Костная патология взрослых - часть 10

Рис. 5.3. Корригирующая остеотомия.

а — аллопластика бедренных костей и фиксация по С.Т.Зацепину; б — та же операция на

правой голени.

части больных удержать приданную форму кости. Особенно это относится

к верхнему концу бедра, если эти пластины были применены у больных с

фиброзной дисплазией, где имеется нарушение «памяти формы кости» (см.

также раздел 3.6 «Фиброзная дисплазия»).

Рис. 5.4. Тот же больной после

операции; фиксатор С.Т.Заце-

пина.

Рис. 5.5. Больной А., 28

лет. Тяжелейшая форма

несовершенного остеоге-
неза.

а — общий вид больного; б —

деформация длинных костей

плеча и предплечий обеих

рук; в — деформации костей

исправлены оперативным

путем; г — больной после ле-

чения: функция обеих рук

восстановлена.

Г л а в а 6

Болезнь Педжета — деформирующая остеодистрофия

Важнейшая задана сегодня — научиться рано диагностировать болезнь

Педжета.

Джеймс Педжет (James Paget) выделил и описал в ряде работ (1876—

1889) заболевание костей, как он считал, воспалительной природы, в связи

с чем назвал его деформирующим остеитом (osteitis deformans). Вначале он

описал больного с фибросаркомой, развившейся на месте поражения бо-

лезнью Педжета лучевой кости, а затем еще 22 больных, у 4 из которых раз-

вилась саркома.

В последующие годы было установлено, что ряд авторов еще до Д. Пед-

жета (1834, 1843, 1866) описали больных с идентичными изменениями в

костях, но в то время такие изменения рассматривались как казуистика.

С. Nagant de Deuxchaisnes и S.M. Krane (1964) привели данные о типич-

ных изменениях в костях при болезни Педжета, обнаруженных в черепе не-

андертальца из древних (paleopathological specimens) захоронений амери-

канских индейцев и скелетов, найденных археологами в Египте.

Наиболее часто болезнь Педжета наблюдается в Великобритании (5 %

среди людей старше 55 лет) и странах с английским населением (Новая Зе-

ландия). В Западной Европе частота болезни Педжета значительно меньше,

статистических данных по России нет (С.А. Рейнберг наблюдал 500 боль-

ных, М.К. Климова — 417, в отделении костной патологии ЦИТО — более

300 больных). В Японии болезнь не распространена, данные о Китае,

Индии и других странах отсутствуют.

Генетическая предрасположенность к болезни Педжета имеется, по со-

общению E.S. Siris и др. (1991), у 14 % больных с семейным анамнезом: за-

болевание может появиться у них в 7 раз чаще (35 %). По данным исследо-

ваний с радионуклидными сканами, позволяющими установить субклини-

ческое течение заболевания [Morales-Piga A.A. et al., 1995], в 40 % случаев

установлен семейный анамнез с аутосомно-доминантным типом наследо-

вания. Генетическая склонность к болезни Педжета накапливается с гисто-

подходящим локусом на хромосому 6 [Tilyard M.W. et al., 1982]. Отмечено

увеличение в HLA-DRwl, DRI, DR, DR2, DRw4 [Singer F.R. et al., 1985;

Gordon M.T. et al., 1994]. To же было обнаружено при популяционных ис-

следованиях при переписке DNA, чтобы найти HLA-DR и DR-аллели,

HLA-DRB1 (1110-й ген) частоту, которую обнаружили значительно увели-

ченной у Ashkenazi Jews (по имени еврея, покинувшего родину), страдаю-

щих болезнью Педжета [Singer F.R. et al., 1996]. Т. Stenholm (1924) считал,

что эта болезнь — дистрофический процесс, и назвал ее фиброзной остео-

дисплазией. К. Шморль (1930) дал ей название деформирующей остеодис-

трофии, а А.В. Русаков (1959) писал, что болезнь обусловлена диспласти-

ческими свойствами ткани, принимающей участие в формировании кости.

Хорошо известно, что в области поражения кости — как в самой кост-

ной ткани, так и в окружающих мягких тканях и коже — отмечается увели-

чение диаметра артерий и их числа, а также резкое увеличение в этой зоне

кровотока. N.J.G. Woodhouse и др. (1975), R.C. Hamdy (1981) пришли к за-

ключению, что гиперваскуляризация возникает в результате нарушения ве-

гетативной нервной системы, но увеличение локального кровотока являет-

ся следствием, а не причиной болезни, возможно, это один из ее компо-

нентов. R. Wootion и др. (1978) отметили, что в результате лечения больных

кальцитрином сначала происходит снижение местного (в области очага по-

ражения) и общего кровотока и лишь после этого снижение уровня щелоч-

ной фосфатазы — показателей активности перестроечного процесса —

функции остеокластов и остеобластов, что определяет сущность болезни.

Несмотря на то что наблюдаются больные с симметричным поражением

костей — обеих бедренных, костей таза, черепа и т.д., а образовавшийся на

месте радикально резецированного участка пораженной кости (верхний

конец большеберцовой кости) регенерат имеет типичное для болезни Пед-

жета строение, однозначно решить вопрос о значении, первичности и вто-

ричности увеличения локального кровотока в патогенезе заболевания нель-

зя. Схожее увеличение местного кровотока наблюдается при самопроиз-

вольном рассасывании костей, а при атрофии Зудека кровоток увеличен,

развивается резкий Остеопороз, но кости никогда не теряют своих кон-

туров. Возможно, изменения в вегетативной системе могут быть различны-

ми — они ведут к усилению кровотока, но по-разному. Для болезни само-

произвольного исчезновения костей и болезни Зудека характерна травма,

при первом заболевании незначительная, при втором — сильная, обычно

приводящая к перелому.

Большой интерес представляет работа Ф.П. Калитевского (1984), кото-

рый с помощью рео- и полярографического методов исследовал особеннос-

ти кровообращения у 16 наших больных, 15 из них с монооссальной фор-

мой болезни Педжета. Он обнаружил: 1) на фоне избыточной васкуляриза-

ции в области патологического процесса — увеличение объемного кровото-

ка и тонуса артерий, а также повышение напряжения кислорода в окружа-

ющих тканях; 2) сосудистые расстройства, являющиеся общим процессом,

захватывают как пораженную, так и интактную конечность, хотя более вы-

ражены на пораженной.

По мнению Ф.П. Калитевского (1984), необходимо дальнейшее исследо-

вание, так как отсутствие различия в потреблении кислорода в области пато-

логического процесса и в интактной зоне может быть объяснено большей

ролью анаэробных процессов в метаболизме пораженной костной ткани.

В результате сложных ультраструктурных и иммуноклеточных исследо-

ваний A. Rebel, К. Malkani, M.F. Basle (1974) обнаружили в ядрах и цито-

плазме остеокластов из очага болезни Педжета микроцилиндрические

включения; вне очага таких включений не наблюдалось. Изучение этих

особенностей было продолжено большим числом исследователей. Появи-

лась теория, согласно которой болезнь Педжета возникает в результате вя-

лопротекающей вирусной инфекции. В связи с этим считают, что болезнь

может возникнуть в первые годы течения такой инфекции, иногда про-

явиться рано, иногда протекать незаметно и проявиться после 40 лет, при

этом, как свойственно инфекционным поражениям, может возникнуть не-

сколько очагов или один очаг. Было доказано, что остеокласт при болезни

Педжета содержит микроцилиндрические формации, подобные таким, как

nucleocapsids при парамиксовирусах. Были исследованы антигены этих «ви-

русов». M.F. Basle, A, Rebel и др. (1987) высказываются осторожно, говоря,

что некоторые из морфологических аномалий, наблюдаемых в Педжет-ос-

теокластах, являются несомненным признаком глубокой дисфункции кле-

ток, однако в настоящее время нельзя решить, являются ли присутствую-

щие вирусные элементы причиной или следствием этой дисфункции.

J-M. Mirra (1987) поддерживает теорию патогенеза, высказанную в

1877 г. Д. Педжетом об особой форме хронического воспалительного про-

цесса, вызываемого вирусами. Направлением дальнейших исследований

должно быть изучение вируса, возможности пассажей, путей профилакти-

ки, изучение возможности внутриклеточной передачи от клетки к клетке

генетических вирусных объектов через РНА и ДНА. J.M. Mirra (1987) на ос-

новании этих генетических данных описывает три фазы заболевания. Он

разделяет точку зрения, что болезнь Педжета может быть практически в

любом возрасте. N.J.G. Woodhouse и др. (1972) описали болезнь Педжета у

ребенка 5 лет. Необычность болезни Педжета у детей приводит, по его мне-

нию, к тому, что такие наблюдения трактуются как хирургический идиома-

тический синдром гиперфосфатазии, ломкость костей, микрокраниум, се-

мейная остеоэктазия. Он также указывает, что у одного подростка были об-

наружены полифокальные поражения костей, расцененные как семейный

хронический пикнодизостоз. Но при электронно-микроскопическом ис-

следовании в остеокластах были обнаружены типичные «вирусоподобные»

включения цилиндрической формы, что характерно для болезни Педжета.

Из этого он делает заключение, что хроническая гиперфосфатаземия явля-

ется ювенильной формой болезни Педжета и может проявиться в 3—6-ме-

сячном возрасте.

Считается, что процессы, которые активируют и извращают функцию

остеокластов, остеобластов и фибробластов, являются патогенетичес-

кими причинами возникновения на местах, пораженных болезнью Педже-

та, остеогенной фибросаркомы, а при поражении костей черепа — гиган-

токлеточной опухоли.

Однако B.G. Mills, F.R. Singer (1987), проделавшие большую работу по

оценке вирусных антигенных данных при болезни Педжета, высказываются

более осторожно. Они делают вывод, что полученные результаты их иссле-

дований не дают возможности исключить, что болезнь Педжета является

медленно протекающей вирусной инфекцией, в возникновении которой

могут играть роль один или несколько вирусов. Однако для этого, по их

мнению, нужно критически оценить все характеристики вирусов кори, рес-

пираторных детских заболеваний и хронически протекающего прогресси-

рующего панэнцефалита, имеющие сходство с вирусом болезни Педжета.

Первой работой, в которой детально описана ультраструктура остеоклас-

та при болезни Педжета, очевидно, является работа A. Rebel, К. Malkani и др.

(1976), затем перепечатанная как классическая в 1987 г. Согласно их описа-

нию, для остеокластов при болезни Педжета характерны неправильная 3

форма, множество отростков, мембрана имеет много складок, в нее вклю- j

чены частицы, очевидно, glyocalyx, частицы гликогена. В ядрах также отме-

чаются многочисленные включения, характерные для болезни Педжета.

Включения в ядрах остеокластов можно сравнить с глиальными клеточными

ядерными включениями при прогрессивной мультифокальной лейкодистро-

фии — энцефалопатии — заболевании, очень вероятно являющемся следст-

вием воздействия вируса гриппа. После подробного описания и обсуждения

возможной функции авторы констатируют, что остеокласты формируются

благодаря слиянию более мелких прародительских клеток. При болезни Пед-

жета в фиброзной ткани, окружающей остеокласты, они находили клетки,

похожие на прародительские. Эти клетки иногда соединялись вместе, неко-

торые из них являлись контрастом к дифференцированным остеокластам,

что расценивалось авторами как прелюдия к формированию остеокласта.

Они отметили, что в прародительских клетках иногда не обнаруживались

включения в ядрах, которые так характерны для остеокластов при болезни

Педжета. По их мнению, цитологические аномалии остеокластов при болез-

ни Педжета, вероятно, являются признаками их агрессивности, а также дис-

функции. При болезни Педжета остеокласты полностью дегенерируются.

G.D. Roodman и соавт. (1989) вырастили культуру тканей из остеоклас-

тов очага болезни Педжета. Они показали, что выращенные остеокласты по

своему виду идентичны остеокластам из пораженной кости и продуцируют

субстанцию, стимулирующую формирование патологических остеокластов.

Теперь необходимо очистить указанную субстанцию и дать химическую ха-

рактеристику этому веществу.

Можно предполагать, что выделение и определение вещества, ответст-

венного за повышение уровня — стимуляцию формирования патологических

остеокластов, откроют принципиально новую возможность в лечении

болезни Педжета — а именно, блокированием функции этого вещества,

а также послужат основанием для разработки новой теории этиопатоге-

неза.

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а  б о л е з н и  П е д ж е т а — деформи-

рующая остеодистрофия — начинается с незначительных изменений, не

имеющих особых характерных симптомов, однако постепенно эти симпто-

мы складываются в патогномоничную клинико-рентгенологическую карти-

ну. Существуют монооссальная и полиоссальная формы болезни Педжета.

Большинство авторов [Frangenheim P., 1921; Cellary J. et al., 1956; Snap-

per J., 1957, и др.] считают, что выраженность симптомов в основном зави-

сит от локализации, длительности существования и распространенности

процесса. М.К. Климова (1970), наблюдавшая 417 больных, также отмети-

ла, что наиболее рано клинические проявления деформирующей остеодис-

трофии отмечаются при локализации патологического процесса в длинных

трубчатых костях, особенно нижних конечностей, обусловленной, очевид-

но, действием силы тяжести. При локализациях в костях черепа, верхней

конечности, плечевого пояса и ребер симптомы появляются позднее и, по

ее данным, в 14,6 % случаев болезнь Педжета была выявлена случайно при

рентгенологическом исследовании по другим показаниям; подобные дан-

ные приведены рядом авторов [Локатина В.М., 1936; Дьяченко В.А., 1958;

Лагунова И.Г., 1962; Рейнберг С.А., 1964; Frangenheim P., 1921, и др.].

М.К. Климова (1970) подразделяет течение деформирующей остеодис-

трофии на 3 стадии.  С т а д и я I — субъективно латентно протекающее за-

болевание, еще недоступное объективному выявлению, хотя рентгенологи-

чески изменения доказательны.  С т а д и я II — жалобы отсутствуют, но

уже имеются объективно определяемые деформации, функциональные на-

рушения, рентгенологически выявляются структурные изменения костно-

суставного аппарата.  С т а д и я III — случаи болезни Педжета, сопровож-

дающиеся выраженными субъективными, объективными и рентгенологи-

ческими симптомами. По нашему мнению, если "выделение первых двух

стадий достаточно для характеристики стадии процесса, то III стадия долж-

на быть разделена на ряд подгрупп.

М.К. Климова (1970) установила, что при монооссальной форме болез-

ни Педжета впервые обращались к врачу через 3 и 5 лет 42,4 % больных,

через 10 и 15 лет — 26 %. Это свидетельствует, что у большинства (68,5 %)

симптомы болезни не причиняют особых страданий. В течение первых

Ь мес обращаются 18 % больных, до 1 года — 12 %, причем эту группу боль-

ных составляют не только больные с быстро и тяжело протекающим забо-

леванием, но и больные, внимательно относящиеся к своему здоровью.

Наиболее рано обращаются к врачам лица с поражением бедренных, боль-

Рис. 6.1. Болезнь Педжета.

Рис. 6.1. Продолжение.

а — первичное поражение кос-

тей свода черепа, определяемое

как дефект; б, в — разрастание

костей черепа при далеко за-

шедшем процессе; г — типичная

деформация большеберцовой

кости при болезни Педжета;

д — двойная корригирующая

остеотомия по Гудушаури—За-

цепину; е — схема операции.

шеберцовых и плечевых костей, с поражением плоских костей, а при пора-

жении костей черепа — значительно позже.

Для болезни Педжета характерны: 1) тупые, ноющие боли; 2) деформа-

ции костей — утолщение и искривление, как правило, дугообразное; 3) на-

рушение двигательной функции пораженных отделов конечностей, плече-

вого, тазового пояса, позвоночника. При поражении костей нижних конеч-

ностей боли обычно выражены больше, чем при поражении верхних конеч-

ностей; это говорит о том, что сила боли зависит не только от интенсив-

ности перестроечных процессов, но и от весовой нагрузки на пораженную

кость. Изредка, когда рентгенологически выявляются начальные измене-

ния в костях, клинические симптомы обычно появляются на 5 лет и более

раньше, чем заболевание диагностируется рентгенологически. Однако чем

моложе заболевший, тем обычно интенсивнее протекает процесс; при ак-

тивной форме болезни, когда кость деформируется, укорачивается, удлиня-

ется или резко увеличивается в объеме, боли могут быть постоянными и

очень сильными — трудно переносимыми, что может дать основание вра-

чам заподозрить озлокачествление.

Понижение слуха при болезни Педжета происходит как в результате

вторичного сдавления слуховых нервов из-за перестроечных процессов

костной ткани височных костей, так и вторичного остеосклероза.

В костях черепа изменения бывают двух видов (рис. 6.1): реже наблюда-

ются ограниченные очаги резкого остеопороза osteoporosis circumscripta