Костная патология взрослых - часть 36

При остеогенной саркоме только в незначительном числе клеток хро-

мосомы оставались неизменными, а в большинстве клеток были обнару-

жены сложные изменения в наборах хромосом, наблюдались клетки как

гиподиплоидные, так и приближающиеся почти до гексадиплоидного

уровня, в большинстве опухолей обнаруживались участки с триплоидны-

ми и тетраплоидными клетками. Можно надеяться, что изучение хромо-

сом злокачественных опухолей позволит лучше понять процессы, проис-

ходящие в клетках. Н.А.Краевский и Ю.Н.Соловьев (1971) описали важ-

ные наблюдения, имеющие значение в пато- и морфогенезе остеогенной

саркомы. В теоретическом аспекте они исходили из известного положе-

ния о предшествующих опухолевому росту явлениях диспластического и

дистрофического характера, согласно которому глубокие метаболические

нарушения, приводящие к изменениям в клетках и тканях, влияют на их

дифференцировку и являются обязательным условием возникновения

опухолей. Изменения энхондрального остеогенеза непосредственно связа-

ны с процессами кровоснабжения и особенностями метаболизма хряще-

вой ткани зоны роста длинных трубчатых костей, что приводит к наруше-

нию процессов превращения хрящевой ткани в костную, а в период ин-

тенсивного роста кости может обусловить появление диспластической

хрящевой ткани.

Изучение костей, пораженных остеогенной саркомой, у ряда больных в

возрасте 12—18 лет позволило Н.А.Краевскому и Ю.Н.Соловьеву выявить

отчетливые признаки задержки резорбции хряща и смещение участков ме-

тафизарной спонгиозы по оси в диафизарном направлении с отрывом их от

эпифизарной хрящевой пластинки. Фактически подобные изменения пред-

ставляют собой полный аналог зоны, или «пояска» (в известной мере экто-

пированного), костеобразования, которое наблюдается и при эксперимен-

тальном воспроизведении опухолей скелета. Единственным реальным объ-

яснением этого явления может быть только трактовка его с позиции нару-

шения синхронности процессов костеобразования (энхондрального остео-

генеза) и процесса роста кости.

Как показали исследования Ederer (1965) и J.E.Fraumani (1967), сущест-

вует достоверный параллелизм между увеличением и ускорением роста в

возрасте 12—17 лет и частотой возникновения остеогенной саркомы. По

данным Ю.Н.Соловьева (1959), редукция сосудистого русла костей вблизи

зон роста у экспериментальных животных приводит к угнетению энхонд-

рального остеогенеза в зонах роста и персистенции хряща эпифизарных

пластинок.

По сообщению Н.А.Краевского и Ю.Н.Соловьева, у 98,5 % больных ос-

теогенная саркома возникла в длинных трубчатых костях, а у 80 % разви-

лась в дистальном конце бедренной кости и проксимальных концах боль-

шеберцовой и малоберцовой костей, т.е. ростковых зонах, обладающих

наибольшей скоростью роста. Известно, что остеогенная саркома наблюда-

ется у пород собак высокого роста и не встречается у низкорослых собак,

что нужно прямо связать со скоростью роста костей за счет эпифизарных

зон.

В настоящее время морфологические данные являются основой, на

которой строятся наши представления о патогенезе и развитии опухолей.

Процессы, определяющие опухолевые клетки и предшествующие возник-

новению опухоли как таковой, известны, но не настолько детально изуче-

ны, чтобы в своей практической деятельности врачи различных специаль-

ностей могли бы улавливать момент возникновения опухоли, точную ее

локализацию и направленность изменений биохимических процессов в

межклеточной субстанции, которые определяют возникновение новой

опухолевой популяции клеток, развивающихся из мезенхимальных клеток

— клеток-предшественников, стволовых клеток. Следует считать, что опу-

холевые клетки возникают под влиянием воздействия многочисленных

физических (малоизученных), биохимических нарушений, а также атом-

ных, молекулярных метаболических отклонений, которые приводят к из-

менениям генов и нарушениям в ДНК, обусловливающим начало опухо-

левого роста.

Н.Н.Трапезников и соавт. (1983) указывали, что во втором десятилетии

жизни возникают 80 % остеогенных сарком, при этом у мальчиков 11 — 15

лет они встречаются реже (37,5 %), чем у девочек того же возраста (62,5 %).

Противоположное соотношение наблюдается в следующее пятилетие:

среди мужчин 16—20 лет опухоль развивается у 62,5 %, а среди женщин

того же возраста — у 37,5 %. Приведенные статистические данные с несо-

мненностью говорят о значении эндокринных влияний, скорости роста

длинных трубчатых костей в длину за счет зон роста костей, где возникает

97 % опухолей, а в 80 % опухолей развиваются в зонах с наиболее интен-

сивным ростом: это нижний метафиз бедренной кости, верхний метафиз

плечевой кости, затем следуют кости таза, верхняя и нижняя челюсти, по-

звоночник, ребра, лопатка, кости предплечья, стопы, кисти, при этом оп-

ределенную роль играет размер площади зоны роста. Отмечено, что у под-

ростков, юношей, девушек высокого роста вероятность возникновения

опухоли больше.

Некоторые авторы считают, что травма может способствовать началу

развития опухоли, если имеется «готовность» тканей к опухолевому про-

цессу, а по мнению других — если имеются бластоматозные клетки. Со-

гласно нашим наблюдениям травма способствовала лишь выявлению уже

существовавшего опухолевого процесса.

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а  о с т е о г е н н о й  с а р к о м ы ха-

рактерна и соответствует проявлениям быстро растущих злокачественных

опухолей. Особенно характерна боль, появляющаяся раньше видимой опу-

холи; сильная боль отмечается днем и ночью, рано развиваются атрофия

мышц, сгибательная контрактура в суставе (наиболее часто в коленном).

Повышение местной температуры, истощение, усиленная сеть подкожных

вен, метастазы в легких появляются позднее. У части больных все клини-

ческие проявления протекают бурно, а у другой части — они менее выраже-

ны и развитие опухоли происходит медленнее.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к а я  к а р т и н а зависит от многих причин:

центрального или периферического расположения очага опухоли, превали-

рования тех или иных гистологических структур, процессов, сопровождаю-

щих рост опухоли. Принято выделять остеолитический и остеосклеротичес-

кий варианты, а также хондробластический и телеангиэктатический типы

остеогенной саркомы. Согласно данным Н.Н.Трапезникова, Л.А.Ереми-

ной, Ю.Н.Соловьева и др. менее агрессивное течение наблюдается при ос-

теосклеротическом и хондробластическом типах и более агрессивное — при

остеолитическом и телеангиэктатическом типах, однако это бывает не всег-

да, так как при остеосклеротическом типе возможно и очень злокачествен-

ное течение.

При остеолитическом типе наблюдаются преимущественно процессы

разрушения, лизиса кости; при телеангиэктатическом типе наряду с разру-

шениями происходит формирование плотных костных опухолевых масс,

имеющих на рентгенограммах характерный склеротический вид. Широко

известны такие рентгенологические симптомы, как спикулы и периосталь-

ный козырек Кодмана. У некоторых больных эти симптомы нерезко выра-

жены, и тогда диагностика представляет значительные трудности; ошибки

в диагнозе ведут к неправильному лечению.

Сцинтиграфия является ценным диагностическим методом, позволяю-

щим рано выявить первичный очаг и определить состояние всего скелета.

Е.К.Колесникова и А.В.Забродина (1988) показали, что возможности ком-

пьютерной томографии в диагностике остеогенной саркомы очень велики,

поскольку хорошо видны такие изменения кортикального слоя кости, как

разрыхление, расслоение, прерывистость, а также изменения надкостницы,

ее отслоение, появление спикул, хорошо виден внекостный компонент

опухоли.

Гистологическое строение остеогенной саркомы весьма разнообразно.

Это относится как к разным больным, так и к различным участкам опухо-

ли. Клетки то напоминают остеобласты, то имеют округленную, веретено-

образную форму. В опухолевой ткани характерно наличие большего или

меньшего количества атипичных костных обызвествленных или необы-

звествленных остеоидных структур (Т.П.Виноградова).

Тщательно проведенные на большом материале исследования И.В.За-

бродиной (1995) показали, что в 9,8 % случаев метастазы остеогенной сар-

комы выявляются в костях при еще интактных легких. Это еще раз под-

тверждает нашу гипотезу, что метастазирование возникает более легко и,

следовательно, чаще в тканях, которые по строению близки к ткани опухо-

ли, когда сходно строение «географических мембран» клеток опухолей и

клеток тканей.

И.В.Забродиной (1995) детально разработаны критерии ранней диагнос-

тики опухоли в зависимости от ее локализации: губчатая кость, кортикаль-

ная кость, периост. Она также описала две редкие локализации остеоген-

ной саркомы — интракортикальную и периостальную.

Для остеогенных сарком характерно метастазирование в легкие (95 %),

сравнительно редко в другие кости (около 10 %), мышцу сердца и т.п.

обычно в финальной стадии (гематогенный путь метастазирования), что

резко ухудшает прогноз. В недалеком прошлом все авторы указывали на

плохие результаты лечения (хирургического, лучевого, химиотерапевтичес-

кого) у большинства больных. С.А.Райнберг (1964) писал: «Прогноз при ос-

теогенной саркоме чрезвычайно неблагоприятен. Болезнь всегда ведет к

смерти..., обычные случаи «излечения» остеогенных сарком при помощи

того или иного способа лечения — хирургического, лучевого или химиоте-

рапии — относятся к диагностическим ошибкам».

Динамическое наблюдение за больными с остеогенной саркомой позво-

лило R.Marcow и соавт. (1970), N.Jaffe и соавт. (1974), E.Cortes и соавт.

(1974), C.Pratt и соавт. (1974), Z.Matejovsky и соавт. (1975), Н.Н.Трапезни-

кову, Л.А.Ереминой и др. считать, что клинически не определяемые мета-

стазы в легких и других органах существовали ко времени диагностирова-

ния поражения кости и что остеогенную саркому условно можно расцени-

вать как «системное» заболевание. Следовательно, необходимо одновре-

менное лечебное воздействие как на очаг в кости, так и на метастазы в лег-

ких, иначе больной погибнет.

Особенно трудно лечить больного с метастазами в легкие, поскольку

биологические свойства метастазов изменяются. П.А.Боговский писал:

«При всех этих разновидностях рецидива в гистологических препаратах

можно обнаружить такую же морфологическую структуру, как и в первич-

ном очаге. В таких случаях, исходя из положения о несопряженной про-

грессии свойств опухоли, можно допустить, что возникла новая популя-

ция опухолевых клеток, у которых прогрессировали не морфологические

признаки, а, напротив, способность метастазировать или (после лечения)

резистентность к лекарственным препаратам или облучению» (выделено

мною. — С.З.)*.

А.Н.Феденко и П.А.Синюков (1989) писали, что первичная остеогенная

саркома и ее метастазы в легких близки по своему строению. Все эти явле-

ния хорошо известны врачам, к сожалению, положительные результаты

химио- или лучевой терапии сменяются у части больных быстрым ростом

злокачественной опухоли. В отделении костной патологии взрослых ЦИТО

лечилось 111 больных с остеогенной саркомой, из них 104 были оперирова-

ны. Возраст больных: 16—20 лет — 38 больных, 21—30 лет — 41, 31—40 лет
- 15, 41-50 лет - 8, 51-60 лет - 6, 61-70 лет - 2, 71-80 лет - 1 боль-

ной. Локализация опухоли: бедренная кость — 58 больных, большеберцо-

вая — 21, плечевая — 12, кости таза — 6, малоберцовая кость — 3, лучевая

— 4, локтевая — 1, обе кости — 1, шейный позвонок — 1, поясничный — 1,

крестец — 2 больных. Большинство из них было стационировано в 1957—

1975 гг., поскольку, не имея возможности проводить современную химио-

терапию, последние 20 лет мы направляли больных в специализированные

онкологические отделения.

Телеангиэктатическая форма остеогенной саркомы протекает очень не-

благоприятно. Мы наблюдали 12 больных с этой формой, что составля-

ет 10,8 % всех больных с остеогенной саркомой. У нас создалось впечат-

ление, что у больных с данной формой болевые ощущения несколько

меньше.

Этот вид саркомы протекает очень злокачественно, только на ранних

стадиях поражение ограничивается костью, как правило, метафизарного

отдела, реакция надкостницы бывает незначительной, опухоль рано выхо-

дит за пределы кости, и, кроме внекостного ограниченного мягкотканного

компонента, наблюдается пастозность окружающих мягких тканей. Вот по-

чему так трудно, а чаще невозможно определить границы этого вида остео-

генной саркомы в мягких тканях и произвести сохранную операцию.

С.А.Покровский (1954), описывая телеангиэктатический вариант остео-

генной саркомы, высказывал мнение, что она относится к опухолям крове-

носных сосудов кости и является кавернозной ангиосаркомой. Наличие

различного размера сосудистых кист обусловливает и особую рентгеноло-

гическую картину, которая заставляет проводить дифференциальную диа-

гностику с аневризматической кистой кости, гигантоклеточной опухолью,

сосудистыми опухолями.

A.G.Huvos, G.Rosen и др. (1982) с 1921 по 1979 г. наблюдали 124 боль-

ных с телеангиэктатической формой остеогенной саркомы, которые соста-

вили 11 % всех больных с остеогенной саркомой. Возраст больных колебал-

ся от 3 до 67 лет; мужчин было 74—60 %, женщин — 50—40 %. Как и при

других формах остеогенных сарком, она наиболее часто встречалась в воз-

расте 11 — 16 лет. У 36 пациентов был патологический перелом, что объяс-

няется выраженным лизисом кости с возникновением кистозных образова-

ний, стенки которых состояли из опухолевых клеток. С 1975 г., когда нача-

ли проводить комбинированные методы лечения (пред- и послеоперацион-

ная химиотерапия — высокие дозы метотрексата, адриомицин или блеоми-

цин, циклофосфан и дактиномицин), результаты лечения стали лучше.

* Боговский П.А. Морфологические проявления прогрессии опухолей//Арх.пат. —

1982. - №2. - С. 3-8.

Л е ч е н и е . Многие годы онкологи доказывали, что оперативное вме-

шательство в объеме резекции кости при остеогенной саркоме недостаточ-

но из-за инфильтративного роста в мягкие ткани и распространения опухо-

ли по костномозговому каналу, поэтому необходима ампутация. М.В.Вол-

ков в 1985 г. писал: «Ампутация пока является единственным методом ле-

чения остеогенной саркомы, который может привести к выздоровлению*.

Однако успехи ортопедов, совершенствовавших сохранные операции и

применявших для замещения дефектов сначала массивные консервирован-

ные костные аллотрансплантаты, а затем специальные эндопротезы, вы-

полнявших сохранные операции, не требующие эндопротезирования, ран-

няя диагностика остеогенных сарком показали, что местные рецидивы при

выборе правильной методики сохранной операции сравнительно редки. По

сообщению Л.А.Ереминой (1984), проведение ампутаций на протяжении

пораженного диафиза показало редкость возникновения рецидивов, т.е.

опровергло старое представление, согласно которому у всех больных остео-

генная саркома распространяется по костномозговому каналу на большом

протяжении.

В настоящее время общепринято мнение, что оперативный метод не

дает надежды на излечение большинства больных как с остеогенной сарко-

мой, так и с рядом других злокачественных опухолей. Однако нельзя отно-

ситься пренебрежительно к оперативным вмешательствам при остеогенной

саркоме. Если перечитать работы, посвященные этой опухоли за последние

30 лет, то можно сделать следующие выводы:

• если сообщают о том, что кто-либо из больных живет после операции

более 5 лет, это значит — был ошибочно поставлен диагноз;

• процент выживания больных в течение 5 лет колеблется от 0—4 до 17 %;

• в 60—70-е годы полностью отрицались возможность и целесообраз-

ность производства сохранных операций, но затем эти же авторы

стали сторонниками сохранных операций как самостоятельного лече-

ния, так и в комплексе с химио- и лучевой терапией;

• нельзя игнорировать следующее: прогноз лучше, если опухоль имеет

небольшие размеры (важность ранней диагностики); процент выжи-

ваемости выше при поражении большеберцовой кости, и ниже при

поражении бедренной кости, костей таза, костей верхней конечности.

Усовершенствование методик сохранных операций и качество их вы-

полнения продолжают играть определенную роль. Г.М.Ведзижев (1982), ак-

тивно разрабатывавший и применивший сохранные операции у 29 больных

с остеогенной саркомой, сообщает, что 3-летний срок прожили 15 больных

(51,7 %), а 5-летний - 11 (42,3 %).

Определенных успехов удалось достичь в лечении больных с остеоген-

ными саркомами в результате открытия препаратов высокой противоопухо-

левой активности: адриамицина — АД [Marcov A.D. et al., 1974], препаратов

платины, которые были испытаны B.Rosenberg и соавт. (1969), и работ

N.Jaffe и соавт. (1973), показавших, что применение высоких доз метотрек-

сата с лейковорином позволяет добиться исчезновения метастазов остео-

генной саркомы в легкие.

Улучшения результатов лечения удалось добиться W.W.Sutow и соавт.

(1978), G.Bacci (1979), Н.Н.Трапезникову и др. (1983); еще больших успе-

хов достигли авторы, начавшие комбинировать химиотерапию с последую-

* Волков MB. Болезни костей у детей. — М.: Медицина, 1985. — С. 332.

щими сохранными операциями [Jaffe N. et al., 1978; Marcow R.C. et al

1980; Трапезников Н.Н. и др., 1983].

Е.Н.Федорова (1984) отметила следующие морфологические критерии

патоморфоза опухоли: гибель опухолевых клеток и повреждение сосудов

опухоли (альтернативные процессы), а также Репаративные процессы стро-

мы новообразования и сохранившихся элементов кости. На основании

этих исследований можно судить, по ее мнению, о влиянии химиотерапев-

тических веществ и лучевом воздействии на опухоль.

Более того, как показал опыт зарубежных и отечественных онкологов

[Трапезникова Н.Н., Еремина Л.А. и др., 1983], проведение в предопераци-

онный период внутриартериальной инфузии адриамицина, вызывающего

цитостатическое влияние на опухоль, создает благоприятные условия для

проведения сохранной операции с последующей адъювантной химиотера-

пией.

Обнадеживающие результаты при лечении больных с остеогенной сар-

комой путем широкой резекции и полихимиотерапии получили также аме-

риканские хирурги [Jaffe N., Frei F., 1971; Miller T.R., 1977; Marcove R.C. et

al., 1977; Marcowe R.S., 1977]. За применение широких резекций при раз-

личных злокачественных опухолях костей высказывались австрийские ор-

топеды [Salzer M. et al., 1978].

Широкие резекции при остеогенных саркомах применяют японские хи-

рурги (T.Ishida, A.Tateischi, S.Higaki, T.Nakada и др.). Предварительно они

проводили перфузию с адриамицином в течение 30 мин, а через 2 нед —

ампутацию конечности, при этом было обнаружено, что 90 % опухолевых

клеток у большинства из 100 больных некротизировались. Выживание в те-

чение 3 и 5 лет составило соответственно 37 и 34,3 %. Из 29 больных, кото-

рым систематически проводили лечение адриамицином, 1 год жили 88,6 %,

3 года — 50,1 %. Авторы предполагали, что в дальнейшем можно будет про-

водить химиотерапию без последующей ампутации.

Мы считаем, что, несмотря на положительный эффект от применения

адриамицина, удалять первичную опухоль необходимо, при этом предпочти-

тельна широкая резекция. Наблюдения Г.М.Ведзижева (1980), W.W.Sutow и

др. (1975), N.Jaffe и др. (1977), S.A.Rosenberg и др. (1979), как и работы после-

дующих лет, в том числе и отечественных авторов (Н.Н.Трапезникова,

Л.А.Еремина и др.), показывают, что можно часть больных вылечить и про-

длить жизнь другим, комбинируя оперативное удаление метастазов легких

с химиотерапией. Описаны наблюдения, когда излечения добивались после

3 операций — резекций легких, произведенных в течение 2—4 лет.

С 1966 г. мы начали применять сохранные операции у больных с остео-

генными (и другими) саркомами. Нами были предложены эндопротезы для

замещения верхнего отдела плечевой кости, всей плечевой кости, предло-

жены модификации протеза Сиваша—Соколова для тазобедренного сустава

(1969 г.), комплекс для замещения всей бедренной кости с тазобедренным

и коленным суставом, который изготавливался за 4 рабочих часа и мог

быть использован на следующий день для замещения верхнего конца боль-

шеберцовой кости и еще нескольких более мелких суставов (см. Аллоплас-

тика, Эндопротезированиё).

Поскольку у нас в клинике было разработано эндопротезированиё, мы с

начала 70-х годов стали работать совместно со специалистами Онкологи-

ческого научного центра им. Н.Н.Блохина — акад. Н.Н.Трапезниковым,

проф. Л.А.Ереминой, акад. Ю.Н.Соловьевым, акад. Л.А.Дурновым, чл.-кор.

Н.Е.Кушлинским, докт.мед.наук П.А.Симаковым, проф. В.Н.Бурдыгиным

и М.Д.Алиевым. Наша клиника помогала внедрять методы сохранных one-

раций. Специалисты Онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина

под руководством Н.Н.Трапезникова изучали биохимические изменения в

организме больных с остеогенной саркомой, проводили неоадъювантную

химиотерапию, морфологические изменения в опухоли, адъювантную тера-

пию. С 1979 г. Н.Н.Трапезниковым, Ю.Н.Соловьевым, Н.Е.Кушлинским,

Л.А.Дурновым, Н.А.Синюковым, М.Д.Алиевым и др. исследовалось значе-

ние биохимических и эндокринологических показателей у 268 больных во

втором десятилетии с остеогенной саркомой и другими злокачественными

опухолями. Было выявлено, что для остеогенной саркомы характерна пол-

ная утрата полисиалоганглиозидов, для хондросаркомы — самые высокие

уровни дисиалоганглиозидов, для опухоли Юинга — преобладание G

D

3

(дублетный), для злокачественной фиброзной гистиоцитомы — специфи-

ческий G

M

Y (выявленный только в саркоме кости) и для гигантоклеточной

опухоли — одинаковые количества G

M

3 и G

D 3

 (синглетный) ганглиозидов.

Эти данные, впервые полученные сотрудниками РАМН, дают возможность

создать новое направление в диагностике и дифференциальной диагности-

ке различных морфологических вариантов сарком костей и в первую оче-

редь остеогенной саркомы. Морфологами подтверждено, что при хондроб-

ластическом варианте остеогенной саркомы легочные метастазы малочув-

ствительны к химиотерапии.

Н.Е.Кушлинским и др. была показана эндокринная зависимость остео-

генной саркомы: так, концентрация инсулиноподобного фактора роста I

типа в плазме больных возрастала с увеличением активности роста опухо-

ли. По данным авторов, остеогенные саркомы содержат цитоплазматичес-

кие рецепторы андрогенов в 56 % и эстрогенов — в 52 % случаев, и впервые

было показано, что наличие цитозольной фракции остеогенной саркомы

(рецепторов андрогенов) является неблагоприятным прогностическим фак-

тором. В исследованиях последних лет доказано, что одним из путей ухода

опухолевых клеток из-под рострегулирующего контроля организма может

быть продукция ими или окружающими стромальными клетками полипеп-

тидов, стимулирующих пролиферацию, — так называемых ауто- и пара-

кринных факторов роста. Эпидермальный и трансформирующие факторы

роста относятся к ауто- и паракринным регуляторам. Н.Е.Кушлинский

пришел к мнению, что остеогенная саркома у человека — опухоль, гормо-

ночувствительная к андрогенам, которые имеют связь с ее патогенезом.

Очевидно, возможна и необходима разработка эндокринологических мето-

дов лечения больных с остеогенной саркомой.

Большую роль играют простагландины Е и F

2 a

. Эти важнейшие биохими-

ческие исследования позволяют проводить дифференциальную диагностику,

судить об интенсивности роста, появлении метастазов, об эффективности

неоадъювантной и адъювантной (пред- и послеоперационной) терапии.

Несомненно, что разработка эффективных режимов химиотерапии свя-

зана с созданием высокоактивных противоопухолевых препаратов и про-

филактическим подходом, когда выбор основного химиотерапевтического

препарата для послеоперационной химиотерапии определяется его эффек-

тивностью в отношении первичной опухоли.

Глубину регрессии опухоли после проведения неоадъювантной терапии

принято подразделять на 4 степени:

• I степень — после химио- или лучевой терапии отмечался незначи-

тельный эффект (или эффекта не было);

• II степень — около 50 % ткани опухоли некротизировалось;

• III степень — более 90 % опухоли некротизировалось;

• IV степень — полное отсутствие жизнеспособности опухоли.

Если профилактическая терапия позволила добиться III—IV степени

воздействия на опухоль, то в послеоперационном периоде продолжается

лечение этим же препаратом; если эффект лечения слабый, то химиотера-

пия (адъювантная) проводится другими препаратами.

С 1968 г. в ОНЦ им. Н.Н.Блохина под руководством Н.Н.Трапезникова

было начато целенаправленное исследование.

Неадъювантная химиотерапия проводилась в трех основных режимах,

каждому из которых соответствовали следующие показания. Предопераци-

онная химиотерапия: первый режим — внутриартериальная инфузия цис-

платина (платидиама) в дозе 150 мг/м

2

 в течение 3 ч. В зависимости от от-

вета опухоли, который контролировался клинически, рентгенологически

(ангиография, компьютерная томография) и сканографически, больные

получали от 2 до 6 курсов химиотерапии с интервалом 3—4 нед, после чего

им выполняли операцию. Вторая схема подразумевала использование мето-

трексата высокими дозами (8—12 г/м

2

) под защитой лейковорина в виде 2—

3 курсов с интервалом 2—3 нед. Третий режим включал внутриартериаль-

ное введение адриамицина в дозе 30 мг/м

2

 в сутки в течение 3 дней. В зави-

симости от ответа опухоли больные получают 1—2 курса с интервалом 3—4

нед.

Хирургическое вмешательство. При отсутствии осложнений через 3—4

нед после окончания очередного курса химиотерапии выполняли хирурги-

ческий этап лечения. Объем операции зависел от степени местного распро-

странения первичной опухоли. Сохранные операции в виде широкой сег-

ментарной резекции кости выполняли при ограниченных поражениях без

вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов и окружающих

мягких тканей. При показаниях были вынуждены прибегать к более расши-

ренным операциям типа ампутаций или экзартикуляций.

1. Если при применении внутриартериальной инфузии препаратов пла-

тины достигался выраженный эффект (степень повреждения опухоли со-

ставляла 90 % и более), то дополнительная химиотерапия включала: внут-

ривенную инфузию цисплатина (платидиама) в дозе 30—40 мг/м

2

 в 1—3-й

дни цикла или 100 мг/м

2

 однократно на фоне поддерживающей гипергид-

ратации и форсированного диуреза; внутривенное введение адриамицина

— 40—50 мг/м

2

 в первый день и циклофосфана в дозе 500—600 мг/м

2

 во 2-й

день (схема САР). В зависимости от переносимости лечение состояло из 6

курсов с интервалом 4 нед. При незначительных проявлениях лекарствен-

ного патоморфоза назначали адъювантную химиотерапию адриамицином.

Препарат вводили внутривенно по 30 мг/м

2

 в течение 3 дней. Интервалы

между циклами составляли 3—4 нед, всего проводили 6 курсов.

Показатель 4-летней выживаемости без признаков заболевания при

III—IV степени повреждения опухоли после внутриартериальной инфузии

цисплатина составил 74,1 % (больные с IV степенью повреждения наблюда-

лись в этот срок без каких-либо признаков основного заболевания). Пред-

ставленный показатель в 5 раз достоверно превышал аналогичные данные в

группе больных, получавших хирургическое лечение (р<0,001). При лече-

нии больных остеогенной саркомой детей уровни 4- и 5-летней выживае-

мости равны и составляют 52,5 % (р<0,05).

2. Если при применении в предоперационном периоде высоких доз ме-

тотрексата с лейковорином отмечался выраженный эффект, то адъювант-

ная химиотерапия включала: внутривенную инфузию метотрексата дозами

по 8 мг/м

2

 под защитой лейковорина в виде 3 курсов с интервалом 3 нед,

чередующихся с введением адриамицина по 30 мг/м

2

 в течение 3 дней

(3 курса с аналогичным интервалом). В альтернативной ситуации исполь-