Костная патология взрослых - часть 34

шать, наступает ли дедифференцировка вторично в результате длительного

существования опухоли и ее неправильного физиотерапевтического лечения

или это первично особый вид опухоли в силу ее особого гистогенеза.

Больной 40 лет обратился в медико-санитарную часть 16.04.89 г. с жалобами на

боли в области приводящих мышц левого бедра, усиливающиеся при ходьбе. Хи-

рургом назначено амбулаторное лечение по поводу миозита, улучшения не было.

Повторно обратился 10.05.89 г., отмечалась боль в левой паховой области. Назначе-

но лечение по поводу лигаментита: кеналог — 40 мг, 2 инъекции в связку. Улучше-

ния не было, и 2.06.89 г. назначено лечение: алоэ — 1 мг внутримышечно (15 инъ-

екций), гумизоль — 2 мг внутримышечно (15 инъекций), парафин (10 сеансов), ме-

тиндол по 1 таблетке 3 раза в день, ультразвук с анальгином, наружно бутадиеновая

мазь; эффекта не отмечено. 20.06.89 г. во время рентгенографии левого тазобедрен-

ного сустава патологии не выявлено. СОЭ — 13 мм/ч. Проведена консультации со

специалистами. Отмечены вторичные проявления остеохондроза пояснично-крест-

цового отдела позвоночника. Хроническое воспаление паховых лимфатических

узлов (биопсия). Неврологическая клиника отсутствует. Дисплазия пояснично-

крестцового отдела позвоночника (аномалия — тропизм II, III поясничных позвон-

ков, незаращение дужек I, II крестцовых позвонков). Остеохондроз поясничного

отдела позвоночника II степени. Периартрит левого тазобедренного сустава. Лече-

ние: мануальная терапия, ЛФК, массаж, тепловые процедуры, спазмолитики, вита-

мины группы В, метиндол, баралгин, разгрузочный пояс. После проведения всего

назначенного курса лечения улучшения не отмечено.

28.08.89 г. — повторная консультация невропатолога, назначена иглорефлексо-

терапия, однако улучшения не было, и 7.09.89 г. выписан на работу. С 5.10.89 г. по

февраль 1990 г. боли продолжали беспокоить. Проведен ряд консультаций, но опре-

деленного мнения не достигнуто. Назначены курс лазертерапии, лечение токами

Д'Арсонваля, вибрационный массаж, лечебные ванны, санаторное лечение.

В Республиканской больнице обследовался в ортопедическом отделении с 26.03

по 23.04.90 г. Диагноз: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, периартрит

левого тазобедренного сустава, дисплазия поясничного отдела позвоночника в виде

незаращения дужки позвонка. Жалобы на боли в левом тазобедренном суставе, рез-

кое ограничение подвижности, ходит хромая на левую ногу.

Лечение: вытяжение на щите, ходьба на костылях, витамины Bi и Вп, алоэ,

платифиллин, бруфен, сибазон, мидокалм, фуросемид, оротат калия, блокады — пара-

вертебральные, сакральная, симпатическая нервного ствола, в миофасциальные узлы,

внутритазовая по Школьникову (вводили дексазон, платифиллин, Bi, гидрокорти-

зон), мануальная терапия. Отмечены явления деформирующего артроза в обоих та-

зобедренных суставах, больше слева. Ввиду отсутствия эффекта направлен в науч-

но-исследовательский институт травматологии и ортопедии, где на томограммах и

рентгеновском снимке таза обнаружено: деструктивный процесс в основании лон-

ной кости, дне вертлужной впадины в виде очага просветления ячеистой структуры

с увеличением (вздутием) основания лонной кости, разрыхленностью кортикально-

го слоя типа периостальных наслоений. В головке бедра — очаг эностоза. Контуры

головки четкие, ровные. Щель сустава не изменена. Заключение: опухолевый про-

цесс левой лонной кости, дна вертлужной впадины слева. Ретикулосаркома?

Больной направлен в онкологический диспансер, откуда — в Онкологический

институт им. П.А.Герцена и затем в ЦИТО. У больного оказалась дедифференциро-

ванная хондросаркома.

24.3. Мезенхимальная хондросаркома

Мезенхимальная хондросаркома (mesenchymal chondrosarcoma) — осо-

бый вид хондросаркомы, довольно резко отличающийся по своим кли-

нико-рентгеноморфологическим признакам от других ее вариантов, был

описан L.Lichtenstein в 1956 и в 1959 гг. совместно с D.Bernstein, наблюдав-

шими 2 больных. У больного 26 лет с поражением IV—V грудных позвонков

с нижней параплегией после операции быстро наступили метастазы в ви-

сочную и затылочные кости, ключицу, грудину, крестцово-подвздошные

кости и лопатку. У второй больной 22 лет была опухоль височной кости, у

которой также после операции появились метастазы в течение более 12 лет.

Мезенхимальная хондросаркома (дефениция ВОЗ): злокачественная

опухоль, характеризующаяся присутствием в разных местах более или

менее дифференцированного хряща и одновременно высоковаскуляризи-

рованной веретеноклеточной или мезенхимальной ткани из клеток округ-

лой формы, имеющей сходство с гемангиоперицитомой.

Кроме мезенхимальных сарком, располагающихся внутрикостно, опи-

саны и опухоли мягких тканей. К 1982 г. в литературе было известно около

250 наблюдений, каждый год число таких больных увеличивается.

A.G.Huvos (1991) подразделяет мезенхимальную хондросаркому на два

подвида: с более четкой дифференцировкой — гемангиоперицитомный ва-

риант и с менее дифференцированными мелкими клетками с зонами ана-

пластических округлых или веретенообразных клеток. На основании элек-

тронно-микроскопической картины F.Schajowicz считает, что такая комби-

нация из сосудистых, хрящевых и структурально недифференцированных

клеток мезенхимальной ткани позволила высказать предположение, что эта

опухоль может быть смешанной мезенхимальной опухолью (злокачествен-

ная мезенхимома). R.V.Hutter (1966) назвал ее первичной мультипотентной

саркомой кости.

Как указывала Т.П.Виноградова (1973), включение в название опухоли

«мезенхимальная» неправильно, поскольку мезенхима — это эмбриональ-

ная ткань, из которой происходят все хондросаркомы, но которой нет во

взрослом организме. Авторы хотели подчеркнуть примитивность строения

опухоли, и теперь задача исследователей — дать этой опухоли название, со-

ответствующее ее гистологическому строению, гистогенезу. Следует учесть,

что один компонент опухоли представлен тканью хондросаркомы высокой

и средней степени зрелости, тогда как во втором компоненте преобладает

ткань типа гемангиоперицитом, а местами типа ангиосаркомы (гемангио-

эндотелиомы). Вслед за первым описанием об этой опухоли сообщили

D.C.Dahlin, E.D.Henderson (1962) и многие другие; количество описанных

случаев превышает 150, причем часть опухолей локализовалась в мягких

тканях, окружающих кости. По мнению L.Lichtenstein, D.Bernstein (1959),

D.C.Dahlin, E.D.Henderson (1962), A.J.Pepe с соавт. (1977), F.Schajowicz

(1981), возможно, существуют случаи одновременного множественного по-

ражения скелета, а не раннего метастазирования.

Л о к а л и з а ц и я  о п у х о л и . Обращает на себя внимание тот факт,

что опухоль часто развивается в спонгиозных костях, в том числе черепа,

ребра, позвоночника, височной, затылочной костей, верхней и нижней че-

люсти, лопатке, грудине [Pirschel J., 1976], плечевой кости, подвздошной

кости, крестце, бедренной, большеберцовой костях, пяточной, таранной и

костях предплюсны или в мягких тканях, расположенных близко к костям

[Guccioni Y.G. et al., 1973]. Опухоль наблюдается и у людей различного воз-

раста — от 5 до 74 лет.

К л и н и к а в первый период сравнительно обычная для хрящевых

злокачественных опухолей. Этот период может продолжаться месяцы, а

иногда и годы. Кроме болей, обычно незначительных, небольшой припух-

лости или определяемого на рентгенограмме очага, после какого-то пере-

ломного момента клиническая картина меняется, нарастает интенсивность

болей, отмечается быстрый рост опухоли, нетипичный для хондросарком.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к а я  к а р т и н а довольно разнообразная:

это литические очаги деструкции, вздувающие кость, иногда с ячеистым

или остатками ячеистого строения, наличием остатков от неполностью раз-

рушенных костных структур, иногда с участками обызвествления и окосте-

нения. При околокостном расположении опухоли бывает виден различной

интенсивности очаг в мягких тканях с более равномерным или очаговыми

формами обызвествления и окостенения с нечеткими контурами, прилежа-

щий кости или охватывающий ее.

Приводим пример.

Больная 17 лет. В 1985 г. в возрасте 12 лет впервые заметила припухлость в облас-

ти VII ребра справа. В больнице по месту жительства 28.11.80 г. произвели надпод-

костничную резекцию VII правого ребра по лопаточной линии. Клинический диа-

гноз: остеохондрома. В 1984 г. опять появились припухлость и боли. 29.11.84 г. в той

же больнице была еще раз произведена резекция того же ребра с опухолью. Гистоло-

гически — хондросаркома. В послеоперационном периоде — быстрый рост опухоли,

явления нижней нарастающей параплегии, кахексия. 28.01.85 г. самостоятельно хо-

дить не может, в области бывших двух операций — большая припухлость 15x5 см, за-

хватывающая область позвоночника. Ввиду нарастающей параплегии больную реше-

но оперировать. Предоперационный диагноз: рецидив хондросаркомы. Проведен

дифференциальный диагноз с ангиосаркомой. Выполнены резекция блоком VI, VII,

VIII ребер вместе с опухолью, ламинэктомия VI—VIII позвонков и удаление опухоли,

сдавливающей спинной мозг, из тел этих позвонков. При операции отмечено, что

опухоль обильно кровоснабжена как артериальными, так и венозными сосудами.

Вмешательство сопровождалось кровотечением из всех окружающих тканей. Через 8

дней больная умерла при явлениях легочно-сердечной недостаточности.

Результаты патологоанатомического исследования: опухоль вместе с прилежащи-

ми тканями размером 15 х 7,5 х 7 см, на разрезе — розовато-желтоватая ткань с мел-

кими вкраплениями костной плотности. Микроскопически опухоль является редкой

разновидностью новообразований — так называемая мезенхимальная хондросаркома

(некоторые авторы обозначают подобные процессы как злокачественная мезенхимо-

ма). Опухоль состояла из ткани хондросаркомы и ангиосаркомы (В.Г.Ягодовский).

Морфологически — опухоль желтовато-белого или серого цвета, местами с кровоиз-

лияниями и наличием как известковых, так и костных структур. Гистологически вы-

явлены различные клетки, одни из которых имеют вид более или менее обычных хря-

щевых клеток округлой и овальной формы, хорошо диагностируемых; другие клетки

образовали ткань, похожую на ангиосаркому, напоминающую ткань опухоли Юинга.

Приводим еще один пример.
Больная П.А., 49 лет. Диагноз: мезенхимальная форма хондросаркомы левой по-

ловины таза (тотальное поражение). В онкодиспансере проведен курс лучевой тера-

пии, 10 сеансов по 400 рад и курс химиотерапии — циклофосфан в общей дозе 2800

мг. Болезнь прогрессировала. Поступила в ЦИТО, где произведена межподвздошно-

брюшная экзартикуляция слева с резекцией части правой лобковой кости и левой бо-

ковой части крестца.

М а к р о с к о п и ч е с к о е  о п и с а н и е  п р е п а р а т а . Левая нога с половиной

таза и частью белой массы крестца, покрытой слоем мышц. Таз резко деформирован

и «раздут» во всех отделах, за исключением лобковой кости. На распилах все отделы

костей левой половины таза, за исключением лобковой кости, замещены опухолевой

тканью, которавя только в самых периферических отделах (толщиной от 0,5 до 3 см)

имеет вид розового рыбьего мяса. Основная масса опухоли представляет собой плот-

ное, но крошащееся, вероятно, обызвествленное хрящевое вещество, которое в глу-

боких отделах опухоли имеет плотность слоновой кости. Приблизительные размеры

опухоли 22 х 13 х 10 х 13—7 см.

М и к р о с к о п и ч е с к о е  о п и с а н и е  п р е п а р а т а . В исследованных

кусочках опухоли обнаружена картина мезенхимальной хондросаркомы, т.е. опухо-

ли, представленной «банальной» хондросаркомой и полями, окруженными оваль-

ными недифференцированными клетками, местами формирующих структуры, на-

поминающие гемангиоперицитому.

Послеоперационное течение гладкое. Выписалась домой с рекомендацией про-

вести к онкодиспансере курс химиотерапии. Судьба больной неизвестна.

Подробную морфологическую характеристику мезенхимальной хондро-

саркомы дали Л.В.Литвинова, Н.Н.Петровичев, Ю.Н.Соловьев (1984). Они

считают, что при морфологическом исследовании тканевая природа может

быть установлена только после обнаружения хондроидных зон, образован-

ных хондробластическими клетками и хрящеподобным межуточным вещест-

вом. Следует отметить, что по ультраструктурным деталям определить гисто-

генетическую природу клеточных элементов недифференцированных участ-

ков мезенхимальной хондросаркомы не представляется возможным. Однако

электронно-микроскопическое исследование оказывает несомненную поль-

зу при дифференциальной диагностике круглоклеточных зон мезенхималь-

ной хондросаркомы с другими круглоклеточными опухолями — саркомой

Юинга, нейробластомой, лимфосаркомой. Так, наличие межклеточных кон-

тактов позволяет отвергнуть диагноз лимфосаркомы (Bessis). Отсутствие

нейросекреторных гранул служит основным критерием, отличающим мезен-

химальную хондросаркому от нейробластомы (Mackay и соавт.). Наличие

между клеточными элементами мезенхимальной хондросаркомы волокон

коллагена отличает ее от саркомы Юинга (Л.В.Литвинова и Ю.Н.Соловьев).

Кроме того, участки мезенхимальной хондросаркомы с перицитарным ха-

рактером расположения клеток при электронно-микроскопическом иссле-

довании могут быть отдифференцированы от ангиогенных сарком, так как

клетки последних формируют тубулярные структуры, имеют псевдоподии,

пиноцитозные везикулы и базальные мембраны (Battifora; Tomec и соавт.).

Электронно-микроскопическое исследование дает основание считать,

что хрящевые клетки похожи на клетки плода [Steiner G.C. и др., 1973;

FuI.S., KayS., 1974].

Л е ч е н и е . В настоящее время на этот вопрос ответить еще трудно,

поскольку достаточный опыт отсутствует. Мезенхимальная хондросаркома

по своим биологическим свойствам непохожа на другие хондросаркомы —

это особый вид опухоли, на который оказывает положительный лечебный

эффект химиотерапия (как известно, другие виды хрящевых опухолей на хи-

миотерапию не реагируют, поскольку клетки хондросарком защищены

слоем основного вещества).

24.4. Периостальная хондросаркома

Периостальная хондросаркома встречается очень редко. Она подразде-

ляется на истинно периостальную хондросаркому, когда вся опухоль распо-

лагается на наружной и на внутренней поверхностях надкостницы. Опухо-

ли не имеют клинически четкой границы, поэтому при попытках иссече-

ния только участка надкостницы опухоль обычно рецидивирует.

Мы наблюдали женщину 56 лет, которой опытные хирурги иссекали

надкостницу с опухолью в нижней трети лучевой кости, и оба раза наступа-

ли рецидивы. Нами была произведена резекция нижнего конца обеих кос-

тей предплечья с замещением дефекта; хороший эффект отмечен в течение

26 лет. Рецидивы при иссечении надкостницы объясняются, по нашему

мнению, тем, что невозможно определить, какую часть окружности кости

поразила опухоль и где она проросла в кортикальный слой. Необходима

компьютерная томография.

Г л а в а 25

Паростальная остеома и паростальная саркома.

Околокостная остеома и околокостная саркома*

Выделение этого вида опухоли (juxtacortical, parosteal osteoma and sar-

coma) в самостоятельную нозологическую единицу связывают с именами

C.F.Geschichter и M.M.Copeland (1951), опубликовавших статью «Parosteal

osteoma of bone». Авторы сообщили о 16 больных с подобной опухолью, ко-

торая, по их мнению, имеет две формы — доброкачественную и злокачест-

венную, причем злокачественная форма этой опухоли встречается чаще. В

последующем авторы описывали по несколько наблюдений или встречали

только больных с паростальными саркомами, поэтому постепенно сложи-

лось мнение, что существуют лишь паростальные саркомы, а паростальных

остеом нет. Очевидно, это ошибка C.F.Geschichter и M.M.Copeland, кото-

рые неправильно, неудачно назвали злокачественную опухоль «остеомой».

Мнение авторов, наблюдавших лишь по несколько больных, со временем

превратилось в убеждение, что доброкачественная форма опухоли отсутст-

вует и что существует лишь паростальная саркома. Ее стали называть «па-

ростальная остеобластическая саркома» [Корж А.А., 1961], «паростальная

остеосаркома» [Рейнберг С.А., 1964], «злокачественная паростальная остео-

ма» [Лихтенштейн Е.А., 1964], «паростальная, пароссальная саркома»

[Шлапоберский В.Я., Трапезников Н.Н., 1968], юкстакортикальная остео-

саркома и т.д.

Большинство авторов, признавая злокачественность паростальной сар-

комы, выделяют две фазы, или стадии, ее развития — доброкачественную

или злокачественную [Трапезников Н.Н., 1966, 1968; Шлапоберский В.Я.,

1969; Лильников, Сухарев, 1974]. Имеются различные взгляды на природу

паростальных сарком. Так, Ю.Н.Соловьев (1970), W.Aegerter (1968),

L.A.Dwinnel (1954), O.Scaglietti, B.Calandriello (1962) и др. считают, что эти

опухоли являются злокачественными с самого начала своего развития. По

мнению С.А.Рейнберга (1964), нелогично выделение двух форм опухоли,

так как она при любом варианте развития приводит к смерти. С.Т.Зацепин,

В.Н.Бурдыгин и С.И.Липкин отмечают несостоятельность самого принци-

па выделения фаз или стадий развития паростальных сарком в том виде,

как это делают в литературе. Нельзя отрицать стадийности развития опухо-

ли как динамического процесса, однако «доброкачественная стадия» разви-

тия паростальной саркомы противоречит современным теоретическим

представлениям о возникновении и развитии злокачественной опухоли.

С.Т.Зацепиным в 1962 г. была удалена паростальная остеома, распола-

гавшаяся по задней поверхности нижней трети бедренной кости, ошибочно

принятая за костно-хрящевой экзостоз (рис. 25.1). Т.П.Виноградовой на

основании морфологического строения установлен правильный диагноз:

паростальная остеома. Через 1,5 года по поводу рецидива остеомы произве-

дена повторная операция, при планировании которой учитывали особен-

ности опухоли; выполнена резекция надкостницы и кортикального слоя

бедренной кости на значительно большей площади, чем основание остео-

мы, морфологический диагноз повторно подтвержден. Через 35 лет рециди-

ва опухоли нет, больной здоров. С тех пор мы начали пристально изучать

каждого больного с паростальными опухолями.

* Глава написана в соавторстве с В.Н.Бурдыгиным и С.И.Липкиным.

Рис. 25.1. Наш первый больной с паростальной остеомой задней поверхности бед-

ренной кости.

а — ошибочно поставлен диагноз костно-хрящевого экзостоза, удаление по типу резекции,

рецидив; б — повторная операция — резекция с кортикальным слоем бедренной кости, реци-

дива нет 32 года.

Т.П.Виноградова (1973) указывала, что существуют паростальные и ос-

теомы, и саркомы. В 1979 г. С.Т.Зацепин, В.Н.Бурдыгин, С.И.Липкин опи-

сали 14 больных с паростальной остеомой и 36 — с паростальной саркомой.

В.Н.Бурдыгин и С.И.Липкин (1981), тщательно изучив литературу, от-

метили, что поверхностная критика термина «паростальная остеома» по-

степенно превратилась в ошибочное убеждение, согласно которому

доброкачественная форма отсутствует, а существуют лишь паростальные

саркомы.

Под нашим наблюдением находились 28 больных с паростальной остео-

мой и 65 — с паростальной саркомой, всего 93 пациента, что составляет 8,7

% всех других видов костных сарком и значительно превышает процентное

соотношение, указываемое другими авторами. Например, F.Schajowitz

(1981) наблюдал 2,8 % таких больных; D.C.Dahlin (1978) — 4 %; M.Com-

panacci, A.Giunti (1976)— 5 %. Очевидно, это объясняется тем, что к нам

почти не поступали больные с остеогенными саркомами и другими видами

сарком, при которых основным видом лечения являлось химиолучевое.

На нашем материале паростальные остеомы и саркомы чаще встреча-

ются у женщин; это же отмечают большинство авторов, и лишь некото-

рые одинаково часто встречали их как у мужчин, так и у женщин. Наибо-

лее часто опухоль выявляется в возрасте от 20 до 40 лет — у 56 больных

(табл. 25.1).

Т а б л и ц а 25.1. Распределение больных с остеомой и саркомой в зависимости от

возраста

Опухоль

Остеома
Саркома
В с е г

 о...

Возраст больных, годы

16-20

3
6
9

21-30

7

25
32

31-40

6

18

24

41-50

8
7

15

51-60

3
6
9

61-70

1

2
3

73

0

1
1

Наибольшее число больных (66 %) с паростальной саркомой наблюда-

лось в возрасте от 21 года до 40 лет.

Наиболее часто паростальной саркомой поражается бедренная кость —

у 62 % больных, при этом в 85 % случаев ее дистальный метадиафиз по зад-

ней поверхности; второе и третье места занимают плечевая и большеберцо-

вая кости (табл. 25.2). Обращает на себя внимание тот факт, что все отделы

позвоночника поражались паростальными остеомами — 10 остеом из обще-

го числа (28). Сравнительно часто остеома развивалась на костях кистей и

стоп, в 2 случаях поражения таранной кости опухолью располагались в об-

ласти шейки этой кости и до поступления к нам оперировались как костно-

хрящевой экзостоз.

К л и н и к а паростальных остеом более мягкая, первыми обычно по-

являются боли и опухоль, причем припухлость замечается больными неред-

ко позднее, чем непостоянные незначительные, тупые боли, иногда же пер-

вым симптомом является ограничение движений в суставе. Очень часто

больной, обнаружив припухлость, начинает отмечать и боль, и ограничение

движений. Такая симптоматика часто не настораживает ни больного, ни

врача, который неправильно оценивает симптомы (периартрит, миозит,

полиартрит и т.д.) и нередко назначает анальгетики, тепловые или электро-

процедуры. Эти малоинтенсивные и непостоянные боли, которые иногда

беспокоят больных 1—2 года, В.Н.Бурдыгиным отнесены к «малым» симп-

томам. Опухоль бывает костной плотности, неподвижная, спаянная с кос-

тью, контуры ее имеют ряд различной величины полушарий, хребтов, могут

располагаться локально и захватывать треть или половину длинника бед-

ренной, плечевой кости. Для остеом характерны меньшие размеры, мень-

шая протяженность, чем для саркомы. Провести клиническую дифферен-

циальную диагностику между паростальной остеомой и паростальной сар-

комой трудно и даже невозможно, но отсутствие каких-либо клинических

Т а б л и ц а 25.2. Распределение больных с остеомой и саркомой в зависимости от

Опухоль

Остеома
Саркома
В с е г о...

Локализация

ключица

1
1

плечевая

кость

1

8
9

лучевая

1

2
3

локтевая

1
1

обе кости

предплечья

1

1

фаланги

пальцев

3

1

4

ребра

1

1

указаний на быстрый рост опухоли более характерен для остеом. Пальпа-'

ция паростальных остеом и сарком у подавляющего числа больных безбо-

лезненна, боль чаще непостоянная, незначительная, может быть нарушена

походка, редко бывает видимая деформация, отмечается атрофия мышц.

При быстром росте паростальных сарком возможны местное повышение

кожной температуры, усиление сосудистого рисунка кожи, следствие высо-

кой активности злокачественной опухоли или сдавления магистральных ар-

терий и вены, которые часто проходят в глубоком желобке опухоли. У 8—12

% больных клиническое течение с самых первых проявлений носило злока-

чественный характер: довольно острое начало, более сильные и постоян-

ные боли, быстрый рост опухоли, большая протяженность по длиннику

кости с разрушением кортикального слоя, местные рецидивы после резек-

ций кости на протяжении, раннее метастазирование в легкие.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е  и с с л е д о в а н и е . В ранние пе-

риоды возникновения остеомы, саркомы рядом с контуром (кортикаль-

ным слоем) кости появляется образование — участок интенсивного скле-

роза аморфного строения, которое у части больных отделено узкой свет-

лой полоской (прозрачной для рентгеновских лучей) от наружной поверх-

ности кортикального слоя кости, что является важным диагностическим

признаком паростальной остеомы (рис. 25.2), саркомы. Этот симптом

указывает на то, что опухоль развивается из наружного слоя надкостницы

и первично не спаяна с костью (принципиальное отличие от костно-хря-

щевого экзостоза, развивающегося из элементов зоны роста кости). При

этом в отличие от остеогенной саркомы не наблюдается ни игольчатого

периостита, ни симптома «козырька», ни регионарного остеопороза. Эта

светлая полоска не видна, если основание опухоли охватывает значитель-

ную часть окружности кости — в этом случае светлая полоска может быть

обнаружена при компьютерной томографии. Эта разделительная полоска

существует дольше при паростальной остеоме и быстро исчезает при па-

ростальной саркоме, которая не только сравнительно быстро врастает в

кортикальный слой, но и прорастает в костномозговой канал (рис. 25.3).

Постепенно опухоль в виде участков различной плотности растет в сторо-

ну мягких тканей, при этом периферические участки менее интенсивно

оссифицированы. Пятнистый или пятнисто-радиарный рисунок парос-

тальной саркомы объясняется неоднородностью ее гистологического

строения (остеома, фибросаркома, хондросаркома, веретеноклеточная

саркома). Паростальная остеома обычно имеет основание сравнительно

небольшой плотности, тогда как саркома располагается на широком ос-

новании и разрушает подлежащую кость, что особенно хорошо видно на

компьютерной томограмме.

локализации опухоли

опухоли

отделы позвоночника

шейный

3

3

грудной

1

1

пояснич-

ный

4

4

крестец

2

2

кости

таза

1

2
3

бедрен-

ная

4

40
44

больше-

берцовая

1

5

6

малобер-

цовая

1

4
5

таран-

ная

2

2

плюсневые

фаланги

2

1

3