Костная патология взрослых - часть 7

лись системный Остеопороз, кисты; у некоторых обнаружены сопутствую-

щие заболевания в виде мочекаменной болезни, язвы желудка и двенадца-

типерстной кишки. Предположительный предварительный диагноз: пер-

вичный гиперпаратиреоз. Наряду с клинико-рентгенологическим обследо-

ванием изучены биохимические показатели фосфорно-кальциевого обме-

на, выделение аминоазота с мочой, обмен коллагена по выделению с мочой

оксипролина, а также определение уровня ПТГ в сыворотке крови. Каль-

ций сыворотки определяли пламенной спектрофотометрией, фосфор сыво-

ротки и щелочную фосфатазу — по Боданскому, выделение аминоазота с

мочой — по Хоуку.

Уровень ПТГ в сыворотке крови определяли радиоиммунологическим

методом с применением стандартных тест-наборов фирмы CIS (Франция),

для исключения случайных ошибок пробы крови отбирали дважды или

трижды до лечения. Радиоиммунологический метод позволяет с высокой

точностью изучать концентрацию ПТГ в пределах 0—100 нг/мл. Это пол-

ностью перекрывает диапазон возможных изменений содержания ПТГ в

крови человека, поскольку найденные нами величины ПТГ в крови боль-

ных не превышали 12,5 нг/мл. Полученные результаты сравнивали с нор-

мальными показателями уровня ПТГ в сыворотке крови практически здо-

ровых людей в возрасте от 18 до 29 лет, определявшимися тем же методом и

составлявшими 0,36 нг/мл. Уровень ПТГ сопоставляли с прочими биохи-

мическими показателями (табл. 4.1, 4.2).

Т а б л и ц а 4.1. Содержание ПТГ и некоторые биохимические показатели фосфор-

но-кальциевого обмена

№

 п/

п

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

Больной

Е-а
С-в

С-н

Б-г
К-н

Б-н
М-а
Г-а
О-и

Ф-в
Б-я
У-а (2)
Б-и

 (18)

Т-а (4)
С-а (6)
Т-ш (3)
Х-а (4)
Щ-а (2)
Б-Р (7)

Содержание в сыворотке крови

ПТГ, нг/мл

6,5; 4,6; 5,8
5,6; 4,48; 5,4

10,3; 12,5
1,3; 1,7; 1,6

4,3; 4,5

1,35; 1,46

3,3; 3,58
3,9; 4,1

4,26; 3,8; 4,1
2,84; 2,45

1,9; 2,0
1,94; 1,8; 2,0
1,8; 1,9

1,79; 1,9
1,27; 1,40

4,4; 4,5
0,88; 0,80
0,26; 0,22
0,28; 0,31

кальция

,

мг

%

12,2
12,1
16,8
10,0

12,0
13,0
10,0
10,8
11,4

9,5
9,0
9,0

10,4
11,0

11,9
10,0
10,3

9,0

11,0

фосфора

,

мг

%

2,8
2,4
4,0

1,6
1,2

1,6

2,8
3,2
2,4
2,0
5,2

2,4

1,8

3,2
2,8

1,6

2,4
3,2
2,0

щелочно

й

фосфатазы

,

ед

.

18,0

9,6
2,0
4,4

14,0

38,4

3,2
3,2
5,2

7,6
6,0
2,6
4,2

4,8

2,2
7,2
2,0

4,4

3,6

Содержание в

кальция

,

г/су

т

0,235
0,504
0,840
0,224
0,255

0,324
0,104
0,260
0,152

0,500
0,025
0,378
0,480

0,444
0,352
0,090
0,119

0,160
0,070

фосфора

,

г/су

т

0,523

1,2
1,6
1,04

0,554
0,428
0,344

0,77
0,304

1,714

0,790

1,200

0,523

1,770
1,100

0,400
0,890
0,657
0,625

суточной

аминоазота

,

мг/су

т

4,29

12,04

9,7

3,46

4,14
4,4
2,72
3,5
3,46

4,32

3,65

5,1

1,6

3,5

4,3

1,5

3,22

2,2
2,3

моче

оксипроли

-

на

, мг/су

т

316,9
397,6
287,7

31,2

71,0

39,3

150,0

41,8
48,3
40.3
46,5
42,0
55,2
52,4

40,0

17,1

33,9

30,2

110,0

Как видно из табл. 4.1, уровень ПТГ в сыворотке крови и показатели

фосфорно-кальциевого обмена, выделение с мочой аминоазота и оксипро-

лина отличались большой вариабельностью. Сопоставление уровня ПТГ в

крови, биохимических показателей и операционных находок аденом, уда-

ленных как после нашего обследования, так и несколько (от 2 до 18) лет

назад, позволило выделить 4 группы больных.

Т а б л и ц а 4.2. Уровень ПТГ и биохимические показатели у больных в послеопера-

ционном периоде

В 1-й группе, состоявшей из 3 больных (см. табл. 4.1, № 1—3), наличие

аденомы околощитовидной железы было подтверждено гистологически на

операции, последовавшей за обследованием, и у одной умершей больной

на вскрытии (см. табл. 4.1, № 3). Уровень ПТГ в 1-й группе был более чем

в 10 раз выше нормального. Гпперфосфатемия обнаружена у 2 из них, так

же как гиперкальциурия и гиперфосфатурия. Гиперкальциемия, повышен-

ное выделение общего оксипролина и аминоазота отмечены у всех 3 боль-

ных.

В табл. 4.2 представлены биохимические данные и уровень ПТГ, изу-

ченные с момента операции и через 4—5 мес после нее у 2 оперированных

больных 1-й группы. Обращало на себя внимание резко выраженное сни-

жение уровня ПТГ после удаления аденомы. Затем этот показатель или

нормализовался, или возрастал выше нормы, но-«ставался значительно

ниже дооперационного. Такое постепенное повышение уровня ПТГ через

несколько месяцев после удаления аденомы можно, на наш взгляд, объяс-

нить компенсаторной гиперфункцией оставшихся паращитовидных желез в

ответ на снижение уровня кальция в крови.

Таким образом, у больных 1-й группы на фоне типичной клинической

картины и полного классического биохимического синдрома обнаружено

резкое повышение содержания ПТГ в крови; у них же оперативно верифи-

цирована аденома околощитовидной железы. Очевидно, при соответствую-

щих клинических симптомах высокий уровень ПТГ является характерным

признаком аденомы околощитовидной железы. Эту нашу точку зрения под-

тверждают также данные определения ПТГ у больных в послеоперацион-

С-в

С-н

0

7 дней

14 »

1 мес

5 »

0

4 дня

10 дней

16 »

1,5 мес

4 »

5,4

0,095

0,21

0,26

1,7

11,2

0,08

0,18

4,4

4,7

5,2

14,3

9,8

7,4

8,9

16,8

10,7

9,4

9,5

9,0

11,8

z,o

2,8

3,6

3,2

4,0

2,4

3^4

3,2

1,6

3,8

8,4

6,0

18,4

10,4

2,0

13,6

24,6

16,8

6,0

9,4

0,520

0,090

0,240

0,132

0,840

0,336

0,105

0,162

0,160

0,198

1,18

0,166

0,666

1,7

1,6

0,033

0,070

0,514

0,800

1,41

12,0

3,5

7,16

5,96

9,7

2,88

3,77

3,5

7,43

4,77

390,0

143,0

287,7

27,6

ном периоде, свидетельствующие о снижении содержания ПТГ после уда-

ления аденомы. Последнее, кроме того, подтверждает радикальность про-

веденного вмешательства.

Больным, выделенным во 2-ю группу (см. табл. 4.1, № 4—6), на основа-

нии типичной клинико-рентгенологической картины и характерного био-

химического синдрома ранее проводилась ревизия околощитовидных желез

в других лечебных учреждениях, однако аденома не была обнаружена. Как

видно из приведенных в табл. 4.1 показателей, для всех 3 больных этой

группы характерны гипофосфатемия и повышенное выделение с мочой

аминоазота. Гиперкальциемия и увеличенное выделение оксипролина с

мочой наблюдались у 2 этих больных, а гиперфосфатурия и гиперкальциу-

рия — только у 1 пациента. Уровень ПТГ у всех 3 больных 2-й группы ока-

зался значительно повышенным по сравнению с нормой, что указывает на

явную гиперфункцию околощитовидных желез. Опираясь на сделанный

выше вывод о том, что при соответствующих клинических симптомах вы-

сокий уровень ПТГ является характерным признаком наличия аденомы

околощитовидных желез, мы считаем обоснованным дальнейший поиск

аденом у больных 2-й группы.

У 5 больных (см. табл. 4.1, № 7—11) на основании клинической и рент-

генологической картины, а также показателей фосфорно-кальциевого об-

мена, обмена коллагена и выделения аминоазота с мочой не удалось убеди-

тельно диагностировать гиперпаратиреоз. Поэтому 5 больных объединены

в 3-ю группу с диагнозом: остеомаляция неясного происхождения с подо-

зрением на гиперпаратиреоз. Как видно из приведенных в табл. 4.1 биохи-

мических показателей, полученных у этих больных, характерные для гипер-

паратиреоза изменения уровня кальция и фосфора в крови и моче и выде-

ление общего оксипролина с мочой отсутствовали. Однако содержание

ПТГ у всех больных данной группы оказалось повышенным по сравнению

с нормой. Таким образом, с помощью определения уровня ПТГ крови здесь

выявлялась значительная гиперфункция околощитовидных желез; при ус-

ловии исключения почечного или желудочно-кишечного генеза гипер-

функции таким больным могло быть рекомендовано хирургическое лече-

ние.

В 4-й группе, состоявшей из 8 больных (см. табл. 4.1, № 12—19), были

изучены отдаленные результаты хирургического лечения первичного ги-

перпаратиреоза. Всем больным этой группы аденома околощитовидных

желез была удалена ранее — от 2 до 18 лет назад; диагноз был верифици-

рован, у 6 из них отмечен повышенный уровень ПТГ в сыворотке крови —

от 0,8 до 4,5 нг/мл. Наиболее высокий уровень ПТГ и повышенная ак-

тивность щелочной фосфатазы отмечены у больной Т-ш (см. табл. 4.1,

№ 16), у которой развилась почечная недостаточность, послужившая

причиной смерти. На вскрытии аденомы околощитовидных желез не об-

наружено. Следовательно, увеличение содержания ПТГ до 4,5 нг/мл у

данной больной можно объяснить не развитием еще одной аденомы, а

компенсаторным повышением функции околощитовидных желез вследст-

вие почечной недостаточности, т.е. вторичным гиперпаратиреозом. У ос-

тальных больных 4-й группы повышенные показатели уровня ПТГ в сы-

воротке крови (до 2 нг/мл) также не могут рассматриваться как свиде-

тельство наличия у них аденомы, а должны трактоваться как вторичная

гиперфункция околощитовидных желез. Если же учитывать, что у всех

больных 4-й группы перед удалением аденомы обнаруживались симптомы

органического повреждения почек (нефрокальциноз, протеинурия) со-

хранившиеся у 2 больных (см. табл. 4.1, № 13, 14) и после операции

такой вывод представляется вполне обоснованным. Таким образом, опре-

деление ПТГ в отдаленные после операции сроки при первичном гипер-

паратиреозе может иметь существенное значение.

Указанные биохимические изменения кислотно-щелочного равновесия

фосфора, кальция, микроэлементов приводят к нарушению функции нерв-

ной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем, эндокринных желез,

почек (нефролитиазис).

Больных с так называемыми висцеральными формами гиперпарати-

реоза несколько больше, они являются пациентами эндокринологов, хи-

рургов. Некоторые авторы говорят о «чистых» висцеральных формах, но

это глубокая и принципиальная ошибка, так как всегда и в первую оче-

редь в патологический процесс вовлекается костная ткань. Однако ее

компенсаторные возможности велики, и явные клинико-рентгенологи-

ческие изменения в костях выявляются лишь у части больных, так как из-

менения улавливаются гистологически только после потери 20 % костно-

го вещества.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к а я  к а р т и н а . Поражение костной ткани

всегда генерализованное и проявляется как Остеопорозом, так и очаговыми

изменениями, напоминающими доброкачественные опухоли, а при гисто-

логическом исследовании обнаруживают гигантоклеточные, или бурые,

опухоли. В начальных стадиях Остеопороз бывает мало выражен и его

трудно обнаружить на простых рентгенограммах, для этого следует приме-

нять зонограммы. Находят также очаги костной перестройки, большие

кисты, участки деструкции, рассасывания (до

 1

/

2

 или

 3

/

4

 длинной трубчатой

кости).

М.К. Климова (1970) выделила три типа костной перестройки: остео-

паротический, кистозный и смешанный. Остеопаротический тип характе-

ризуется равномерным снижением костной плотности. При кистозном

типе в костях определяются единичные или множественные мелкие и

крупные кистозные очаги, перестройка, как при болезни Педжета, но вы-

раженное разволокнение коркового слоя и усиление трабекулярного ри-

сунка по ходу силовых линий, сочетающиеся со значительным Остеопоро-

зом и не сопровождающиеся вздутием и утолщением костей, являются от-

личием от болезни Педжета. По нашим данным, наиболее часто измене-

ния в убывающей последовательности наблюдаются в костях мозгового

черепа, костях таза, большеберцовых, бедренных костях, в костях перед-

него отдела стопы, кистей, плечевых, грудном отделе позвоночника, реб-

рах, поясничном отделе позвоночника, малоберцовой кости, ключице.

М.К. Климова указывает на такой признак остеопороза, как поражение

симметричных отделов скелета. Очень характерными изменениями явля-

ются периостальная резорбция средних фаланг пальцев кисти, большебер-

цовых костей, альвеолярного края челюстей: нередко их смешивают с

эпулидами и выполняют ненужные операции. Характерны также такие

признаки, как рисунок костей свода черепа, «изъеденных молью», камни

в почках и мочеточниках. Все особенности рентгенологической картины

описать невозможно. При выявлении костных изменений необходимо

провести клиническое и биохимическое обследование больного.

Повышение уровня паратгормона у больных вызывает гиперкальцие-

мический эффект, воздействуя на костную ткань (депо кальция), увеличи-

вая число остеокластов и стимулируя их метаболическую активность, в

результате чего происходят растворение, деполимеризация и фермента-

тивное расщепление органического матрикса кости до пептидов и амино-

кислот с одновременным разрушением гидроксилапатита. Одновременно

паратгормон снижает реабсорбцию фосфата проксимальными канальцами

нефрона, в результате чего увеличивается выделение фосфора с мочой.

Кроме того, паратгормон стимулирует всасывание кальция из пищи верх-

ними отделами кишечника, действуя как синергист витамина D. Основ-

ные биохимические показатели у больных с гиперпаратиреозом очень ва-

риабельны, поэтому поставить диагноз не всегда просто. Содержание

кальция в сыворотке крови в норме составляет 9—11 мг%, у наших боль-

ных его уровень был повышен до 10,8—16,4 мг%; уровень неорганическо-

го фосфора — соответственно 2—3,3 и 1,0—3,8 мг%. Активность щелоч-

ной фосфатазы — 2—4 и 1—34,3 мг%. Нужно помнить, что содержание

кальция в крови выше 20 мг% обычно несовместимо с жизнью. Исследо-

вания показывают, что снижение уровня фосфора наблюдается примерно

у 30—40 % больных, поэтому не следует придавать этому показателю

большого диагностического значения. Экскреция кальция с мочой в

сутки в норме составляет 100—300 мг, у больных же она возрастает до

230—748 мг, неорганического фосфора — 400—800 и 440—2073 мг соот-

ветственно. Однако повышенная экскреция кальция и фосфора наблюда-

ется не у всех больных: она зависит от активности аденомы и стадии про-

цесса. Очень важно исследовать экскрецию оксипролина с мочой. Окси-

пролин коллагена образуется путем окисления пролина [Stetten M., 1949;

Udenfriend S., 1966], причем как необратимый продукт распада коллагена

он не используется для повторного синтеза [Procop D., 1964]. В связи

с этим при нарушениях обмена коллагена, сопровождающихся переходом

в кровь и мочу его метаболитов, изменения их уровня могут быть опре-

делены по содержанию оксипролина в моче. Экскреция оксипролина с

мочой в норме составляет 25—40 мг, у наших больных она колебалась от

50 до 600,4 мг. Все биохимические исследования и их анализ проведены

Л.Н. Фурцевой.

Необходимо помнить, что существует большое число метаболических

заболеваний скелета, поэтому ставить диагноз следует, интегрируя все дан-

ные и проводя дифференциальную диагностику.

Очень большой интерес и значение имеет анализ биохимических иссле-

дований в послеоперационном периоде. Обычно все показатели, правда, в

различные сроки, приходят в норму. Но у больных с нарушением почечной

экскреции, наступившей вследствие поражения почек, и развитием вторич-

ного и третичного гиперпаратиреоза биохимические показатели никогда не

нормализуются.

Положительно были оценены методы сканирования меченным

 75

Se с

радиоактивным цезием и в последнее время с радиоактивным таллием.

С целью обнаружения аденомы с помощью этих веществ мы направляли

больных в различные радиологические учреждения Москвы, однако не

всегда получали четкие ответы. У ряда больных мы испытывали метод ок-

раски аденом метиленовым синим, окрашивающим аденому в довольно

яркий цвет (толуидиновый голубой мы не применяли). По нашему мне-

нию, метод не имеет особых показаний при ревизии околощитовидных

желез на шее, но сможет помочь при поиске аденомы в переднем средо-

стении. У одной больной мы четко увидели более темное пятно, просве-

чивающее через клетчатку переднего средостения, и вил очковую железу,

инфильтрированную новокаином. После препаровки мы увидели хорошо

окрашенную аденому размером 2,5x1,0x1,5 см. Метиленовый синий мы

вводили сразу после погружения больного в наркотический сон из расче-

та 5 мг/кг внутривенно капельно 300—400 мл в течение 15—20 мин.

4.2. Инструментальные методы исследования

В настоящее время наиболее надежными методами обнаружения адено-

мы, уточнения ее расположения и размеров, выявления второй аденомы,

что бывает у 4—6 % больных и имеет важнейшее значение, обычно являют-

ся компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковая

диагностика.

Компьютерная томография дает возможность выявить аденому и опре-

делить ее точную локализацию на шее и в грудной клетке, в переднем и

заднем средостении. H.L. Carmalt и соавт. (1988) при обследовании шеи от

уровня голосовых связок до верхнего конца грудины рекомендуют делать

интервалы 4 мм, а для обследования переднего и заднего средостения — 8

мм. При этом аденомы размером более 10 мм удается обнаружить у 90—

96 % больных, а при их размере 8 мм — не более чем у 25 % больных. Наш

опыт подтверждает эффективность такого обследования. Однако иногда

приходится прибегать и к более сложным методикам.

Приводим результаты магнитно-резонансной томографии шеи и ком-

пьютерной томографии шеи и КТ с контрастом (50 мл омнипака).

На серии полученных МР- и КТ-томограмм (с внутривенным контрас-

тированием) на уровне II грудного позвонка по его правой стенке между

телом ТН-2, заднеправой стенкой трахеи и висцеральной плеврой верхуш-

ки правого легкого определяются два образования овальной формы с ров-

ными контурами, изоинтенсивные в Т1- и гиперинтенсивные в ^-положе-

нии размерами 2,4x1,7, 1,7 см и 1,7x1,1 см. Вышеописанные образования

расположены за общей сонной артерией и позади трахеи.

При КТ-исследовании на описанном уровне также определяются до-

полнительные образования, плотность которых около 40 ед. При введении

контрастного вещества образование прослеживается менее интенсивно, не-

жели в ткани щитовидной железы.

Щитовидная железа имеет обычное расположение, ее размеры: правая

доля 22 мм, левая 24 мм, перешеек 8 мм; в правой и левой долях щи-

товидной железы прослеживаются мелкие участки пониженной плотно-

сти.

Заключение: учитывая клинико-рентгенологические данные, вышеопи-

санные образования по МР- и КТ-характеристикам соответствуют адено-

мам паращитовидных желез.

Попытка обнаружить и удалить аденому через доступ на шее с частич-

ной стернотомией не удалась. Аденома была с большим трудом удалена из

доступа по второму межреберному промежутку справа. Больная выздоро-

вела.

Ценным диагностическим методом является ультрасонография, позво-

ляющая видеть на экране все образования шеи, в том числе и аденомы око-

лощитовидных желез, размером до 0,6 см и даже нормальные околощито-

видные железы. Метод дает также возможность определять аденомы при их

расположении внутри ткани щитовидной или вилочковой железы, обнару-

жить их в атипичном месте, например позади трахеи. Так, нами была опе-

рирована больная 56 лет с выраженной картиной гиперпаратиреоза: во

время операции мы обнаружили и удалили больших размеров (1,5x2,5 см)

аденому околощитовидной железы слева внизу. После операции состояние

больной стало прогрессивно улучшаться, но через 3 мес вновь появились

признаки гиперпаратиреоза. Больная длительное время не обращалась за

помощью, в результате наступила внезапная смерть, что характерно для

больных при кальциемии, достигающей критического уровня. На вскрытии

обнаружена вторая аденома околощитовидной железы, располагавшаяся

высоко за гортанью — за перстневидным хрящом; аденома не сразу была

обнаружена даже опытным патологоанатомом, который специально ее ра-

зыскивал.

В.И. Корхов и Л.Г. Стуккей в 1965 г. сообщили о больных с множест-

венными аденомами. В сборном литературном материале, касающемся 300

больных, и на основании данных, полученных у 500 оперированных боль-

ных, множественные аденомы были обнаружены у 3 % пациентов, причем

в 97 % случаев они были одиночные, а 10 % аденом располагались в сре-

достении. Мы считаем, что последняя цифра завышена, поскольку хирурги

сообщают о большем проценте больных с расположением аденом в средос-

тении.

Среди наблюдаемых нами пациентов умер только один больной, у

которого аденома располагалась в заднем средостении ниже дуги аорты.

Несомненно, при резко атипичном расположении аденомы для выяс-

нения ее локализации надо применять все необходимые методы исследо-

вания.

L. Solbiati и соавт. (1983) под контролем сонографии у 42 больных тон-

кой иглой проводили аспирационную биопсию выявленного образования.

По их мнению, это помогает уточнить диагностику, дифференцировать

аденомы от коллоидных кист околощитовидных желез. У 8 больных образо-

вания находились внутри щитовидных желез, и при помощи аспирацион-

ной биопсии удалось установить, что у 3 больных это были образования из

клеток околощитовидной железы, а у 5 — коллоидные кисты щитовидной

железы. По опыту указанных авторов, если цитологический дифференци-

альный диагноз между опухолями околощитовидной и щитовидной желез и

узловым зобом не представляет особых затруднений, то провести диффе-

ренциальный диагноз с аденомой щитовидной железы бывает нелегко, поэ-

тому если размеры и расположение клеток, а также особенности располо-

жения капилляров не помогают диагностике, нужно прибегнуть к элек-

тронной микроскопии.

В отделении костной патологии взрослых ЦИТО удаление аденомы

околощитовидной железы подтверждено гистологическим исследованием

у 92 больных. По возрасту пациенты подразделялись следующим образом:

15—20 лет — 8 больных, 21—30 лет — 20, 31—40 лет — 23, 41—50 лет — 15,

51—60 — 19, 61—70 лет — 6 и 73 лет — 1 больной. Мужчин было 32, жен-

щин — 60. Сравнительно часто аденомы располагались атипично, чаще в

нижних и реже в верхних отделах шеи, в верхнем отделе заднего средосте-

ния у пищевода. У 4 больных аденомы находились в ткани щитовидной

железы (атавистический признак), у 5 — располагались в переднем сре-

достении и были удалены доступом с верхней стернотомией. У одного

умершего пациента во время вскрытия аденома была обнаружена в заднем

средостении ниже бифуркации трахеи. У 4 больных выявлено по 2 адено-

мы. При гистологическом исследовании у 86 больных обнаружены адено-

мы околощитовидных желез, у 4 пациентов отмечен выраженный поли-

морфизм и у двух — рак околощитовидных желез. Умерло 2 больных, об

одном уже было упомянуто, а второй умер от гиперпаратиреоидного криза

в первую ночь после поступления в стационар до оперативного вмеша-

тельства. Спасти его могла только срочно выполненная в день поступле-

ния операция. Е.А. Leacy (1988) и рядом других авторов описаны 9 боль-

ных с липоаденомой околощитовидных желез, вызывавшей повышение

паратиреоидного гормона в крови с клиническими проявлениями гипер-

паратиреоза.

4.3. Оперативное лечение

Больным с резкими деформациями, возникшими на месте неправильно

сросшихся переломов, произведено 27 корригирующих остеотомий. Кроме

металлических фиксаторов, нами использовались консервированные алло-

генные, кортикальные аллотрансплантаты, которые очень быстро рассасы-

вались в послеоперационном периоде.

Значительный период нашей работы протекал в то время, когда, кроме

клинико-рентгенологических симптомов, уровня Са, Р, щелочной фосфа-

тазы, а потом выделения оксипролина с мочой, не было других методик ис-

следования. Поэтому мы первым этапом всегда планировали операцию по-

исков аденомы (всегда под местной анестезией) на шее. Если мы не обна-

руживали аденомы, а в диагнозе не было сомнения, вторым этапом под эн-

дотрахеальным наркозом через доступ путем продольной остеотомии гру-

дины обследовали переднее средостение, начиная с тщательного осмотра

вилочковой железы.

Т е х н и к а  о п е р а ц и и : продольный разрез от яремной вырезки

грудины по средней линии над рукояткой и большей частью тела с рассече-

нием надкостницы. Введение до 250 мл 0,25 % раствора новокаина пара-

стернально и над вырезкой. У мужчин с очень прочными фасциальными

образованиями возможно отделение распатером мягких тканей от верхнего

конца рукоятки грудины или отделение их по средней линии пальцем, от-

деление тканей переднего средостения от внутренней поверхности рукоят-

ки грудины и продольное рассечение рукоятки и тела грудины приблизи-

тельно до уровня прикрепления IV ребра, разведение ранорасширителем

обеих половин грудины и тщательные поиски аденомы, начиная от уровня

обоих грудиноключичных суставов, в клетчатке переднего средостения,

ткани вилочковой железы и затем в промежутках между сосудами.

Нами была произведена стернотомия 5 больным, у 4 из них удалось

найти и удалить аденомы; в последующем больные выздоровели. У 5-го

больного — мальчика 15 лет, несмотря на тщательные поиски, мы не смогли

обнаружить аденому, что нас очень огорчило, так как состояние больного

было плохим: сильнейшая слабость, боль, мальчик с трудом ходил. Во время

поисков аденомы мы, приподнимая вилочковую железу и пальпируя, так ее

мобилизовали, что решили удалить, что и сделали. Мы не могли забыть о

своей неудаче и считали, что состояние больного должно прогрессивно ухуд-

шаться. Через год мы послали вызов для повторного обследования; каково

же было наше удивление и радость, когда приехал практически здоровый мо-

лодой человек, который учился в техникуме и, не желая прерывать занятия,

отказался от госпитализации. Лишь позднее мы предположили, и наверное

обоснованно, что первичный наш диагноз был ошибочен — у больного была

миастения, и удаление вилочковой железы вылечило его.

В качестве иллюстрации приводим выписку из истории болезни.

Больная К., 29 лет, поступила с диагнозом: эозинофильная гранулема левой

подвздошной кости. Ввиду того что очаг был расположен в труднодоступной облас-

ти, данные рентгенографии и пункционной биопсии не позволяли достоверно оп-

ределить характер патологического процесса.

При поступлении выделение оксипролина было резко повышено — в 20 раз

выше нормы (455,4 мг/сут). Наряду с этим установлены высокая концентрация

кальция (4 ммоль/л) и повышенная активность щелочной фосфатазы —

1747 ммоль/л в сутки в сыворотке крови при нормальном содержании неорганичес-

кого фосфора. На основании этих данных был поставлен диагноз паратиреоидной