Костная патология взрослых - часть 14

креция гликозаминогликанов — 10,7+0,12 мг/сут, гиалуроновой кислоты —

5,6±0,28 мг/сут, хондроитинсульфатов — 5,12±0,32 мг/сут. После лече-

ния трилоном Б в виде фенофореза уменьшились боли в суставах, уве-

личился объем движений. Содержание гликозаминогликанов повысилось

до 11,83±0,21 мг/сут (норма 21,15±0,14 мг/сут), снизился уровень гиалу-

роновой кислоты — 3,66±0,41 мг/сут (норма — 1,85+0,02 мг/сут), повыси-

лась концентрация хондроитинсульфатов — 8,17+0,76 мг/сут (норма —

19,30+0,16 мг/сут). Автор считает перспективным поиск более эффектив-

ных комплексонов для лечения.

По его же данным, уровень гликозаминогликанов в моче больных во

II стадии заболевания был достоверно понижен в сравнении с уровнем у

здоровых людей (3,61+0,13 и 12,99+1,6 мг/сут). Было отмечено повышение

экскреции с мочой гиалуроновой кислоты, гепарина, снижение хондроит-

инсульфатов. Количество фруктозы в сыворотке крови достоверно повы-

шалось, содержание сиаловой кислоты снижалось, а уровень общих гексоз

несущественно увеличивался, концентрация сиаловой кислоты и общих

гексоз понижалась несущественно.

Эти и другие исследования и их трактовка дают основание считать, что

все процессы, происходящие в организме при болезни Кашина—Бека, уси-

ливают развитие склеротических и фибротических процессов в хряще и

кости, нарушая остеогенез — раннее синостозирование эпифиза и метафи-

за с образованием брахифалангии.

По мнению А.П. Иено (1974), все это происходит, очевидно, в результа-

те торможения синтеза коллагена II и I типов хряща и кости вследствие ин-

гибирования железом активности ферментов гидроксилирования пролина

и лизина, а также недостаточого поступления в организм аскорбиновой

кислоты. М.А. Риш (1989) указывает на тормозящее действие цинка, что

вызывает уменьшение активности проколлагенпептазы, а Ю.И. Москалев

(1985) приписывает тормозящее действие и марганцу. Перечисленные

выше изменения приводят, как считает А.А. Дельвиг (1966), к образованию

атипичных структур коллагена, нарушению формирования конечных свя-

зей в фибриллах. По данным В.П. Торбенко и Б.С. Касавиной (1977), сни-

жение экскреции с мочой фукозы и сиаловой кислоты является результа-

том уменьшения синтеза сиалопротеина костной ткани, в связи с чем нару-

шается ее способность связывать катионы.

Из известных 110 элементов периодической системы Д.И. Менделеева

в организме животных и человека находится не менее 86—88, причем

биологическое действие установлено у 67 из них. Считают, что 12 элемен-

тов жизненно необходимы. По мнению В.М. Мищенко и соавт. (1973), в

нормальном росте кости и при патологических изменениях в ней прини-

мают участие не менее 30—40 микроэлементов. В эндемичных очагах бо-

лезни Кашина—Бека в организме наблюдается избыток стронция, бария,

молибдена, цинка, бериллия, железа, свинца, серебра и недостаток каль-

ция, магния, меди, никеля, кобальта. Такой дисбаланс микроэлементов,

наблюдаемый в этих районах, естественно, нарушает процессы костеобра-

зования в метафизарных зонах роста костей, закладку и формирование

коллагеновых структур, протеогликанов, процессы минерализации и ос-

сификации хряща. В. Truban, С. Balcik, N. Akkas (1997) в эксперименте

показали:

«...Оба состояния — снижение или избыток селена в пище (нехватка ви-

тамина Е в пище) — обладали грубым эффектом на механические свойст-

ва костной ткани».

Модули эластичности исследуемых трех групп экспериментальных жи-

вотных были на 15—30 % ниже контрольных значений. Исследование кост-

ной ткани под световым микроскопом показало, что изменения похожи на

остеомаляцию.

И.В. Росин (1994) предполагает, что происходит ингибирование мар-

ганцем активности ферментов, участвующих в синтезе предшественников

хондроитинсульфатов и кератосульфата.

Л.П. Никитина и соавт. (1981) сообщили об угнетении биологического

окисления с переключением на анаэробный путь распада глюкозы. Есть

указания на снижение скорости образования белка. И.В. Росин (1994)

также отметил снижение содержания белково-связанного оксипролина в

плазме крови и общего оксипролина в моче.

9.2. Болезнь Кешана — беломышечная болезнь

В настоящее время установлено, что недостаточное содержание селена

в почве, воде, продуктах питания приводит к развитого болезни Кешана

(впервые описанную в Китае в 1935 г. в округе Кешан), известной также

под названием беломышечной болезни. Болезнь характеризуется наруше-

нием обмена веществ, дегенеративными изменениями в скелетных мыш-

цах, изменениями в сердце и других органах. Описаны различные формы

этой болезни. Поскольку болезнь Кешана мало известна в нашей стране, а

ее патогенез прямо связан с содержанием в крови селена, мы сочли необхо-

димым привести краткую справку о ней.

К.Р. Седов, В.Н. Иванов, А.В. Бащенко и др. (1988) посвятили статью

болезни Кешана (беломышечная болезнь), которая распространена среди

животных и людей в Забайкалье. В крови животных уровень селена снижен

в 3—10 раз, в крови людей — в 2—4 раза (по данным авторов, 20—60 мкг/л).

Зимой 1935 г. болезнь была описана в округе Кешан в Китае, а затем она

была диагностирована и в других районах Китая. Это заболевание может

возникнуть у людей, переселившихся в район, где это заболевание энде-

мично, при этом заболевание проявлялось на севере Китая чаще зимой, на

юге — летом. Формы течения болезни разнообразные — от латентного с об-

щими симптомами до остро наступившей одышки, падения артериального

давления с выраженной картиной сердечной недостаточности, поперечной

блокады сердца и т.п. Патологоанатомы обнаруживают очаги перерождения

миокарда, скелетных мышц, диафрагмы, которые дряблы, бледно-желтого

цвета, а местами имеют беловатый цвет или вид белых пятен на участках

лентовидной формы.

К.Р. Седов и соавт. (1988) обследовали более 1000 жителей селено-

дефицитного Улетовского района в Забайкалье. Они обнаружили, что

у здоровых людей содержание селена составило 96 мкг/л, у детей —

84 мкг/л, тогда как у взрослых больных с выявленной кардиопагией содер-

жание селена в крови было 30 мкг/л, у детей — 27 мкг/л. Они установили,

что содержание селена в питьевой слабоминерализованной воде меньше

1 мкг/л, в коровьем молоке — ниже нормы в 8—20 раз, в мясе — в 3—12

раз, картофеле -— в 3—9 раз. По расчетам авторов, суточное потребление се-

лена у больных было в 2,5—4 раза меньше нормы. Они считают необходи-

мым проводить в этих районах: 1) селенизацию продуктов местного произ-

водства; 2) назначать препараты, восполняющие функцию селена в орга-

низме (например, витамина Е); 3) применять препараты, улучшающие вса-

сывание селена (соляная, аскорбиновая кислоты, желчегонные средства).

9.3. Некоторые метаболические артриты-периартриты

9.3.1. Подагра

В результате повышения в крови уровня мочевой кислоты в тканях от-

кладываются в виде кристаллов ураты — натриевая соль мочевой кислоты.

Мочевая кислота образуется в результате расщепления пуринов, в большом

количестве содержащихся в мясе и рыбе. Отрицательное влияние оказывает

регулярное употребление алкоголя, вина. В крови может возникнуть гипер-

уремия, если урат натрия (мочевая кислота) недостаточно выводится из ор-

ганизма почками. Верхняя граница содержания урата натрия в крови для

мужчин 0,42 ммоль/л, для женщин — 0,36 ммоль/л. Подагра, очевидно,

связана с нарушениями нескольких генов, поскольку образование мочевой

кислоты — многоступенчатый биохимический процесс, проявления нару-

шений которого определяются у нескольких членов семьи, чаще у мужчин.

Известно несколько типов клинического течения подагры.

1. Постепенное, незаметное отложение микрокристаллов уратов натрия

в соединительнотканных образованиях в окружности суставов, суставной

сумке, менисках коленных суставов, под кожей с формированием округлой

формы образований микро- и макротофусов, иногда достигающих в диа-

метре несколько сантиметров (рис. 9.1). У некоторых больных мочекислые

соли вызывают узурацию кости, что иногда приводит к перелому кости;

чаще эти скопления можно удалить хирургическим путем, у других требует-

ся резекция кости на протяжении или ампутация II—III фаланги пальца,

поскольку чаще поражаются стопы и кисти рук.

2. Острые приступы подагры возникают у большинства больных перио-

дически, в периоды нарушения выведения мочевой кислоты почками после

многодневного запоя, когда, как правило, у больных нарушается аппетит.

Алкоголь способствует увеличению концентрации мочевой кислоты, а го-

лодание — увеличению кетоновых кислот. К сожалению, острые приступы

подагры периодически наблюдаются и у больных, соблюдающих строжай-

шую диету. Острый приступ характеризуется внезапно (часто ночью) воз-

никающими сильнейшими болями в области пораженного сустава, увели-

чением припухлости, покраснением кожи и быстрым подъемом температу-

ры тела, иногда до 40 "С; нарастают лейкоцитоз, СОЭ. Острая воспалитель-

ная реакция синовиальной оболочки, всего тофуса, располагающегося па-

раартикулярно, обусловлена, по данным D.MacCarty и J. Hollender (1961),

образованием и выпадением в полость сустава микрокристаллов урата на-

трия. Нередко кожа над тофусом истончается и образуется свищ, через ко-

торый выделяется конгломерат мочевой кислоты; лечение хирургическое.

Мы не видели ни одного больного с подагрой с 1941 по 1950 г., когда в

России был жестокий голод.

3. Поражение почек у больного подагрой. Мочевая кислота, которая выво-

дится почками, вызывает так называемую подагрическую почку: интерсти-

циальный нефрит, гломерулосклероз и артериосклероз, т.е. нефросклероз,

уратные камни, тофусы в паренхиме почки — все это способствует разви-

тию почечной недостаточности и у значительного процента больных (до

40—45 %) ведет к смерти.

Л е ч е н и е . Основное условие — соблюдение диеты: ограничение или

отказ от мяса, рыбы, алкоголя и т.д. Назначают пиразолоновые препара-

ты — бутадион, реопирин, кетазон, фенилбутазон и т.д., а также препараты

индольного ряда: индоцид, индометацин, метиндол и т.д.; колхицин, кор-

тикостероиды. При сильных болях возможно внутрисуставное введение

25—100 мг преднизолона.

Рис. 9.1. Подагра. Поражение кисти и предплечья (а, б).

9.3.2. Гидроксиапатитная артропатия

Кристаллы гидроксиапатита откладываются в периартикулярные ткани,

сухожильные влагалища, сухожилия, соединительнотканные футляры,

окружающие нервы и сосудистые пучки (рис. 9.2). У больного с поражени-

ем на протяжении бедра и голени образовалась стойкая сгибательная кон-

трактура в коленном суставе; попытки устранить контрактуру при помощи

растяжения аппаратом Илизарова в трех лечебных учреждениях кончились

неудачей, так как растяжение вызывало непереносимую боль (седалищный

нерв!). Мы устранили контрактуру, выполнив больному операцию — мета-

плазию по P.P. Вредену.

Отмечено семейное предрасположение к этому заболеванию. Обнару-

жены антигены гистосовместимости HLA А

2

 и HLA A B35. Патогенез в де-

талях изучен недостаточно. Клиника хорошо известна врачам: наиболее

часто поражаются плечевой сустав, локтевой (картина эпикондилита), сус-

тавы пальцев кисти; синдром карпального канала и т.д.

9.3.3. Пирофосфатная артропатия

Пирофосфатная артропатия — заболевание, которое в 90 % случаев

носит семейный характер. Как показали D.McCarty, N. Kohn и J. Falzes

(1962), множественные отложения в пер партикулярные ткани, синовиаль-

ную оболочку и суставную жидкость, матрикс суставного хряща являются

кристаллами пирофосфата кальция. Заболевание характерно для пожилых

людей; у молодых людей оно встречается сравнительно редко. Заболевание

Рис. 9.2. Кальдиноз околосустав-

ных тканей области левого локте-

вого сустава (а), соединительно-

тканного влагалища бедра и голе-

ни (б).

протекает в виде острых и подострых артропатий. На рентгенограммах об-

наруживается обызвествление суставного гиалинового хряща — симптом

двойного контура суставной поверхности, обызвествление менисков. Осси-

фикаты встречаются в периартикулярных тканях, мелких суставах запястья.

По данным М.Г. Астапенко (1989), при поражении тазобедренного сустава

часто наблюдается обызвествление симфиза с более плотной линией посе-

редине. При поражении позвоночника может обызвествляться весь диск

или только фиброзное кольцо.

Л е ч е н и е : патогенетического лечения нет. Назначают стекловидное

тело, алоэ, румалон, радоновые, сероводородные ванны. При грубых де-

формациях — ортопедическое и хирургическое лечение.

9.3.4. Алкаптонурия и охронотическая артропатия

Алкаптонурия — редкое, возможно, даже редчайшее наследственное (се-

мейное) заболевание. Гомогентизиновая кислота (ГГК) — интермедиат в мета-

болизме тирозина — окисляется в малеилацетоуксусную кислоту в реакции,

катализируемой железо[Ре (П)]содержащей гомогентизат-1,2-диоксигеназой.

Это наследственное заболевание, при котором ген, ответственный за синтез

данной оксигеназы, дефектен. В результате ГГК выделяется с мочой и при

добавлении щелочи окисляется с образованием 1,4-бензохинон-2-уксусной

кислоты и продуктов ее полимеризации, что сопровождается характерным

потемнением мочи на воздухе. Заболевание имеет несколько названий: аль-

каптонурия, гомогентизурия, охроноз. В норме ГГК в моче не обнаруживается.

Об этом заболевании стало известно благодаря Р.Вирхову. Впервые эту

болезнь описал Scribonius в 1584 г., а в 1861 г. М.Волков и Е.Бауман выдели-

ли из мочи больных кристаллы гомогентизиновой кислоты. Алкаптонурия

как семейно-наследственное заболевание распространена главным образом

в Чехии и Словакии; чаще поражает мужчин. Частота заболевания составля-

ет 0,01 % на 10 000 населения. В 1925 г. P.Pieter описал семью, 13 членов ко-

торой в четырех исследованных поколениях страдали алкаптонурией (цит.

по: Астапенко М.Г., 1989).

Пигмент откладывается у больных во всех тканях, но с разной интенсив-

ностью, наиболее интенсивно — в коже под мышками, в паху, хрящевой

ткани: хрящи ушных раковин, суставной хрящ всех суставов (отсюда поли-

артрикулярное поражение), хрящевые элементы межпозвоночных дисков,

суставов, связочного аппарата, склера глаз. Эти ткани меняют свою окраску,

приобретая темный, теми о-зеленоватый цвет, на что обратили внимание

Р.Вирхов и другие врачи. Иногда достаточно внешнего осмотра больного,

чтобы поставить диагноз; можно тщательно рассматривать рентгеновские

снимки, причем если временно забыть об этой болезни, то можно долго га-

дать, что это такое. С.А.Рейберг в 1964 г. писал, что рентгенологическая кар-

тина при алкаптонурическом остеоартрозе ничем не отличается от обычной

картины обезображивающего остеоартроза, она лишена специфических

черт. Характер и выраженность изменений связаны с интенсивностью забо-

левания, возрастом больного. Следует, однако, помнить, что наблюдаются

полиартрикулярные изменения, поражение позвоночника на всем протяже-

нии. Хрящевые ткани, в которые отложился пигмент, теряют свою проч-

ность, способность выносить нагрузку: наблюдаются сужение суставных

щелей, резкая деформация суставных поверхностей, иногда обезображиваю-

щая суставы (особенно коленные), костные разрастания по краям хрящевых

покрытий, субхондральный склероз эпифизов. Изменения в позвоночнике

многочисленны: спондилоартроз, сужение межпозвоночных дисков и час-

тичное обызвествление их, обызвествление продольных связок и заднего

связочного аппарата. Выраженное ограничение подвижности в суставах и

позвоночнике вызывает постепенно усиливающиеся, нарастающие боли и в

покое, и при движениях, больные не могут найти удобного положения в по-

стели, нарушается сон. При выраженных изменениях перед нами жестоко

страдающий больной. Изменения, видимые на рентгенограммах, иногда на-

поминают таковые при болезни Бехтерева. Мы наблюдали 3 больных с этим

заболеванием. Это были мужчины от 37 до 48 лет с далеко зашедшим заболе-

ванием, страдающие от болей, с длительным анамнезом, обращавшиеся в

большое количество лечебных учреждений, где им ставили разнообразные

диагнозы, в том числе и деформирующего полиартроза, но правильный диа-

гноз был установлен только в ЦИТО.

А.М.Герасимовым, А.С.Захаровым и нами было проведено сложное био-

химическое исследование. Суточную мочу больного алкаптонурией собира-

ли во вместимости из темного стекла с 10 мл ледяной уксусной кислоты под

слой (0,5 см) вазелинового масла для предотвращения контакта гомогенти-

зиновой кислоты (ГГК) с кислородом воздуха. Количество ГТК в моче опре-

деляли по предложенному ранее методу. В суточной моче больных алкапто-

нурией концентрация ГГК составила не менее 4,8 гхл"

1

, тогда как у доноров

она не обнаруживалась. При такой концентрации ГГК легко идентифициро-

валась даже при разведении в 500 раз по спектру поглощения с максимумом

при 290 нм. Инкубация содержащей ГГК мочи в слабощелочной среде при-

водила к уменьшению максимума при 290 нм, которое сопровождалось появ-

лением и увеличением максимума при 250 нм, являщегося характерным для

1,4-бензохинон-2-уксусной кислоты — продукта неферментативного окис-

ления ГГК. Защелачивание среды инкубации увеличивало скорость окисле-

ния ГГК, оцениваемую по изменению оптической плотности при 290 нм.

Этанол, супероксиддисмутаза (СОД) и дегидроаскорбиновая кислота не ока-

зывали эффекта, тогда как аскорбиновая кислота и кверцетин ингибировали

скорость окисления ГГК на 50 %, а восстановленный глутатион, цистамин —

на 40 % и 30 % соответственно. В целом эти данные указывают на свободно-

радикальный механизм процесса, протекающего без участия гидроксильного

(неэффективность этанола) и супероксидного (неэффективность СОД) ра-

дикалов. Полное ингибирование окисления ГГК в исследуемой системе

было достигнуто при концентрации ЭДТА 1х10-

3

М, что свидетельствует о во-

влечении в реакцию свободных ионов металлов.

Уменьшение оптической плотности при 290 нм, сочетающееся с ее по-

вышением при 250 нм, при защелачивании среды и предупреждение этих

изменений при добавлении ЭДТА могут быть использованы как быстрый,

чувствительный и не требующий специальных реагентов метод идентифи-

кации и количественного определения ГГК в моче.

Известно, что окисление гидрохинонов до хинонов протекает с образо-

ванием свободных радикалов семихинонов. Последние могут принимать

участие в свободнорадикальных реакциях, в том числе в переносе элект-

рона на молекулярный кислород с образованием Ог- Чтобы обнаружить появ-

ление ОГ при окислении ГГК, содержащейся в моче, мы использовали СОД-

зависимое восстановление цитохрома с в качестве системы индикации ОГ.

Таким образом, при наличии кислорода, ионов металлов переменной ва-

лентности и щелочной среды происходит окисление ГГК по свободноради-

кальному механизму с образованием семихинонов и 0^. Процесс удается

смоделировать при использовании мочи больных алкаптонурией, что указы-

вает на свободнорадикальный характер механизма возникновения ведущего

симптома заболевания — потемнения мочи при ее защелачивании.

Основным механизмом патологии суставов, хрящей, сосудов при алкап-

тонурии является связывание полимерных продуктов окисления ГГК с кол-

лагеном. Системы генерации ОГ обладают цитотоксичностью, способны вы-

зывать повреждение сосудистой стенки, деградацию коллагена и гиалуроно-

вой кислоты.

Естественно предположить, что опосредованная ОГ ИЛИ семихиноном

ГГК свободнорадикальная деструкция клеток и биополимеров является од-

ним из механизмом патогенеза "охронозных" изменений соединительно-

тканных структур.

Лечение больных алкаптонурией сводится к назначению больших доз

аскорбиновой кислоты.

Часть 2

Дисплазии, доброкачественные

и злокачественные опухоли

костей

Глава 10. Рабочая клиническая клас-

сификация дисплазии и

опухолей костей 152

Глава 11. Кисты костей 158

Глава 12. Болезнь Таратынова—

Лихтенштейна 175

Глава 13. Десмоид, десмоид-фибро-

ма (экстраабдоминальная) 178

Глава 14. Экзостозная дисплазия

зон роста костей 182

Глава 15. Фиброзная дисплазия кос-

тей (болезнь Брайцева) . . 198

Глава 16. Фиброзно-гистиоцитар-

ные опухоли костей  . . . . 216

Глава 17. Хондроматоз костей и до-

брокачественные хряще-

вые опухоли 226

Глава IS. Некоторые заболевания

суставов 238

Глава 19. Гигантоклеточная опухоль

костей (остеобластокла-

стома) 266

Глава 20. Остеобластома 273

Глава 21. Внутрикостная обызвест-

вляющаяся хондрома  . . . 281

Глава 22. Хондробластома 283
Глава 23. Хондромиксоидная фиб-

рома 290

Глава 24. Хондросаркома 297

Глава 25. Паростальная остеома и

паростальная саркома.

Околокостная остеома и

околокостная саркома . . 312

Глава 26. Остеогенная саркома . . . 323

Глава 27. Адамантинома 339

Глава 28. Фибросаркома кости . . . 343

Глава 29. Лимфосаркома кости . . . 348

Глава 30. Сосудистые опухоли кос-

тей 351

Глава 31. Нейрогенные опухоли

костей 359

Глава 32. Паразитарные и грибко-

вые заболевания костей 365