Костная патология взрослых - часть 29

Рис. 18.6. Эндопротезирование коленного сустава.

а — правильное расположение эндопротеза; б — профильная рентгенограмма: остаточные

костные разрастания вследствие бывшего деформирующего артроза.

ная свободно передвигается, работает; срок наблюдения — более 14 лет.

Создается впечатление, что чем больше реактивной жидкости имеется в

суставе перед операцией, тем тяжелее проходит послеоперационный период.

Некоторые ортопеды считают, что Остеопороз исчезает, как только

больной начнет нагружать ногу. Бесспорно, нагрузка способствует более

скорому восстановлению костных структур, но если она назначается рань-

ше, чем это можно, возникают тяжелый деформирующий артроз и сильная

боль при движениях. Эти осложнения требуют оперативного лечения или

эндопротезирования коленного сустава (салазковый эндопротез или артро-

дез коленного сустава).

Процесс реабилитации требует от больного огромной силы воли, чтобы

вернуть нормальный объем движений в коленном суставе, преодолеть боле-

вые ощущения. Поэтому не следует оперировать детей до 13—15 лет, кото-

рые плохо переносят боль при разработке движений в послеоперационном

периоде, не обладают достаточной волей и не понимают последствий опе-

ративного вмешательства, что нередко приводит к плохим функциональ-

ным результатам.

Анализ наблюдений, относящихся к начальному периоду применения

n°Rv^

H

/?

H  с и н о в

^ п с у л э к т о м и и с менискэктомией при диффузной форме

и в у и (К случаев), показал эффективность операции при I стадии заболева-

ния, при 11—Ш стадиях количество хороших исходов значительно меньше

несмотря на радикальность хирургического вмешательства. Причинами ре-

цидива, по-видимому, служили патологическая ткань, оставленная в про-

светах питательных каналов, скопления ее на разной глубине в кости не

выявляемые рентгенологически из-за небольших размеров очагов деструк-

ции, а также элементы синовиальной оболочки «переходных» зон (область

сухожилия четырехглавой мышцы и сочленяющихся поверхностей костей,

которые невозможно удалить даже при тотальной синовкапсулэктомии).

Для воздействия на эту ткань применяют лучевую терапию. Комбиниро-

ванный метод лечения разработан С.С.Родионовой, С.Т.Зацепиным,

В.Ф.Устиновой с соавт. в 1978 г. Облучение проводили 18 больным.

У 16 больных облучение начато на 3—4-й неделе после операции, у 2

(из-за возникших в послеоперационном периоде осложнений) — через 6

нед. Применяли статическую дистанционную гамма-терапию. При выборе

параметров облучения исходили из того, что основную массу патологичес-

кой ткани удаляют во время операции. Отсутствие необходимости подведе-

ния высоких доз и относительно неглубокое расположение патологической

ткани от поверхности тела позволили ограничиться двумя встречными по-

лями (передним и задним) размером 14 х 18 и 14 х 20 см при расстоянии от

источника до облучаемой поверхнеости (РИП) 60 или 70 см. Границы

полей облучения соответствовали размерам растянутых до операции заво-

ротов сустава. Это исключало лучевую нагрузку на здоровые ткани. При

выборе очаговых доз руководствовались возрастом больных, степенью рас-

пространения процесса. Величина разовой очаговой дозы колебалась от 150

до 200 рад (1,5—2,0 Гр); суммарная доза составляла 1200—2300 рад (12—23

Гр). Увеличение суммарной очаговой дозы у 6 больных до 1900—2300 рад

(19—23 Гр) было вызвано выходом процесса за пределы фиброзного слоя

капсулы и наличием патологической ткани между мышцами (2 человека),

значительными размерами растянутой капсулы верхнего заворота. Невоз-

можность экранирования зон роста у больных ПВУС (на этом уровне рас-

полагаются входные отверстия питательных каналов) может быть причиной

таких осложнений лучевой терапии, как прекращение или задержка роста

конечности. Во избежание подобных осложнений у детей даже при выходе

процесса за пределы фиброзного слоя капсулы (2 больных) суммарная доза

не превышала 1600 рад (16 Гр).

Облучение проводили при ритме 5 фракций в неделю у взрослых и 3

фракции в неделю у детей. Результаты лечения и последующее наблюдение

доказали правильность такого подхода при данном заболевании. Для исклю-

чения постлучевых осложнений больные в период лечения соблюдали режим

разгрузки: ходили с помощью 2 костылей, кожные покровы смазывали ин-

дифферентным жиром. Дифференцированный выбор параметров облуче-

ния, относительно невысокие суммарные и разовые очаговые дозы способ-

ствовали снижению лучевой нагрузки на окружающие здоровые ткани, поэ-

тому мы ни в одном случае не наблюдали постлучевых осложнений.

Отдаленные результаты лечения (от 1 до 7 лет) прослежены у 17 боль-

ных. Ни в одном случае не выявлено рецидива процесса.

Лучевое лечение без предшествующей тотальной синовкапсулэктомии,

проведенное у 1 больного (суммарная доза 2100 рад), оказалось неэффек-

тивным.

В заключение следует еще раз напомнить, что диагностировать ПВУС

надо на более ранних этапах заболевания, помнить о необходимости обшир-

ного, часто очень сложного оперативного вмешательства, последующей лу-

чевой терапии и тщательной реабилитации — это обязательные условия для

получения хорошего результата. Неполное же иссечение патологической

ткани во время операции — ненужное и даже вредное вмешательство.

Представляет большой интерес дальнейшее исследование патогенеза

этого заболевания.

Г л а в а

 19

Гигантоклеточная опухоль костей

(остеобластокластома)

Гигантоклеточная опухоль, как указывает Т.П.Виноградова (1960), была

выделена Cooper и Travers в 1818 г. и отнесена к группе сарком. E.Nelaton

(1856, 1860), В.Н.Кузьмин (1879), А.Д.Павловский (1884) отметили добро-

качественность течения этих опухолей. В 1922 г. Блудгуд (J.C.Bloodgood)

считал эту опухоль абсолютно доброкачественной и предложил называть ее

«доброкачественная гигантоклеточная опухоль». А.В.Русаков (1959) устано-

вил, что это образование является истинно опухолевым и, обосновав свой

взгляд на клеточные элементы опухоли как на осте области чес кие и остео-

кластические, назвал эту опухоль остеобластокластомой.

Опухоль состоит из гигантских многоядерных клеток и одноклеточных

образований. По мнению D.C.Dahlin, K.K.Unni, гигантские клетки имеют

меньшее значение, чем одноклеточные (мононуклеары). Авторы считают,

что многоядерные клетки идентичны или почти идентичны и встречаются

при большинстве патологических состояний кости; по их мнению, точное

клеточное происхождение опухоли остается неизвестным. А.В.Русаков,

Т.П.Виноградова, А.В.Вахурина и др. считают, что эта опухоль на основа-

нии своего гистогенеза должна называться остеобластокластома. В послед-

ние годы значительное число авторов высказывают точку зрения, что осте-

окласты ведут свое происхождение от стволовых гемопоэтических клеток, а

остеобласты — от стромальных механоцитов.

Если быть последовательным и более убежденным в своем мнении, то

было бы возможно поставить под сомнение правильность названия этой

опухоли «гигантоклеточная». Если же обратиться к фактам, известным из

физиологии костной ткани, то в настоящее время хорошо известно, что все

процессы в костной ткани происходят благодаря интеграции деятельности

как остеобластов, так и остеокластов.

Опухоль практически не встречается у детей до 12-летнего возраста.

Наиболее часто она обнаруживается в возрасте от 18 до 40 лет. Клиничес-

кое течение медленное, боли умеренные, возникают поздно. Деформация,

вздутие кости наблюдаются на поздних стадиях. Опухоль подразделяется на

доброкачественную, литическую и злокачественную формы. При доброка-

чественной форме на пораженном участке видны как бы кистозные изме-

нения, но на самом деле это округлые углубления в стенках опухоли; при

литической форме виден гомогенный Остеопороз, при злокачественной —

Остеопороз резко выражен и быстро прогрессирует. Гигантоклеточные опу-

холи могут давать местные метастазы в окружающие вены и отдаленные —

в легкое, где они сохраняют доброкачественное строение, способны проду-

цировать костную ткань. Микроскопически опухоль состоит из одноядер-

ных клеток, напоминающих остеобласты, и многоядерных. До настоящего

времени идет дискуссия о характере кровообращения в опухоли — по тон-

чайшим сосудам или по типу заболачивания.

С момента выделения злокачественной фиброзной гистиоцитомы

рентгенологический диагноз стал труднее, так как, очевидно, часто злока-

чественная фиброзная гистиоцитома ранее относилась к злокачественным

формам злокачественных гигантоклеточных опухолей, чем объяснялось

большее число как местных, так и отдаленных рецидивов и летальных ис-

ходов.

За последние 10 лет рентгенологи направили к нам 6 больных с диагно-

зом «гигантоклеточная опухоль», тогда как гистологически была выявлена

злокачественная фиброзная гнистиоцитома.

В отделении костной патологии взрослых ЦИТО лечилось 518 больных

с доброкачественными и 87 — со злокачественными гиган то клеточными

опухолями, всего 605 человек (табл. 19.1).

Т а б л и ц а 19.1. Распределение больных в зависимости от доброкачественности

или злокачественности опухоли

Возраст,

годы

16-20

2 1 - 3 0
3 1 - 4 0

4 1 - 5 0

5 1 - 6 0

6 1 - 7 0

В с е г

 о...

Доброкачественные опухоли

мужчины

24

65
44

25

16

2

женщины

63

126

96

36

24

7

518

Злокачественные опухоли

мужчины

2

10

10

5

1

женщины

5

20

17

7

1

87

Итого

605

С поражением шейного отдела позвоночника было 11 больных, груд-

ного — 12, поясничного — 12, крестца — 9, костей таза — 33, фаланг пальцев

и пястных костей — 10, лучевой кости — 49, локтевой — 9, плечевой кости —

54, лопатки — 4, ключицы — 5, грудины — 1, проксимального отдела бедра —

76, дистального — 89, проксимального конца большеберцовой кости — 77,

дистального — 51, таранной кости — 6, пяточной — 7 больных.

Преимущественная локализация опухоли — эпиметафизы длинных

трубчатых костей, реже — лопатка, кости таза, позвоночник, ребра, кости

кистей (рис. 19.1). Остеобластокластома развивается в местах, где имеется

зона роста кости: в головке и шейке бедренной кости, в большом вертеле

бедренной кости или (редко) изолированно в малом вертеле. При редких

или двойных локализациях опухоли нужно исключить поражение костей

при гиперпаратиреозе. Мы наблюдали переход остеобластокластомы с дис-

тального конца бедренной кости на проксимальный конец большеберцо-

вой. Такие двойные локализации редки, но в литературе встречаются их

описания [Виноградова Т.П., 1973; Синюков П.А., 1979; Sybrandy et al.,

1975; Lichtenstein L, 1977; Kadir et al., 1998]. Мы наблюдали 2 больных; об

одной из них упомянуто выше, а у второй была разрушена гигантоклеточ-

ной опухолью I пястная кость (рис. 19.2), которая была экстирпирована це-

ликом и заменена аллотрансплантатом, а через 20 лет возникла гигантокле-

точная опухоль в теле IV поясничного позвонка.

Чаще остеобластокластома располагается эксцентрически, больше раз-

рушая один из мыщелков бедренной или большеберцовой кости либо ниж-

невнутреннюю поверхность шейки и головки бедренной кости. При рент-

генологическом обнаружении остеобластокластомы суставного конца кос-

ти она всегда хотя бы на небольшом участке доходит до субхондрального

слоя кости. Опухоль может поражать весь суставной конец кости, вздувая

его или разрушая кортикальный слой и выходя за пределы кости.

Иногда опухоль разрушает кость неравномерно, при этом рентгенологи-

чески и клинически определяется ячеисто-трабекулярная форма или на-

Рис. 19.1. Резекция нижнего конца лучевой кости не предотвратила перехода опу-

холи на кости запястья (а). Пораженные кости запястья удалены, на место дефекта

помещена головка локтевой кости (б).

блюдается исчезновение кости под влиянием роста опухоли — литическая

форма. Клинические проявления типичны: умеренные боли в покое, боли

при движениях в соответствующем суставе, но почти никогда не развивает-

ся контрактура в суставе, как при саркомах. Отмечаются болезненность при

локальной пальпации, иногда ощущение пульсации опухоли, но не так

сильно выраженной, как при метастазах гипернефромы, аденомы щитовид-

ной железы или сосудистых опухолях. Сравнительно часты патологические

переломы.

Остеобластокластома всегда приобретает литическую форму у беремен-

ных женщин, развивается настолько быстро и сопровождается такой выра-

женной клинической картиной, что часто ставят диагноз злокачественной

опухоли. Прерывание беременности — это первое, с чего начинают лече-

ние, хотя у нескольких наблюдавшихся нами больных остеобластокластома

была обнаружена в конце беременности и они обратились к нам после

родов. У всех этих женщин был полностью разрушен суставной конец соот-

ветствующей кости.

М.И.Куслик (1964) и I.Bloodgood (1920, 1924) считали остеобластоклас-

тому доброкачественной опухолью, однако в настоящее время этот взгляд

пересмотрен. Остеобластокластома — «многоликая опухоль», которая может

быть доброкачественной (наиболее часто), первично-злокачественной и

подвергаться озлокачествлению. Однако это только схема. Несмотря на при-

стальное внимание к этой опухоли всех ведущих патологоанатомов и онко-

логов, многие вопросы остаются неясными [Кузьмин В.И., 1879; Русаков А.В

1952, 1959; Кузьмина Л.П., 1956; Виноградова Т.П., 1962, 1973; Волков М.В.

1963, 1974; Шлапоберский В.Я., Ягодовский B.C., 1970; Jane H.L., Lich-

tensteinL., 1940, 1958; Murphy W.R., Ackerman L.V., 1956, и др.].

Рис. 19.2. Гигантоклеточная опухоль,

разрушившая всю ! пястную кость.

В отечественной литературе до-

вольно широко распространено мне-

ние А.В.Русакова (1952, 1959) об от-

сутствии в остеобластокластомах вну-

триопухолевых сосудов и о том, что

наблюдается просачивание крови по

тканевым щелям опухоли, т.е. проис-

ходит тканевый кровоток или «забо-

лачивание» опухоли. Однако некото-

рые старые [Ивановский Н.Н., 1885]

и современные [Schajowicz F., 1961;

Lichtenstein L, 1965; Aegarter E., Kirk-

patuc J.A., 1968] авторы описывают

внутриопухолевые сосуды. В.С.Яго-

довский и Г.Н.Горохова (1977), ис-

следовавшие 40 доброкачественных

остеобластокластом, удаленных во

время операции у больных, обнару-

жили, используя гистохимические

методы и методы наливок сосуди-

стой сети, большое количество мел-

ких сосудов, многие из которых име-

ли очень тонкие стенки. Чрезвычай-

ную тонкость стенок синусоидов ос-

теобластокластом обнаружил при эле-

ктронно-микроскопическом исследо-

вании и С.И.Липкин (1975).

При заполнении контрастной смесью сосудов, ампутированных вслед-

ствие развития остеобластокластомы конечностей, В.С.Ягодовский отме-

тил, что контрастная смесь очень тонкими струйками «выходит» из просве-

та сосуда через мелкие поры в его стенке, находящиеся между эндотелиаль-

ными клетками. В.С.Ягодовский и Г.Н.Горохова предположили, что основ-

ной кровоток к остеобластокластоме происходит по сосудистому руслу, но

не отрицают возможности и «тканевого» кровотока.

С особенностями кровотока в остеобластокластоме, с попаданием кле-

ток остеобластокластомы в венозные сосуды опухоли, ее капсулу и приле-

жащие ткани связывают склонность опухоли к рецидивированию, местно-

му и отдаленному метастазированию. Метастазирование остеобластоклас-

том, имевших все морфологические признаки доброкачественных опухо-

лей, описали Т.П.Виноградова и А.В.Вахурина (1952), H.L.Jaffe (1953),

W.R.Murphy, L.V.Ackerman, 1956), H.J.Spjut (1962). Тот факт, что в легких

развивается метастаз доброкачественной опухоли, определяет необходи-

мость применения активной хирургической тактики — удаления метастаза,

что иногда ведет к излечению больного.

Л.П.Кузьмина и В.С.Ягодовский (1963) описали 5 больных, у которых

наблюдался метастаз доброкачественной остеобластокластомы в мягкие

ткани на некотором расстоянии от места удаленной опухоли. Авторы счи-

тали, что рецидивы возникли из-за попадания элементов опухоли в веноз-

ные сосуды, что мы и видели на операции. Они рекомендовали при малей-

Рис. 19.3. Литическая форма гигантоклеточной опухоли наружного мыщелка бед-

ренной кости (а). Произведена околосуставная резекция с электрокоагуляцией сте-

нок полости и восстановлением кортикального слоя трансплантатом из крыла под-

вздошной кости (б). Через 3 года — полное восстановление дефекта.

шем подозрении на прорастание опухоли в мягкие ткани широко иссекать

их вместе с очагом опухоли. У одного больного с хорошо различимыми ме-

тастазами опухоли в подкожных венах мы перевязали их на протяжении и

иссекли пораженные отделы, что привело к излечению.

Наряду с доброкачественными наблюдаются первично-злокачественные

остеобластокластомьг, которым свойственно разрушать кость еще более ак-

тивно, чем при обычных литических формах. Чаще наблюдается прораста-

ние окружающих тканей, капсулы сустава опухолевой тканью. Однако не

всем больным необходимо производить ампутацию конечности, иногда

удается выполнить широкую резекцию суставного конца кости с окружаю-

щими мягкими тканями и капсулой сустава и замещением дефекта кости.

Мы наблюдали первичные злокачественные остеобластокластомы костей

таза, которые не только прорастали в мягкие ткани, но и вызывали заку-

порку опухолевыми массами общей подвздошной вены.

Вторично-озлокачественная остеобластокластома наблюдается как

после нерадикально произведенных оперативных вмешательств, так и осо-

бенно часто после нерационального лучевого лечения. При этом у боль-

шинства больных развивается полиморфно-клеточная саркома с множест-

венными метастазами в легкие.

Все изложенное выше свидетельствует о том, что рентгенологу и клини-

цисту решать очень трудно, к какой форме отнести опухоль и какой метод

лечения избрать. A.Matsumoto и соавт. (1978) на основании результатов

ряда экспериментов с культурами тканей предполагают, что гигантоклеточ-

ные костные опухоли человека, кроме простагландина E2(PgE

2

), активиру-

Рис. 19.4. Гигантоклеточная опухоль

большого вертела и шейки правой

бедренной кости (а). Пораженная

часть резецирована и замешена алло-

трансплантатом, после перелома ко-

торого — эндопротезом (б). Типичная

рентгенологическая картина гиганто-

клеточной опухоли (в).

ющего остеокласты, синтезируют пока еще не идентифицированные фак-

торы, также участвующие в костной резорбции, чувствительны к темпера-

туре и имеют высокомолекулярную протеиновую массу. Не это ли один из

факторов, благодаря которому электрокоагуляция стенок костной полости

после удаления опухоли столь эффективна.