Костная патология взрослых - часть 11

cranii, иногда же они захватывают целую теменную кость, височную, заты-

лочную или почти весь свод черепа — создается впечатление, что на огра-

ниченном участке кость разрушена метастазом злокачественной опухоли;

чаще кости свода черепа на всем протяжении утолщены в 2—3 раза, наруж-

ная пластинка имеет нечеткие очертания, внутренняя — неравномерно

резко уплотнена, очаги уплотнения чередуются с очагами разряжения в

диплоэ. Одновременно передняя черепная ямка уплощается, задняя как бы

провисает, тогда как турецкое седло уплощается. Кости лицевого черепа

поражаются очень редко.

М.К. Климова у 119 больных наблюдала поражение 387 позвонков, при

этом у 6 пациентов изменения отмечались в 10—12 позвонках, у одного — в

17 и у другого — в 18 позвонках. Необходимо проводить дифференциаль-

ный диагноз с гемангиомой.

Пораженные позвонки часто резко деформируются, тела уплощаются,

увеличивается их окружность, за счет чего иногда сужается просвет спин-

номозгового канала. Кортикальный слой бывает продольно разволокнен,

уплотнен, тогда как средние отделы тела разрежены, в результате чего он

приобретает так называемую рамкообразную деформацию.

P.J. Meunier, С. Salmon и др. (1987) указывают, что чаще всего поража-

ется грудной, затем поясничный и реже шейный отдел позвоночника.

При поражении костей таза наиболее часто страдают все три кости —

подвздошная, седалищная, лобковые. При одновременном поражении

крестца и верхних отделов бедренных костей часто наблюдается резкое су-

жение щели крестцово-подвздошных и тазобедренных суставов. При пора-

жении обеих бедренных или большеберцовых костей чаще отмечается сим-

метричность поражения, хотя характер перестроечного процесса, его ин-

тенсивность и фазы часто бывают различными.

Для патологического процесса характерно разволокнение коркового

слоя по всей его толщине, особенно выраженное в диафизе, — чередование

полосок склероза с полосками остеопороза; форма этих образований, их

величина разнообразны, но общий характер рисунка очень характерен и,

нужно предполагать, связан с патогенетическими причинами. Большинст-

во авторов считают, что в течение 1 года процесс распространяется по

длиннику кости на 1 см. По нашим данным, это происходит только при

«классической» форме болезни, при других формах процесс может сразу

поразить целую кость или две кости. А.В. Русаков (1959), Т.П. Виноградова

(1962, 1964) считали, что перестройка костной ткани — это хаотический

процесс.

Мужчины болеют чаще женщин, исключительно редко болеют 2—3 че-

ловека в одной семье.

Симптомами болезни являются боли разной интенсивности, деформа-

ция и увеличение объема костей, в том числе черепа, из-за чего больные

вынуждены покупать шляпы все большего размера. Деформация костей ко-

нечностей приводит к их укорочению, возникновению coxa vara, genu

varum. Развиваются деформация предплечий, ограничение движений и

припухлость суставов, хромота, невриты периферических и черепных нер-

вов, сдавление спинного мозга, ухудшение слуха, зрения, координации

движений, водянка головного мозга и т.д.

Боли в области какой-либо кости, сустава, усиливающиеся после боль-

шой физической нагрузки, появление неровности на поверхности кости,

увеличение ее размеров, толщины, появление деформации длинной или

плоской кости, ограничения движений в суставе дают основание для вы-

полнения рентгенологического, биохимического исследования. Болезнь

Педжета может быть у молодых людей, но чаще наблюдается у людей стар-

ше 40—50 лет. Клинические проявления у молодых и пожилых больных

различны. У людей 25—35 лет чаще обнаруживается поражение целой

длинной трубчатой кости или двух симметричных костей, у пожилых людей

часто бывают поражены часть бедренной кости или кости таза, и очень

медленно, по данным различных авторов, болезнь прогрессирует, захваты-

вает новые участки со скоростью от 1 до 16 мм в месяц. Существует юно-

шеская форма (juvenilis Paget), которую другие отрицают, считая, что это

проявление заболевания сопровождается гиперфосфатазией.

Постепенно болезнь прогрессирует, особенно быстро у молодых людей:

кости утолщаются, резко дугообразно или в нескольких плоскостях дефор-

мируются, нарушается конгруэнтность в суставах, резко изменяется биоме-

ханика, при поражении костей нижних конечностей нарушается ходьба,

которая сопровождается болями различной выраженности. Нагрузка ведет

к появлению перестроечных зон с патологическими переломами, которые

быстро срастаются.

М.К. Климова (1970) подчеркивает, что у больных с полиоссальной

формой болезни Педжета частота поражения костей конечностей уменьша-

ется по направлению сверху вниз, при этом поражение проксимальных от-

делов костей превалирует над дистальными. Характерно также двусторон-

нее поражение костей; так, из 168 больных с поражением костей таза у 88

процесс был двусторонним. Из этого следует, что заболевание как-то связа-

но с нейрососудистыми изменениями.

М.К. Климова указывает также, что у 222 больных клинические симп-

томы выявлялись в 429 костях, тогда как рентгенологически изменения

были обнаружены в 1025 костях. Нужно помнить, что одновременно могут

поражаться 3—5 позвонков и даже смежные кости. При полиоссальной

форме частота поражения костей следующая: кости таза, бедренная, мозго-

вой череп, большеберцовая кость, поясничные позвонки, крестец, плечевая

кость, ребра, грудные позвонки, лопатка, лучевая кость, ключица, локтевая

кость, кости стопы, кисти, малоберцовая кость, шейные позвонки. Необхо-

димо помнить, что при поражении некоторых костей (позвонков, ребер,

малоберцовой кости, лопатки, грудины, крестца, костей кисти, стопы) кли-

нические проявления очень бурны, а больные о них и не подозревают.

Боли наиболее часто возникают при поражении позвоночника, костей таза

и нижних конечностей.

Рентгенологические изменения, по данным С.А. Рейнберга, И.Б. Логу-

новой (1951), М.К. Климовой (1966), Braisford (1954) и др., слагаются из

трех основных типов перестройки ремоделяции костной ткани, будь это

кортикальный слой диафиза или метафиза: 1) грубое трабекулярное стро-

ение со склерозированием структур, исчезновение рисунка анатомических

деталей; 2) образование различных размеров остеолитических, кистообраз-

ных участков, структур просветления; 3) хлопьевидный, пятнисто-мрамор-

ный рисунок пораженных отделов костей.

Типичная деформация для большеберцовой кости — ее дугообразное

искривление с выпуклостью вперед. При этом происходит значительное

удлинение передней кортикальной пластинки — гребня большеберцовой

кости, имеющего наибольшую толщину и прочность. По нашему мнению,

это свидетельствует о наиболее активных патологических процессах ремо-

деляции, происходящих в кортикальном слое кости, где находится относи-

тельно большое количество костных активных единиц, процессы ремоделя-

ции в которых и обусловливают перестройку и удлинение передней поверх-

ности большеберцовой кости. Наиболее часто процесс возникает в метафи-

зарном или метадиафизарном отделах кости. Высказываются предположе-

ния, что он начинается в эпифизарных отделах, но у некоторых больных

берет начало в средних отделах диафиза. Кровообращение в измененных

перестроенных, деформированных костях, особенно у молодых людей,

резко усилено, что сопровождается местной гипертермией. У пожилых

больных такого значительного увеличения кровообращения не наблюдает-

ся и процессы перестройки протекают спокойнее, медленнее. При пораже-

нии костей таза, чаще одной половины, болезнь редко переходит через

крестцово-подвздошный сустав.

Существует особый вид болезни Педжета, когда пораженная кость бы-

стро увеличивается в объеме и резко деформируется, т.е. перестроечный

процесс протекает необычно активно и безостановочно. Это не только ме-

шает больному пользоваться ногой и менять положение в кровати, но не

дает покоя ни днем, ни ночью. На основании быстрого роста и болей

можно предположить злокачественное перерождение. Это сопровождается

более значительным повышением щелочной фосфатазы, особенно костной

фракции- Показатели щелочной фосфатазы как общей, так и костной

фракции повышаются, например: общая — 45,2 (норма 5—18), печеночная

фракция — 11,5 (норма 4—9), костная — 31,9 (норма 4—9), кишечная — 1,8

(норма 0—2). По степени повышения щелочной фосфатазы можно судить

об активности процесса и эффекте лечебных мероприятий.

Рентгенологическая картина хорошо демонстрирует те патоморфологи-

ческие, патофизиологические процессы, которые происходят в кости. Как

считают многие авторы [Климова М.К., 1970; Maldague В., Malghem J.,

1987], процесс начинается с остеокластического разрушения кости или со

стороны эндоста, или в прилежащих к нему глубоких отделах кортикально-

го слоя и ограничивается вначале несколькими гаверсовыми каналами, что

рентгенологически проявляется маленьким очагом просветления в корти-

кальном слое или расширением костномозговой полости на ограниченном

участке. Вслед за процессами рассасывания начинаются процессы костеоб-

разования: строение кости меняется, делается груботрабекулярным, а когда

процесс доходит до периоста, т.е. поражает всю толщину кортикального

слоя, появляется реакция со стороны надкостницы, кость утолщается,

деформируется, одновременно процесс распространяется и вдоль кости'

Свидетельством тому, что процесс начинается со стороны эндоста в тол-

ще кортикального слоя, является известный симптом «V», описанный

J.C. Brailsford, заключающийся в том, что зона перестройки V-образно на-

правляется в еще здоровый отдел кортикального слоя, при этом вершина

клина располагается в среднем слое кортикального слоя.

Процессы остеокластического разрушения и новообразования кости

протекают у разных больных по-разному, поэтому у одних преобладает ос-

теосклероз, у других - Остеопороз. Считают, что активно протекающий

процесс сопровождается Остеопорозом, процесс протекает то активно, то

становится неактивным, и тогда нарастают явления склероза. P.J. Meimier

и др. (1987) указывают, что с помощью сцинтиграфии у 175 больных уда-

лось обнаружить 863 очага, тогда как рентгенографически — только 727.

Радионуклидный метод дает возможность у больных с болезнью Педже-

та обследовать весь скелет и обнаружить все имеющиеся очаги, клинически

себя еще не проявившие. Особенно ценные сведения этот метод дает об

интенсивности минерального обмена: его стабильности, повышении или

понижении, т.е. позволяет судить об эффективности консервативной тера-

пии, а также об изменении кровообращения в зоне или зонах поражения

костей. Мы не нашли в литературе данных о том, что радионуклидный

метод позволяет установить процесс озлокачествления очага болезни Пед-
жета.

Считаем целесообразным предложить рабочую классификацию, кото-

рая, как мы надеемся, вызовет критические замечания и дискуссию, что

необходимо, потому что в ней еще не все ясно. В литературе также встреча-

ются мнения, предположения и наблюдаемые в жизни еще не объяснимые

различия.

Рабочая классификация болезни Педжета

(по С. Т. Зацепину)

I. Болезнь Педжета у детей.

И. Активно протекающие формы болезни Педжета у молодых людей.

Поражение всей длинной трубчатой кости с ее укорочением и деформацией.

Симметричное поражение двух длинных костей. Это чаше остеопоротичные формы

или формы с преобладанием остеопороза.

III. Типичная форма болезни Педжета.

А. Монооссальная

Б. Полиоссальная.

1. Медленно протекающие формы.

2. Активно протекающие формы, когда боль возникает в результате

активности перестроечного процесса.

IV. Озлокачествление очага болезни Педжета (остеогенная саркома, фибросар-

кома, гигантоклеточная опухоль). Озлокачествление одного очага с метастаз ирова-

нием в другие кости и очаги болезни. Одновременное озлокачествление нескольких

очагов.

Симптомы, которые наблюдаются при озлокачествлении процесса, —

это постоянные и постепенно усиливающиеся боли, которые не уменьша-

ются при лечении дифосфонатами; возможны также увеличение деформа-

ции — активной перестройки очага или всей кости, появление мягкоткан-

ного компонента — очагового исчезновения кости или мягкотканного

параоссального образования; спикулообразные разрастания с одновремен-

ной потерей четкости нарушенной части кортикального слоя. Нужно по-

мнить, что развиваются как остеокластические, так и остеобластические

саркомы; повышается уровень щелочной фосфатазы, который резко сни-

жается после ампутации.

H.G. Greditzer, R.A. McLeod, К.К. Unni, J.W. Beabout (1983) из клиники

братьев Мейо описали 41 больного с озлокачествлением болезни Педжета,

которое было выявлено из общего числа 4415 больных с этой болезнью, что

составило 0,9 %; у 35 пациентов была остеогенная саркома, у 6 — фибро-

саркома. Авторы отметили, что в отличие от первичной остеогенной сарко-

мы остеогенная саркома при болезни Педжета развивается чаще в возрасте

после 50 лет. Самому молодому было 32 года, а старшему — 86 лет, средний

возраст равнялся 64 годам. Женщин было 16, мужчин — 25. В порядке

убывающей частоты саркоматозное перерождение наблюдалось: в костях

таза — у 15 больных, в бедренной кости — у 8, плечевой — у 7, большебер-

цовой — у 3, костей свода черепа — у 2, челюсти — у 2, лопатки — у 2, та-

ранной кости — у 1 больного, III грудного позвонка — у одного. Несмотря

на хирургическое лечение и последующую химиотерапию, больные умерли:

36 человек (88 %) — в течение первых 3 лет, 2 пациента прожили 5 лет и

3 — более 10 лет.

A.G. Huvos, A. Butler, S.S. Bretsky (1983) Из Мемориальной больницы

Нью-Йорка среди 1177 пациентов с остеогенной саркомой (наблюдавшихся

с 1921 по 1981 г.) выделили 65 (5,5 %) больных, у которых саркома раз-

вилась на костях с монооссальной или полиоссальной болезнью Педжета.

В 55 % случаев это были мужчины. Кости таза были поражены у 34 % боль-

ных, плечевая кость — у 22 %, бедренная — у 19 %, кости черепа и лица —

у 14 %; патологические переломы наблюдались у 14 (22 %) больных.

В литературе описаны только отдельные редкие наблюдения озлока-

чествления позвонков, пораженных болезнью Педжета. Основные симпто-

мы заболевания:

• усиление болей — у 55 (85 %) человек;

• перелом пораженного участка кости — у 14 (22 %);

• повышение уровня сывороточной щелочной фосфатазы — у 55

(85 %);

• нормальное содержание сывороточного Са — у 42 больных, повышен-

ное — у 8 и пониженное — у 6 больных;

• множественные поражения болезнью Педжета — у 45 (79 %), единич-

ные — у 12 (21 %) больных.

Гистологические варианты саркомы, развившейся на почве болезни

Педжета костей, по данным указанных авторов, составили:

Ю-15 %;

11-17%;

хондросаркома

фибросаркома ..

фиброгистиоцитома — 17—26 ,„,

осте области ческая — 14—22 %;

телеангиэктатическая — 4— 6 %\

смешанная — 9—14 %.

Отмечено долговременное выживание 3 пациентов с остеогенной сар-

комой, связанной с болезнью Педжета костей; одна больная была жива

27 лет.

В настоящее время в связи с улучшением диагностики болезни Педжета

уменьшается процент больных с озлокачествлением с 14 до 3—4 % и даже

до 0,9 %, хотя, очевидно, эти данные, как и частота болезни Педжета среди

населения той или другой страны, нуждаются в уточнении.

Интенсивная перестройка костной ткани, наблюдаемая в местах разви-

тия болезни Педжета, является благоприятным моментом для возникнове-

ния злокачественных опухолей обычно у больных старше 50 лет.

По данным М.К. Климовой (1964), из 417 больных деформирующей

остеодистрофией у 14 наблюдалось озлокачествление, что составило

3,3 %, все они были старше 50 лет, у 3 пациентов установлена моноос-

сальная и у 11 — полиоссальная форма. Мужчин было 9, женщин — 5,

хотя женщины составляли 56,2 % к общему числу больных. Озлокачест-

влению иногда предшествовали травма, интенсивная физиотерапия, рент-

генотерапия.

Подчеркивается, что при поражении костей черепа саркоматозное пере-

рождение наступает не в фазе osteoporosis circumscripta cranii, а в фазе вы-

раженного утолщения и перестройки кости.

Наиболее часто наблюдается озлокачествление бедренной, большебер-

цовой кости, а в 25 % случаев — это кости черепа, таза, позвонков.

Озлокачествление характеризуется усилением боли, увеличением объ-

ема измененной кости, появлением венозной сети, изменениями кожи,

резким повышением уровня щелочной фосфатазы в крови, рентгенографи-

чески — появлением или увеличением остеолитических очагов, выходом в
мягкие ткани.

D. Choquette и др. (1983) наблюдали 18 больных, у которых произошло

озлокачествление очагов болезни Педжета. У 3 из них были множественные

очаги и отмечена меньшая продолжительность жизни. По данным боль-

шинства авторов, продолжительность жизни больных не превышает 5 лет;

нам встречались упоминания в литературе о 3 больных, которые жили 6 лет

и более. Считается, что саркомы, развивающиеся в очаге болезни Педжета,

являются самыми злокачественными из сарком, поражающих кости.

F. Schajowicz (1981), А.И. Крюков, А.В. Русаков, В.В. Хворов (1937) счита-

ли, что поскольку озлокачествленное превращение наблюдается только в

костях, пораженных болезнью Педжета, то и множественное возникнове-

ние сарком связано с автономно происходящими местными процессами

озлокачествления, а не является результатом метастатического поражения.

Поэтому ссылки в англоязычной литературе на J. Syme (1969) как первого,

кто поднял этот вопрос, ошибочны. О возможной вероятности метастази-

рования саркомы, возникшей в одном очаге, в другие говорит, по нашему

мнению, факт, что в очагах поражения костей наблюдаются резкое по-

вышение и нарушение кровообращения.

Семейные формы болезни не так уж редки; реже встречаются случаи,

когда у представителей одной семьи в месте поражения болезнью Педжета

развивается саркома. V.H. Nassar и М.В. Gravanis (1981) описали собствен-

ное наблюдение, когда у отца и сына возникла остеогенная саркома боль-

шеберцовой кости, пораженной болезнью Педжета, в возрасте 78 и 65 лет.

В литературе авторы нашли описание озлокачествления у 35 больных род-

ственников из 14 семей. Считается, что болезнь Педжета — наследственное

страдание, переносимое неполным доминантным геном, находящимся в X-

хромосоме. О передаче болезни Педжета от мужчины к мужчине, как пишут

эти авторы, ранее не сообщалось без сопутствующих других генетических

или семейных факторов, как, например, пигментный ринит.

Полиоссальная форма болезни наблюдалась у 19 % больных.

M.V. Merrick, J.M. Merrick (1985) провели оценку сцинтиграфии скелета

4700 взрослых больных, проживающих на юго-западе Шотландии; у 3831

пациента были обнаружены или заподозрены злокачественные опухоли.

Osteitis deformas — болезнь Педжета — чаще отмечена у мужчин: 0,006 % —

в возрастной группе 15—54 года; 0,26 % — в группе 55—84 года и 0,24 % —

старше 84 лет; у женщин в соответствующих группах показатели состави-

ли: 0,002; 0,021 и 0,15 %. Приведенные цифры должны быть увеличены на

25 %, если учесть, что периферические, однокостные формы встречаются

значительно чаще, чем они диагностируются в настоящее время. Возмож-

но, увеличение частоты болезни Педжета связано, по мнению авторов,

с сочетанным воздействием окружающей среды и. генетическими факто-

рами.

R. Ziegler (1985), детально обследовав 103 больных с болезнью Педжета,

поражение 1 кости нашел у 37 человек, 2—3 костей — у 14; 4 костей — у 8;

5 — у 6 и т.д. Поражение от 12 до 56 костей встречается редко, лишь у от-

дельных больных; автор наблюдал 10 таких пациентов.

Лечение.  М е д и к а м е н т о з н о е  л е ч е н и е . Нами лечение боль-

ных с болезнью Педжета препаратами тиреокальцитонина начато в 1971 г.,

поскольку еще не была разработана общепринятая методика лечения. У не-

которых больных мы получали улучшение, но длительного систематическо-

го лечения в большинстве случаев мы провести не смогли. Постепенно в

литературе появились статьи, где описывался опыт авторов по применению

как синтетического, так и лососевого тиреокальцитонина. Более широкое

применение получили синтетический тиреокальцитонин — кальцитрин,

миокальцин, цибакальцин.

Обычно рекомендуемые дозировки тиреокальцитонина 50 ед., чаще

100 ед. ежедневно подкожно, при выраженных формах болезни дозу нужно

увеличить до 150—200 ед. с обязательным контролем. Имеются также рек-

тальные свечи с дозами 200—400 ед.

У некоторых больных развиваются побочные реакции: головная боль,

повышение АД, чувство жара в лице.

Курс лечения — 28—30 дней 2—3 раза в год. Отмечаются уменьшение

болей, увеличение объема движений в суставах, снижение щелочной фос-

фатазы — костной фракции, гидроксипролина мочи, однако, как отметили

Л.Н. Фурцева и А.Ф. Колондаев, нормализации этих показателей не на-

блюдается. По данным А.Ф. Колондаева, проведение 28-дневного курса

миокальцина по 100 ед. в день давало более выраженный терапевтический

эффект, который выражался и в заметном уплотнении костной ткани в ос-

теолитических очагах. Обязательно нужно следить за уровнем щелочной

фосфатазы, кальция, фосфора в крови и выделением их с мочой; возможна

гипокальциемия.

Особую осторожность необходимо соблюдать при лечении больных с

сопутствующим Остеопорозом: несколько более высокие дозы препарата

ингибируют ремоделяцию — вернее, патологическую ремоделяцию костной

ткани.

Л е ч е н и е  б и о ф о с ф о н а т а м и (отечественной препарат ксиди-

фон — NaK-соль гидроксиэтилиден-1,1-бифосфорной кислоты). Лечение

биофосфонатами противопоказано у больных с остеомаляцией — ингиби-

рование ремоделяции костной ткани. Дозировка — от 10 до 25 мг/кг, т.е.

для больного массой тела 50 кг доза колеблется от 500 до 1250 мг; 60 кг —

от 600 до 1500 мг; 70 кг — от 700 до 6650 мг и т.д. Препарат принимают в

виде 2 % раствора за 60—40 мин до еды, чтобы он всосался, а не соединил-

ся с пищей. Побочные явления чрезвычайно редки.

Поскольку ксидифон оказывает гипокальциемическое действие, мы

всегда назначаем его одновременно с оксидевитом или аОз ТЭВА — актив-

ным метаболитом витамина D

3

 по 0,75 мг или в зависимости от биохими-

ческих и клинических показаний. Одна капля масляного раствора оксиде-

вита равна 25 мг. Большую часть дозы назначают на ночь. Ксидифон обыч-

но назначают на 6—8 мес, затем делают 2-месячный перерыв и после этого

проводят 3—4-месячные курсы с 1-месячным перерывом. Клиническое

улучшение — уменьшение болей, увеличение объема движений, отказ при

ходьбе от палочки — наступает у некоторых больных через 2—4 мес. Необ-

ходимо динамическое наблюдение — в случае положительного результата

возможно увеличение дозы. Стабилизация процесса или даже небольшое

клиническое улучшение несомненно следует оценивать как положитель-

ный результат. Больные бывают довольны, когда уменьшаются боли. Труд-

но поддаются лечению торпидно протекающие формы, которые у больных

60—70 лет поражают элементы крестцово-подвздошного сустава, образу-

ющие тазобедренный сустав (верхний конец бедренной кости, тело под-

вздошной кости). Необходимо динамическое наблюдение за больными, по-

лучающими консервативное лечение.

В 1987 г. H.I.J. Harinek и др. сообщили об эффективном лечении болез-

ни Педжета аминодифосфонатом.

Для лечения болезни Педжета все чаще применяют три дифосфоната:

1-гидроксиэтилиден-1,1-Д

и

Ф

ос

Ф°

нов

УЮ кислоту, дихлорметилиден-дифос-

фоновую кислоту и 3-амино-1 -гидроксипропилиден-1,1 -дифосфонатную

кислоту. Последнее вещество является исходным для серии аминодифос-

фонатов (АФ). На протяжении 7 лет изучали эффективность лечения этим

препаратом перорально в ежедневной дозе 600 мг или вначале внутривенно

2—30 мг в день в течение 1 — 10 дней, а позднее перорально. Лечение про-

должали до наступления биохимической ремиссии: устойчивой нормализа-

ции уровня щелочной фосфатазы (ЩФ), сыворотки и экскреции оксипро-

лина (ОП). У больных с высоким исходным уровнем ОП нормализация на-

ступала медленнее, причем в первые дни уменьшение экскреции проходило

более выраженно. Эффективность АФ примерно в 20 раз выше, чем других

дифосфонатов. Скорость снижения уровня ЩФ значительно меньше, чем

нормализация экскреции ОП, по крайней мере в первые 4 мес лечения и

исчезновения гиперферментемии она иногда запаздывает на 30—100 дней.

Длительность лечения до нормализации ОП колебалась от 1 до 360

дней. Спустя год ОП и ЩФ нормализовались у 90 % из 170 больных. Если

лечение прекращено до нормализации уровня ОП, то после отмены пре-

парата снижение экскреции ОП продолжается. Например, если ОП норма-

лизован, но ЩФ еще повышена и даже не начала снижаться, то после от-

мены препарата скорость снижения ее уровня будет такой же, как в случае

продолжения приема АФ. Такая динамика соответствует представлению,

что АФ действует на формирование костей не столько через остеобласты,

сколько опосредованно, нормализуя остеокласта чес кую резорбцию. Про-

должительной ремиссии не всегда удается достичь длительным приемом

малых доз перорально, внутривенные инъекции могут быть более эффек-

тивны.

В последние годы появилась целая серия бифосфонатов, многие из ко-

торых с успехом применяются для лечения больных, страдающих болезнью

Педжета.

При остеопоротической форме болезни Педжета, как, впрочем, и при

других формах, может с успехом применяться аредия — мощный ингибитор

костной резорбции (антиостеолитический агент). Под нашим наблюдением

находятся 5 больных, у всех отмечен прекрасный лечебный эффект. Пока-

занием к его применению считается опухолеиндуцированный остеолизис с

сопутствующей гиперкальциемией или без нее. Как нам удалось убедиться,

имеется остеопоротическая группа больных с болезнью Педжета молодого

возраста с поражением целиком всей длинной кости или нескольких кос-

тей. Например, мы наблюдали больную с поражением двух бедренных кос-

тей, больного с поражением бедренной кости и больного с поражением 3-3

бедренной кости, у которого на первый план выступали Остеопороз, уме-

ренная деформация, укорочение и невозможность выносить продольную

нагрузку. Согласно нашим наблюдениям, применение самых разнообраз-

ных лекарственных веществ оказывается неэффективным. Применение

аредии дало довольно быстрый положительный эффект.

Аредия — двунатриевый 3-амино-1-гидроксипропилиден-1,1-бифосфо-

нат пентагидрат (динатрий паммидронат). Ингибирование остеобластной

костной резорбции in vivo может быть, по крайней мере частично, обуслов-

лено связыванием лекарства с минералом кости. Динатрий памидронат по-

давляет доступ к остеокластным предобразованиям на кости и их после-

дующую трансформацию в сформировавшиеся, резорбирующие остеоклас-

ты. Биохимические изменения, отражающие ингибирующее влияние пре-

парата аредия на опухолеиндуцированную гиперкальциемию, характеризу-

ются, во-первых, уменьшением содержания кальция в сыворотке, а во-вто-

рых, уменьшением содержания в моче кальция, фосфатов и гидроксипро-