Костная патология взрослых - часть 37

зовалась схема САР. После предоперационной химиотерапии высокими до-

зами метотрексата с лейковорином показатель 4-летней безметастатичес-

кой выживаемости составил 33,3 %.

3. Если применение в предоперационном периоде внутриартериальной

инфузии адриамицина сопровождалось значительным повреждением пер-

вичной опухоли, поддерживающую химиотерапию проводили по схеме

САР.

Послеоперационную (адъювантную) химиотерапию начинали на 12—

14-й день после операции, т.е. к моменту заживления раны, и проводили с

использованием 3 режимов лечения.

1. Больным первой группы назначали многокомпонентную программу с

включением препаратов различного механизма действия: адриамицин, цик-

лофосфан, винкристин, сарколизин. Лечение продолжали в течение 76

дней по следующей схеме: адриамицин по 0,75 мг/кг в 1-й, 3-й, 6-й, 18-й,

21-й и 24-й дни; по 0,5 мг/кг в 36-й, 37-й, 54-й и 55-й дни лечения; цикло-

фосфан — по 5 мг/кг ежедневно в течение 7 дней тремя курсами; винкрис-

тин вводили по 0,025 мг/кг один раз в 7 дней на протяжение 76 дней (всего

12 раз); сарколизин — по 0,3 мг/кг на 30-й, 42-й, 60-й и 72-й дни лечения.

В среднем на курс лечения больные получали 260—390 мг адриамицина,

12—20 мг винкристина, 3700—5900 мг циклофосфана и 60—80 мг сарколи-

зина.

Основной показатель эффективности адъювантной химиотерапии —

время появления метастазов. Изучение отдаленных результатов показало,

что в группе больных, получавших адъювантную химиотерапию, 5 лет без

метастазов прожили 30,5 % больных, тогда как только при хирургическом

методе этот показатель составил 7 %. Дополнительная химиотерапия улуч-

шает результаты более чем в 3,5 раза (р,05).

2. Во второй группе проводили адъювантную химиотерапию адриами-

цином. Препарат вводили внутривенно по 30 мг/м

2

 в течение 3 дней. Ин-

тервалы между циклами составили 3—4 нед, всего проводили 6 курсов.

Изучение отдаленных результатов показало, что в течение 5 лет без мета-

стазов прожили 53,2 % больных (р,001). У детей этот показатель несколь-

ко ниже — 36,8 % (р,05).

3. В третьей группе адъювантная химиотерапия (схема САР) включала:

внутривенную инфузию цисплатина (платидиама) в дозе 30—40 мг/м

2

 в 1—

3-й дни цикла на фоне поддерживающей гипергидратации и форсирован-

ного диуреза, внутривенное введение адриамицина по 40—50 мг/м

2

 в пер-

вый день и циклофосфана в дозе 500—600 мг/м

2

 во 2-й день. В зависимости

от переносимости лечение состояло из 6—9 курсов с интервалом 4 нед.

Больные с 5-летней выживаемостью без метастазов в этой группе составили

45,5 % (р<0,001).

Таким образом, проведенное исследование показало, что при любой из

схем адъювантной (профилактической) химиотерапии показатели выжива-

емости без метастазов были в 3—4 раза достоверно выше, чем при чисто хи-

рургическом вмешательстве.

Таковы блестящие достижения современного лечения в ОНЦ им.

Н.Н.Блохина, проводимого группой под руководством академика Н.Н.Тра-

пезникова.

Проведенные в ОНЦ исследования по лечению множественных мета-

стазов остеогенной саркомы в легких по двум основным программам показа-

ли следующее.

1. В первой группе больных химиотерапию применяли по схеме САР:

платидиам по 30—40 мг/м

2

 в 1—3-й дни, адриамицин — по 400—600 мг/м

2

на 2-й день у 62 больных с множественным поражением легких. Ранее эти-

больные получали комбинированное лечение, включающее радикальные

операции различного объема, в том числе и резекции кости с замещением

дефекта аллокостью или эндопротезом; у большинства из них проводили

пред- и послеоперационную химиотерапию с использованием адриамици-

на. Эффект лечения отмечен у 30,8 % больных.

2. Во второй группе больных из 34 человек также с множественными

метастазами использовали метотрексат в дозах от 300 мг/м

2

 до 8 г/м

2

 с лей-

коворином (метастазы у больных возникли после радикального удаления

первичной опухоли вскоре или на фоне адъювантной химиотерапии с ис-

пользованием антрациклинов или производных платины). Эффект лечения

отмечен у 20,6 % больных.

Применяются и другие схемы полихимиотерапии.

Изучение представленных программ показало, что повышение эффек-

тивности терапии метастазов остеогенной саркомы в легких возможно

путем комбинации лекарственного лечения и хирургического вмешатель-

ства.

Следует отметить, что под влиянием современной химиотерапии не-

сколько изменились биологические особенности данной опухоли. Если

раньше, по данным Онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина,

преобладали множественные метастазы, а солитарные и единичные опухо-

ли составляли 9,9 %, то теперь на фоне адъювантной химиотерапии указан-

ный характер поражения отмечен в 64 % наблюдений. В настоящее время

наличие солитарного или единичных метастазов опухоли в легких пред-

ставляет ту клиническую ситуацию, когда существует возможность оказать

больному реальную помощь.

Программа терапии следующая: 1) предоперационная химиотерапия;

2) оценка эффективности лечения; 3) хирургическое лечение; 4) гистологи-

ческая оценка лекарственного патоморфоза; 5) послеоперационная поддер-

живающая (адъювантная) химиотерапия.

Предоперационная химиотерапия. Лечение наиболее часто начинали с

химиотерапии по схеме САР: платидиам по 30—40 мг/м

2

 в 1—3-й дни; адри-

амицин по 40—50 мг/м

2

 на 2-й день. Реже применяли высокие дозы мето-

трексата — от 2,5 до 3,5 г/м

2

 — с лейковорином. В обоих случаях проводили

2 курса химиотерапии. После операции — адъювантная химиотерапия. Сле-

дует отметить, что полихимиотерапия может проводиться только специа-

листами высокого класса.

К сожалению, ортопедам, занимающимся костной патологией и разра-

батывающим сохранные операции, выпадает тяжелая миссия оперировать

тех больных с остеогенной саркомой, которым онкологи не нашли возмож-

ным в комплексном лечении предложить резекцию и настаивали на ампу-

тации, от которой больные отказывались. Однако существует определенная

группа больных с остеогенной саркомой, у которых нет первичного пора-

жения легких и метастазы развиваются не в первые годы после операции.

Именно эта группа больных должна представить предмет особого всесто-

роннего изучения специалистов.

Больная Б-ва, 16 лет, обратилась в больницу Ярославля по поводу болей и при-

пухлости в верхней трети левой голени.

12.VII.88 г. произведена открытая биопсия. Направлена в ВОНЦ АМН СССР,

где был поставлен диагноз остеогенной саркомы и рекомендована ампутация бедра.

Больная отказалась от операции и обратилась в отделение костной патологии

взрослых ЦИТО, где была произведена резекция единым блоком верхнего конца

Рис. 26.1. Телеангиэктатическая сар-

кома верхнего конца большеберцовой

кости у больной М, 17 лет.

а — опухолевая деструкция на внутренней поверхности большеберцовой кости; б — для сни-

жения внутрикостного давления через кортикальный слой к нижнему концу ножки эндопро-

теза введена канюля. Боли при ходьбе исчезли. Через 14 лет больная здорова.

большеберцовой кости с верхним концом малоберцовой кости, окружающими тка-

нями, капсулой коленного сустава и менисками. Дефект замещен эндрпротезом из

метилметакрилата на титановой ножке, введенным в костномозговую полость боль-

шеберцовой кости (эндопротез С.Т.Зацепина). При нагрузке на ногу появлялась

незначительная боль, обусловленная поршневыми движениями и повышением дав-

ления в костномозговом канале (рис. 26.1). Чтобы снизить давление, мы просвер-

лили кортикальный слой кости на уровне конца титановой ножки и ввинтили тру-

бочку, которая обеспечила сообщение жидкости костномозгового канала и мышеч-

ного пространства. Боли исчезли.

На распиле во фронтальной плоскости: часть эпифиза, большая часть метафиза

и часть костномозгового канала диафиза занимают очаг неправильной формы, раз-

мерами 8,5x5x4 и 4x4x3 см. Над метафизом с внутренней стороны кости на площа-

ди 5x4 см кортикальная пластинка кости разрушена. Основной объем очага пред-

ставлен множественными кистами диаметром от 0,5 до 2,5 см, заполненными жид-

кой кровью. Перегородки между кистами тончайшие, просвечивающие. Самый на-

ружный прилегающий к окружающей костной ткани слой очага (он имеется только

местами) представлен мягкой розовой тканью, толщина которой колеблется от 0,2

до 1,5 см. Наибольшей ширины — 1,5 см — эта ткань достигает в зоне, где костная

кортикальная пластинка разрушена.

Заключение: опухоль имеет строение остеогенной саркомы — телеангиэктати-

ческий вариант.

Консультирована в ВОНЦ: нуждается в наблюдении; химиотерапия будет про-

ведена в случае появления метастазов. Больная здорова в течение 13 лет. Окончила

школу и институт, работает, ходит без палочки, танцует.

Это один из редких случаев, когда при телеангиэктатическом варианте

остеогенной саркомы получен благоприятный исход оперативного лечения.

Второй больной — с полиоссальной формой фиброзной дисплазии: телеангиэк-

тотическая саркома развилась в правой бедренной кости, которая несколько раз

подвергалась операции и вытяжению с целью удлинения. Произведена межпод-

вздошно-брюшная ампутация. Больной жив 19 лет.

26.1. Внутрикостная хорошо дифференцированная

остеогенная саркома

Внутрикостная хорошо дифференцированная остеогенная саркома (in-

traosseus well differentiated osteosarcoma) была выделена и описана в 1977 г.

K.K.Unni, D.C.Dahlin, R.A.McLeod, D.I.Pritchard. В результате изучения

1000 препаратов с остеогенной саркомой больных, лечившихся в клинике

Мейо, было обнаружено 12 таких опухолей и 15 препаратов было прислано

для консультации из других лечебных учреждений. Описание этого вида

опухоли появилось во втором издании «Атласа по опухолевой патологии» в

1981 г. под редакцией H.I.Spjut, R.E.Fechner, L.V.Ackerman. Описание со-

ставлено на основании статьи K.K.Unni и соавт. (1977). Третья статья,

опубликованная в 1983 г. Johannes, Bjornsson, Kristian, K.K.Unni, основана

на результатах наблюдения 15 больных, лечившихся в клинике Мейо с 1919

по 1981 г. Открытие этого вида опухоли стало возможным только благодаря

тому, что с 1919 г., т.е. более 72 лет, в образцовом порядке хранятся исто-

рии болезни, рентгенограммы, морфологические и микроскопические пре-

параты. Этот богатейший банк данных позволил пересмотреть их с новых

позиций, сравнить результаты клинических исследований (продолжитель-

ность жизни, виды операций, микроскопическая картина) и выделить

новый нозологический вид опухоли.

В отечественной литературе имеется только одна статья Н.Н.Петро-

вичева и соавт. (1988), в которой они описали больного 20 лет с внутри-

костной высокодифференцированной остеогенной саркомой в дисталь-

ном конце правой бедренной кости. На рентгенограмме опухоль занимала

заднюю половину полуокружности бедренной кости, разрушив в этом

месте кортикальный слой, однако над опухолью располагались костной

плотности реактивные образования надкостницы. Диагноз колебался

между паростальной саркомой и юкстакортикальной хондросаркомой. На

компьютерной томографии был обнаружен очаг деструкции неоднород-

ной плотности, окруженный зоной склероза. Кортикальный слой раз-

рушен по задней поверхности, но опухоль прикрыта ассимилированным

периостозом, толщина которого в 4 раза превышала толщину корти-

кального слоя; внекостный массив включал мелкоочаговые оссификаты,

а его поверхность большей частью не содержала замыкательной плас-

тинки.

Больному произведена резекция дистального конца бедренной кости,

дефект замещен эндопротезом. Размеры опухоли 5x5x4 см. Морфологи

ЦИТО в настоящее время пересматривают препараты целой группы боль-

ных с атипичными формами фиброзной дисплазии и другими заболевания-

ми. Нет сомнения, что у ряда больных будет обнаружена недиагностиро-

ванная (не известная ранее) внутрикостная хорошо дифференцированная

остеогенная саркома.

Описание этого нового вида опухоли приводится по статьям K.K.Unni и

соавт. и Johannes and Kristian Bjornsson*.

Внутрикостная хорошо дифференцированная остеогенная саркома, по

данным клиники братьев Мейо, составляет 1 % всех больных, которым в

клинике был поставлен диагноз: остеогенная саркома. Мужчины и жен-

щины поражаются одинаково часто. Возраст на момент установления

диагноза — от 10 до 70 лет, наибольшее число больных было в возрасте от

20 до 30 лет и старше, что объясняется медленным течением этого опухо-

левого процесса. Наиболее часто опухоль локализовалась в дистальном

метафизе бедренной кости у 11 больных и проксимальном — большебер-

цовой кости у 8, в дистальном конце — у 5 больных; поражение наблюда-

лось в подвздошной, пяточной кости и нижней челюсти у одного больно-

го, было два очага — в правой подвздошной кости и проксимальном отде-

ле большеберцовой кости, всего наблюдалось 27 больных.

С и м п т о м а т и к а . Боли локальные соответственно месту пораже-

ния кости, постепенно за месяцы и годы усиливающиеся и поэтому трудно

переносимые; хотя размеры очага увеличиваются медленно, у некоторых

больных появляются местно пастозность ткани, снижение мышечного то-

нуса. Поскольку опухоль обычно не выходит за контуры кости, мягкоткан-

ный компонент не определяется. Течение медленное — многие годы, крае-

вые резекции обычно приводят к рецидиву процесса. Определить границы

необходимой резекции кости на протяжении в настоящее время трудно,

поскольку неизвестны отдаленные результаты таких операций у большого

числа больных и отсутствуют достаточные сроки наблюдения. По данным

клиники Мейо, даже после ампутаций наблюдались рецидивы опухоли, что

говорит о возможности распространения опухоли по костномозговому ка-

налу на большом протяжении. После ампутации умерло двое больных —

через 15 и 24 мес.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к а я  к а р т и н а . Опухоль располагается в

костномозговом канале в виде одиночного просветления, обычно вытяну-

того по каналу или разделенного на несколько отделов более плотными

полуперегородками. На фоне просветления встречаются более плотные

островки с нечеткими контурами, но в некоторых местах имеющие даже

склеротический хорошо выраженный край, что дает иногда основание

ошибочно предположить, что это доброкачественный процесс. Постепенно

разрушается, истончается и даже (правда, неравномерно) полностью разру-

шается кортикальный слой кости, периостальной реакции чаще не бывает.

У детей опухоль со стороны диафиза доходит до зоны роста с ее закрытием,

распространяется на метафиз и эпифиз, что дает основание путать ее с ги-

гантоклеточной опухолью — остеобластокластомой.

Во время операции опухоль имеет беловато-серовато-розовый цвет,

создается впечатление, что она хорошо отграничена от кости, но это впе-

чатление ложное. Опухоль имеет плотную консистенцию, похожа на фиб-

розную ткань при фиброзной дисплазии и легко может быть с ней спута-

* UnniK.K. et al. - Cancer. - 1977. - Vol. 40, № 3. - H. 1337-1347; Johannes, Kristian

Bjornsson. Tumor Protheses for Bone and Joint Reconstruction. The Design and Applica-

tion. — New York Georgy: Thime Verlag, 1983. — P. 7—15.

на. Обычно она только приподнимает надкостницу, не нарушая ее, но

возможны случаи, когда опухолевая ткань распространяется за пределы

кости.

М и к р о с к о п и ч е с к и опухоль состоит из фиброзной ткани с

остеоидом, содержание которого колеблется, коллагена и веретенообраз-

ных клеток, составляющих пучки. Клетки заполнены «активными» зерна-

ми хроматина, имеют одинаковое строение, величину, нет характерных

для злокачественности атипичных форм, митозы встречаются редко или

даже отсутствуют. Иногда трабекулы из остеоида по величине соответст-

вуют нормальной кости и часто минерализуются. Клетки по краям остео-

ида могут напоминать остеобласты. Стромальные клетки в некоторых фо-

кусах и в других местах кости ориентируются в разных направлениях к

проекции кости и под разными углами, некоторые из них устанавливают-

ся под прямым углом к трабекулам, как это встречается при паростальной

саркоме.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й диагноз должен проводиться с фиброзной

дисплазией, десмопластической фибромой, с типичной остеобластомой

или агрессивной остеобластомой.

Л е ч е н и е . Краевые резекции производить нельзя. По данным

K.K.Unni с соавт. (1977), у всех 18 больных, которым были произведены

краевые резекции, наступили рецидивы. К сожалению, в настоящее время

трудно (невозможно) определить, на каком уровне необходимо выполнять

резекцию на протяжении, так как у всех 3 больных, которым была произве-

дена ампутация, наступили рецидивы, метастазирование и они умерли

через 15—24 и 31 мес после операции. При операции на большеберцовой

кости из крыла подвздошной кости был взят участок для пластики дефекта.

В области крыла возник второй очаг опухоли, так что можно думать об

имплантационном метастазе. Их опыт убедил нас, что даже тщательно про-

изведенная краевая резекция неадекватна при этом виде злокачественной

опухоли, так как после двух операций наступали рецидивы, возник рецидив

и после третьей операции — резекции суставного конца кости, однако

больная жива в течение 12 лет после первой операции. В клинике Мейо из

27 больных умерло 5, один из больных жив в течение 24 лет после первой

операции. Таким образом, нужно думать, что имеются различные клини-

ческие варианты с различной степенью злокачественности — внутрикост-

ной хорошо дифференцированной остеогенной саркомой. Детальное изу-

чение этой относительно новой опухоли — важная задача современных хи-

рургов.

Г л а в а 27

Адамантинома

Адамантинома (adamantinoma) — очень редкая злокачественная опу-

холь костей, чаще местно-злокачественная (0,15 %), которая составляет,

по литературным данным, 0,3—0,48 %, а по нашим данным — лишь

0,15 % среди злокачественных опухолей костей. Этот вид опухоли старые

авторы считали эндотелиомой, однако в 1913 г. B.Fischer описал ее как

первичную адамантиному большеберцовой кости, подобно одноименным

опухолям челюстей. Они предполагали возможное происхождение этой

опухоли из эмбрионального эпителия дентинного зародышевого слоя, эк-

тодермального элемента нижних конечностей у эмбриона, обладающего

потенциальной способностью к развитию дентинной эпителиальной за-

кладки в такой же степени, как эпителиальный слой десен, пенетрирую-

щий в верхнюю челюсть. Такая трактовка сначала была принята, и в лите-

ратуре укрепилось название «адамантинома», но затем многие авторы вы-

сказали другие предположения о гистогенезе этих опухолей. Н.Н.Петров

и М.Ф.Глазунов (1933) назвали их первичными эпителиальными опухоля-

ми. G.I.Ryrie (1932) считал, что при травме эпидермис может быть сме-

щен в глубь тканей кости и дать начало опухолевому росту, что невозмож-

но себе представить и что не соответствует анамнезу больных. I.D.Hicks

(1954), H.Lederer, A.I.Sinclair (1954) и др. предположили, что это особое

проявление синовиальной саркомы, прорастающей большеберцовую

кость, что также маловероятно, так как синовиальные саркомы часто и

рано дают метастазы, а адамантиномы — поздно и сравнительно редко.

M.B.Dockerty, H.W.Meyerding (1942), D.M.Cohen, D.S.Dahlin (1962) и дру-

гие авторы представили наблюдения, в которых адамантинома развилась

в кости, пораженной фиброзной дисплазией. Параллельно с этим были

высказаны предположения, что данная опухоль сосудистого генеза [Chan-

gus G.W. et al., 1957], ангиобластома [Стецула В.И., 1963; Виноградо-

ва Т.П., 1969; Glauber A., Juhosz J., Huvos I., 1963; Marcov R.C., 1975]. He

являясь морфологами, мы не считаем себя вправе обсуждать гистогенез

опухоли, а отсылаем желающих к монографии Т.П.Виноградовой (1973),

где автор, располагая достаточным опытом, подробно обсуждает сложное

морфологическое строение опухоли и высказывает мнение, что правиль-

нее относить такие опухоли к эндотелиомам, поскольку они имеют орган-

ную сосудистую структуру, но, возможно, существуют и такие разно-

видности опухоли, которым более подходит название «ангиобластома».

F.Schajowicz (1981), анализируя данные электронной микроскопии, гово-

рит о сложном клеточном строении опухоли и предпочитает придержи-

ваться старого названия «адамантинома». Гистологическое строение вари-

абельно, и описание представляет значительные трудности. По мнению

Т.П.Виноградовой, приходится дифференцировать данную опухоль от ра-

ка и других опухолей.

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а характеризуется медленным спокой-

ным развитием опухоли, не причиняющей болевых ощущений, время от

появления припухлости до обращения к врачу измеряется от 1 года до 3—

5 и даже 20 лет и более, но описаны редкие наблюдения, когда опухоль

протекала с бурными проявлениями, как местными, так и гематогенными

и лимфогенными метастазами [Nove-Jousserand, Tavernier, 1927]. Наи-

более часто поражается средняя или нижняя треть диафиза большеберцо-

вой кости. F.Schajowicz (1981) указывает, что эта локализация встречается

у 90 % больных, хотя другие авторы указывают более низкий процент.

Адамантинома у лиц мужского пола встречается чаще, чем женского,

редко в первом десятилетии, чаще в возрасте от 15 до 30 лет, но ее воз-

никновение возможно и в более старшем возрасте. Опухоль, развиваясь в

виде большого удлиненного очага деструкции, иногда сливающихся ок-

руглых, шарообразных очагов, нередко сопровождается патологическим

переломом. Характерно развитие первичного очага деструкции внутри

кортикального слоя длинной кости, затем разрушающего кортикальный

слой полностью и занимающего костномозговую полость, а с течением

времени и

 2

/3 диафиза кости. Эти картины и бывают видны на рентгено-

граммах. При поражении плоских костей рентгенологическая картина

менее характерна. Описаны наблюдения, когда адамантинома одновре-

менно диагностировалась в 3 и даже 4 костях, но это чаще обнаружива-

лось на вскрытии. Медленный рост опухоли, позднее метастазирование

не должно успокаивать ни больного, ни тем более хирурга, поскольку не-

редки местные рецидивы и метастазы, которые, по данным сборных ста-

тистик, наблюдаются в 15—22 % случаев — в лимфатических узлах, других

костях и легких.

N.F.Moon (1965), A.G.Huvos, R.C.Marcove (1975) считают, что адаман-

тиномы бывают мультицентричными и лучше произвести ампутацию, чем

резекцию единым блоком. По мнению некоторых авторов, существует два

различных типа адамантиномы, определяющих прогноз: дифференциро-

ванная и классическая.

Мы наблюдали 12 больных, возраст которых колебался от 17 лет до 61

года, при этом в возрасте от 17 до 40 лет было 7 и от 40 до 61 года — 5 боль-

ных; лиц женского пола — 7 и мужского — 5. Локализация опухоли: боль-

шеберцовая кость — у 6 человек, бедренная — у 2, локтевая — у 1, пяточная

кость — у 1 и у 2 больных выявлены множественные локализации: у одного

седалищная кость и крестцово-подвздошное сочленение, у другого — седа-

лищная, подвздошная кости и грудина. При множественном поражении

можно думать как о первично-множественном поражении, так и о метаста-

зах в другие кости.

В мировой литературе описано более 200 больных с адамантиномой, но,

как показывает клиническая практика, таких больных было более 400, так

как около половины больных не попадает в научные статистики. Лица

мужского пола встречаются несколько чаще; у детей адамантинома наблю-

дается редко (она составляет 2,5—3,5 %). Чаще опухоль развивается между

10 и 30 годами у женщин и 30—50 годами у мужчин.

Наиболее часто наблюдается поражение большеберцовых костей — до

90 % наблюдений, описано одновременное поражение обеих большеберцо-

вых костей, а также головчатой кости, таранной, первой клиновидной,

ребра, малоберцовой кости.

Смерть больных обычно наступает от метастазов в легкие, паховые узлы

и другие кости.

Типичным является наблюдавшийся нами случай поражения адаманти-

номой большеберцовой кости.

Больной А., 25 лет, поступил в отделение 4.01.85 г. с жалобами на боли и боль-

ших размеров опухоль средней и нижней трети правой голени. В 1980 г. во время

игры в футбол получил перелом средней трети большеберцовой кости, а в 1983 г. —

перелом в том же месте от незначительной травмы. При ретроспективном просмот-

ре рентгенограмм уже на этих снимках хорошо виден продолговатой формы очаг,

располагающийся в переднем кортикальном слое. Местно: атрофия мышц бедра и

голени, опухоль, исходящая из средней и нижней трети большеберцовой кости,

длиной 20 см. Кожа истончена, усилен венозный рисунок, местно — гипертермия

(рис. 27.1).

На рентгенограммах в диафизе большеберцовой кости на протяжении 21 см

центрально расположен очаг поражения, разрушивший кортикальный слой и выхо-

дящий в мягкие ткани. Структура очага негомогенна, видны крупные и более мел-

кие округлой формы ячейки, разделенные перегородками (симптом «мыльной

пены»), реактивная костная ткань на границе опухоли присутствует не везде, над-

костница отслоена в виде козырька, в дистальном отделе — спикулообразные пери-

остальные разрастания. На ангиограммах передняя большеберцовая артерия сме-

щена несколько кзади, кровоток замедлен, просвет равномерно сужен. Задняя

большеберцовая артерия оттеснена по большой дуге кзади, она сужена, в капилляр-

ной стадии — контрастирование опухоли негомогенное.