Костная патология взрослых - часть 60

Рис. 38.8. Схема операций

замещения резецирован-

ного тела грудины и части

рукоятки грудины.

Дефект замещен: а — крылом

подвздошной кости; б —

пластинкой фторопласта; в —

пластинка фторопласта

вставлена в пропилы в руко-

ятке грудины и мечевидном

отростке, подшита прочными

швами, что обеспечивает ста-

бильность.

Необходимо хорошо дренировать рану, вводя минимально две трубки —

одну под эндопротез в переднее средостение, вторую — между эндопроте-

зом и мягкими тканями. Скопление крови в переднем средостении резко

затрудняет деятельность сердца.

Мы советуем тщательно выполнять все детали разработанной нами опе-

ративной методики при применении как костных, так и металлических и

пластмассовых эндопротезов.

Наш материал. Опухоли грудины: первичные — 31 больной, метастазы

рака в грудину — 15, плазмоцитома с опухолевым ростом — 7, озлокачест-

вление тератомы переднего средостения — 1, гемангиоэндотелиома — 1

больной (всего 55 случаев).

Первичные опухоли грудины: хондросаркома — 23 больных и по 1 случаю

озлокачествление хондробластомы, злокачественная лимфома, остеоблас-

тома (гигантская остеоид-остеома), кавернозная гемангиома. Всего 27

больных.

Хондросаркомы грудины: изолированные поражения рукоятки грудины —

4 больных, изолированные поражения тела грудины — 13, поражения руко-

ятки и тела грудины — 8 (всего 25 случаев).

Операция произведена у 22 больных с хондросаркомой, у 1 пациента —

со озлокачествлением тератомы переднего средостения, у 1 — с озлокачест-

влением хондробластомы, у 1 — с остеобластомой, у 1 — с паростальной

саркомой, у 1 — с кавернозной гемангиомой, у 1 — с метастазом гипернеф-

ромы в тело грудины у 1 больного — с гемангиоэндотелиомой, всего опери-

ровано 29 больных. В послеоперационном периоде 2 больных умерли от

эмболии легочной артерии и от сердечно-сосудистой недостаточности; воз-

раст больных — 74 и 70 лет. Одна больная с хондросаркомой тела грудины

оперирована повторно из-за рецидива процесса через 5 лет после первой

операции; здорова в течение 14 лет.

Описание оперативного вмешательства по нашей методике. Выполняют

разрез по средней линии от яремной вырезки до мечевидного отростка. По-

слойно рассекают ткани, особенно осторожно над опухолью. Надкостницу

грудины не рассекают. Постепенно кожу с подлежащими мягкими тканя-

ми, в которые постепенно включается большая грудная мышца правой и

левой стороны, отсекают от опухоли грудины, хрящевых отделов ребер и

разводят в стороны до тех пор, пока не будут видны полностью реберные

хрящи с обеих сторон от грудины, не вовлеченные в опухолевый процесс.

Кровотечение останавливают электрокоагуляцией, можно также после рас-

сечения кожи и подкожной клетчатки пользоваться электроножом. Опреде-

ляют границы опухоли и решают, каким будет объем операции. В межре-

берные промежутки с обеих сторон от грудины в ткани переднего средосте-

ния вводят по 50—70 мл 0,5 % раствора новокаина (необходима осторож-

ность, чтобы не попасть в a.mammaria interna или плевральные полости).

Рассекают надхрящницу на всех ребрах, прикрепляющихся к резецируемой

зоне грудины. Затем ее осторожно отделяют распатором, хрящи ребер

обычно пересекают скальпелем, после чего распатором, пальцем, тупфера-

ми отделяют мягкие ткани переднего средостения от задней поверхности

рукоятки грудины.

В промежуток между хрящами I и II ребер под рукояткой грудины за-

жимом С.Н.Федорова проводят пилу Жигли и рукоятку перепиливают.

Осторожно приподнимая острым крючком или рукой дистальную часть

рукоятки грудины, тупым и острым путем отделяют ткани средостения от

задней поверхности грудины, затем тело грудины пересекают в нижнем

отделе или удаляют целиком после отсечения мечевидного отростка. Тща-

тельно останавливают кровотечение. Круглой фрезой толщиной 1,5—

2,5 мм соответственно толщине пластины фторопласта выполняют про-

пил в оставшейся части рукоятки грудины и реберных хрящах. Для удоб-

ства после измерения размеров дефекта зеленкой на куске фторопласта

рисуют форму необходимого эндопротеза; его делают на 8—10 мм больше

образовавшегося дефекта, а затем вырезают скальпелем и подгоняют по-

сле примерки по периметру дефекта. Дрелью просверливают отверстия

для его подшивания: по два отверстия — для фиксации к оставшейся

части рукоятки грудины и нижнему концу тела или мечевидному отростку

и по одному — для каждого ребра. Эндопротез вводят в пропилы в руко-

ятке грудины, дистальном отделе тела и ребер. Нельзя помещать эндопро-

тез под рукоятку и ребра, нельзя накладывать его на ребра и рукоятку гру-

дины.

После обширных резекций тела грудины по поводу хондросарком вы-

сокой степени зрелости или при переходе в среднюю степень зрелости,

когда операцию выполняют первично, лучшего материала для трансплан-

тата, чем крыло подвздошной кости, пока найти невозможно. Единствен-

ное, что может сдерживать хирурга и больного, — это возможность появ-

ления симптома Тренделенбурга — легкого прихрамывания, если берется

слишком большой трансплантат. В этом случае теряют свое прикрепление

к кости средняя и малая ягодичная мышцы, поэтому при зашивании раны

нужно особенно тщательно сшивать между собой мышцы, идущие от

крыла подвздошной кости дистально, и мышцы, прикрепляющиеся к

нему сверху. Нами выполнено 6 операций с использованием аутокости

крыла подвздошной кости по разработанной нами методике, при этом у

всех больных получен хороший результат (у одной пациентки наблюда-

лась легкая хромота).

При очень больших поражениях грудины и реберных хрящей, когда де-

фект превышает размеры крыла подвздошной кости, или если нет уверен-

ности, что у больных, которые раньше уже были нерадикально оперирова-

ны, нет парабластоматозных или отдаленных метастазов, применять ауто-

пластическое замещение нерационально, и мы с 1972 г. начали замещать

дефекты пластинами из нержавеющей стали, а затем из титана, поскольку

они значительно легче.

Отрицательным моментом является невозможность изменить форму и

размеры эндопротеза из стали или титана во время операции. Перед опера-

цией хирург определяет возможные размеры и форму дефекта и на основа-

нии своих предположений изготавливает 2—3 эндопротеза различных

формы и размера; хорошо, если один из них идеально подойдет для заме-

щения дефекта во время операции. Мы наблюдали больную, у которой

через 8 лет после замещения дефекта грудины эндопротез из нержавеющей

стали сместился и стал мешать ей. Мы решили удалить эндопротез и во

время операции обнаружили, что с обеих сторон от него образовались

такие плотные фиброзные листки, полностью исключавшие парадоксаль-

ные движения грудной стенки. Несомненно, это является положительным

свойством эндопротезов из нержавеющей стали.

Последние 18 лет мы закрываем дефекты грудины и большие дефекты

грудной стенки листовым фторопластом — это совершенно инертный

материал, который при толщине от 1 до 2 мм достаточно прочен, чтобы

при замещении дефекта исключить парадоксальные движения грудной

стенки как после резекции грудины, так и после резекции нескольких

ребер, т.е. восстановить каркасность грудной стенки (рис. 38.9, а; 38.10;

38.11, б).

б

Рис. 38.9. Хондросаркома рукоятки грудины.

а — выполнена резекция вместе с грудинными концами ключиц; б — больная с хондросарко-

мой левой половины рукоятки грудины, левого грудиноключично-сосцевидного сочленения.

Во время операции одним конгломератом иссечены рукоятка грудины, ключица, I левое

ребро, перевязана и иссечена подключичная вена.

Резекция всей грудины — целиком рукоятки и тела — производится

сравнительно редко, поскольку у большинства больных не бывает показа-

ний к такому вмешательству. Поэтому понятно, что и описаний подобных

операций в литературе мало. При полном удалении грудины бывают труд-

ными как первый этап удаления опухоли больших или гигантских разме-

ров, так и особенно второй этап — закрытия дефекта, создания достаточ-

ной каркасности грудной стенки для нормального дыхания. Одному боль-

Рис. 38.10. Резекция грудины.

ному, у которого мы удалили всю грудину, мы не смогли создать доста-

точно стабильной каркасности грудной стенки, при этом дыхание сопро-

вождалось парадоксальными движениями грудной стенки, что тяжело

переносилось больным.

Трудности заключаются в следующем:
• обычно приходится резецировать и грудинные концы ключицы;

• резекция значительных участков реберных хрящей 2—3 ребер, а иног-

да и самих ребер и не с одной, а с двух сторон, что создает очень боль-

шой дефект;

• удаленный участок грудной стенки обычно имеет дугообразную

форму, а материал для замещения дефекта — обычно прямую плос-

кую форму и по прямой линии он соединяет края пересеченных

ребер, оказывая при этом давление на сердце и легкие.

Какие правила нужно соблюдать в случае удаления всей грудины?

1. До удаления опухоли грудины и ребер обязательно измеряют размер

дефекта в поперечном направлении. Это очень важно, так как после окон-

чательного пересечения и удаления препарата ребра правой и левой поло-

вины грудной стенки расходятся и размер поперечного дефекта увеличива-

ется. При замещении такого дефекта дыхательная функция будет наруше-

на, как и в случае, когда слишком сильное стягивание ребер правой и левой

стороны нарушает нормальное расправление легких.

2. В свободных концах ключиц просверливают отверстия и ключицы

стягивают лавсановой лентой, к которой подшивают затем мышцы шеи.

3. Края пластического материала для закрытия дефекта нельзя поме-

щать под края резецированных ребер, предпочтительнее толстой фрезой

пропилить ребра или их хрящевые отделы и вставить пластик в эти про-

пилы.

4. Подшивать пластик к реберным хрящам не рекомендуется, так как

это ненадежно — хрящ обычно прорезается, поэтому нужно подшивать

пластик к костной части ребра.

5. В исключительных случаях можно тонкий пластический материал, не

очень ригидный (например, пластину фторопласта толщиной около 1 мм),

наложить на ребра, но очень надежно его фиксировать проволочными

швами, поскольку лавсановые могут перетереться. Помещать пластик на

ребра, реберную стенку можно только у людей с хорошо развитой подкож-

Рис. 38.11. Паростальная саркома грудины.
а — больной с саркомой; б — момент операции: дефект грудины и грудной стенки замешен

пластинкой фторопласта; в — больной после операции.

ной клетчаткой или у женщин, у которых пластик прикрывается молочны-

ми железами.

F.Alouso-Lej и F.A. de Linera (1971) сообщили о больном с хондромиксо-

идной фибромой гигантских размеров, которая росла у больного в течение 12

лет, достигла очень больших размеров, разрушив всю грудину, но росла не в

грудную полость, а наружу. Путем удаления всей грудины — основания —

вся опухоль была полностью удалена, а дефект успешно замещен.

Рис. 38.12. Метастазы гипернефромы в грудину.
а — больной с метастазами; б — после резекции грудины и пластики по С.Т.Зацепину фторо-

пластом и удаления почки.

Вопрос о пластическом закрытии дефекта грудной стенки и последую-

щем аппаратном дыхании у интубированного больного имеет сложность, о

которой нужно знать.

Нам пришлось оперировать больного с рецидивом хондросаркомы тела

грудины и межреберных промежутков III—IV ребер справа (возможно, это

был продолженный рост после неполного удаления опухоли) в другом ле-

чебном учреждении. Мы произвели срединное рассечение грудины вдоль и

резецировали грудную стенку, III и IV ребра вместе с тремя межреберными

промежутками до передней подмышечной линии. Дефект очень надежно

закрыли двумя слоями лавсановой ткани, пришитой к грудине, II и V реб-

рам, а сверху прикрыли большой грудной мышцей. Можно было считать,

что каркасность грудной стенки восстановлена, а больного после операции

можно экстубировать и оставить на самостоятельном дыхании. Однако

очень опытный анестезиолог, длительное время работавший с кардиохи-

рургами, настоял на том, что больной останется на аппаратном дыхании. В

12 ч ночи я был вызван в больницу к этому больному, оперированному

утром, поскольку в правой плевральной полости (которую вскрывали во

время операции) накапливалась кровянистая жидкость с достаточно высо-

ким показателем гемоглобина.

Больной был доставлен в операционную, рана послойно расшита.

Между большой грудной мышцей и лавсановой тканью обнаружена гемато-

ма, состоящая из одних эритроцитов, а в грудной полости — плазма крови

с небольшим количеством эритроцитов. Стало ясно, что при каждом вдохе,

осуществляемом пассивно вслед за мехами аппарата, в грудной полости

Рис. 38.13. Гигантская опухоль нижнего конца грудины.

а — больной с опухолью, прорастающей сердечную сорочку, диафрагму, переднюю брюшную

стенку; б — момент удаления опухоли; в — до и г — после удаления опухоли, освобождена

плевральная полость, хорошо виден газовый пузырь в желудке.