Костная патология взрослых - часть 8

остеодистрофии, который впоследствии был подтвержден дополнительными дан-

ными рентгенологического и клинического обследования.

Аденома околощитовидной железы удалена, диагноз подтвержден гистологи-

ческим исследованием. На 25-й день после операции экскреция оксипролина с

мочой и содержание кальция в сыворотке крови снизились до нормы.

При повторном поступлении больной для обследования (через 1 год и через 3

года) значительного изменения биохимических показателей не отмечено.

Напротив, у больной Д., 58 лет, с длительностью заболевания 4 года и резко вы-

раженными изменениями во всех костях скелета экскреция оксипролина с мочой

до лечения достигала 307 мг/сут, отмечались и нарушения минерального обмена.

После удаления аденомы околощитовидной железы нормализации исследуемых

биохимических показателей не наступило даже после проведенного курса лечения

ТКТ. При повторном поступлении отмечено резкое повышение оксипролина, каль-

ция и активности щелочной фосфатазы. Больная вскоре погибла. При вскрытии

обнаружена еще одна большая аденома.

Следовательно, в послеоперационном периоде повышенное выделение

оксипролина с мочой служит надежным показателем поражения костной

ткани при гиперпаратиреозе.

Различные механизмы (почечная экскреция, снижение кишечной аб-

сорбции кальция и др.) поддерживают настоящий уровень кальция в крови

даже у здоровых людей после приема средних доз лактата, глюконата каль-

ция; через 4 ч его содержание в сыворотке крови после некоторого подъема
возвращается к норме. Длительное поступление в желудочно-кишечный

тракт Са не вызывает гиперкальциемию — срабатывает «феномен адапта-

ции» по К.Е. Мерзону*.

У больных же после удаления аденомы околощитовидной железы, когда

значительное количество Са фиксируется в костной ткани, гипокальцие-
мия через эти же 4 ч возникает вновь, поэтому тяжелым больным, длитель-

но имевшим аденому, необходимо вводить кальций внутривенно капельно
не менее 3 раз в сутки, для чего лучше поставить в вену катетер. В против-
ном случае, особенно если нет постоянного лабораторного контроля за
уровнем Са в сыворотке крови, возможен гипокальциемический криз в
поздние сроки. Так, В.А. Мацкевич и соавт.** описали больного, которому
после удаления аденомы ежедневно внутривенно вводили по 10 мл 10 %

раствора хлорида кальция, а на 17-й день возник тяжелейший гипокальцие-

мический криз, уровень кальция сыворотки крови составил 1,6 ммоль/л,

т.е. вводимого кальция было явно недостаточно.

Особого внимания заслуживает наблюдение над больным Д., 35 лет.

Болен с 1965 г. В 1970 г. в клинике, специально занимающейся гиперпаратире-

озом, поставлен диагноз гиперпаратиреоза, и 17.06.71 г. в Ленинграде произведена

ревизия околощитовидных желез на шее; аденома не обнаружена. Состояние боль-

ного ухудшалось, и 16.07.71 г. были выполнены стернотомия и ревизия переднего

средостения — аденома не обнаружена. С 13 переломами костей, в очень тяжелом

состоянии больного переводят в отделение костной патологии ЦИТО (рис. 4.1). Ре-

шено начать с повторной ревизии на шее, которая произведена 29.12.71 г. Начало

операции трудное, поскольку пришлось рассечь множество послеоперационных

* Мерзон К.А. Сдвоенная нагрузочная проба в оценке состояния гомеостаза каль-

ция//Регуляция фосфорно-кальциевого обмена в норме и патологии. — Рига: РМИ,

** Майкевич В.А., Лейниекс А.А., Штифте А.К Гипокальциемический криз после хи-

рургического лечения первичного гиперпаратиреоза//Регуляция фосфорно-кальцие-

вого обмена в норме и патологии. — Рига: РМИ, 1987.

Рис. 4.1. Больной 35 лет. Резчайший Остеопороз, 12 несрастающихся переломов

костей, камни в почках, нарушения функций сердечно-сосудистой и нервной систем.

рубцов после двух предыдущих операций, но затем, когда мы вышли к пищеводу и

передней поверхности позвоночного столба, мы обнаружили нормальные ткани без

признаков рубцов, что дало возможность осторожно пройти пальцем справа вдоль

пищевода в заднее средостение и на глубине вытянутого указательного пальца, т.е.

приблизительно 7—8 см, нащупать гладкое плотное образование, которое после мо-

билизации его боковых поверхностей постепенно стало смещаться вверх, а затем

нам удалось бескровно удалить цилиндрической формы аденому околощитовидной

железы диаметром 1,8 см и длиной 4 см. Оказалось, что в течение двух оперативных

вмешательств опытные хирурги не осмотрели эту очень типичную для расположе-

ния аденом зону. В связи с двусторонним выраженным нефролитиазисом 7.01.72 г.

у больного наступила анурия. Диагностирована закупорка правого мочеточника

камнем. Урологом В.Л. Симоновым произведены лиелолитэктомия, уретролитэкто-

мия, нефростомия справа. Состояние больного стало улучшаться, однако 10.01.72 г.

я был срочно вызван к больному: пульс 150—160 в 1 мин, очень слабого наполне-

ния. Я решил, что имеет место гипокалиемия (срочного анализа произвести было

невозможно), начато капельное переливание раствора калия, после переливания 2 г

калия пульс постепенно стал более редким и полным, всего было перелито 4 г

калия. В послеоперационном периоде мы очень внимательно следили за больным.

Он выздоровел, все 13 переломов срослись. Нефролитиазис оставался. Больной

жил в Ленинграде, и мы не имели возможности регулярно обследовать и лечить его.

Он умер в 59 лет при явлениях недостаточности почек.

На 920-м заседании Ленинградского научного общества травматологов-

ортопедов 1.10.86 г. Я.Д. Шохман, И.С. Цейхиным и A.M. Луганцевым
была демонстрирована больная 39 лет с гиперпаратиреозом и патологичес-
ким переломом бедренной кости. Сначала ей произвели интрамедуллярный
остеосинтез гвоздем с пластикой костным аутотрансплантатом и дополни-
тельной иммобилизацией гипсовой тазобедренной повязкой, а через месяц
удалили аденому околощитовидной железы. Перелом сросся, но конеч-

ность оказалась укороченной на 6 см. Следует считать, что такая тактика

неверна и даже опасна. После остеосинтеза уровень кальция в крови мог

резко подняться и достичь критической величины, что потребовало бы

срочной операции удаления аденомы о кол о щитовидной железы (только
удаление аденомы может предотвратить увеличение уровня кальция в

крови выше 20 мг% — этот уровень считается опасным для жизни).

Рис. 4.2. Резчайший Остеопороз.

а — почти полная деминерализация

 2

/з правой плечевой кости и ее патологический перелом;

б — после удаления аденомы околощитовидной железы для сохранения правильной формы и

длины кости на период рекальцинации наложен дистраиионный аппарат.

Принята другая тактика:

• накладывают скелетное вытяжение или аппарат для внекостной фик-

сации;

• удаляют аденому околощитовидной железы;

• добиваются правильного стояния отломков, нормальной длины пора-

женного сегмента конечности.

После удаления аденомы нормализуются процессы костеобразования и

организм больного оказывается з состоянии не только создать костную мо-

золь в области перелома, но и заместить даже полностью деминерализован-

ные участки кости, которые по рентгенограммам воспринимаются как «де-

фекты» кости протяженностью 10—20—25 см.

Мы наблюдали ряд подобных больных. У одной пациентки 18 лет на

рентгенограмме не было видно почти всей правой плечевой кости, она как

бы «исчезла» (рис. 4.2). Был наложен простой аппарат наружной фиксации

в модификации  С Т . Зацепина: гвозди Богданова проведены через локтевой

отросток и акромиальный отросток лопатки (ввиду резкого остеопороза

тонкие спицы легче прорезаются) и соединены раздвижными конструкция-

ми. После удаления аденомы околощитовидной железы и послеоперацион-

ного медикаментозного лечения к 2,5 мес на рентгенограммах появилась

нормальной длины «исчезнувшая» плечевая кость. Это, во-первых, говорит

о том, что при резком, даже резчайшем остеопорозе и обеднении органи-

ческого матрикса кости все же остается какая-то, в основном органичес-

кая, основа, которая служит каркасом для образования нормальной кости,

и задачей врача является удаление аденомы, медикаментозное лечение,

способствующее нормализации минерального обмена, создание неподвиж-

ности между отломками и нормальной длины сегмента конечности.

При ревизии околощитовидных желез на шее следует осматривать верх-

ние отделы переднего и заднего средостения, область грудиноключичного

сочленения, щитовидную железу, так как у нескольких наших больных аде-

нома была обнаружена между пищеводом и передней поверхностью позво-

ночника, а также в толще щитовидной железы, позади грудиноключичного

сочленения. В большинстве случаев аденомы располагались у нижнего по-

люса щитовидной железы, изредка аденомы были множественными. Про-

тивопоказанием к операции может служить запущенность заболевания с

неполноценной функцией почек. У наблюдаемой нами больной, у которой

была удалена аденома, послеоперационный период осложнился азотеми-

ческой уремией. С большими трудностями ее удалось вывести из этого со-

стояния.

В послеоперационном периоде больные, перенесшие удаление аденомы

околощитовидной железы, нуждаются в тщательном наблюдении, так как у

них наступает резкое снижение содержания кальция в крови и возможны

явления тетании в связи с гипокальциемией и резким снижением поступле-

ния в кровь паратгормона. С целью профилактики указанных осложнений

мы в первые дни после операции даем больным паратиреоидин и на протя-

жении всего послеоперационного периода препараты кальция. Широко

пользуемся внутривенным введением лактасола, содержащего ионы каль-

ция, магния, фосфора, калия, натрия, хлора. Потребность в кальции быва-

ет иногда настолько велика, что приходится капельно вводить одномомент-

но по 40—80 мг глюконата или хлорида кальция. Первые признаки гипо-

кальциемии — явления парестезии в периферических отделах конечностей,

сильные, иногда нестерпимые головные боли, боли в области десен — это

очень важные симптомы. Если не обратить на них внимания, то могут раз-

виться тетанические судороги и как следствие — патологические переломы.

Мы обязательно контролируем минеральный обмен в послеоперационном

периоде. Иногда возникает резкая недостаточность не только кальция, но и

калия и магния. Нередко происходит сдвиг в кислотно-щелочном равнове-

сии в сторону ацидоза.

Большое внимание уделяется профилактике патологических переломов

и лечению уже имевшихся несросшихся или неправильно сросшихся пере-

ломов. Патологические переломы при ГПО до удаления аденомы срастают-

ся медленно, особенно при наличии больших очагов деминерализации кос-

тей, и в большинстве случаев срастаются неправильно, так как лечению

переломов у этих больных не уделяется должного внимания. В послеопера-

ционном периоде у больных, у которых удалена аде~нома, сращение отлом-

ков наступает быстрее, чем при обычном переломе, но при наличии очагов

декальцинации необходимы активные меры для того, чтобы произошло

сращение. Как правило, больных с патологическими переломами мы укла-

дываем на скелетное вытяжение и добиваемся правильного стояния отлом-

ков, если сращение еще не наступило или костная мозоль недостаточно

прочная. Мы начали пользоваться электростимуляцией кости (совместно с

Г.Н. Зацепиной,  С В . Тульским, 1971) для улучшения условий консолида-

ции при замедленном сращении. В некоторых случаях показана дополни-

тельная костная пластика пристеночным гомотрансплантатом. С первых

дней послеоперационного периода в комплекс лечения включают лечебную

гимнастику и массаж мышц конечностей и спины.

4.4. Атипичное расположение аденом

околощитовидных желез

В 95—97 % случаев аденомы околощитовидных желез располагаются

на шее и в типичных для этих желез местах или с некоторой степенью

атипизма. Еще сравнительно недавно, когда не существовало методик

дооперационного обнаружения аденом, очень многое зависело от опыт-

ности хирурга. В 70-х годах нами были неоднократно повторно опериро-

ваны больные после безуспешных попыток найти аденому в других боль-

ницах и городах. В большинстве случаев хирурги обследовали типичные

места расположения и  н е  о б с л е д о в а л и  ш и р о к о различные

участки шеи, поэтому мы сначала с трудом проходили места, полные руб-

цов после предшествующих операций, а затем обнаруживали аденому,

окруженную неповрежденной нежной жировой тканью, куда хирурги не

доходили.

Как известно, верхняя околощитовидная железа довольно постоянна в

своем расположении: в 90 % случаев — сзади верхнего полюса щитовидной

железы. Однако ее смещению способствуют отрицательное давление в сре-

достении и акт глотания; она может спуститься до верхнего отдела заднего

средостения и располагаться рядом с передней поверхностью шейного от-

дела позвоночника и пищеводом. Обнаружить аденому можно, вводя

палец, который встречает плотное образование с округлой верхней поверх-

ностью. Осторожно мобилизуя аденому пальцем, можно вскоре хорошо ви-

деть ее, так как перемена давления при дыхании постепенно «выталкивает»

ее в рану. «Мигрирующие» и «блуждающие» аденомы могут спускаться и за

вырезку грудины, область грудиноключичного сустава.

Аденомы из нижних околощитовидных желез из-за эмбриологических

связей с вилочковой железой могут обнаруживаться или у угла нижней че-

люсти, или находиться в переднем средостении, около или в ткани вилоч-

ковой железы, спускаться до диафрагмы, располагаться в сердечной сороч-

ке, сзади от дуги аорты, но спереди от трахеальной короны (лодочки) и

главного бронха, в аортопульмональном окне.

I.R. Curley (1988) приводит описание 3 больных, у которых были удале-

ны аденомы. 1. Аденома обнаружена передним торакальным доступом глу-

боко в аортопульмональном окне, сзади дуги аорты. 2. У больной с синдро-

мом МЭН-1 (диагноз МЭН-1 подкреплен сведениями об отце, страдавшем

гиперпаратиреозом и раком вилочковой железы, и о брате, у которого диа-

гностирован гиперпаратиреоз с островковой мелкоклеточной опухолью

поджелудочной железы). Только во время третьей операции — комбиниро-

ванном доступе через шею и средостение — опухоль была иссечена в сред-

непереднем отделе медиастинума тотчас вблизи карины трахеи, спереди

главного бронха и задней правой легочной артерии. 3. У больной 50 лет

уровень паратиреоидного гормона 12,8 мг/л при норме 0,8 мг/л. Во время

первой операции на шее были обнаружены 4 нормальные околощитовид-

ные железы; во время второй операции, выполненной чрезгрудинным до-

ступом, были полностью удалены вил очковая железа и передняя жировая

медиастинальная клетчатка, аденома не обнаружена, состояние больной

стало тяжелым. Третья операция произведена шейным и чрезгрудинным

доступом, аденома 2x2 см обнаружена в глубине среднего отдела средосте-

ния, в области карины, спереди от правых главных бронхов и сзади от пра-

вой легочной артерии.

Cohn, Silen успешно удалили медиастинальную аденому диаметром 4 см

в аортопульмональном углу между аортой и легочной артерией у больного,

которому до этого было произведено 10 операций шейным и 3 — медиасти-
нальным доступом.

Нужно иметь в виду, что эти медиастинальные эктопические околощи-

товидные железы могут быть дополнительными (пятыми) и обычно лежат

по линии опускания во время эмбриогенеза вилочковой железы. I.R. Curley

(1988) рекомендует при поисках аденомы в переднем средостении удалять

всю вилочковую железу и иссекать всю жировую клетчатку со всеми лим-

фатическими узлами, которые у взрослых обычно бывают темного цвета и

трудно отличимы от аденом.

4.5. Множественная эндокринная неоплазия

типа 1 гена

Семейная множественная эндокринная неоплазия (МЭН) типа 1 явля-

ется аутосомным дополнительным заболеванием, которое характеризуется

комбинированными проявлениями опухолей околощитовидных желез,

эндокринной части поджелудочной железы, гипофиза надпочечников и

щитовидной железы (J.T. Pang, M.A. Pook и др.). В 1988 г. C.J.M. Lips и

др. было установлено, что при инсулиновом онкогенезе в процесс вовле-

кается рецессивная мутация гена на определенном уровне картографичес-

кого изображения хромосомы II. Синдром МЭН-1 проявляется множест-

венными опухолями в пораженных железах. Как указывают С. Larsson и

др. (1992) из госпиталя Генри Форда, генез опухоли при множественной

эндокринной неоплазии гена 1 (МЭН-1) включает незамаскированность

рецессивной мутации на уровне фокуса МЭН, который располагается на

уровне хромосомного сужения. Путем картографического изображения

хромосомы II определен участок, по которому можно судить о нахожде-

нии ДНА структур, свойственных множественным эндокринным заболе-

ваниям у одного человека, например гиперпаратиреоз, заболевание типа

аденом передней доли гипофиза и железистых островков поджелудочной

железы. Поэтому генетическое обследование больных с гиперпаратирео-

зом на изменение структуры хромосомы 11 должно послужить поводом

для более глубоких исследований желез внутренней секреции, их анато-

мо-физиологического состояния, чтобы избежать путаницы в диагнозе и

удивления, если опухолевый процесс поразит указанные выше органы у

одного и того же человека.

С. Larsson и др. (1992) указывают, что в семьях, в которых наблюдаются

опухолевые эндокринопатии, важно выявить фактор риска у членов семьи

в качестве профилактики опухолевых процессов, передающихся по наслед-

ству. Для этого используют методы биохимических и ультраструктурных

исследований ДНА, различных энзимов, гормонов, солевого обмена.

С. Larsson и др. обследовали 3 семьи с целью выявления множественной

эндокринной неоплазии типа МЭН-1 с помощью 14 ДНА-маркеров при

использовании описанной ими техники исследования, дающей точность

метода 99,5 %. Авторами обнаружен ген, который клонально был ранжиро-

ван с помощью РТН-фокуса при наличии подозрительных на аденому

паращитовидных желез.

Одновременно были выявлены множественные эндокринные наруше-

ния, основным из которых являлось нарушение функции околощитовид-

ных желез с соответствующей симптоматикой и дополнительными симпто-

мами из-за поражения других желез. Не имея возможности подробно опи-

сывать здесь эти сложные заболевания, перечислим их:

• эндокринная множественная неоплазия типа I, или синдром Вермера,

синдром Золлинга—Эллисона: наблюдается гиперсекреция гипофиза,

околощитовидных, поджелудочной желез, надпочечников, щитовид-

ной железы;

• эндокринная множественная неоплазия типа II, или аденоматоз эн-

докринный множественный типа II, синдром медуллярного рака

щитовидной железы: развитие феохромоцитомы с ее выраженным

клиническим проявлением или бессимптомным течением, возник-

новение медуллярного рака щитовидной железы и сравнительно

часто аденоматоз околощитовидных желез с гиперкальциемией или без

нее;

• эндокринная множественная неоплазия типа III, или синдром сли-

зистых невром: медуллярный рак щитовидной железы, неврома

языка, губ, феохромоцитома и редко гиперплазия околощитовидных

желез. Все эти три формы наследуются по аутосомно-доминантному

типу с высокой пенетрантностью.

C.J.M. Lops и др. сообщили, что в Нидерландах с населением около

15 млн человек из 200 семей были выявлены 20 с синдромом МЭН-1, при

этом выявление осуществлялось в возможно более раннем возрасте. Кли-

нические признаки заболеваний соответствовали гиперфункции одной

эндокринной железы. Прогрессирование болезни заключалось в присо-

единении гормональной гиперсекреции других эндокринных желез, в ре-

зультате чего отмечался клинический полиморфизм заболевания. Чаще

встречалась кровоточащая язва желудка у нелеченых больных с синдро-

мом МЭН-1. Летальный исход следовал на фоне гипокальциемии, дис-

семинированного карциноматоза, почечной недостаточности, электро-

литического дисбаланса (проявлявшегося как неукротимый понос), гипо-

физарной недостаточности, что чаще наблюдалось после хирургических

вмешательств на поджелудочной и гипофизарной железах.

По данным  С П . Козловой и др., в 88 % случаев встречаются аденомы

околощитовидных желез и симптомы гипертиреоза. В наших наблюдениях

и наблюдениях большого числа авторов, кроме остеопороза и очаговых по-

ражений костей, у больных одновременно наблюдаются язвы желудка,

жажда и другие симптомы.

Таким образом, имеются все основания считать, что врачи, ставя диагноз

гиперпаратиреоза и удаляя одну аденому околощитовидной железы, на

самом деле видят больного с редуцированным синдромом  М Э Н — ведущим

синдромом гиперпаратиреоза.

По клиническим показаниям некоторых больных необходимо обследо-

вать на МЭН-1.

Вот какую «симфонию» сотворила наука из клинических данных, био-

химических суммаций сложнейших реакций, которые заполнили умы

ученых разных специальностей и заставили хирургов изучить различные

дисциплины. При этом они то выходили победителями при сложнейших

оперативных вмешательствах (поиск иглы в стоге сена), то испытывали

тяжелейшие переживания, не найдя аденому и потеряв больного.

Г л а в a 5

Несовершенный остеогенез

Несовершенный остеогенез (osteogenesis imperfecta) — врожденная лом-

кость костей. Это сложное заболевание костей и некоторых соединительно-

тканных структур, имеющее широчайший диапазон изменений, известно с

глубокой древности как заболевание с выраженной клинической картиной

и различными формами, передающееся по наследству. Первые упоминания

о нем появились в XVII в. В конце XVIII в., т.е. 200 лет назад, Olaus Jacob

Ekmann описал НО у членов одной семьи, N. Ekroth (1788) сообщил о забо-

левании, которое в четырех семьях передавалось детям, и назвал его osteo-

malacia congenita. Axmann (1831) не только описал ломкость костей у себя и

брата, но и, очевидно, первый отметил такой важный симптом, как нали-

чие голубых склер.

Lobstein (1833) описал ломкость костей у больных различного возраста.

По данным Vrolik (1849), переломы у детей происходили или еще внутриут-

робно, или вскоре после рождения. Е. Looser (1906) описал эти две формы

как osteogenesis imperfecta congenita und tarda.

Изучением заболевания занимались многие врачи, описавшие более 20

различных симптомов, из которых основными являются:

• изменения в строении скелета и легко наступающие переломы, часто

небольшой рост;

• голубые склеры;
• опаловидный дентин (dentinogenesis imperfecta);
• прогрессирующая деформация позвоночника, грудной клетки, черепа

и длинных трубчатых костей;

• тугоухость по проводниковому типу;
• гиперэкстензия в суставах и их деформация;
• изменения со стороны сердца и крупных сосудов, носовые кровотече-

ния и др.

Работами последних лет показано, что несовершенный остеогенез являет-

ся гетерогенным наследственным заболеванием генетической природы, по-
ражающим соединительную ткань и выражающимся остеопенией и выше-
перечисленными клиническими признаками.

Вместо двух форм, или типов, в настоящее время по предложенной в

1979 г. D.O. Sillence классификации несовершенный остеогенез с учетом

клинических, рентгенологических и коллагеновых протеин-генных молеку-

лярных изменений подразделяют на 4 типа. _^

Тип I — слабовыраженная форма, доминантно-наследственный несо-

вершенный остеогенез с ломкостью костей и голубыми скле-
рами.

Тип II — перинатально-летальный.
Тип III — прогрессирующее деформирование скелета.
Тип IV — доминантный с нормальными склерами и нерезко выражен-

ными деформациями.

P.A. Dawson и др. (1999) выявили мутации типа I коллагеновых генов

как причину всех четырех типов несовершенного остеогенеза (OI). У 2

детей рентгенограммы показали сниженную костную плотность пояснич-

ного отдела позвоночника и множественные переломы по всему позвоноч-