|
|
|
содержание .. 17 18 19 20 ..
Это, очевидно, зависит от того, из какой зоны пластинки роста кости в основном возник экзостоз, вернее, от какой зоны пластинки роста он унас- ледовал биологические, биохимические особенности. Хорошо известно, что экзостозы с ростом ребенка постепенно смещаются в сторону диафиза, очень редко экзостоз начинается у самого эпифиза. Это зависит от того, что, по данным В.Н. Павловой (1988) и других исследователей, в пластинке роста, прилежащей к эпифизу, не наблюдается признаков пролиферации в клетках, контакт хряща и кости очень интимен, основное вещество кост- ной части эпифиза сливается с основным веществом хряща; такой вид кон- такта называется оссеохондральным. Указанные особенности и позволили назвать эту I зону (поверхностную) зоной покоящегося хряща; очевидно, из этой зоны экзостозы возникают редко. Зона II — зона пролиферирующего хряща — имеет два слоя уплощенных и кубических клеток. Зона III — зона зрелого хряща — зрелые клетки не пролиферируют. Зона IV получила на- звание зоны гибнущего и кальцифицирующего хряща. Как описывает В.Н. Павлова, «крупные, созревающие клетки III зоны непосредственно граничат с пузырчатыми клетками IV зоны метафиза, находящимися в со- стоянии дистрофии. Мы полагаем, что пузырчатые клетки являются эле- ментами IV внутренней зоны, т.е. зоны кальцификации и разрушения хряща, а не Ш зоны зрелых активных клеток, как это представлено в неко- торых руководствах [Хэм А., Кармак Д., 1983, и др.]. Таким образом, воз- можно, если диспластическая ткань экзостоза имеет свойства II зоны про- лиферирующего хряща, экзостоз может обладать большей потенцией роста; если эта ткань обладает в основном биологическими особенностями IV зоны гибнущего и кальцифицирующегося, т.е. обызвествляющегося, хряща, экзостоз может расти, обызвествляться и превращаться в кость. Од- нако нужно помнить, что хрящ выделяет специфический антиинвазивный фактор, предохраняющий хрящ от врастания в него сосудов (эндотелия); таким образом, в этом случае будет наблюдаться пролиферация — рост эк- зостоза, хрящевой «шапки» без явлений кальцинации и оссификации. Экзостозы настолько многообразны в своем строении, что наблюдаются наряду с описанными выше вариантами строения и самые разнообразные их комбинации. Мы не считаем рациональным, по предложению M B . Вол- кова (1985), разделять экзостозы по форме и направлению роста на линей- ные, холмовидные и шаровидные. Учитывая, что особенности строения, роста и злокачественного превра- щения экзостозов имеют большое значение для клиники, прогноза и опре- деления показаний к оперативному лечению, мы в 1971 г. предложили кли- нико-рентгенологическую классификацию экзостозной дисплазии. Дифференциальный диагноз наиболее труден с паростальной остеомой, или саркомой, особенно для молодых врачей. Важно помнить, что под основанием экзостоза никогда не бывает кор- тикального слоя кости, а паростальные опухоли, развивающиеся из парос- тальных тканей, почти всегда имеют под своим основанием кортикаль- ный слой кости (до ее разрушения). В некоторых проекциях экзостоз, т.е. образование, выступающее за пре- делы кости иногда не виден, а на рентгенограмме или при просвечивании определяется округлое либо другой формы образование с более плотной пе- риферией. Поэтому экзостозы лопаток, ребер иногда принимают за опухо- ли легких. На верхушках экзостозов бывают не только слизистые сумки, возникающие как приспособительный механизм, уменьшающий трение перекидывающихся через него сухожилий, мышц, но и липомы. Мы на- блюдали липомы на вершине экзостозов, локализующихся на костях пред- плечья и большеберцовой кости. Это, очевидно, не случайность, а сочетан- ный порок развития. Сравнительно часто нарушается рост кости: она или отстает в росте и деформируется, или растет быстрее и удлиняется. С Т . Зацепиным в 1976 г. предложена методика исправления косорукости (рис. 14.1). Экзостозы могут давить на спинной мозг, легкие, нервы, сосуды, соседние кости и т.п. Нужно помнить, что два экзостоза, растущие рядом, например из боль- шеберцовой и малоберцовой костей, могут срастись своими хрящевыми «шапками» и заключить сосудисто-нервный пучок в туннель или вызвать полную облитерацию, например, заднебольшеберцовой артерии. У одного больного с таким явлением мы по вполне понятной причине не смогли вы- делить, да и найти на уровне экзостоза и ниже заднебольшеберцовую арте- рию (рис. 14.2). Мы были очень огорчены и ожидали некроза, однако ни нарушения кровообращения, ни его изменения в сторону понижения не наблюдалось, так как постепенно происходило сдавление и развивались яв- ления компенсации за счет других артериальных стволов. Нередко при травмах бывают переломы тонкой ножки экзостозов. В краткой работе не- возможно описать все то, что может вызвать экзостозная дисплазия. Редким осложнением является повреждение растущим экзостозом крупного сосудистого ствола, что наблюдалось у 4 наших больных. У одно- го из них имелся длинный тонкий экзостоз задней поверхности верхнего конца бедренной кости, при этом его острый конец торчал кверху. Во время работы в угольной шахте пациент внезапно почувствовал жар в яго- дичной области и появление быстро увеличивающейся припухлости, пунк- ция которой обнаружила большое количество крови. Повреждение нижней ягодичной артерии легко объяснимо: конец экзостоза совершал движения большой амплитуды при ротационных движениях бедренной кости и мог легко поранить неподвижную нижнеягодичную артерию, не совершающую подобных движений. У 2 других больных были повреждения сосудов нижней трети бедра (рис. 14.3): у одного — только бедренной артерии, у другого — артерии и Отмечено резкое несоответствие между количеством экзостозов, при- поднимающих сосудистые пучки, и повреждением сосудов. Действительно, при удалении экзостозов нередко приходится сдвигать сосудистый пучок с хрящевой «шапки» экзостоза часто из желобка, или углубления. Но во всех этих случаях имеется хотя бы тонкая, но четкая мягкотканная прослойка между сосудами и головкой экзостоза. При повреждениях же сосудов ника- кой прослойки, даже фасциальной, между головкой экзостоза и сосудом нет: На основании этих фактов мы считаем, что необходимым условием яв- ляется развитие экзостоза из той части кости, к которой прикрепляется фасциальная перегородка, переходящая в фасциальное ложе сосудистого пучка. При этом условии экзостоз растет внутри фасциальной перегородки, раздвигая ее листки, и достигает непосредственно сосудов. Между верши- ной экзостоза и сосудами в этом случае нет и не может быть никакой мяг- котканной прослойки, которая бы их защищала. Сосуды в этом случае ока- зываются фиксированными к головке растущего экзостоза, при каждом систолическом расширении артериальная стенка приходит в соприкоснове- ние с верхушкой экзостоза и разрывается либо самостоятельно, либо это происходит во время операции при отделении сосудов от экзостоза, причем вина оперирующего хирурга здесь минимальна или равна нулю. |