Костная патология взрослых - часть 62

Рис. 39.1. Оперативный доступ
для удаления нисходящей
части лобковой, седалищной и
части тела подвздошной кости
по С.Т.Зацепину.
а — гигантоклеточная опухоль лоб-

ковой, седалищной, тела поя-

вздошной кости; б — оперативный

разрез по С.Т.Зацепину, после ре-

зекции наступил перелом горизон-

тальной ветви лобковой кости; в —

через 1 год отломки лобковой

кости срослись, рецидива опухоли

нет в течение 37 лет.

вздувшей пораженные отделы без прорыва коркового слоя (остеобласто-

кластома).

Операция с применением предлагаемого нами доступа делится на два

этапа. Первый этап — выделение и удаление нисходящей части лобковой

кости до седалищного бугра, второй этап — выделение и удаление седалищ-

ной кости и части тела подвздошной кости. Первую часть операции произ-

водят при положении больного на спине с согнутой и сильно отведенной в

тазобедренном суставе ногой, вторую часть — при положении больного на

животе.

Если нужно удалить нисходящую часть лобковой кости и осуществить

подход к седалищному бугру, седалищной кости и нижней части тела под-

вздошной кости, то при положении больного на животе делают вертикаль-

ный разрез на 4 см кзади от большого вертела. Пересекают сухожильную

часть большой ягодичной мышцы, а в верхнем отделе часть мышц разделя-

ют вдоль по волокнам (как делают при разрезе Кохера). Затем проводят до-

полнительный разрез от седалищного бугра по возможности перпендику-

лярно к средней части первого разреза.

Первый этап операции. Кожный разрез кнаружи от основания мошонки

в проекции верхнего края верхней ветви лобковой кости проводят по яго-

дичной складке до седалищного бугра, отсекают приводящие мышцы. От-

водят кнутри элементы семенного канатика, тупо отделяют основание пра-

вого кавернозного тела и отделяют наружную и внутреннюю запирательные

мышцы вместе с запирательной мембраной. Долотом удаляют часть верх-

ней ветви лобковой кости, оставляя тонкую кортикальную пластину по

верхнему краю, а затем удаляют лобковую кость с частью лонного сочлене-

ния, так как опухолевая ткань проникала до него.

Второй этап операции. Выполняют вертикальный разрез на 4 см меди-

альнее большого вертела. Пересекают сухожильную часть большой ягодич-

ной мышцы, а в верхнем отделе часть мышцы разделяют вдоль по ходу во-

локон, что позволяет высоко отвести большую ягодичную мышцу, не нару-

шив ее кровоснабжения и иннервации. Первый разрез продлевают от седа-

лищного бугра по ягодичной складке до соединения со средней частью вто-

рого. Мы рекомендуем делать горизонтальный разрез в его наружном отде-

ле не по ягодичной складке, а горизонтально, чтобы он под прямым углом

подходил к вертикальному, или переводить горизонтальный разрез в верти-

кальный с образованием большого лоскута, позволяющего отсечь прикреп-

ление большой ягодичной мышцы к задней поверхности бедренной кости.

Седалищный нерв отводят кнаружи, после чего от седалищного бугра,

резко увеличенного вследствие опухолевого процесса, отсекают сухожилия

полусухожильной, двуглавой, квадратной мышц бедра и lig. sacrotuberale.

В ране находят aa.glutea inferior и superior; a. pudenda, огибающую у ос-

нования spina ischiadica, и только после этого пересекают lig. sacrospinale

вместе с m. coccygeus, отделяют от седалищной кости mm. gemelli superior и

inferior, отсекают от верхушки большого тела грушевидную мышцу. Это по-

зволило выделить не только всю седалищную кость, но и часть тела под-

вздошной. Пересекают кости ниже вертлужной впадины, а затем долотом

осторожно удаляют пораженную часть тела подвздошной кости. Поражение

простиралось на 2 см выше крыши вертлужной впадины. Неизмененный

хрящ дна вертлужной впадины и тонкие костные пластинки по краям

кости, не пораженные опухолевым процессом, оставляют. После этого рану

зашивают: к концу lig. sacrotuberale подшивают концы mm. biceps femoris,

semitendinosus и quadratus femoris, затем грушевидную мышцу подшивают к

большому вертелу, более мелкие мышцы отдельными швами фиксируют в

правильном положении, восстанавливают сухожилие большой ягодичной

мышцы, накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

Этим доступом оперировано 16 больных, из них 5 — с остеобластоклас-

томами, один — с синовиальной саркомой, один — с гемангиоэндотелио-

мой (в последующем лучевая терапия). Все больные здоровы. Срок наблю-

дения — от 2 до 37 лет. Этот доступ широко применяется моими ученика-

ми, что является лучшим доказательством его признания.

39.3. Операция удаления половины таза по Кохеру

Операции резекции тазовых костей и удаления половины таза начали

разрабатывать в конце прошлого века. Так, Т.Кохер (1884) у больного с

громадной остеохондросаркомой правой половины таза произвел обшир-

ную резекцию костей таза, перепилив спереди лобковую и седалищную

кости, сзади разъединив крестцово-подвздошное сочленение и удалив его

вместе с верхним концом бедренной кости, вовлеченной в опухолевый про-

цесс. Через 4 года больной был жив, мог ходить в течение часа без поддерж-

ки. Подобную сохранную резекцию костей таза Т.Кохер успешно произвел

еще одному больному и дал прекрасное описание техники этого оператив-

ного вмешательства в своей книге «Учение о хирургических операциях».

Эти операции как «способ Кохера» описаны в «Курсе оперативной хирур-

гии» А.А.Боброва (1908) и в некоторых других руководствах отечественных

ученых. Резекция различных отделов тазовых костей описана в руководстве

Bier и соавт. (1928).

Методику резекции половины таза по Кохеру с небольшими измене-

ниями применяют и в настоящее время. Производят разрез от крестцово-

подвздошного сочленения с рассечением мышц брюшной стенки вдоль

гребня подвздошной кости и пупартовой связки, отводят поперечную фас-

цию вместе с брюшиной над опухолью до подвздошных сосудов, которые

вместе с бедренным нервом отводят медиально. Рассекают мышцы, разде-

ляют по крестцово-подвздошному суставу, перепиливают лобковую и седа-

лищную кости, удаляют мобилизованную половину таза.

Операция полного удаления половины таза была произведена нами в

1970 г. 3 больным, в одном случае — вместе с боковой массой крестца. Эту

операцию выполняют редко не только из-за сложности технического вы-

полнения, но и нечастых показаний к ней, чаще показана частичная резек-

ция. Удаление осуществляют из разреза, который начинается в верхней

трети медиальной поверхности бедра, затем поднимается вверх, проходит

под наружным отверстием пахового канала, косо вверх, над крылом под-

вздошной кости (выше 10 см) и спускается вниз под боковой массой крест-

ца. Используют все те принципы, которые описаны выше. Внебрюшинно

мобилизуют на всем протяжении общие, частично внутренние, наружные

подвздошные сосуды и верхний отдел бедренной артерии и вены, бедрен-

ный нерв, корешки и начало седалищного нерва. Выше крыла подвздош-

ной кости пересекают m. psoas, связки между нижними поясничными по-

звонками и крылом подвздошной кости, отсекают мышцы от гребня под-

вздошной кости или опухоли. Отводят мочевой пузырь, уретру, под симфиз

вводят изогнутый распатор и симфиз рассекают ножом.

В глубине раны в клетчатке пальцами выделяют и рассекают lig. sacrotu-

berosum и sacrospinosum. Отсекают оставшиеся вне опухоли мышцы по на-

ружной поверхности подвздошной кости, а также мышцы бедра, прикреп-

ляющиеся к spina ilea anterior, superior и inferior, к лобковой и седалищной

Рис. 39.2. Эхинококкоз костей правой половины таза.

а — деформация правой ягодицы; б — правая половина таза

и часть крестца разрушены; в — все патологические отделы

таза удалены; г — больная после операции.

костям. Осуществляют подход к передней поверхности тазобедренного сус-

тава, рассекают капсулу, головку бедра вывихивают, пересекают задний

отдел капсулы сустава, сухожилия мышц — ротаторов бедра. После всех

этих манипуляций можно подойти к большому седалищному отверстию; со

стороны таза и ягодичной области рассекают или боковую массу крестца,

или связки крестцово-подвздошного сочленения, отсекают недосеченные

остатки мышц и сухожилий. Сосудистый пучок и бедренный нерв отводят

кнутри, а половину таза вместе с опухолью — кнаружи.

Одна из больных поступила с поражением правой половины таза эхино-

кокком (рис. 39.2). После удаления правой половины таза вместе с боковой

массой крестца толстый лавсановый шнур проводят через foramen obturato-

ria с другой стороны и обвязывают вокруг шейки бедренной кости. Такая

фиксация позволила больной ходить с палкой или одним костылем. Хоро-

шее состояние наблюдалось в течение 7 лет, затем наступил рецидив в за-

брюшинной клетчатке, больная 2 раза оперирована, но состояние прогрес-

сивно ухудшалось.

Вторая больная оперирована по поводу хондросаркомы таза, которая

только после операции расценена как опухоль низкой степени зрелости с

участками полиморфно-клеточной саркомы на периферии; через 2 мес по-

явился рецидив по всему бывшему ложу опухоли.

Для хирурга, овладевшего техникой операций при опухолях костей таза,

операция удаления половины таза не кажется трудной, сложнее определить

показания к ней при обширных поражениях.

39.4. Резекция тела подвздошной, лобковой

и седалищной костей

Н.А.Богораз (1948) писал, что реплантация нижней конечности на сосу-

дисто-нервном пучке была предложена и выполнялась им уже больше 30

лет назад, в 1913 г., взамен ампутации ноги в тех случаях, когда середина ее

захвачена каким-либо злокачественным процессом. Выделив сосудисто-

нервный пучок на достаточном протяжении, производят «двойную» ампу-

тацию участка, включающего пораженное место, и затем подшивают пери-

ферическую часть конечности к центральной.

Наиболее показана такая операция при миогенной саркоме (очевидно,

что это остеобластокластома. — С.З.). Методика резекции таза, исходя из

принципов, разработанных П.И.Тиховым и Н.А.Богоразом (выделение ма-

гистральных сосудов и нервных стволов и абластичное, широкое иссечение

пораженного отдела конечности, а в данном случае — части таза и тазобед-

ренного сустава), была разработана как реплантация конечности С.О.Пор-

тугаловым.

Резекция таза по Португалову*. Тазобедренный сустав также может

служить местом реплантации нижней конечности. В одном случае такая

операция была произведена С.О.Португаловым по поводу саркомы облас-

ти тазобедренного сустава по выработанной им методике, которая заклю-

чается в следующем: разрезом, проведенным от spina ilei anterior superior

на палец выше пупартовой связки, параллельно ей, до отверстия бедрен-

ного канала, освобождают внебрюшинно а. и v. ilica communis externa и

верхнюю треть бедренный сосудов. Через этот разрез у lacuna muscularis

освобождают бедренный нерв. Затем сзади в типичном месте между седа-

лищным бугром и большим вертелом бедра выделяют седалищный нерв

от выхода его из таза на протяжении верхней трети бедра. Верхние кореш-

ки нерва освобождают тупо возможно выше по направлению к позвоноч-

нику. Затем сосуды и нервы отводят на марлевых полосках и верхний

край первого разреза соединяют со вторым, после чего ведут его дальше

на промежность.

На уровне этого разреза разделяют мягкие части снаружи и изнутри,

следуя как при amputatio interileoabdominalis, и, дойдя до соединения таза

с крестцом, рассекают долотом кость по линии этого соединения. Ближе

кпереди рассекают на границе поражения лобковую часть, а сзади — седа-

лищную. Далее в верхней трети бедра, в зависимости от размеров пораже-

* Приведено по описанию Н.А.Богораза.

ния, рассекают мягкие части и кость бедра и иссеченный участок удаля-

ют. В случае, описанном С.О.Португаловым, конец бедра был подтянут и

подшит проволочным швом к кости таза, а потом соединялись мягкие

части. Больная погибла на другой день после операции. Несмотря на не-

удачный результат оперативного вмешательства, методика, разработанная

С.О.Португаловым, несомненно является определенным вкладом в разви-

тие хирургического лечения больных с опухолями таза и тазобедренного

сустава.

Однако как в нашей стране, так и за рубежом операции резекции тела

подвздошной кости с лобковой и седалищной костями одним блоком после

мобилизации сосудистого пучка производились в единичных случаях.

Следует отметить, что наблюдается некоторый параллелизм между из-

менениями, которые претерпели со временем межлопаточно-грудная ре-

зекция, предложенная П.И.Тиховым, и резекция таза, разработанная на

том же принципе С.О.Португаловым. Первым общим для этих операций

изменением является отказ от иссечения и удаления вместе с резецируемой

частью плечевого или тазового пояса и опухолью кожи, если это не дикту-

ется необходимостью (кожа проращена опухолью). Вторым изменением яв-

ляется большая забота о функции остающегося дистального отдела конеч-

ности.

Н.Е.Махсон (1970) по аналогии с плечелопаточной резекцией — опера-

цией Тихова — предложил операцию резекции тела таза называть межпод-

вздошио-брюшной резекцией.

Операцию выполняют из доступа Кремптона—Пирогова с выделением

сосудисто-нервного пучка, седалищного нерва и поэтапным отсечением

мышц, связок от резецируемого отдела таза, как и при других методиках.

Н.Е.Махсон рекомендует резецировать головку бедренной кости, а

верхний ее конец подводить к опилу подвздошной кости, добиваясь у неко-

торых больных костного сращения бедренной и подвздошной костей, у

других же — неоартроза с качательными движениями.

Наши наблюдения за больными, подвергшимися резекции переднего

полукольца таза, показали, что для достижения сращения бедренной и под-

вздошной костей лучше применять металлический штифт ЦИТО, который

проводят через крыло подвздошной кости в костномозговой канал бедрен-

ной кости (рис. 39.3). Применение этой методики позволяет получить ус-

тойчивую фиксацию и не применять гипсовую повязку в послеоперацион-

ном периоде.

Дальнейший опыт производства подобных резекций позволил нам у

некоторых больных дополнять основной разрез перпендикулярным на

уровне spina ilea anterior superior или несколько ниже (как это делал

Шпренгель), что облегчает как проведение проволочной пилы Жигли

через большое седалищное отверстие, так и подход к тазобедренному сус-

таву (рис. 39.4).

На большом числе оперативных вмешательств мы убедились, что нет

необходимости пересекать шейку бедренной кости; у большинства больных

можно произвести отсечение капсулы тазобедренного сустава от шейки

бедренной кости и произвести вывихивание, сохранив головку, а в некото-

рых случаях и не вывихивать ее.

Сохранив в целости верхний конец бедренной кости, мы стали подво-

дить его под нижний край резецированного крыла подвздошной кости,

делая в нем предварительно небольшое полукруглое углубление диамет-

Рис. 39.3. Фиксация верх-

него конца бедренной

кости к крылу подвздош-

ной кости после резекции

костей таза металлическим

штифтом.

ром несколько больше диаметра шейки. В результате этого головка бед-

ренной кости располагается впереди, шейка упирается в нижний край

подвздошной кости, большой вертел с прикрепляющимися к нему мыш-

цами располагается соответственно сзади (рис. 39.5). Это позволило нам

получить не только опорную конечность, но и хороший объем движений

в неоартрозе. Эндопротезирование с целью заместить дефект костей таза

мы предпринимали (рис. 39.6) 2 раза (см. главу «Эндопротезирование при

опухолях костей»).

В настоящее время находят распространение эндопротезы резецирован-

ной части таза и верхнего конца бедренной кости, разработанные рядом за-

рубежных фирм; отдаленные результаты почти не известны.

39.5. Резекция крестцово-подвздошного сочленения

с аутопластическим его замещением

Нами в 1967 г. разработана и осуществлена резекция всего крестцово-

подвздошного сочленения с одновременным костно-пластическим замеще-

нием дефекта.

Рис. 39.4. Хондросаркома лобковых и седалищных костей.
а — до операции; б — состояние после резекции, удалось сохранить неповрежденным тазо-

бедренный сустав.

Больной Т., 19 лет. Жалобы на боли в области правого крестцово-подвздошного

сочленения, припухлость в этой области, хромоту на правую ногу. На рентгено-

граммах подвздошная кость и крестец в зоне их сочленения справа разрушены.

Очаг деструкции бесструктурен, ограничен небольшим склерозированным валом со

стороны подвздошной кости. Заключение: остеобластокластома. При исследовании