечелопаточной резекции опухо-

ли как лопатки, так и плечевой кости. Оперативное вмешательство при

обеих локализациях опухоли практически аналогично, но все же следует,

изучая отдаленные результаты, учитывать, по каким показаниям была произ-

ведена операция. В связи с тем, что при опухолях плечевой кости приходится

резецировать большой отрезок плечевой кости, и появились предложения

удлинять резецированную плечевую кость для улучшения функции руки.

Таким образом, оба названия — межлопаточно-грудная резекция и пле-

челопаточная резекция — имеют некоторое, но совершенно определенное

различие. Первые несколько операций, произведенные П.И.Тиховым и

Б.Э.Линбергом, заключались в выделении сосудисто-нервного пучка на

протяжении надплечья, подмышечной области и плеча (тщательное осво-

бождение их от клетчатки и лимфатических узлов), а затем в циркулярном

пересечении кожи и всех подлежащих тканей вместе с плечевой костью

ниже опухоли и такого же кругового сечения всех тканей в надплечье и

подмышечной впадине с пересечением ключицы и всех мышц, фиксирую-

щих лопатку к грудной стенке. Эти два круговых сечения всех тканей по-

зволили А.В.Разумовскому назвать операцию «двойной» ампутацией с пос-

ледующей реплантацией периферического участка конечности на сосуди-

стой ножке. Такая методика сохранения конечности получила название

«реплантации» конечности на сосудисто-нервном пучке, а в числе хирур-

гов, разрабатывающих эту методику, называют Н.А.Богораза, П.И.Тихова,

Б.Э.Линберга и др.

Дальнейшие наблюдения хирургов показали, что такой радикализм не

оправдан и что при выполнении межлопаточно-грудной резекции после

выделения сосудисто-нервного пучка кожу в области лопатки и плечевого

сустава можно иссекать ровно настолько, насколько нужно (участок, непо-

средственно расположенный над опухолью), а у некоторых больных можно

и совсем не иссекать. Эта трансформация оперативного вмешательства

происходила постепенно.

В нашей стране наибольшую роль в пропаганде этой операции сыграл

Б.Э.Линберг, внесли определенный вклад также работы С.Я. Стрелкова

(1923). В.Е.Гальцев предлагал наружный конец ключицы надломить и вво-

дить в костномозговой канал плечевой кости. В.А.Пешкарев (1928) сооб-

щил о методе, разработанном Polya (1926), который применил у одного

больного артродезирование путем введения заостренного конца ключицы в

канал плечевой кости. Н.Н.Петров (1937) ввел эту операцию в практику Ле-

нинградского онкологического института АМН СССР им. Н.Н.Петрова, о

чем свидетельствуют работы Б.М.Бронштейна и А.С.Ольшанецкого; при-

меняли ее А.Н.Бакулев и соавт. (1954) и др.

И все же межлопаточно-грудная резекция не стала широко известной

операцией, она не включена в учебники для студентов, ее редко производят

в онкологических учреждениях, где до последнего времени широкое рас-

пространение имеет межлопаточно-грудная ампутация, показания к кото-

рой встречаются гораздо реже, чем к резекции.

За период с 1964 по 1981 г. в отделении костной патологии взрослых

ЦИТО выполнено 63 межлопаточно-грудных резекции, из них 35 осущест-

вил Н.Е.Махсон, 18 — С.Т.Зацепин, 8 — В.Н.Бурдыгин. Из 63 больных 30

умерли от метастазов, о 8 пациентах нет точных сведений, 25 — живы.

Показателем радикальности межлопаточно-грудной резекции было не-

большое количество местных рецидивов у больных со злокачественными

опухолями лопатки и плечевой кости. Однако и эти рецидивы возникли у

больных с очень запущенными опухолями высокой степени злокачествен-

ности.

Особенно доказательным было одно наблюдение. У больного с быстро

растущей хондросаркомой лопатки средней степени зрелости во время опе-

рации был обнаружен сосудистый пучок, соединяющий опухоль, распола-

гавшуюся на передней поверхности лопатки, с межреберным промежутком.

Через 6 мес в периферическом отделе легкого на уровне этого межреберно-

го промежутка обнаружен опухолевый узел.

Отсутствие местных рецидивов в окружающих мягких тканях у боль-

шинства больных свидетельствует о высокой радикальности этой операции,

которую следует широко пропагандировать. Поскольку в настоящее время

практически очень редко производят типичную операцию, предложенную

П.И.Тиховым, и на 63 межлопаточно-грудных резекции она была выполне-

на только однажды, ее описание представлено отдельно в разделе «Реплан-

тация верхней конечности на сосудисто-нервном пучке».

Межлопаточно-грудная резекция из заднего доступа. Н.Н.Петров 3 боль-

ным произвел межлопаточно-грудную резекцию из заднего доступа, по су-

ществу из разреза Лангенбека для удаления лопатки, но с продолжением на

плечо, хотя у одного больного он сделал сначала разрез через ключицу в

ямку Могенгейма, перепилил ключицу и убедился, что сосудисто-нервный

пучок свободен. Эти три наблюдения были описаны Л.Б.Бронштейном в

1938 г. (Ленинградский онкологический институт), который привел поэ-

тапное описание этой методики операции после разработки ее на трупах.

В отделении костной патологии взрослых ЦИТО никогда не производи-

ли межлопаточно-грудную резекцию из заднего доступа, поскольку мы убе-

дились в необходимости первичного выделения сосудисто-нервного пучка,

после чего возможны мобилизация лопатки и удаление опухоли со всеми

покрывающими ее местными тканями.

37.7. Типичная межлопаточно-грудная резекция

Операция выполнена при следующих нозологических формах опухоли:

остеогенная саркома — 7 больных, полимофрно-клеточная саркома — 4,

злокачественная остеобластокластома — 3, хондросаркома — 7, синови-

альная саркома — 2, злокачественные сосудистые опухоли — 3, плазмоци-

тома — 1, метастаз рака в лопатку — 3 больных.

Рис. 37.3. Схема операции Тихова—Лимберга.

Число выживших больных: с хондросаркомой лопатки — 11, хондросар-

комой плечевой кости — 6, ретикулосаркомой лопатки, злокачественной

гемангиоперицитомой, фибросаркомой плечевой кости, рецидивом десмо-

идсаркомы плеча, остеобластомой, десмоидфибромой лопатки, неврино-

мой лопатки — по 1 больному. Техника операции представлена на рис. 37.3.

Больной лежит на спине с небольшим валиком под позвоночником в

верхнегрудном отделе, рука несколько отведена от туловища. Выполняют

типичный разрез вдоль ключицы от ее медиального отдела, а затем по же-

лобку между дельтовидной и большой грудной мышцами. Чтобы не пора-

нить v.cephalica, разрез продолжают не строго по желобку, а отступя от него

на 0,5—0,7 см над дельтовидной мышцей, затем дистальнее на плечо по

проекции сосудисто-нервного пучка или по краю двуглавой мышцы. Длина

разреза на плече зависит от уровня, на котором плечевая кость должна быть

резецирована. V.cephalica выделяют до подключичной вены и сохраняют,

если опухоль небольшая и не распространяется на область суставного или

клювовидного отростка. Если же опухоль имеет значительные размеры или

исходит из головки плеча (особенно часто), то попытку выделения

v.cephalica следует считать ошибкой, ее нужно перевязать и пересечь дис-

тальнее, так как при ее выделении возможно вскрытие опухоли и обсемене-

ние операционной раны.

Следующий этап — отсечение сухожилия сначала большой грудной

мышцы от плечевой кости, а затем трех мышц от клювовидного отростка

лопатки — m.pectoralis minor, m.coraco-brachialis и короткую головку m.bi-

ceps. Это легко произвести в тех случаях, когда под сухожилия через рых-

лую клетчатку возможно провести указательный палец левой руки или мяг-

кий зажим, над которым и выполняют рассечение. В глубине раны, окру-

женной рыхлой клетчаткой, хорошо виден сосудисто-нервный пучок, кото-

рый скрывается под ключицей, и хирургу легче ориентироваться, присту-

пая к следующему этапу операции — пересечению ключицы, ее надкостни-

цы и подключичной мышцы. Обычно ключицу лучше пересекать сразу же

медиальнее ключично-клювовидной связки, т.е. на границе средней и на-

ружной трети, и только у некоторых больных при малой степени злокачест-

венности опухоли и ее расположении у медиального края или в других от-

делах лопатки, когда клювовидный и акромиальный отростки лопатки за-

ведомо не поражены опухолью, допустимо вместе с надкостницей ключицы

отделить ключично-клювовидную связку, а пересекать ключицу в пределах

наружной трети или даже вычленить акромиальный конец ключицы. Обыч-

но сохранять всю или очень длинную ключицу нерационально не только по

онкологическим соображениям, но и потому, что ее дистальный конец

после межлопаточно-грудной резекции будет выступать, покрытый тонким

кожно-фасциальным лоскутом.

После апериостального перепиливания ключицы и пересечения заднего

отдела надкостницы и подключичной мышцы, под которую нужно ввести

мягкий зажим и пересекать ее послойно на глаз, обнажают на всем протя-

жении от лестничного пространства до верхней (средней) трети плеча сосу-

дисто-нервный пучок, который должен быть тщательно отделен от клетчат-

ки и лимфатических узлов и смещен книзу. После этого для избежания не-

нужного кровотечения, как и при межлопаточно-грудной ампутации, про-

изводят перевязку a. transversa scapulae, нисходящей ветви a. transversae colli

и circumflexa scapulae, которая проходит назад между подлопаточной и

большой круглой мышцами, кнутри от длинной головки трехглавой

мышцы.

Далее перевязывают a. circumflexa humori anterior и posterior, прослежи-

вают и отодвигают книзу наиболее поверхностно расположенный п. muscu-

lobrachialis, если нужно — и п. axillaris, и тщательно препарируют лучевой

нерв, который почти всегда можно сохранить даже при опухолях больших

размеров. Нужно помнить, что лучевой нерв проходит спереди от подлопа-

точной мышцы широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы и

кнаружи от длинной головки трехглавой мышцы ложится на заднюю по-

верхность плечевой мышцы.

После этого можно циркулярно пересекать мышцы плеча и апериос-

тально плечевую кость. Если имеется опухоль тела лопатки, то можно оста-

вить дистальную часть дельтовидной мышцы и пересекать кость ниже при-

крепления лопаточных мышц к crista tuberculi majoris и crista tuberculi mino-

ris. Если же опухоль поражает и акромиальный отросток лопатки, то необ-

ходимо иссекать всю дельтовидную мышцу и пересекать плечевую кость

ниже прикрепления этой мышцы.

Далее производят разрез треугольной формы, окаймляющий кожу, рас-

положенную над выступающей частью опухоли, и часто, углубив этот раз-

рез, применяя ножницы с длинной рукояткой, пересекают все мышцы,

фиксирующие лопатку. Мы сравнительно редко применяем типичный раз-

рез по Лангенбеку для мобилизации позвоночного края и нижнего угла ло-

патки. Полная иммобилизация лопатки позволяет удалить единым блоком

лопатку, дистальный отдел ключицы и верхний отдел плечевой кости с ок-

ружающими мышцами. Наилучшим методом фиксации плечевой кости яв-

ляется метод подшивания ее к концу ключицы, как предложил Н.И.Напал-

ков (1898).

Каналы следует делать не слишком близко к концу обеих костей, так

как возможно прорезывание ленты до образования плотных рубцовых

тяжей. Если есть хорошие дренажные трубки и активный аспиратор, тс

рану следует дренировать, в противном случае скопившуюся кровь можнс

Рис. 37.4. Хондросаркома тела левой лопатки.

а — резкая деформация левого надплечья; б — после плечелопаточной резекции полная

функция кисти, локтевого сустава, хорошая — в плечевом суставе.

эвакуировать путем пункции: кровь всегда скапливается в бывшем ложе ло-

патки.

Руку следует фиксировать косыночной повязкой и уложить на подушку,

осуществляя контроль за кровообращением в конечности. Кровопотеря во

время операции составляет от 1 до 2,5 л в зависимости от вида опухоли.

Больные обычно через 3—7 дней встают и ходят, начинается реабилитация

больных (рис. 37.4).

Фиксацию проксимального конца плечевой кости можно производить,

не только подшивая его к концу ключицы, как это принято практически

всеми хирургами в настоящее время, но и к ребрам в подмышечной облас-

ти. К такому методу фиксации прибегали многие хирурги, а Н.Н.Махов

(1958) произвел межлопаточно-грудную резекцию справа по поводу боль-

шой хондросаркомы лопатки. Он резецировал

 2

/5 ключицы и подшил верх-

ний конец плечевой кости одним швом к надкостнице II ребра. Это позво-

лило больной выполнять физическую работу: она могла двумя руками под-

нимать и ставить на печь чугун с двумя ведрами картофеля.

Таким образом, ясно, что необходимо осуществлять фиксацию верхнего

конца плечевой кости к наружному концу ключицы ко II либо III ребру (в

зависимости от размера резекции верхнего отдела плечевой кости), т.е.

подвешивание к кости, так как подвешивание руки, произведенное лишь

путем сшивания концов пересеченных мышц и сухожилий, не обеспечива-

ет достаточной прочности на растяжение и не позволяет восстановиться

достаточной силе руки.

37.8. Некоторые особенности оперативного

вмешательства при плечелопаточных резекциях

При опухолях верхнего отдела плечевой кости не всегда необходимо ис-

секать излишнюю кожу, ее можно сохранить в виде кожной трубки, т.е. не

обязательно укорачивать плечевой сегмент. Для удлинения резко укорочен-

ного (наполовину длины и более) плеча после произведенной операции Ти-

хова—Линберга при опухолях проксимального отдела плечевой кости

А.В.Чиненков (1966) разработал способ, заключающийся в аутопластике де-

фекта проксимального отдела плечевой кости трансплантатом, взятым из

гребня удаленной во время операции лопатки. Второй способ (предложен

Н.Е.Махсоном) заключается в замещении дефекта проксимального отдела

плечевой кости, используют толстый четырехгранный штифт, применяемый

для интрамедуллярного остеосинтеза переломов бедренной кости. Один

конец вводится в костномозговой канал плечевой кости так, чтобы он в нем

плотно фиксировался. Противоположный конец штифта подвешивают к ла-

теральному концу ключицы лавсановой лентой. Штифт прикрывают остат-

ками мягких тканей и рану послойно зашивают наглухо (рис. 37.5).

В.Н.Бурдыгин дополнил эту методику использованием аллогенного

трубчатого костного трансплантата, который нанизывают на металличес-

кий штифт-эндопротез и интимно соединяют с концом резецированной

плечевой кости. Это обеспечивает в дальнейшем срастание плечевой кости

с трансплантатом. Длина трубчатого аллогенного трансплантата должна

быть равна внекостной части металлического эндопротеза, при этом усло-

вии лавсановую ленту проводят через отверстия и в эндопротезе, и в кост-

ном трансплантате. Эта модификация лучше, чем простое удлинение плеча

металлическим штифтом. По такой методике оперировано 6 больных. Ре-

зультаты хорошие.

37.9. Реплантация верхней конечности

на сосудисто-нервном пучке

Эту операцию, которая разработана и произведена впервые П.И.Тихо-

вым в 1912 г., производят в настоящее время редко, так как прямые показа-

ния к ее выполнению встречаются редко. В отделении костной патологии

ЦИТО она была выполнена один раз по абсолютным показаниям: плечевая

кость и окружающие мягкие ткани лопатки, плеча, кожа были не только по-

ражены рецидивной опухолью, но и сильно пострадали от рентгенотерапии.