Костная патология взрослых - часть 30

ницы в строении остеоид-остеомы и остеобластомы нет, но большая кле-

точность остеобластомы, выраженная способность к деструкции окру-

жающей костной ткани и т.д. несомненно говорят о ее большой биологи-

ческой активности.

Клинико-рентгенологическая диагностика часто очень трудна; целесо-

образно использовать пробу с анальгином, ангиографию, компьютерную

томографию, сцинтиграфию с радиоактивным технецием, трепанбиопсию.

Рентгенологически выявляются очаги деструкции  о т З х 4 д о 9 х 7 и

даже 15 х 7 см с разрушением кортикального слоя, периостальной реакцией

с явлениями обызвествления и костеобразования на границе со здоровыми

мягкими тканями. Если при расположении остеоид-остеомы поверхностно

в кортикальном слое «гнездо» опухоли выталкивается под надкостницу — в

мягкие ткани, то при остеобластоме позвоночника «гнездо» значительно

больших размеров, «выталкивается» в спинномозговой канал. Однако бы-

вают остеобластомы, у которых не образуется «гнезда» типа секвестра,

тогда нет и той характерной рентгенологической картины — имеется про-

сто картина лизиса кости опухолью. Все это необходимо учитывать при

планировании оперативного вмешательства.

Остеобластома не сопровождается такими сильными изнуряющими бо-

лями, но боли бывают постоянными и уменьшаются или исчезают от при-

ема анальгина или ацетилсалициловой кислоты. Под нашим наблюдением

было 23 больных с остеобластомой, один из них — со злокачественной.
8 возрасте 16—20 лет было 8 больных, 21—30 лет — 7, 31—40 лет — 4, 41—

50 лет — 1 и от 51 года до 60 лет — 3 больных. Позвоночник был поражен у

9 больных: шейный отдел — у 2, поясничный — у 5, крестец — у 2 (у неко-

торых из них были очень сильные боли с иррадиацией). Бедренная кость

поражена у 4, плечевая — у 2, лопатка — у 1, кости таза — у 1, большебер-

цовая кость — у 1, локтевая кость — у 1, все кости запястья — у 1, тело гру-

дины — у 1 больного. Большинство пациентов поступили с диагнозами:

остеогенная саркома, хондросаркома, гигантоклеточная опухоль, злокаче-

ственная опухоль.

Злокачественная остеобластома. Рядом авторов были описаны случаи

озлокачествления остеобластом после одной или нескольких нерадикаль-

ных операций; по времени этот процесс растягивался на 5—9 лет [Mayer L.,

1967, 1968; Schajowicz F., Lemos D., 1970; Lichtenstein L., 1972; Dorf-

man H.D., 1973; Scrauton P.E. et al., 1975; Seki T. et al., 1975; Jackson R.,

Bell E.T., 1977; Merryweather R. et al., 1980, и др.]. Иногда рецидивы прини-

мались за остеобластический вариант остеогенной саркомы, однако клини-

ческое течение у всех больных было мягче. Только у 3 пациентов наблюда-

лись легочные метастазы [Lichtenstein L., 1972; Sebi et al., 1975; Merry-

weather R. et al., 1980].

Первично-злокачественную остеобластому — клинику, рентгенологи-

ческую, морфологическую картину — описали в 1976 г. F. Schajowicz и

D.Lemos, под наблюдением которых находились 8 подобных больных

(в дальнейшем они наблюдали еще 2 больных). По их мнению, провести

дифференциальный диагноз даже по гистологической картине между зло-

качественной остеобластомой и остеогенной саркомой трудно. Не являясь

морфологом, я отсылаю желающих ознакомиться к их работам. Другие

авторы называют эту форму агрессивной формой остеобластомы*, проду-

* Aggressive osteoblastoma/Atlas of Tumor pathology. Second Series. Supplement Tumor

of bone and Cartilage. — Waschington, 1981. — P. 20306.

Рис. 20.2. KT бедренной кости в костно-

мозговом канале. Хорошо видны ободок

склероза, прилежащий к кортикальному

слою, и ядрышко.

Рис. 20.3. КГ тазобедренного суста-

ва. Хорошо видно ядрышко, распо-

ложенное в зоне субхондральной

пластинки.

цирующей остеоид с большим или меньшим количеством атипичных осте-

областов. Гистологическая дифференциальная диагностика с остеогенной

саркомой проводится по всей сумме признаков, при этом электронная

микроскопия не всегда играет большую роль. Даже после расширенных ре-

зекций наблюдаются местные рецидивы опухоли, возникающие в ближай-

шие месяцы. По литературным данным, возраст больных — от 6 лет до 71

года.

K.Morimoto (1975) путем исследования ткани на микрорентгеноанали-

заторе показал, что соотношение Са и Р в костных кристаллах в остеосар-

коме выше, чем в остеобластоме.

О п е р а т и в н о е  л е ч е н и е . Компьютерная томография помогает

точно локализовать остеоид-остеому, остеобластому (рис. 20.2; 20.3). Это

позволяет осуществить резекцию пораженного отдела кортикального слоя

кости с наименьшей травматизацией мягких тканей и сохранить рядом рас-

положенные интактные участки кортикального слоя, что иногда выполня-

ется вынужденно при поисках опухоли — «гнезда». Такие травматичные

операции иногда настолько ослабляют кость, что в послеоперационном пе-

риоде наблюдаются переломы.

Предложен оригинальный метод операции. Уточнив с помощью ком-

пьютерной томографии место расположения остеоид-остеомы, которая в

большом проценте случаев располагается в костномозговом канале — при-

лежит изнутри к кортикальному слою, с помощью сверла диаметром около

12 мм формируют отверстие в кортикальном слое со стороны, противопо-

ложной «гнезду» опухоли, и удаляют ее; в это отверстие вводят полую

Фрезу, в полость которой попадает остеоид-остеома; вращательными дви-

жениями она изолируется и удаляется. Нам кажется, что вряд ли этот ме-

тод получит распространение. Проще и надежнее осуществить подход к

кости непосредственно над опухолью и, произведя резекцию, удалить очаг.

Точно локализовать остеоид-остеому с помощью компьютерной томогра-

фии очень важно при расположении опухоли в головке бедренной кости,

Рис. 20.4. Остеобластома.
а — поражение заднего отдела тела

V шейного позвонка; опухоль, вы-

дающаяся в просвет спинномозго-

вого канала, разрушила часть тела;

б — передним оперативным досту-

пом через тело позвонка опухоль

удалена целиком, дефект тела за-

мещен аутотрансплантатом из

крыла подвздошной кости. Выздо-

ровление.

вертлужной впадине, чтобы

правильно осуществить опе-

ративный доступ спереди

или сзади и т.п. Важно точ-

но знать расположение ос-

теоид-остеомы, остеоблас-

томы в заднем отделе тела

позвонка.

Больной 23 лет поступил с

жалобами на очень сильные

боли в шее, голове, надплечьях,

резкое ограничение движений в

шейном отделе позвоночника.

Болен 1,5 года. Сначала появи-

лись боли в правой грудино-

ключично-сосцевидной мыш-

це, но постепенно они распро-

странились и резко усилились.

На рентгенограммах обнаруже-

на опухоль заднего отдела тела

V шейного позвонка, суживаю-

щая просвет спинномозгового

канала. На компьютерной то-

мограмме — картина, характер-

ная для остеобластомы. Было

ясно, что при доступе сзади не-

избежна тяжелая травма спин-

ного мозга, поэтому осуществлен доступ спереди. «Гнездо» типа костного секвестра

размером 25x17x12 мм справа удалено через тело V шейного позвонка; полость, стен-

ки обработаны острой ложкой, удалена мягкая сероватая ткань, осуществлена плас-

тика трансплантатом из крыла подвздошной кости (рис. 20.4).

Нами многократно было отмечено, что процесс остеогенеза на месте

удаленной остеоид-остеомы и остеобластомы резко повышен. После сег-

ментарной резекции (то же и после краевой) бедренной кости и замещения

дефекта цилиндрическим консервированным аллотрансплантатом проис-

ходит быстрое спаяние и образование паростальной мозоли.

Остеоид-остеомы чаще поражают остистые, поперечные суставные от-

ростки позвонков, остеобластомы — основания дужек и тела позвонков,

крестец, кости таза. Хирургу нужно быть готовым выполнить любую опера-

цию на любой кости и самого большого объема вплоть до тотального удале-

ния позвонка, поскольку остеобластома, особенно «агрессивная», злокаче-

ственная, должна быть удалена абластично, единым блоком. R.Jackson

Рис. 20.5. Остеобластома,

захватившая все кости за-

пястья. Контуры костей

смазаны, выраженный Ос-

теопороз (а). Вся опухоль

удалена; удаленные кости

запястья замещены кост-

ным аллотрансплантатом,

полученным из крыла

подвздошной кости. Фик-

сация осуществлена тремя

спицами (б).

(1978) на основании изучения литературы установил, что у 181 больного с

остеобластомой послеоперационные рецидивы составили 18—9,8 %, при-

чем наиболее часто рецидив возникал при локализации опухоли в позво-

ночнике и костях таза. По его мнению, после операции лучевая терапия не

показана из-за возможного озлокачествления.

Нужно предупредить, что озлокачествленные или злокачественные ос-

теобластомы обильно кровоснабжены, в связи с чем операции сопровожда-

ются сильным кровотечением.

Остеоид-остеома встречается сравнительно часто, составляя, по нашим

данным, 14,4 %, по данным Н.М.Трапезникова и Л.А.Ереминой (1986), —

10 %, по F.Schajowicz (1981), — 11, 23 % среди доброкачественных опухолей

костей, а по данным М.В.Волкова, — 4,6 % среди первичных костных опу-

холей и дисплазий в детском возрасте.

А.И.Казьмин первым в ЦИТО оперировал больного с остеоид-остеомой

и на основании литературных данных поставил правильный диагноз. Это

наблюдение было описано морфологом.

Рис. 20.6. Остеобластома суставного

отростка лопатки, ее размеры прибли-

зительно 4x3 см, т.е. значительно боль-

ше, чем остеоид-остеомы. Превалируют

процессы деструкции костной ткани.

Под нашим наблюдением нахо-

дились 195 больных с остеоид-ос-

теомой и 23 — с остеобластомой,

т.е. остеобластома встречается в

8—8,5 раз реже, чем остеоид-остео-

ма. Но это не отражает истинную

частоту этих заболеваний, так как

в первые годы мы не выделяли ос-

теобластомы, а до последнего вре-

мени — и промежуточные формы,

хотя, как показала наша работа,

выполненная совместно с О.Л.Не-

чволодовой и В.М.Мелконян

(1989), у 38 больных с остеоид-ос-

теомой кистей и стоп диаметр

очага поражения наиболее часто

достигал 3 см, при этом была ха-

рактерна субпериостальная форма,

когда «гнездо» располагалось вне кости, вызывая атрофию подлежащих от-

делов от давления, а у части больных отсутствовала склеротическая реак-

ция. Таким образом, следует считать, что остеобластомы встречаются чаще

(рис. 20.5), при этом совершенно необходимо выделять промежуточные

формы.

Ряд авторов отметили более частое поражение опухолью лиц мужского

пола, некоторые исследователи не видели особой разницы в частоте пора-

жения мужчин и женщин. E.T.Haberman, R.E.Stern (1974) сообщили об ос-

теоид-остеоме у ребенка 8 мес; по их данным, наиболее часто опухоль

встречается у больных в возрасте 10—25 лет, но мы наблюдали больных и

старше 40 лет: от 41 года до 50 лет — 19 больных, от 51 года до 60 лет — 5 и

от 61 года до 70 лет — 2 больных. Наблюдалось поражение всех костей,

кроме ключицы (в порядке убывающей частоты): бедренная кость (преиму-

щественно проксимальный конец) — 61 больной, большеберцовая — 26,

фаланги пальцев — 17, плечевая — 12, кости таза — 10, лучевая — 7, позво-

ночник: поясничный отдел — 7, шейный — 5, грудной — 3, крестец — 4;

локтевая кость — 6, пястные кости — 6, таранная кость — 5, пяточная

кость — 1, прочие кости стопы — 10, лопатка — 3 (рис. 20.6), ребра — 2

больных и т.д.

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а у подавляющего числа больных очень

характерна: постепенно, в течение 1—2 мес, нарастающие боли, ноющие,

трудно переносимые, усиливающиеся ночью; чаще локализация боли соот-

ветствует месту нахождения опухоли, но иногда при поражении верхнего

отдела бедренной кости боли иррадиируют в область коленного сустава, и

тогда на рентгенограммах «ничего не находят». При локализации на перед-

ней поверхности большеберцовой кости, костях стопы или нижней трети

плеча, костей предплечья и кисти удается пальпировать припухлость кост-

ной плотности, иногда слегка болезненную при глубоком расположении

«гнезда» опухоли или резко болезненную, если «гнездо» располагается под-

надкостнично или даже «выпало» в полость сустава. Боли бывают необы-

чайной силы. У одного больного с поражением горизонтальной ветви лоб-

ковой кости мы проводили дифференциальный диагноз с невромой, так как

больной кричал от легкого прикосновения. Операция позволила обнару-

жить «гнездо», располагавшееся поднадкостнично. При расположении

близко от суставного хряща в суставе появляется выпот, и больным долгое

время могут ставить диагноз артрита. Боли сопровождаются уменьшением

двигательной активности и атрофией мышц этой конечности. Как правило,

они исчезают или резко уменьшаются при приеме анальгина, ацетилсалици-

ловой кислоты и др.

Г л а в а 21

Внутрикостная обызвествляющаяся

хондрома

Довольно часто встречающаяся опухоль, образующаяся из части клеток,

возможно, в результате нарушения развития зоны роста кости. Наиболее

часто опухоль располагается в метафизарной зоне, но у некоторых больных

занимает и значительную часть костномозговой полости диафиза.

Мы наблюдали 39 больных с внутрикостными обызвествляющимися

хондромами костей следующей локализации: верхний конец плечевой

кости — 17 больных, нижний конец бедренной кости — 16 и большеберцо-

вая кость — 6 больных. У одного пациента было симметричное поражение

нижней трети обеих бедренных костей. Очаги обызвествления имеют на

рентгенограмме очертания шарообразно спаявшихся дуг, обычно располо-

женных несколько эксцентрично, поэтому на каком-то участке они приле-

жат к кортикальному слою. Появление периостальных наслоений или

участков разряжения говорит об активном росте опухоли.

Больные длительное время не знают о существовании опухоли, и

только когда она начинает расти и появляются боли, они обращаются к

врачу.

30—40 лет назад рентгенологи почти всем больным с интраоссальными

обызвествлениями ставили диагноз «инфаркт костного мозга с последую-

щим обызвествлением». Боли, которые испытывают больные с подобными

обызвествлениями, считаются обычными для последствий кессонной бо-

лезни, и раньше было принято наблюдать этих больных.

Однако упорные боли, отсутствие в анамнезе какого-либо отношения к

водолазным кессонным работам заставили нас пересмотреть правомер-

ность диагноза «медуллярное обызвествление в результате кессонной бо-

лезни» и поставить показания к оперативному лечению — широкой частич-

ной краевой резекции пораженного отдела кости. Как у первой опериро-

ванной нами в 1971 г. больной, так и у всех последующих пациентов мы об-

наруживали обширный очаг хондроматоза кости с обызвествлением или

окостенением части хрящевых масс (рис. 21.1). Поскольку хрящевые массы

при достаточной толщине кортикального слоя бедренной, плечевой кости

практически не видны, они не дают симптома «матового стекла», и видно

только обызвествление, которое обнаруживается при простой рентгеноско-

пии, а далее ставят наиболее принятый диагноз — «инфаркт костного

мозга».

Рис. 21.1. Энхондрома с обызвествле-

нием на протяжении почти всего кост-

но-мозгового канала. В среднем отделе

активный рост хрящевой ткани, воз-

можно озлокачествление.

Были оперированы 14 больных,

к счастью, несмотря на длительные

сроки наблюдения (до 15 лет), озло-

качествление и развитие хондросар-

комы отмечены у одного больного.

Больной 62 лет стационирован в

ЦИТО с хондросаркомой нижнего

конца бедренной кости, развившейся

из внутрикостной обызвествляющейся

энхондромы нижнего метадиафиза

левой бедренной кости. Больной при

поступлении ходил с помощью косты-

лей. Клинически и рентгенологически

было ясно, что произошло озлокачест-

вление обызвествляющейся хондромы

и что хондросаркома вышла за преде-

лы кортикального слоя бедренной

кости, чем и объяснялась реакция со

стороны коленного сустава и сгиба-

тельная контрактура. Была произведе-

на резекция 20 см нижней половины

бедренной кости с замещением дефек-

та эндопротезом с коленным суставом

Сиваша. Морфологическое исследова-

ние: хондросаркома средней степени

зрелости.

Мы ставили показания к оперативному лечению у тех больных, которые

начинали ощущать практически постоянные боли или часто появляющиеся

боли. Те больные, у которых обызвествляющаяся хондрома была обнару-

жена на рентгеновском снимке, сделанном по другому поводу, оставались

под динамическим наблюдением.

Наиболее типичным оперативным вмешательством при отсутствии

агрессивности являлось: вскрытие костномозгового канала на протяже-

нии большем, чем определяемое на рентгенограммах поражение, осу-

ществляемое механической пилой (осцилляторной или циркулярной),

удаление долотом обызвествленной и окружающей его необызвествлен-

ной хрящевой ткани обычно зернистого вида, сбивание долотом слоя ви-

димо здоровой кости как с ложа, так и с образовавшейся при доступе

костной «крышки», замещение дефекта аллотрансплантатами (редко и

ауто-), помещение кортикальной «крышки» на свое место, ее фиксация.

Ни у одного из оперированных больных мы не выявили рецидива. Однако

при подозрении на озлокачествление хондромы нужны дополнительные

методы обследования: компьютерная и магнитно-резонансная томо-

графия, пункционная биопсия и при подтверждении диагноза хондро-

саркомы — резекция кости на протяжении с последующим замещением

дефекта.

Глава 22

Хондробластома

Хондробластома, chondroblastoma, benign chondroblastoma, epiphyseal

chondroblastoma — названия, наиболее принятые в литературе, но чаще

встречаются или краткое ее определение — «хондробластома», или «эпифи-

зарная хондробластома», поскольку она всегда развивается и бывает связа-

на с эпифизарной зоной роста. Название «доброкачественная хондроблас-

тома» неоправдано, поскольку встречаются разнообразные варианты ее

строения, известны случаи озлокачествления и первично-злокачественные
формы.

На особенности строения и клинического течения этой опухоли обра-

тили внимание I.Ewing (1923), A.Kolodny (1927), но только E.Codman в

1931 г. на основании изучения этой опухоли у 9 больных подробно изучил и

описал ее, назвав «эпифизарной хондроматозной гигантоклеточной опухо-

лью верхнего конца плечевой кости», особенно подчеркнув наличие в ней

хрящевых и гигантских клеток. В 1942 г. H.Jaffe и L.Lichtenstein подтверди-

ли мнение E.Codman о том, что это новый вид опухоли, т.е. новая нозоло-

гическая единица, и предложили называть ее «доброкачественной хондро-

бластомой». Это мнение оказалось ошибочным, поскольку последующие

наблюдения показали, что существуют различные варианты ее строения,

наблюдаются случаи озлокачествления опухоли и злокачественные ее фор-

мы, поэтому считать ее абсолютно доброкачественной нельзя.

Статистические данные о частоте встречаемости хондробластомы пока

недостаточно разработаны. Так, D.C.Dahlin (1967, 1978), наблюдавший 24

хондробластомы среди 2987 больных с опухолями костей, считает, что она

встречается реже, чем в 1 % случаев. F.Schajowicz, G.Gallerdo в 1970 г. вы-

явили 69 хондробластом на 3500 опухолей и опухолеподобных заболеваний

скелета, что составляет 1,8 %. Поданным М.В.Волкова (1989), хондроблас-

тома составляет 1,3 % истинных опухолей скелета, дисплазий и дистрофий

у детей. F.Schajowicz в 1981 г.наблюдал 115 больных с хондробластомой, что

составило 5,98 % всех доброкачественных опухолей.

По нашим данным, больных с хондробластомой старше 16 лет было 68,

что составляет 4,2 % по отношению к больным с доброкачественными опу-

холями. У 8 больных установлены злокачественные (3) или озлокачествлен-

ные (5) опухоли, из них у 2 человек опухоль превратилась в светлоклеточ-

ную хондросаркому, что составляет 11,7 %.

По данным многочисленных публикаций, больные мужского пола пора-

жаются хондробластомой чаще, чем женского, и только М.В.Волков отме-

тил практически одинаковое по частоте поражение у 27 мальчиков и 29 де-

вочек. Мы наблюдали хондробластомы у мужчин в 1,5 раза чаще, чем у
женщин.

Наиболее часто хондробластома выявляется у больных в возрасте 11 —

20 лет, но описаны случаи, когда она обнаружена у детей моложе 10 лет и

у 73-летнего больного. По нашим данным, в возрасте 16—20 лет хондроб-

ластома наблюдалась у 41 больного, 21—30 лет — у 13, 31—40 лет — у 9,

41—50 лет — у 4, 51—60 лет — у 1 больного.

Излюбленная локализация хондробластом — верхний отдел плечевой

кости (19 больных), верхний конец большеберцовой кости (6 больных, рис.

22.1), верхний и нижний суставные концы бедренной кости (4), кости

стопы, особенно часто пяточная (2) и таранные кости (4), кости таза (5).