Костная патология взрослых - часть 35

Рис. 25.2. Паростальная остеома задней поверхности метафиза бедренной кости.

Зона контакта с костью значительно меньше опухоли, прослеживается граница

между опухолью и поверхностью кости. Опухоль удалена вместе с кортикальным

слоем кости — краевая резекция.

а б

Рис. 25.3. Препараты паростальной саркомы бедренной кости.

а — грибовидная форма опухоли, основание опухоли проникает в костномозговой канал; б —

паростальная саркома прорастает костномозговой канал.

Биохимические исследования не обнаруживают каких-либо ценных

дифференциально-диагностических признаков. Как и при других опухолях

костей, особенно злокачественных, отмечается увеличение содержания в

крови углеводно-белковых соединений, особенно мукопротеидов. Только в

исследованиях Л.Н.Фурцевой (1971) у ряда больных с паростальной сарко-

мой костей большой величины была резко повышена экскреция оксипро-

лина с мочой (в среднем 83,6 мг/сут), что превышает его экскрецию при

остеогенной саркоме.

М а к р о с к о п и ч е с к и во время операции хирург обнаруживает

бугристую опухоль костной плотности, на поверхности которой он должен

оставить часть покрывающих ее мягких тканей. Паростальные остеомы

обычно сравнительно небольшие, даже в дистальном конце бедренной

кости их размер редко превышает 8x6x7,5 см, а на фалангах пальцев он со-

ставляет 2x1,5x1 см.

У части больных с паросшальными остеомами основание опухоли, приле-

жащей к кости, сравнительно невелико, вот почему иногда удается поста-

вить показания к операции расширенной краевой резекции, однако практи-

чески у всех больных с паростальной саркомой имеется основание с тен-

денцией к циркулярному охвату кости, поэтому у подавляющего числа

больных необходимо производить широкие резекции на протяжении, иначе

операция будет неадекватной и рецидив опухоли неизбежным.

При изучении удаленного препарата удается увидеть, что опухоль по-

крыта тонкой фиброзной капсулой, а на распиле имеет вид то губчатой, то

компактной кости. Иногда виден большой узел, представленный несколь-

кими слившимися узлами меньших размеров, или определяются хрящевые

включения различной величины, участки обызвествленного хряща.

Паростальные саркомы обычно имеют очень широкое основание; они

растут, занимая полуокружность кости или окружая ее со всех сторон. Ин-

тенсивно растущие саркомы могут достигать очень большой величины и

трудно отличимы от остеогенных сарком.

Г и с т о л о г и ч е с к о е  с т р о е н и е  п а р о с т а л ь н ы х  о с т е о м .

Капсула, покрывающая выпуклую поверхность остеом грибовидной формы

или типа бугристого «выбухания», у одних больных распространяется и на их

противоположную поверхность, заполняя щелевидное пространство между

этой поверхностью и кортикальным слоем. Однако у другой части больных

создается впечатление плавного перехода или слияния явно новообразован-

ных, незрелых костных структур с предсуществующими структурами корти-

кального слоя кости.

Тщательное изучение паростальных остеом, проведенное С.И.Липки-

ным, позволило выявить непрерывный спектр в строении тканей различ-

ных участков остеом, которые не составляли четко разделенных между

собой участков, а были смешаны в различных сочетаниях. Обычно ком-

пактные костные структуры располагались в центральных участках опухо-

ли, затем встречались костные губчатые структуры, а по периферии — на-

именее зрелые примитивные костные структуры. Костные структуры были

условно разделены на 3 типа:

• I — зрелые структуры типа компактной и губчатой остеомы;

• II — относительно зрелые и незрелые, примитивные костные структу-

ры преимущественно волокнистого строения в виде тонких уродли-

вых балочек различной толщины с неровными краями, расположен-

ные разрозненно или образующие тонкопетлистую сеть;

• HI — наименее зрелые костные структуры, отличающиеся не только

примитивностью строения, но и некоторыми чертами атипизма. Они

были представлены уродливыми базофильными балками с зазубрен-

ными, фестончатыми краями, часто содержали хрящевые включения,

иногда имели смешанное костно-хрящевое строение.

Хрящевая ткань встречалась в составе опухоли в виде окаймления пери-

ферических участков и включений в костной массе. На границе хряща и

подлежащих костных структур можно было обнаружить явления костеобра-

зования с зоной обызвествления и формированием мелких примитивных

балочек. Фибропластический компонент опухоли, помимо капсулы, был

представлен рыхлой клеточно-волокнистой тканью межкостных про-

странств, содержащих сосуды, включения жирового костного мозга, волок-

нистых структур и сочных вытянутых и веретенообразных клеток.

Паростальные саркомы гистологически характеризуются выраженным

атипизмом примитивных костных структур, обычно составляющих значи-

тельную часть «костного компонента»; отдельные небольшие поля или ост-

ровки имеют строение остеогенной саркомы с резко выраженным атипиз-

мом костных структур.

Биопсия, как трепанобиопсия, так и особенно пункционная, не всегда

дают возможность патологоанатому уверенно ответить на важнейший для

хирурга вопрос: что имеется у этого больного— паростальная остеома или

паростальная саркома? Для окончательного диагноза необходимы не толь-

ко гистологическое изучение различных участков опухоли, но и тщатель-

ный анализ гистотопограмм, что дает возможность обнаружить наиболее

атипичные костные структуры.

Наши многолетние (35 лет) наблюдения и исследования позволяют рас-

сматривать паростальные остеомы как доброкачественный аналог парос-

тальных сарком, а не особую «доброкачественную» стадию их развития.

На основании клинических, морфологических и рентгенологических

исследований нами была разработана следующая клиническая рабочая

классификация.

Классификация паростальных остеом и паростальных сарком

(по С.Т.Зацепину, В.Н.Бурдыгину, С.И.Липкину)

I. Доброкачественные паростальные остеомы:

а) классический вариант;

б) «переходная» форма.

II. Паростальная саркома:

а) паростальная саркома, не рецидивирующая после адекватных оперативных

вмешательств и не дающая отдаленных метастазов;

б) паростальная саркома, рецидивирующая даже после широких резекций на

протяжении и дающая метастазы в легкие;

в) клинически первично злокачественная форма, быстрый рост, ранние мета-

стазы, как при остеогенной саркоме.

Таким образом, мы разделяем точку зрения C.F.Geschicter,

M.M.Copeland (1951, 1958, 1959) и S.A.Jacobson (1958), указывавших на су-

ществование паростальных остеом, и взгляд D.C.Dahlin (1967), рассматри-

вавшего паростальную остеому как начало непрерывного ряда опухолей

этого вида.

Дифференциальную диагностику приходится проводить с костно-хря-

щевыми экзостозами, оссифицирующим миозитом, субпериостальным ос-

сифицирующим миозитом, субпериостальной оссифицирующей гемато-

мой, пароссальными оссификатами, пароссальными хондросаркомами.

Л е ч е н и е . Паростальные остеомы и саркомы нечувствительны к лу-

чевой терапии. Принятым методом лечения является хирургический. Убе-

дительных данных об эффективности комбинации оперативного вмеша-

тельства и последующей химиотерапии, основанных на достаточно боль-

шом материале, мы не обнаружили, хотя некоторые авторы рекомендуют

проводить химиотерапию, подобную той, что принята при остеогенной

саркоме. Такая тактика лечения особенно показана при клинически пер-

вично-злокачественной форме, морфологические и клинические признаки

которой сходны с таковыми при остеогенной саркоме.

Редкость паростальных остеом и сарком, недостаточная осведомлен-

ность врачей, отсутствие собственного опыта и продолжающаяся дискуссия

в литературе о возможности существования доброкачественной остеомы

ставят врача в трудное положение.

Хирургу нужно ориентироваться на клинико-рентгенологические дан-

ные и не ставить показания к ампутации и экзартикуляции там, где воз-

можно произвести сохранную операцию, соблюдая принципы абластики.

Виды сохранных операций весьма разнообразны. Нашим больным были

выполнены следующие операции.

• Краевые резекции у 11 больных с паростальной остеомой; у 4 из них

возникли местные рецидивы из-за неправильно выбранного объема

операций, так как был ошибочно поставлен диагноз: костно-хряще-

вой экзостоз.

• Самой распространенной операцией была резекция суставного конца

вместе с опухолью и замещение дефекта идентичным костным кон-

сервированным аллотрансплантатом или эндопротезом.

• Резекция метадиафизарного отдела с оставлением эпифиза и замеще-

нием дефекта аутотрансплантации с применением накостных фикса-

торов Зацепина [Зацепин СТ., 1972], интрамедуллярного штифта и

аллотрансплантата (рис. 25.4).

А Операция по Бойчеву с артродезированием коленного сустава при не-

возможности выполнить операцию с сохранением движений в колен-

ном суставе.

• Операция тотального удаления бедренной кости с последующим эн-

допротезированием.

• Резекция суставного конца плечевой кости.

• Тотальное удаление плечевой кости с эндопротезированием по Заце-

пину.

А Резекции различных костей на протяжении с костной пластикой де-

фектов (рис. 25.5).

• Обширные резекции крестцово-подвздошного сочленения с ауто-

пластикой дефекта по Зацепину.

• Резекции тел позвонков в различных отделах.

• Ампутации, экзартикуляции, в том числе и межподвздошно-брюшная

ампутация, и многие другие виды оперативных вмешательств (рис.

25.6).

С грустью отмечаем, что часть больных мы оперировали при далеко за-

шедшем процессе, когда опухоль, существовавшая много лет, достигала

больших величин. Одной из основных причин сохранных операций, не

Рис. 25.6. Паростальная саркома лобковых костей.
а — паростальная саркома занимает всю полость малого таза; б — схема операции.

всегда выполнимых или приводивших к возникновению местных рециди-

вов, было взаимоотношение сосудистого пучка с опухолью. Если растущая

опухоль легко отодвигает нервные стволы, то она оказывается неспособной

легко отодвинуть пульсирующую магистральную артерию, которая сдержи-

вает рост опухоли, и в результате опухоль оказывается расположенной в

глубокой, узкой борозде-щели, откуда ее трудно выделить. При этом хирург

работает в непосредственной близости от капсулы опухоли, а при всех опе-

рациях по поводу паростальных остеом и сарком, в особенности над капсу-

лой опухоли, необходимо оставлять слой мягких тканей. Мы пытались еди-

ным блоком иссекать кость, опухоль, артерию и вену, замурованные или

почти замурованные в опухоли, и производить затем одновременно пласти-

ческое замещение дефекта кости, артерии и вены (на бедре), однако нам не

удалось добиться успеха, возможно, потому, что трансплантаты сосудов по-

падали в очень неблагоприятные условия: очень большая травматизация

окружающих мягких тканей во время выделения опухоли.

Рецидивы паростальной саркомы, возникающие около сосудистого

пучка, выделенного из опухоли, клинически диагностируют через 1—3 года

в виде небольшого участка обызвествления — окостенения. Иногда это со-

провождается появлением небольших неприятных ощущений, но больные

об этом могут и не знать. Операцию удаления рецидива произвести трудно,

так как он всегда располагается близко от сосудистого пучка и иссечь реци-

див широко с окружающими тканями невозможно. Хирурги обычно иссе-

кают только рецидив, осторожно отделяя его от сосудов, и через год боль-

ной возвращается с новым рецидивом, маленьким, не беспокоящим боль-

ного, но угрожающим новым рецидивом и метастазами в легкие. Хирургу

нелегко уговорить больного на ампутацию. Очевидно, в случае рецидива

паростальной саркомы в области сосудистого пучка необходимо выполнять

широкое иссечение тканей с резекцией сосудистого пучка и пластикой, по-

скольку условия для успеха сосудистой пластики лучше, чем при первой

операции, когда резецируется и кость.

И с х о д ы  л е ч е н и я . Следует отдельно рассматривать группы боль-

ных с паростальными остеомами и классическими паростальными сарко-

мами, учитывая длительность заболевания, размеры опухоли и, конечно,

особенности гистологической картины, и отдельно — группу больных с

клинически злокачественным течением процесса. Однако такого материала

мы в литературе не нашли, а сводные таблицы, приведенные в многочис-

ленных работах, мы не приводим, так как они не имеют ни научной, ни

практической ценности. Среди 7 наших больных после произведенных ам-

путаций и экзартикуляций у 6 наблюдались метастазы в легкие, от которых

5 человек умерли. Однако это не говорит о «малой эффективности» ампута-

ций: они производились больным с особо злокачественными формами сар-

ком, длительным анамнезом, некоторые из них ранее были оперированы.

Такого же мнения придерживаются и Н.Н.Трапезников и Л.А Еремина

(1983, 1985).

Четверо наших больных с метастазами в легкие были оперированы ле-

гочными хирургами: в последующем умер 1 больной и 3 пациента живы в

течение 18, 11 и 9 лет.

Из 96 наблюдавшихся нами больных 88 были оперированы, у 7 из них

выполнены ампутации и экзартикуляций и у 81 больного — различные

сохранные операции. Нам известно о смерти 11 больных, что составляет

13,6 %. Если же из 81 оперированного больного вычесть 28 больных с

доброкачественной паростальной остеомой, то остается 53 пациента, а

процент умерших от метастазов станет 20,7 %, т.е. будет соответствовать

данным других авторов.

В заключение следует сказать, что необходимо продолжать интенсивное

изучение паростальных опухолей.

Наши наблюдения и исследования с несомненностью показывают, что су-

ществует доброкачественная паростальная остеома. Паростальная саркома

также имеет свои клинико-морфологические варианты. Таким образом,

имеются признаки постепенного перехода доброкачественных форм опухо-

ли во все более злокачественные, как это наблюдается у больных с другими

опухолями.

С учетом сказанного и должно строиться лечение. Больных с этим

видом опухолей надо лечить в специализированных учреждениях.

Глава 26

Остеогенная саркома

Остеогенная саркома — очень злокачественная опухоль. По частоте воз-

никновения занимает первое место, составляя, по данным D.C.Dahlin

(1967), наблюдавшего 650 больных с остеогенной саркомой, 39 % всех боль-

ных с саркомами. Из 650 больных с остеогенной саркомой у 20 она возник-

ла в костях, пораженных болезнью Педжета, у 2 — фибросаркомой и у 1

больного — гигантоклеточной опухолью. Чаще она встречалась у лиц муж-

ского пола (62 %).

По данным ВОНЦ АМН РФ, с 1952 по 1985 г. лечилось 350 больных с

остеогенной саркомой, что составило 38,3 % больных с саркомой костей.

В 1922 г. J.Ewing предложил называть саркомы, происходящие из кост-

ных клеток, «остеогенными саркомами», следовательно, в эту группу опу-

холей входили и паростальная саркома, и хондросаркома. Последующими

исследователями был внесен целый ряд уточнений [Виноградова Т.П., 1973;

Kolodny A., 1927; Phemister D.W., 1930; Geschickter C.F., Copeland M.M.,

1951], в результате чего пришли к единому мнению, выраженному в меж-

дународной гистологической классификации костных опухолей 1974 г.:

остеосаркома, остеогенная саркома — это злокачественная опухоль, харак-

теризующаяся непосредственным образованием кости или остеоида опухо-

левыми клетками. Обнаружение в клетках опухоли щелочной фосфатазы с

помощью гистохимического исследования может помочь проведению диф-

ференциальной диагностики.

Т.П.Виноградова (1973) особенно подчеркивала, что хотя и принят тер-

мин «остеогенная саркома» (происходящая из костеобразующей ткани), ее

правильнее было бы называть «остеогенетической саркомой», т.е. образую-

щей костную ткань; следовательно, правомочен также термин «остеоплас-

тическая» независимо от того, имеется ли остеопоротическая или остео-

склеротическая форма. Т.П.Виноградова принципиально возражала и про-

тив употребления широко распространенного названия «остеосаркома»,

считая его собирательным, неточным.

Остеогенная саркома, как правило, возникает в одной кости, но опи-

саны и множественные поражения костей, а также возникновение остео-

генной саркомы у 2 сестер и брата практически в одно и то же время [Ro-

berts C.W., Roberts СР., 1935]. Предположение, что остеогенная саркома

возникает из мультипотентных мезенхимальных клеток, подтверждается,

по нашему мнению, тем фактом, что описаны больные с внескелетными

остеогенными саркомами, развивающимися в мыщцах, матке, почках, щи-

товидной железе, молочной железе и других тканях, причем опухоли не

связаны с рядом расположенными костями. О внескелетных остеогенных

саркомах упоминает и Т.П.Виноградова (1973). R.Lorentzon и соавт. (1979)

сообщили о 4 больных, из которых в течение 2 лет умерли трое и один жив

14 лет. По данным этих авторов, в 1978 г. в англоязычной литературе опи-

сано 107 больных с внекостной остеогенной саркомой, средний возраст ко-

торых составил 51 год. Рецидивы опухоли возникают как правило, поэтому

необходимы широкие резекции с соблюдением принципа зональности и

футлярности, а также современная полихимиотерапия.

R.I.Ferguson, E.I.Junis (1978) на основании электронно-микроскопи-

ческого изучения остеогенных сарком идентифицирует следующие типы

клеток: примитивные недифференцированные мезенхимальные клетки и

клетки с морфологическими признаками остеобластов, хондробластов и

фибробластов в сочетании с многоядерными клетками, часть из которых

подобны остеокластам, тогда как в других клетках имеются анапластичес-

кие и дегенеративные изменения. Авторы полагают, что эти примитивные

мезенхимальные клетки являются плюрипотенциальными клетками, спо-

собными дифференцироваться в различные клетки. К подобным выводам

пришли Л.В.Литвинова (1976), D.Katenkamp и др. (1978), E.Grundmako и

соавт. (1981). A.Roessner и соавт. к указанным видам клеток прибавили

клетки ангиогенной природы и миофибробластической дифференцировки.

В.Ф.Кондаленко и др. (1987) при электронно-микроскопическом иссле-

довании остеогенных и паростальных сарком обнаружили различия во

внеклеточном матриксе, в частности протеогликанов. Они считают, что от-

личие в структуре протеогликанов обусловливает направление и уровень

дифференцировки клеток опухоли, что и определяет степень злокачествен-

ности опухоли. Так, они обнаружили резкое отличие в структуре протео-

гликанов в матриксе паростальной и остеогенной сарком, которые клини-

чески резко различаются в своей злокачественности.

Электронно-микроскопические данные свидетельствуют о том, что осте-

огенная саркома, как и другие виды опухолей, может происходить из прими-

тивных недифференцированных мезенхимальных клеток, прямо связанных с

рядом биохимических процессов; некоторые из них приведены ниже.

В опухолевых клетках тканеспецифические белки отсутствуют или их

очень мало, как и ферментов, характерных для нормальных тканей. На

этом основании считают, что предшественниками опухолевых клеток явля-

ются низкодифференцированные клетки [Potter V.R., 1969, и др.] или воз-

никновение злокачественных опухолей (клеток) связано с процессом не-

дифференцировки, или ретродифференцировки, — процессом, который

предшествует появлению опухолевых клеток [Оленев Ю.М., 1977; Uriel J

1979; Curtin N.J., Snell К., 1983].

Прямое участие в развитии опухолевых клеток принимают ферменты,

которые подразделяют на две группы: 1) ферменты, обеспечивающие про-

цесс пролиферации, и 2) ферменты, включенные в системы передачи в

клетку регуляторных сигналов извне, т.е. осуществляющие регуляцию про-

лиферации [Ходостова И.А., 1988].

Длительное время как о чем-то таинственном говорилось об автоном-

ности опухолевого роста. Эта особенность присуща опухолевым клеткам и

определяет их свойства, но необъяснима. В последние годы было показано,

что некоторые протеинкиназы находятся в связи с рецепторами факторов

роста, а системы циклических нуклеотидов и ферментов их метаболизма

приобретают важное значение в делении клеток нормальных тканей. Было

обнаружено также, и это особенно важно, что в опухолевых тканях имеют-

ся существенные отклонения характеристик ряда ферментов, участвующих

в пролиферации клеток. Это и определяет их автономный рост. Так объяс-

няется с биохимических позиций автономность роста опухоли. И наконец,

клетка обладает, с одной стороны, возможностью активировать положи-

тельные, необходимые в данное время процессы, а с другой — давать нача-

ло процессам, отрицательно отражающимся на функции всего организма

или какого-либо органа, ткани. Процессы регуляции активности генов дея-

тельности ДНК (торможение ее функции) происходят в результате сложных

процессов, одним из которых является метилирование ДНК ферментами

ДНК — метилазами. Химические канцерогены нарушают, изменяют, сни-

жают процесс метилирования ДНК, в результате чего ряд генов (онкоге-

ны), кодирующих синтез белков и определяющих появление опухолевых

клеток, начинают функционировать и вызывают дифференцировку прими-

тивных недифференцированных мезенхимальных клеток в опухолевую

ткань. Нужно помнить, что гены состоят из четырех нуклеотидных основа-

ний: аденина (А), темина (Т), цитозина (Ц), гуанина (Г). Разные комбина-

ции А, Т, Ц и Г кодируют различные белки.

Как известно, в 1960 г. была открыта согласуемая хромосомная аберра-

ция в опухолевых клетках при хронической миеломной лейкемии, и с тех

пор продолжаются исследования хромосом с точки зрения ракового цито-

генеза. N.Mandahl и A.Rydholm (1989) опубликовали данные, полученные

ими и другими исследователями, изучавшими изменения в хромосомах у

больных со следующими опухолями костей: саркомой Юинга, остеогенной

саркомой, хондромами, хондросаркомами, злокачественной фиброзной

гистиоцитомой, синовиальной саркомой, липомой, липосаркомой и неко-

торыми другими.