Костная патология взрослых - часть 69

рентгеновских аппаратов диагностика опухолей позвоночника и операции

на нем стали выполнять чаще как во всем мире, так и в России [Дьяконов

П.И., 1908].

С 1910 по 1950 г. появилось довольно большое число работ, посвящен-

ных опухолям позвоночника, и только после 1950 г. интерес к этой патоло-

гии резко возрос.

Вопросами лечения опухолей позвоночника занимались В.Д.Чаклин

(1931), Ленинградская школа «туберкулезников» — (П.Г.Коренев (1959) и

др., Д.Г.Коваленко (Нижний Новгород), И.С.Николаев, А.А.Корж (1963),

Я.Л.Цивьян (1963), Н.И.Хвисюк, В.Н.Бурдыгин и др. В.Н.Кушхабиев

(1971) собрал в литературе описание более 80 модификаций оперативных

доступов к позвоночнику. В монографии А.А.Коржа, Р.Р.Талышинского,

Н.И.Хвисюка дана точная анатомо-топографическая оценка трансплев-

ральным и передним доступам к телам грудных и поясничных позвонков.

В 70-е годы появляются первые статистические данные. По сообщению

D.C.Dahlin, в клинике Мэйо из 1853 больных с солитарными доброкачест-

венными и первичными злокачественными опухолями скелета только у 113

(7,1 %) эти новообразования локализовались в позвоночнике.

В Институте онкологии АМН СССР поражение позвоночника доброка-

чественными и первичными злокачественными опухолями зарегистрирова-

но у 40 человек (3,1 % из общего числа 1325 больных с новообразованиями

скелета).

Из 62 больных с опухолями позвоночника, наблюдавшихся в Ленин-

градском нейрохирургическом институте им.А.Л.Поленова, по данным

И.С.Бабчина, у 49 человек были опухолевые метастазы и лишь у 13 — пер-

вичные образования.

C.P.Geshicter, M.M.Copeland из 291 больного с опухолевыми пораже-

ниями позвоночника у 172 (69 %) выявили раковые метастазы и только у 58

(19,9 %) — доброкачественные и первичные злокачественные новообразо-

вания. У остальных больных (61 пациент, или 21,1 %) изменения в позво-

ночнике были вызваны главным образом лимфогранулематозом, лейке-

мией и другими системными опухолевидными заболеваниями.

Wiedenmann и Decker из 103 наблюдавшихся ими больных с опухолями

позвоночника у 77 обнаружили метастазы рака и только у 26 — доброкаче-

ственные и первичные злокачественные его новообразования.

Тбгта собрал в 5 нейрохирургических клиниках Швеции, Дании и Фин-

ляндии сведения о 250 больных с гистологически проверенными злокачест-

венными опухолями позвоночника и экстрадурального пространства. У 170

(64 %) из них выявлены метастатические опухоли, у 40 (16 %) — системные

заболевания, преимущественно лимфогранулематоз, и у 40 человек (16 %) —

первичные остеогенные и неостеогенные злокачественные новообразования.

Среди больных (261 человек) с опухолевыми поражениями позвоночни-

ка, зарегистрированных в Психоневрологическом институте им В М Бехте-

рева и Институте онкологии АМН СССР, у 158 (60,4 %) обнаружены опу-

холевые метастазы, у 82 (31,4 %) — доброкачественные и у 21 (8,1 %) —

первичные злокачественные опухоли.

В отделении костной патологии взрослых ЦИТО в 1963—1989 гг. лечи-

лись и наблюдаются 315 больных с первичными и опухолеподобными про-

цессами позвоночника: шейного отдела — 45, грудного — 78, поясничного —

65, крестцово-копчиковой области — 127 больных. Некоторые особенности

клиники, диагностики и хирургического лечения опухолей у больных этой

группы освещены в настоящей главе. Из 315 больных было 156 мужчин и 159

женщин.

Доброкачественных опухолей было 147, злокачественных — 104, дис-

пластических опухолеподобных процессов — 64. С поражением шейного

отдела было 16,7 % больных, грудного — 16,5 %, поясничного — 18,8 %,

крестцово-копчикового — 47,9 %.

Доброкачественные опухоли. Гигантоклеточные опухоли выявлены у 38

больных (из них оперировано 27); остеоид-остеомы — у 12 (оперированы

11); остеобластомы — у 5 (все больные оперированы); остеомы — у 3 человек

(2 из них оперированы); паростальные остеомы — у 8 (все они оперирова-

ны); хондрома — у 4 (все оперированы); доброкачественные хордромы —

у 28 (все оперированы); хондромиксоидная фиброма — у 1 (оперирован);

десмопластическая фиброма — у 3 (все оперированы); сосудистые опухоли —

у 17 (оперированы 6 больных); нейрогенные опухоли — неврилеммома, ней-

рофиброма — у 28 (оперированы 27 больных).

Злокачественные опухоли выявлены у 106 человек (33,2 %): опухоли

шейного отдела — у 5, грудного — у 33, поясничного — у 25, крестцово-

копчикового — у 43 больных. Остеогенная саркома обнаружена у 5 пациен-

тов (оперированы 3 человека); хондросаркома — у 24 (все оперированы);

злокачественная хордома — у 33 (оперированы 25); фибросаркома — у 1

больного (оперирован); саркома Юинга — у 2 (оба оперированы); плазмо-

цитома — у 35 (оперированы 24); лимфогранулематоз — у 2 человек (опери-

рован 1); ангиосаркома — у 4 (оперирован 1 больной).

Опухолеподобные процессы в позвоночнике. Костно-хрящевые экзостозы

выявлены у 13 больных (все они оперированы); аневризмальные кисты — у

20 (16 из них оперированы); фиброзная дисплазия — у 5 (2 человека опери-

рованы); болезнь Педжета — у 13 (один пациент оперирован); эозинофиль-

ная гранулема — у 5 (двое оперированы), у 3 человек произошло спонтанное

рассасывание).

Кроме того, у 2 пациентов были тератомы, одна из них озлокачествив-

шаяся и превратившаяся в раковую опухоль, у 6 больных — эхинококкоз

крестца и тазовых костей и у 1 больного — шейного отдела позвоночника.

Поскольку позвоночник поражается большим числом опухолей и други-

ми заболеваниями, в том числе воспалительными и паразитарными (до не-

давнего времени диагноз ставили на основании клинической картины и

рентгенограмм), то ошибок было много.

В необходимости тщательно разрабатывать диагностику опухолевых по-

ражений позвоночника убедил меня следующий случай. Ко мне в 1967 г.

обратилась студентка III курса медицинского института с рентгеновскими

снимками позвоночника отца. По заключению 5 известных профессоров-

рентгенологов, у него были обнаружены саркома, поразившая тело IX груд-

ного позвонка, которое было разрушено, и патологический перелом. Я до-

верял диагнозу ведущих рентгенологов и не был готов к абластичному уда-

лению позвонка, поэтому решил, что не могу помочь ее отцу. Она пришла

ко мне через 3 года уже молодым врачом и сказала, что ее отец недавно

умер, но не от саркомы позвоночника, а от миеломной болезни. «Я думаю,

Вам об этом нужно знать», — сказала она.

После этого при наличии патологического процесса в позвоночнике мы

стали придавать большее значение диагностике, используя биопсию, КТ,

ЯМР, контрастную миелографию. Кроме того, мы провели большую работу

совместно с профессором-гематологом Н.Е.Андреевой по комбинирован-

ному лечению больных с миеломной болезнью. Большое число таких боль-

ных, а также с поражением позвоночника, больных с лимфогранулемато-

зом мы направили на консервативное лечение. Оказалось, что среди боль-

ных, обращающихся с поражением позвоночника, большой процент со-

Рис. 43.1. Пункционная биопсия

тела позвонка производится под кон-

тролем рентгеноскопии или компью-

терной томографии в положении

больного на боку. Иглу вводят под

углом 45° по наружному краю длин-

ных мышц спины. В момент сопри-

косновения с поверхностью опухоли

удаляют мандрен, а стилет внедряют

в опухолевую ткань.

ставляют пациенты с миеломной

болезнью. Поэтому перед тем как

оперировать больного с предпо-

лагаемой опухолью позвоночни-

ка, его необходимо тщательно и

всесторонне обследовать (рис.

43.1).

Хирургическое лечение мие-

ломной болезни находится в на-

чале своего развития. Предстоит

разработать и научно обосновать

показания к оперативным вмеша-

тельствам, создать оптимальные

способы операций при огромном

многообразии костных пораже-

ний, характеризующих это заболевание. Кроме драматических ситуаций,

связанных с компрессией спинного мозга или обширными опухолями

длинных трубчатых костей, следует пытаться использовать пластические

операции для профилактики и лечения компрессионных переломов тел по-

звонков с выраженным корешковым синдромом, применять остеосинтез и

другие активные хирургические приемы для профилактики и лечения пато-

логических переломов костей конечностей. Необходимо преодолеть кон-

серватизм хирургов при лечении экстрадуральных опухолевых метастазов

плазмоцитомы без поражения позвоночника.

Отдельной, пока не решенной проблемой являются опухоли тела под-

вздошной кости с уменьшением прочности или разрушением дна вертлуж-

ной впадины, опухоли крестцово-подвздошного сочленения, лонных и се-

далищных костей. Нет сомнения, что совместные усилия гематологов и хи-

рургов в этом направлении приведут к значительному улучшению лечебной

помощи самому тяжелому контингенту больных миеломной болезнью.

В настоящее время при подтверждении диагноза миеломной болезни и

возможности оперативного удаления очага, где может произойти перелом,

мы ставили показания к оперативному лечению после тщательного обсле-

дования больного.

43.2. Диагностика опухолей позвоночника

Диагностика патологических процессов позвоночника чрезвычайно

сложна. Необходимо провести полное клиническое обследование больного,

чтобы исключить поражение позвоночника туберкулезом, миеломой, лим-

фогранулематозом, метастазами рака и установить, какой опухолью — пер-

вичной доброкачественной или злокачественной — поражен позвонок

(реже позвонки). При этом наряду с классическим рентгенологическим ис-

пользуют все современные методы исследования.

Работа должна проходить в тесном контакте с морфологами, биохими-

ками, терапевтами, врачами-лаборантами. Мы успешно трудились в содру-

жестве с М.К.Климовой и А.К.Морозовым.

А.К.Морозовым (1987) были разработаны и апробированы новые диа-

гностические критерии, основанные на данных КТ, МРТ при остеоидной

остеоме, остеобластоме, гигантоклеточной опухоли, нейрогенных опухо-

лях, хордоме, эозинофильной гранулеме. Обоснованы показания к специ-

альным лучевым методам: КТ, МРТ, ангиографии, радионуклидным иссле-

дованиям, дана их характеристика, оценены диагностические возможности

в распознавании нозологической формы опухоли.

Доказано, что КТ является методом выбора в диагностике костно-де-

структивных изменений позвоночника, а МРТ — в выявлении причин нев-

рологических осложнений при экстрадуральных опухолях.

Разработаны критерии дифференциальной диагностики первичных опу-

холей и опухолеподобных заболеваний с вторичными опухолями, воспали-

тельными и другими заболеваниями позвоночника у детей и взрослых.

А.К.Морозовым разработан новый «способ определения очага поражения в

позвоночнике и устройство для его осуществления» — новая методика

пункционной биопсии под контролем КТ [приоритет заявки № 97

105140/14 (005346) от 01.04.97 г.].

Достоверность результатов подтверждена всесторонним клинико-рент-

генологическим обследованием больных (стандартная рентгенография, КТ

с контрастным усилением и без него, МРТ, биопсия) с высоким процентом

подтвержденных морфологическим исследованием диагнозов: первичные

опухоли и опухолеподобные заболевания позвоночника — 91,6 %; заболева-

ния, выявленные в процессе дифференциальной диагностики, — 98,7 %.

Все это свидетельствует о надежности полученных А.К.Морозовым диа-

гностических клинико-рентгенологических симптомов.

43.3. Операции на шейном отделе позвоночника

Оперативное лечение при локализации опухолей в шейном отделе по-

звоночника представляет много трудностей. Пожалуй, наибольшее количе-

ство оперативных доступов предложено именно для шейного отдела, осо-

бенно к I и II шейным позвонкам.

A.A.Patil (1989) подчеркивает, что трансоральный доступ к атлантоакси-

альной области — хорошо известный и давно применяемый способ — пред-

ложен в 1951 г. Scovilla и Sherman, но его лучше выполнять под контролем

компьютерной томографии. N.Lorenzo (1989) через этот доступ (разрез 5

см) удалял патологические ткани до появления твердой мозговой оболочки,

используя для фиксации задний спондилодез.

По опыту B.George (1989), большими преимуществами обладают боко-

вой и переднебоковой доступы, поскольку позволяют подойти к суставным

и боковым отросткам, позвоночной и сонной артериям, нервным кореш-

кам. Этот доступ был использован им у 14 больных; у одного пациента он

выполнил сосудистый анастомоз между позвоночной и сонной артериями.

Перевязка позвоночной артерии, даже левой, нежелательна, правой —

Рис. 43.2. Гигантоклеточная опухоль I и II шейных позвонков.

а — деструкция зубовидного отростка и тела II и передней дужки I позвонков. Смещение I

шейного позвонка кпереди; б, в — вытяжение за череп с помощью дуги, которая крепилась к

П-образной скобе, упирающейся в надплечья и фиксируемой гипсовым полукорсетом (до по-

явления ГАЛЛО-аппаратов); г — после проведенного лучевого лечения — значительное уп-

лотнение ткани гигантоклеточной опухоли на месте разрушенных позвонков, подвывих уст-

ранен.

Рис. 43.2. Продолжение.

д — произведена операция окципитоспонди-

лодеза с помощью П-образного аллотранс-

плантата, взятого из гребня подвздошной

кости, фиксированного к чешуе затылочной

кости и нижележащим шейным позвонкам

проволочными швами.

опасна, поэтому или делают анасто-

моз верхнего конца позвоночной ар-

терии с внутренней сонной, или

вместо иссеченного участка позво-

ночной артерии осуществляют ве-

нозную вставку.

Оперативное удаление опухолей I

шейного позвонка — очень сложное

вмешательство; если имеется пора-

жение всего позвонка, нужно обла-

дать большим опытом его удаления.

Проще удалить какое-либо локаль-

ное поражение I позвонка.

N.Tsuzuki и др. (1991) предложи-

ли заднелатеральный доступ к I и II

позвонкам. Ряд авторов представили

описание больных с экзостозами I

шейного позвонка. Известен ряд до-

ступов к I и II позвонкам, но для их описания необходимо тщательное ис-

следование.

Мы наблюдали 3 больных с поражением I шейного позвонка. Первый

больной был стационирован нами с гигантоклеточной опухолью, разру-

шившей весь позвонок с подвывихом II позвонка в довольно тяжелом со-

стоянии. Поскольку в то время у нас не было еще Галло-аппаратов, мы

взяли дугу для вытяжения за череп, которую подвижно фиксировали к ме-

таллической конструкции и гипсовому корсету (рис. 43.2). Нам удалось уст-

ранить подвывих и патологический изгиб шейного отдела вперед. Провели

курс лучевой терапии, в результате которого наступило обызвествление

опухолевых масс. Была снята система для фиксации и репозиции, а также

выполнен задний затылочно-шейный спондилодез П-образным трансплан-

татом. Больной практически здоров в течение 22 лет.

Вторая больная с гигантоклеточной опухолью была направлена к нам

коллегой, который оперировал ее 3 года назад; в связи с рецидивом или,

возможно, заметным продолженным ростом он направил пациентку на лу-

чевую терапию, которая, однако, не остановила прогрессировавшего роста

опухоли. Мы не нашли возможным и показанным повторно оперировать

больную, так как рецидив по размерам превышал размеры нормального I

позвонка. Нам казалось маловероятным найти и выделить из опухолевых

масс обе позвоночные артерии, не повредив их.

Мы не имеем собственного опыта удаления I шейного позвонка при его

тотальном поражении, поэтому не освещаем этой сложной проблемы.

У третьего больного — мужчины 27 лет — зафиксировано «самопроиз-

вольное исчезновение» части затылочной кости, I, II и III шейных позвон-

ков. Больной постоянно носил головодержатель; когда его снимали, удер-

живал голову руками. Реакции спинного мозга выявлялись, но тетрапарез

Рис. 43.3. Анастомоз проксимального

конца позвоночной артерии с внутрен-

ней сонной артерией.

не наступил, так как в результате

рассасывания трех верхних шейных

позвонков диаметр канала, где нахо-

дился спинной мозг, увеличился.

Мы наблюдали только одного

больного с паростальной опухолью

передней поверхности II шейного

позвонка, которую удалось удалить

долотом из переднебокового дос-

тупа.

Т. Fujita и др. (1999) сообщили

об удалении блоком среднешейного

позвонка, пораженного хордомой.

После перевязки позвоночной арте-

рии из переднего доступа они спе-

циально изготовленной Т-образной пилой перепилили корни дужек и

блоком удалили пораженный участок. В грудопоясничных отделах авто-

ры применили обычную Т-образную пилу. Главный принцип, по их мне-

нию, — удалять злокачественные опухоли, где бы они ни располагались,

единым блоком.

В 1974 г. нам внезапно пришлось удалять хордому, располагавшуюся

кпереди от левых поперечных отростков III, IV, V шейных позвонков; ее

размеры — 7,5 х 2,5 х 3 см. Осторожно удаляя опухоль, мы увидели, что 3

поперечных отростка частично разрушены, но кровотечения из левой по-

звоночной артерии не последовало. Очевидно, под влиянием медленно рас-

тущей опухоли наступила облитерация сосудов. Опухоль нигде не была по-

вреждена, и больной был счастлив, что прекратились жгучие постоянные

боли. Но, к сожалению, через 1,5 мес боли возобновились, что подтвержда-

ет необходимость удаления блоком той части позвонков, где располагается

опухоль, иссекая при этом, а затем выполняя венозную пластику позвоноч-

ной артерии или анастомоз с внутренней сонной артерией (рис. 43.3).

Несомненно широким и удобным является двусторонний переднелате-

ральный доступ для удаления опухолей верхнешейного отдела позвоночни-

ка [Lesoin F., 1989].

В многочисленных статьях авторы описывают свои клинические наблю-

дения. G.Guy и др. (1989) сообщили о 4 больных с остеоид-остеомами шей-

ного отдела позвоночника. A.M.Wang и др. (1984) при КТ-исследовании

обнаружили хордому этого отдела.

Нами оперирован передним доступом через тело шейного позвонка

больной с остеобластомой, располагавшейся кпереди от спинного мозга.

Мы оперировали также 2 женщин 19 и 27 лет с гигантоклеточной опу-

холью, разрушившей III, IV, V шейные позвонки (рис. 43.4). Доступ в

обоих случаях был передним слева. При удалении опухолевых масс из бо-

кового отростка IV позвонка была повреждена позвоночная артерия, кро-

вотечение было остановлено прошиванием по передней поверхности VII

шейного позвонка, где артерия еще не вошла в канал. Для замещения

дефекта впервые нами была применена Т-образная костная аутопласти-

ка, предложенная В.Н.Бурдыгиным. Обе больные живы, рецидива нет

(рис. 43.5).

Рис. 43.4. Гигантоклеточная опухоль
у больной 27 лет.

а — опухоль разрушила III, IV, V шей-

ные позвонки. При удалении опухоли

повреждена левая позвоночная артерия,

кровотечение остановлено прошивани-

ем мягких тканей по передней поверх-

ности VII шейного позвонка, где арте-

рия располагается внекостно; б — заме-

щение дефекта методом костной плас-

тики Т-образным трансплантатом по

Бурдыгину; в — схематическое изобра-

жение костной пластики тел позвонков

по Бурдыгину. Выздоровление. Срок

наблюдения 25 лет; А, Б — Т-образный

аутотрансплантат; В — костные транс-

плантаты.

Рано поставленный диагноз неврилеммомы переднего отдела тела VI

шейного позвонка избавил больную от большой операции.

J.E.York и др. (1999) представили описание больного, оперированного

по поводу опухоли Пенкоста, рака верхушки легкого с прорастанием верх-

него отдела грудной стенки, I ребра и шейного позвонка.

Успехи хирургической техники, появление специальных инструментов

для операций на позвоночнике сделали возможным хирургическое вмеша-

тельство в этой области. В Университете Техаса, раковом центре М.Д.Ан-

дерсона была разработана новая техника таких операций: производят зад-

небоковую торакотомию, верхушечную лобэктомию легкого, резекцию

грудной стенки, ламинэктомию, удаление позвонка, переднюю рекон-

струкцию позвоночного столба с помощью метилметакрилата, цемента и

инструментальной фиксации позвоночника.