Компендиум 2005 (лекарственные препараты) - часть 370

С­44

 

КомПендиум 2005

расчетной величиной. Провести измерения клиренса креатинина следует не­

замедлительно.

Мужчины = [масса тела (кг) · (140 – возраст в годах)]/[72 · концентрация 

креатинина в сыворотке крови (мг/дл)].

Для женщин вводится поправочный коэффициент — 0,85.

Креатинин сыворотки крови должен отражать равновесное состояние по­

чечной функции. В противном случае расчетная величина клиренса креати­

нина  неприемлема,  поскольку  дает  завышенную  оценку  реального  клирен­

са у больных со сниженной экскреторной функцией почек (при шоке, тяжелой 

сердечной недостаточности или олигурии), а также при нарушении нормаль­

ного соотношения между мышечной массой и общей массой тела (например, 

у больных с ожирением, отеками или асцитом) и при гипокинезии.

Безопасность  и эффективность  введения  ванкомицина  интратекально 

(интралюмбально, интравентрикулярно) не оценивали. Рекомендуемым спо­

собом введения является прерывистая инфузия.

Для перорального введения суточная доза для взрослых обычно состав­

ляет от 0,5 до 2 г (для детей — 40 мг/кг массы тела), разделенных на 3–4 при­

ема. Курс лечения — 7–10 дней. Суточная доза для детей не должна превы­

шать 2 г. Соответствующую дозу можно развести в 30 мл воды и дать боль­

ному выпить. Для улучшения вкуса р­ра к нему можно добавить стандартные 

пищевые сиропы. Разведенный р­р можно вводить через зонд.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: повышенная чувствительность к ванкомицину.

ПОБОЧНЫЕ  ЭФФЕКТЫ:  во время  или  вскоре  после  быстрого  вливания 

ванкомицина  могут  развиваться  анафилактоидные  реакции,  включая  арте­

риальную гипотензию, затруднение и нарушение дыхания, крапивницу и зуд. 

Быстрая инфузия может также вызвать прилив крови к верхней части тела, 

боль и мышечный спазм в области груди и спины. Эти реакции обычно исче­

зают в течение 20 мин, но могут сохраняться несколько часов. Иногда воз­

можно развитие почечной недостаточности у больных, получавших ванкоми­

цина гидрохлорид в высоких дозах; редко — интерстициального нефрита. В 

основном это больные, получавшие сопутствующее лечение аминогликози­

дами, или с предшествующей дисфункцией почек.

Возможно развитие тугоухости, связанной с ототоксичностью ванкоми­

цина гидрохлорида. У большинства этих больных либо имелись нарушения 

функции  почек  или  предшествующая  тугоухость,  либо  они  получали  сопут­

ствующее лечение ототоксичными препаратами. Изредка возникают голово­

кружение и шум в ушах.

У некоторых больных отмечалась обратимая нейтропения, проявлявшая­

ся через неделю и более после начала лечения ванкомицином или после вве­

дения суммарной дозы, превышающей 25 г. Количество нейтрофильных лей­

коцитов  в периферической  крови  быстро  восстанавливалось  после  отмены 

ванкомицина. Редко выявляли тромбоцитопению.

Возможны развитие тромбофлебита в месте введения, анафилаксия, ле­

карственная лихорадка, тошнота, озноб, эозинофилия, сыпь (включая эксфо­

лиативный дерматит), синдром Стивенса — Джонсона, васкулит.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: ванкомицин может вызывать тромбофлебит, часто­

та  и тяжесть  которого  могут  быть  сведены  к минимуму  за  счет  медленного 

введения в виде разведенного р­ра (2,5–5 г/л) и за счет смены места инфу­

зии. Ванкомицин оказывает раздражающее действие на ткани, его следует 

вводить только в/в. При в/м введении или при экстравазации во время в/в ин­

фузии может развиться некроз мягких тканей.

Для того чтобы свести к минимуму риск нефротоксического эффекта при ле­

чении больных с нарушениями функции почек или больных, одновременно полу­

чающих аминогликозиды, следует проводить мониторинг функции почек.

При длительном лечении ванкомицином или у больных, получающих со­

путствующую  терапию  препаратами,  которые  могут  вызвать  нейтропению, 

следует периодически проверять количество лейкоцитов.

Для того чтобы свести к минимуму риск ототоксического эффекта при лече­

нии ванкомицином в высоких дозах или его сочетании с ототоксичными препа­

ратами, а также при применении препарата у больных с тугоухостью, может ока­

заться полезным проведение серии исследований функции слухового аппарата.

Частота осложнений, связанных с инфузией (включая артериальную ги­

потензию, приливы крови, гиперемию, крапивницу и зуд), возрастает при со­

путствующем  введении  анестетиков.  Осложнения  при в/в  вливании  могут 

быть минимальными и за счет проведения 60­минутной инфузии ванкомици­

на гидрохлорида перед анестезией.

Клинически значимая концентрация ванкомицина в плазме крови отме­

чалась у некоторых больных после многократного перорального приема ван­

комицина в целях лечения активного псевдомембранозного колита, вызван­

ного C.difficile.

При введении ванкомицина детям раннего возраста (особенно недоно­

шенным)  целесообразно  убедиться  в наличии  в сыворотке  крови  желатель­

ной  концентрации  лекарственного  средства.  Одновременное  применение 

ванкомицина и анестетиков у детей сопровождается гиперемией.

В экспериментальных исследованиях никаких подтверждений поврежда­

ющего действия ванкомицина на плод не было обнаружено. Нет достаточных 

клинических  данных  о безопасности  применения  препарата  в период  бере­

менности, особенно в I триместре. Ванкомицин назначают беременным толь­

ко в случаях крайней необходимости. Ванкомицин проникает в грудное молоко. 

Поскольку существует вероятность появления побочных эффектов у ребенка, 

в период лечения ванкомицином следует отказаться от кормления грудью.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: одновременное введение ванкомицина и анестези­

рующих агентов может сопровождаться гиперемией кожи, развитием гиста­

миноподобной и анафилактоидных реакций.

При одновременном и/или последовательном применении потенциально 

нейротоксичных и/или нефротоксичных лекарственных препаратов, таких как 

амфотерицин В, аминогликозиды, бацитрацин, полимиксин В, колистин, ци­

сплатин, необходимо строгое наблюдение больного врачом.

ПЕРЕДОЗИРОВКА: ванкомицин плохо выводится при диализе. Гемофиль­

трация и гемоперфузия через полисульфоновую ионообменную смолу приво­

дят к повышению клиренса ванкомицина.

ВАРДЕНАФИЛ (VARDENAFILUM)

CAS №: 224785­90­4 

C

23

H

32

N

6

O

4

S

. 

NLM: 2­(2­этокси­5­(4­этилпиперазин­1­ил­1­сульфонил)фенил)­5­метил­7­пропил­

3H­имидазо(5,1­f)(1,2,4)триазин­4­он.

Практически бесцветная твердая субстанция с M

m

=488,61 Да. Варденафила гидрохлорид 

растворим в воде (0,11 мг/мл).

Форма выпуска: таблетки п/о.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА: препарат для лечения больных с эрек­

тильной  дисфункцией,  селективный  ингибитор  фосфодиэстеразы  5 типа 

(ФДЭ5).  Эрекция  полового  члена  представляет  собой  гемодинамический 

процесс, в основе которого лежит расслабление гладких мышц пещеристых 

тел. Во время сексуальной стимуляции в пещеристых телах выделяется оксид 

азота (NO), активирующий фермент гуанилатциклазу, что приводит к повыше­

нию  содержания  в пещеристых  телах  цГМФ.  В  результате  происходит  рас­

слабление гладких мышц пещеристых тел, что способствует увеличению при­

тока крови в половой член. Варденафил блокирует ФДЭ5, под воздействием 

которой происходит расщепление цГМФ, в результате этого действие эндо­

генного  NO  в пещеристых  телах  при сексуальной  стимуляции  усиливается, 

что обусловливает способность варденафила усиливать естественную реак­

цию на сексуальную стимуляцию. Клинический эффект варденафила насту­

пает примерно через 15 мин после приема и продолжается 8–12 ч.

После  приема  внутрь  варденафил  быстро  абсорбируется  в ЖКТ.  Абсо­

лютная  биодоступность —  около  15%.  Максимальная  концентрация  в плаз­

ме крови после приема внутрь в дозе 20 мг достигается через 30 мин – 2 ч 

(в  среднем  через  30 мин).  Одновременный  прием  с жирной  пищей  приво­

дит к снижению максимальной концентрации в сыворотке крови на 18–50%. 

Средний  объем  распределения  варденафила  в равновесном  состоянии  со­

ставляет  208 л.  Метаболизируется  в печени.  С  белками  плазмы  крови  свя­

зывается около 95% варденафила и его основного метаболита. Общий кли­

ренс варденафила составляет 56 л/ч, терминальный период полувыведения 

варденафила  и его  основного  метаболита  составляет  4–5 ч.  Экскретирует­

ся преимущественно с калом (91–95%), остальная часть (2–6%) выводится 

с мочой.

ПОКАЗАНИЯ: эректильная дисфункция.

ПРИМЕНЕНИЕ:  в  начале  лечения  рекомендуемая  доза  составляет 

10 мг,  назначают  внутрь  приблизительно  за  25–60 мин  до сексуального 

контакта,  но  можно  и за  4–5 ч.  Максимальная  рекомендуемая  частота 

приема — 1 раз/сут. Варденафил можно принимать независимо от приема 

пищи.  Для  достижения  эффективности  лечения  необходим  достаточный 

уровень сексуальной стимуляции. В зависимости от эффективности и пе­

реносимости  лечения  дозу  можно  повысить  до 20 мг  или  снизить 

до 5 мг/сут.  Максимальная  рекомендуемая  доза  составляет  20 мг  1 раз 

в сутки. У лиц пожилого возраста изменения режима дозирования не тре­

буется. У пациентов с умеренными нарушениями функции печени отмеча­

ется  снижение  клиренса  варденафила,  поэтому  начальная  доза  должна 

составлять 5 мг/сут. В дальнейшем в зависимости от эффективности и пе­

реносимости  доза  варденафила  может  быть  повышена  до 10 мг  и затем 

до 20 мг.  У  пациентов  с незначительными  нарушениями  функции  печени 

изменения  режима  дозирования  не  требуется.  У  пациентов  с незначи­

тельными, умеренными и тяжелыми нарушениями функции почек измене­

ния режима дозирования не требуется.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:  повышенная  чувствительность  к варденафилу, 

одновременный прием органических нитратов или других донаторов NO, бло­

каторов α­адренорецепторов, тяжелая печеночная недостаточность, заболе­

вания почек в терминальной стадии, требующие гемодиализа, артериальная 

ВАРД

В

КомПендиум 2005 

С­45

гипотензия (систолическое АД в покое ниже 90 мм рт. ст.), недавно перене­

сенный инсульт или инфаркт миокарда (в течение последних 6 мес), неста­

бильная стенокардия, наследственные дегенеративные заболевания сетчат­

ки (в том числе пигментный ретинит), возраст до 16 лет.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: головная боль, головокружение, повышение мы­

шечного тонуса, гиперемия кожи лица, повышение или снижение АД, диспеп­

сия, тошнота, заложенность носа, фотосенсибилизация, приапизм.

ОСОБЫЕ  УКАЗАНИЯ:  с осторожностью  следует  применять  при анато­

мических деформациях полового члена (искривление, кавернозный фиброз 

или болезнь Пейрони), заболеваниях, предрасполагающих к развитию при­

апизма (серповидноклеточная анемия, множественная миелома или лейкоз), 

склонности  к кровотечениям,  пептической  язве  желудка  и двенадцатиперс­

тной кишки. Не предназначен для применения у женщин и детей.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: ингибиторы цитохрома P450 (циметидин, кетокона­

зол, итраконазол, индинавир, ритонавир) могут снижать клиренс варденафи­

ла  (при  одновременном  применении  с этими  препаратами  не  следует  пре­

вышать  дозу  варденафила  5 мг  в сутки).  При  одновременном  применении 

с ингибитором  CYP 3A4  эритромицином  не  рекомендуется  превышать  дозу 

варденафила 10 мг в сутки. Одновременное применение с блокаторами α­ад­

ренорецепторов может приводить к снижению АД, поэтому варденафил сле­

дует принимать не ранее чем через 6 ч после приема указанных средств. Не 

отмечено  значимых  фармакокинетических  взаимодействий  при совместном 

применении  варденафила  с глибенкламидом,  нифедипином,  варфарином 

и дигоксином. При одновременном применении с варфарином не наблюда­

лось изменения протромбинового времени и уровня факторов свертывания 

крови. При одновременном применении с ацетилсалициловой кислотой, ан­

тацидами, ингибиторами АПФ, блокаторами β­адренорецепторов, диурети­

ками,  гипогликемическими  препаратами  (производными  сульфонилмочеви­

ны и метформином), ранитидином фармакокинетика варденафила не изме­

нялась.Поскольку ингибиторы ФДЭ оказывают влияние на систему NO/цГМФ, 

ингибиторы ФДЭ5 могут усиливать гипотензивное действие нитратов.

Монотерапия варденафилом не подавляет агрегацию тромбоцитов, вы­

званную различными агонистами тромбоцитов. При применении варденафи­

ла в концентрациях, превышающих терапевтические, наблюдалось незначи­

тельное дозозависимое усиление антиагрегационного эффекта натрия нитро­

пруссида, выделяющего NO.

ВАРФАРИН (WARFARINUM)

CAS №: 81­81­2 

C

19

H

16

O

4

. 

HSDB, RTECS: 1­(4�­гидрокси­3�­кумаринил)­1­фенил­3­бутанон; или 4­гидрокси­

3­(3­оксо­1­фенилбутил)­2H­1­бензопиран­2­он; или 3­(α­фенил­β­ацетилэтил)­4­

гидроксикумарин или 3­(1�­фенил­2�­ацетилэтил)­4­гидроксикумарин.

NLM: DL­3­(α­ацетонилбензил)­4­гидроксикумарин; или 4­гидрокси­3­(3­оксо­1­

фенилбутил)кумарин.

Представляет собой рацемическую смесь R и S энантиомеров с M

m 

= 308,34 Да. 

Точка плавления — 161 °С; рКа = 5,08; log P (октанол­вода) = 2,6; растворимость 

в воде — 17 мг/л при температуре 20 °С. Варфарин (в форме натриевой соли) — белый 

кристаллический порошок без запаха, обесцвечивающийся на свету, легкорастворимый 

в воде, свободнорастворимый в спирте; весьма незначительно растворим в хлороформе 

и эфире.

Форма выпуска: таблетки.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА: антикоагулянт непрямого действия 

группы кумаринов, конкурентный антагонист витамина К. Как известно, мно­

гие факторы свертывающей системы крови синтезируются в печени, причем 

в большинстве случаев их биосинтез происходит без участия жирораствори­

мого витамина К. От наличия витамина К

1

 зависит синтез всего четырех фак­

торов свертывания (протромбина, факторов VII, IX и X), а также двух антикоа­

гулянтных белков (протеинов С и S). Витамин К служит ключевым кофактором 

в реакции карбоксилирования указанных факторов свертывания или антико­

агуляции,  в результате  которой  они  превращаются  в активные  белки.  Уста­

новлено, что в печени витамин К присутствует по меньшей мере в трех раз­

личных формах. Сам по себе витамин К

1

 (хинон) не обладает биологической 

активностью. Активным он становится лишь после восстановления в форму 

гидрохинона,  которое  происходит  в микросомах  печени  под  действием  хи­

нонредуктазы. В процессе карбоксилирования зависимых от витамина К бел­

ков витамин К­гидрохинон превращается в витамин К­эпоксид, который под 

действием эпоксидредуктазы вновь превращается в витамин ­К­хинон. Таким 

образом, три известные формы витамина К последовательно превращаются 

одна в другую, образуя цикл витамина К. Непрямые антикоагулянты, в част­

ности варфарин, нарушают функционирование цикла витамина К, подавляя 

активность витамина К­эпоксидредуктазы и, возможно, хинонредуктазы. При 

этом не происходит образования активной формы витамина К

1

 и в итоге сни­

жается синтез зависимых от витамина К факторов свертывания.

После приема внутрь варфарин быстро и полностью всасывается в пи­

щеварительном  тракте.  Максимальная  концентрация  препарата  в плазме 

крови  у здоровых  лиц  обнаруживаются  через  60–90 мин.  Период  полувы­

ведения  колеблется  от 36  до 44 ч,  а длительность  антикоагулянтного  дейс­

твия — 4–5 дней. Варфарин почти полностью связывается с белками плазмы 

крови, и лишь 1–3% свободного варфарина оказывают влияние на превра­

щения витамина К в печени.

Варфарин представляет собой рацемическую смесь, содержащую при­

мерно равные количества двух оптически активных изомеров — R­ и S­фор­

мы. Эти изомеры варфарина различаются по активности, путям элиминации 

и продолжительности  периода  полувыведения.  Так,  S­варфарин  в 4–5 раз 

активнее его R­изомера. Лекарственные препараты, вступающие во взаимо­

действие с варфарином, по­разному реагируют с каждым из его изомеров. 

В то время как R­варфарин экскретируется в основном почками в малоизме­

ненном виде, его S­изомер после окисления в печени выводится с желчью. 

Изомеры  варфарина  имеют  различные  периоды  полувыведения:  R­варфа­

рин — 54 ч, S­варфарин — 32 ч.

ПОКАЗАНИЯ: профилактика и лечение тромбоза глубоких и проксималь­

ных вен, мозговых сосудов, тромбоэмболии легочной артерии, врожденной 

тромбофилии (особенно при дефиците протеинов C и S), профилактика тром­

боэмболических осложнений при имплантации искусственных клапанов или 

трансплантации  кровеносных  сосудов,  мерцании  предсердий,  поражениях 

клапанов сердца, вторичная профилактика инфаркта миокарда.

ПРИМЕНЕНИЕ: если нет экстренной необходимости в проведении ан­

тикоагулянтной  терапии  (например,  при постоянной  форме  мерцания 

предсердий),  варфарин  назначают  в средней  поддерживающей  дозе  (4–

5 мг/сут),  которая  обеспечивает  достижение  стабильного  антикоагулянт­

ного эффекта в течение 4–7 дней. В начале терапии протромбиновое вре­

мя рекомендуется определять ежедневно до увеличения его до терапевти­

ческого  уровня,  затем  3 раза  в неделю  в течение  1–2 нед  или  даже  реже 

(в зависимости от стабильности получаемых результатов определения про­

тромбинового времени). Если протромбиновое время более или менее ста­

бильно остается в терапевтических пределах, в дальнейшем достаточно оп­

ределять его 1–2 раза в месяц.

В тех случаях, когда необходимо получить быстрый антикоагулянтный эф­

фект, назначают гепарин и одновременно варфарин в высокой дозе (10 мг/сут 

в течение 2 дней). После увеличения протромбинового времени до желаемо­

го терапевтического уровня гепарин отменяют. Считается, что гепарин мож­

но отменять только тогда, когда непрямые антикоагулянты обеспечивают уве­

личение  протромбинового  времени  до терапевтических  пределов  в течение 

не менее 2 дней подряд, чтобы исключить риск развития тромбоэмболичес­

ких осложнений.

Результаты  определения  протромбинового  времени  обычно  выражают 

в виде протромбинового индекса (коэффициента), т.е. отношения протром­

бинового  времени  больного  к среднему  протромбиновому  времени  плаз­

мы  крови  в норме,  приблизительно  равному  11–14 с.  Принято  считать,  что 

для предупреждения венозного тромбоза протромбиновое время необходи­

мо увеличить в 1,5–2,5 раза, а для профилактики артериального тромбоза — 

в 2,5–4,5 раза.

По современным представлениям, протромбиновое время не может счи­

таться достаточно надежным показателем эффективности терапии непрямы­

ми антикоагулянтами. Как известно, при определении протромбинового вре­

мени в качестве одного из основных реагентов используется тромбопластин, 

биологическая активность которого в значительной мере зависит от того, из 

какой ткани и по какой технологии его получили. Различия в биологической 

активности используемых тромбопластинов затрудняют стандартизацию оп­

ределения протромбинового времени, что особенно важно для больных, ко­

торые  наблюдаются  в разных  медицинских  учреждениях  или  выезжают  за 

границу.

Для стандартизации результатов определения протромбинового време­

ни,  получаемых  в разных  лабораториях  и  с применением  различных  видов 

тромбопластина, ВОЗ (1983 г.) рекомендовала использовать международный 

нормализационный индекс (International Normalized Ratio, INR), который учи­

тывает влияние используемого тромбопластина на величину протромбиново­

го времени, определяемого в данной лаборатории. Для характеристики ак­

тивности  различных  тромбопластинов  применяется  международный  индекс 

чувствительности (ISI; International Sensitivity Index), значение которого ука­

зано на образцах выпускаемого тромбопластина. За ISI, равный 1, была при­

нята активность предоставляемого ВОЗ референтного (стандартного) препа­

рата тромбопластина, полученного из мозга человека. Большая часть тром­

бопластинов, получаемых из мозга кролика, имеет более низкую активность 

и поэтому более высокие значения ISI (обычно от 1,8 до 2,3).

МНИ определяется по формуле:

МНИ = (протромбиновый индекс)/n,

где n — величина ISI используемого тромбопластина.

ВАРФ

В

С­46

 

КомПендиум 2005

Рекомендуемые в настоящее время терапевтические значения INR обыч­

но  колеблются  от 2,0  до 3,0.  Эти  значения  соответствуют  протромбиново­

му  индексу  1,6–2,2  при использовании  тромбопластина  с ISI,  равным  1,4, 

и 1,4–1,6 при использовании тромбопластина с ISI, равным 2,3.

Продолжительность терапии зависит от показаний и составляет от 6 нед 

до применения в течение всей жизни.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: кровотечение или риск его развития, геморраги­

ческий инсульт, травма, недавно перенесенное или планируемое хирургиче­

ское вмешательство, недавно перенесенная люмбальная пункция, злокаче­

ственная АГ, ретинопатия, варикозное расширение вен пищевода, угрожаю­

щий аборт, артериальная аневризма, инфекционный эндокардит или острый 

перикардит, врожденные нарушения свертывания крови, тромбоцитопения, 

тяжелые  нарушения  функции  печени  и почек,  период  беременности,  повы­

шенная чувствительность к варфарину.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: возможны геморрагические осложнения, нефро­

токсическое, гепатотоксическое действие, васкулит, выпадение волос, лихо­

радка, тошнота, диарея, приапизм, кожная сыпь, зуд, некроз кожи и подкож­

ной жировой клетчатки.

ОСОБЫЕ  УКАЗАНИЯ:  с осторожностью  назначают  больным  с пептичес­

кой язвой в анамнезе, застойной сердечной недостаточностью, при хирурги­

ческих вмешательствах малого объема (экстракция зуба), у женщин в возрас­

те старше 60 лет. Возможны перекрестные аллергические реакции к произ­

водным кумарина.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: антикоагулянтный эффект варфарина потенцирует­

ся при одновременном применении с аллопуринолом, амиодароном, анабо­

лическими стероидами, аминогликозидами (гентамицин, стрептомицин, тоб­

рамицин и др.), пенициллинами (ампициллин, бензилпенициллин в высоких 

дозах), тетрациклинами (тетрациклин, хлортетрациклин и др.), фторхиноло­

нами  (офлоксацин,  ципрофлоксацин  и др.),  цефалоспоринами  (цефалори­

дин, цефамандол, цефотаксим и др.), эритромицином, НПВП (кислота аце­

тилсалициловая, ибупрофен, диклофенак, индометацин и др.), токоферолом 

в высоких  дозах,  гепарином  и гепариноидами,  статинами  (ловастатин,  пра­

вастатин  и др.),  производными  фиброевой  кислоты  (клофибрат,  гемфибро­

зил,  безафибрат,  фенофибрат,  ципрофибрат  и др.),  декстраном,  диазокси­

дом,  ингибиторами  МАО,  дипиридамолом,  метилдопой,  метронидазолом, 

омепразолом,  пентоксифиллином,  пероральными  гипогликемизирующи­

ми препаратами (толбутамид, хлорпропамид, буформин, фенформин и др.), 

пропафеноном, ко­тримоксазолом, сульфаниламидами длительного действия 

(сульфамонометоксин, сульфадиметоксин и др.), тиклопидином, тиреоидны­

ми гормонами, трициклическими антидепрессантами, хинином, хинидином, 

циклофосфамидом, циметидином, эстрогенами, этакриновой кислотой.

К лекарственным препаратам, ослабляющим антикоагулянтное действие 

варфарина, относятся неабсорбируемые антациды (при одновременном при­

менении), колестирамин, колестипол, пероральные противозачаточные сред­

ства,  препараты  витамина  К,  барбитураты,  гризеофульвин,  карбамазепин, 

кислота аскорбиновая, ГКС, рифампицин, сукральфат, хлордиазепоксид.

К средствам, способным как потенцировать, так и уменьшать антикоагу­

лянтное действие варфарина, относятся диуретики (за исключением этакри­

новой кислоты), морицизин, этанол, ранитидин, фенитоин, хлоралгидрат.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:  может  проявляться  геморрагическими  осложнения­

ми. В этом случае варфарин отменяют, в/в медленно вводят 5–10 мг витами­

на К. При необходимости вводят препараты факторов свертывания (II, IX и X) 

или плазму крови.

ВЕКУРОНИЯ БРОМИД (VECURONII BROMIDUM)

CAS №: 50700­72­6 

C

34

H

57

BrN

2

O

4

. 

USPDDN: 1­(3α,17β­дигидрокси­2β­пиперидино­5α­андростан­16β,5α­ил)­1­

метилпиперидина бромид, диацетат.

USPDDN, MESH: пиперидин, 1­((2β,3α,5α,16β,17β)­3,17­бис(ацетилокси)­2­(1­

пиперидинил)андростан­16­ил)­1­метил­, бромид.

RTECS: 5α­андростан­3α,17β­диол, 16β­пипеколинио­2β­пиперидино­,бромид,диацетат; 

или пиперидин, 1­(3­α,17­β­диацетокси­2­β­пиперидино­5­α­андростан­16­β­ил)­1­

метил­, бромид.

M

m 

= 637,75 Да. Точка плавления — 228 °С; log P (октанол­вода) = 3,6. Белый 

кристаллический порошок, растворимый в воде и спирте.

Форма выпуска: лиофил. пор. д/ин.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ  СВОЙСТВА:  недеполяризующий  миорелаксант 

конкурентного типа действия, моночетвертичный гомолог панкурония. Бло­

кирует  процесс  проведения  нервного  импульса  между  моторным  нервным 

окончанием  и поперечнополосатой  мышцей  путем  конкурентного  связыва­

ния  с Н­холинорецепторами,  расположенными  в области  моторных  конце­

вых  пластинок  поперечно­полосатых  мышц  и устранения  деполяризующего 

действия на них ацетилхолина. В течение 90–120 с после в/в введения ве­

курония бромида в дозе 80–100 мкг/кг массы тела (приблизительно 2­крат­

ная  ED90  при анестезии  нейролептиками)  создаются  оптимальные  условия 

для  проведения  эндотрахеальной  интубации  и через  180–240 с наступает 

полная релаксация мышц, требуемая для проведения любых хирургических 

вмешательств.  После  введения  векурония  бромида  в этой  дозе  продолжи­

тельность действия до 25% восстановления высоты контрольных мышечных 

сокращений  составляет  20­30 мин,  до 95%­восстановления  высоты  конт­

рольных  мышечных  сокращений —  приблизительно  40–50 мин.  При  приме­

нении  в более  высоких  дозах  начальное  время  до развития  максимальной 

блокады уменьшается, а продолжительность действия увеличивается. Пока­

зано, что у новорожденных и грудных детей ED90 векурония бромида при га­

лотановой анестезии примерно такая же, как и у взрослых — 28 мкг/кг массы 

тела. У детей старшего возраста ED90 составляет 32 мкг/кг массы тела. На­

чальное время действия векурония бромида у новорожденных и грудных де­

тей значительно меньше, чем у детей более старшего возраста и у взрослых.  

После  в/в  введения  период  полувыведения  векурония  бромида  составля­

ет 2,2±1,4 мин. В течение 24 ч после введения 40–80% активного вещества 

выводится с желчью (95% в неизмененном виде и 5% — в виде метаболитов). 

Выведение с мочой составляет 30% от введенной дозы.

ПОКАЗАНИЯ:  для  облегчения  проведения  эндотрахеальной  интубации 

при общей анестезии; для обеспечения релаксации скелетных мышц во вре­

мя хирургических операций различной продолжительности.

ПРИМЕНЕНИЕ: взрослым дозу устанавливают в зависимости от вида анес­

тезии,  предполагаемой  продолжительности  хирургического  вмешательства, 

возможного  взаимодействия  с другими  препаратами,  которые  применяются 

до или в течение анестезии, а также от состояния больного. Для эндотрахеаль­

ной интубации векурония бромид назначают в дозе 80–100 мг/кг массы тела. 

При хирургических вмешательствах после интубации с применением сукцинил­

холина векурония бромид вводят в дозе 30–50 мг/кг массы тела. Если для ин­

тубации был использован сукцинилхолин, то введение векурония бромида сле­

дует отсрочить до тех пор, пока больной клинически не выйдет из состояния не­

рвно­мышечной блокады, вызванной сукцинилхолином. Поддерживающая доза 

составляет 20–30 мкг/кг; лучше всего эти дозы применять тогда, когда наступи­

ло 25% восстановление высоты контрольных мышечных сокращений. При на­

значении векурония бромида в виде непрерывной инфузии сначала рекомен­

дуется ввести его болюсно, а затем при появлении признаков восстановления 

нервно­мышечной блокады начать введение в виде инфузии. Скорость инфу­

зии должна быть установлена таким образом, чтобы обеспечить поддержание 

высоты  мышечных  сокращений  на 10%  уровне  от величины  контрольных  мы­

шечных сокращений. Скорость инфузии, требуемая для поддержания нервно­

мышечной блокады на этом уровне, колеблется от 0,8 до 1,4 мкг/кг/мин. Детям, 

особенно новорожденным и грудным (в возрасте до 4 мес), из­за возможной 

индивидуальной  чувствительности  нервно­мышечных  синапсов,  векурония 

бромид вводят в первоначальной тест­дозе, составляющей 10–20 мкг/кг массы 

тела, с последующим ее повышением до достижения 90–95% угнетения мы­

шечных сокращений. Детям в возрасте от 5 мес до 1 года назначают в тех же 

дозах, что и взрослым. Продолжительность действия и время восстановления 

после применения векурония бромида больше у новорожденных и грудных де­

тей, чем у взрослых. Следовательно, поддерживающие дозы векурония броми­

да у новорожденных и грудных детей следует вводить гораздо реже. У детей бо­

лее старшего возраста продолжительность действия и время восстановления 

после применения векурония бромида соответственно на 30% и 20–30% мень­

ше, чем у взрослых. Как и у взрослых, кумулятивные эффекты у детей не на­

блюдаются при повторном применении в дозе, составляющей 1/4 от первона­

чальной дозы, и введении при 25%­восстановлении величины контрольных мы­

шечных сокращений.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: повышенная чувствительность к векурония бро­

миду или к бромидам.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: возможно возникновение аллергических реакций.

ОСОБЫЕ  УКАЗАНИЯ:  анафилактические  реакции  при применении  векуро­

ния бромида наблюдаются крайне редко, тем не менее, следует предпринимать 

меры предосторожности для лечения таких реакций, если они возникнут (особен­

но  в случае  наличия  в анамнезе  анафилактических  реакций  к миорелаксантам, 

поскольку между миорелаксантами может существовать перекрестная аллерги­

ческая реактивность). Применение векурония бромида в период беременности 

возможно только в том случае, когда ожидаемая польза для матери превосходит 

потенциальный риск для плода. Векуроний бромид в дозах до 100 мкг/кг массы 

тела  безопасен  для  применения  при кесаревом  сечении.  Применение  векуро­

ния бромида не влияет на показатели по шкале Апгар, на тонус мышц плода, на 

его дыхание и сердечную деятельность. Анализы содержания векурония броми­

да в образцах крови пупочного канатика свидетельствуют о весьма незначитель­

ном его проникновении через плацентарный барьер, что не сопровождается по­

явлением каких­либо побочных эффектов у новорожденных.

ВЕКУ

В

КомПендиум 2005 

С­47

Поскольку  векурония  бромид  вызывает  расслабление  дыхательных 

мышц, для больных, получающих этот препарат, ИВЛ является необходимой 

до тех пор, пока не восстановится собственное дыхание.

Векурония бромид следует применять с особой осторожностью у паци­

ентов  с заболеваниями,  связанными  с нарушениями  нервно­мышечной  пе­

редачи, после полиомиелита, т.к. в этих случаях возможно значительное из­

менение  реакции  на введение  периферических  миорелаксантов,  характер 

которой может варьировать в широких пределах. У пациентов с тяжелой ми­

астенией или с миастеническим синдромом (Итон­Ламберта) векурония бро­

мид при применении в невысоких дозах может вызывать выраженный эффект, 

поэтому дозы препарата следует подбирать титрованием по реакции мышеч­

ных сокращений. При операциях в условиях гипотермии продолжительность 

действия  векурония  бромида  увеличивается.  Действие  векурония  бромида 

усиливается при гипокалиемии (в т.ч. после профузной рвоты, диареи и ди­

уретической терапии), гипермагниемии, гипокальциемии (после массивных 

трансфузий), гипопротеинемии, дегидратации, ацидозе, гиперкапнии, кахек­

сии. Поэтому перед началом применения векурония бромида следует по воз­

можности  скорректировать  выраженные  нарушения  водно­электролитного 

баланса и изменения КОР. Векурония бромид может вызвать уменьшение ак­

тивированного частичного тромбопластинового времени и протромбинового 

времени.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:  обратимость  индуцированной  векурония  броми­

дом  нервно­мышечной блокады может быть  неполной у пациенток,  получа­

ющих магния сульфат при токсикозе беременных, так как соли магния уси­

ливают нервно­мышечную блокаду. Поэтому у больных, получающих магния 

сульфат,  дозу  векурония  бромида  следует  снизить  и установить  путем  тит­

рования с учетом ответных изменений высоты мышечных сокращений. При 

одновременном применении с векурония бромидом выраженность его дейс­

твия усиливают следующие препараты: галотан, эфир, энфлуран, изофлуран, 

метоксифлуран, циклопропан, пропофол, тиопентал (в высоких дозах), мето­

гекситал, кетамин, фентанил, гамма­гидроксибутират, этомидат, сукцинилхо­

лин (предварительное введение в дозе 1 мг/кг массы тела), аминогликозид­

ные и полипептидные антибиотики, ациламинопенициллиновые антибиотики, 

метронидазол (в высоких дозах), диуретики, блокаторы α­ и β­адренорецеп­

торов,  тиамин,  ингибиторы  МАО,  хинидин,  протамин,  соли  магния.При  од­

новременном  применении  с векурония  бромидом  его  действие  уменьшают 

следующие  препараты:  неостигмин,  пиридостигмин,  производные  амино­

пиридина, ГКС (при длительном предшествующем применении), фенитоин, 

карбамазепин, норэпинефрин, азатиоприн, теофиллин, кальция хлорид. Де­

поляризирующие миорелаксанты (в т.ч. сукцинилхолин, применяемый после 

введения векурония бромида) могут вызвать потенцирование эффекта. Веку­

рония бромид несовместим с тиопенталом.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:  проявляется  пролонгированной  миорелаксацией.  Ле­

чение:  следует  продолжить  ИВЛ  и  при восстановлении  спонтанного  дыхания 

ввести в качестве антидота ингибитор холинэстеразы в соответствующей дозе.

ВЕРАПАМИЛ (VERAPAMILUM)

CAS №: 52­53­9 

C

27

H

38

N

2

O

4

. 

USPDDN, HSDB, RTECS: 5­((3,4­диметоксифенэтил)метиламино)­2­(3,4­

диметоксифенил)­2­изопропилвалеронитрил.

HSDB: α­(3­((2­(3,4­диметоксифенил)этил)­метиламино)пропил)­3,4­диметокси­α­

(1­метилэтил)бензенацетонитрил; или α­изопропил­α­((N­метил­N­гомовератрил)­γ­

аминопропил)­3,4­диметоксифенилацетонитрил.

RTECS: α­((N­метил­N­гомовератрил)­γ­аминопропил)­3,4­диметоксифенилацетонитрил.

M

m 

= 454,61 Да. Точка плавления <25 °С; рКа = 8,92; log P (октанол­вода) = 3,79; 

растворимость в воде — 4,47 мг/л при температуре 25 °С. Верапамил (в форме 

гидрохлорида) — белый кристаллический порошок практически без запаха с горьким 

вкусом, растворимый в воде, хлороформе и метаноле.

Форма выпуска: драже, капсулы, таблетки, таблетки п/о, таблетки 

пролонгированного действия п/о, р­р для инъекций.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ  СВОЙСТВА:  антагонист  ионов  кальция  груп­

пы фенилалкиламина. Основные фармакологические свойства верапами­

ла обусловлены его способностью блокировать вход ионов кальция в кар­

диомиоциты и гладкомышечные клетки сосудистой стенки через медлен­

ные  каналы  клеточной  мембраны.  Верапамил  уменьшает  потребление 

кислорода  миокардом  за  счет  прямого  влияния  на энергетические  про­

цессы в миокардиоцитах, а также посредством уменьшения работы сер­

дца в результате снижения постнагрузки. Воздействуя на гладкие мышцы 

венечных сосудов, улучшает перфузию миокарда и устраняет коронарос­

пазм, снижает потребность миокарда в кислороде; эти свойства обуслов­

ливают  антиангинальную  активность  верапамила  при различных  формах 

ИБС. Снижает сократимость миокарда, существенно не изменяя при этом 

сердечный выброс.

Антигипертензивное действие верапамила связано с его способностью 

снижать сосудистое сопротивление за счет периферической вазодилатации 

без рефлекторной тахикардии. Гипотензивный эффект сохраняется при дли­

тельном  применении.  Верапамил  не  оказывает  значимого  влияния  на нор­

мальный уровень АД.

Верапамил угнетает синоатриальную и AV­проводимость, обладает анти­

аритмическим эффектом (относится к антиаритмическим препаратам IV груп­

пы), особенно при суправентрикулярных нарушениях ритма; нормальная ЧСС 

при его применении остается неизменной либо снижается незначительно.

Оказывает  некоторое  натрийуретическое  и диуретическое  действие  за 

счет снижения канальцевой реабсорбции. Тормозит агрегацию тромбоцитов.

Верапамил активно метаболизируется в печени, поэтому при нарушении 

ее функций его элиминация заметно удлиняется.

ПОКАЗАНИЯ:  в форме  таблеток  применяют  при стенокардии  напряже­

ния, вазоспастической стенокардии (стенокардии Принцметала), ранней пост­

инфарктной  стенокардии;  пароксизмальной  суправентрикулярной  тахикар­

дии, тахисистолической форме мерцания или трепетания предсердий, клини­

чески значимой экстрасистолии; АГ.

В  форме  инъекций —  при пароксизмальной  суправентрикулярной  тахи­

кардии,  тахисистолических  пароксизмах  мерцания  и трепетания  предсер­

дий,  суправентрикулярных,  желудочковых  экстрасистолах,  вызванных  ише­

мией миокарда; гипертонических кризах; острой коронарной недостаточно­

сти (коронароспазме).

ПРИМЕНЕНИЕ:  внутрь  за  30 мин  до еды  (дозы  устанавливают  инди­

видуально). При легких формах стенокардии назначают по 0,04–0,08 г 3–

4 раза в сутки. При необходимости разовую дозу повышают до 0,16 г. Су­

точная доза составляет 0,24–0,48 г. Поддерживающую терапию верапами­

ла в более низких, индивидуально подобранных дозах проводят длительно.

Детям назначают в низких дозах: в возрасте до 4 лет внутрь по 0,02 г 2–

3 раза в сутки, до 14 лет — по 0,04 г 2–3 раза в сутки.

Толерантность к верапамилу при длительном его применении не развивается.

При использовании ретард­форм верапамила их назначают 1–2 (240 мг) 

или 2 (120–180 мг) раза в сутки.

В/в  назначают  для  купирования  пароксизма  суправентрикулярной  та­

хикардии; взрослым вводят медленно по 2–4 мл 0,25% р­ра. Повторно для 

поддерживающей  терапии  вводят  1 раз  в сутки  в/в  капельно  со  скоростью 

0,005 мг/кг/мин не ранее чем через 30 мин после струйного введения. Р­р ве­

рапамила готовят путем разведения содержимого ампулы в 100–150 мл изо­

тонического р­ра натрия хлорида или 5% р­ра глюкозы. В/в вводят под кон­

тролем гемодинамических параметров. Детям в возрасте от 1 года до 5 лет 

назначают в/в по 2–3 мг.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: кардиогенный шок, выраженная артериальная ги­

потензия, острый период инфаркта миокарда с AV­блокадой, I триместр бе­

ременности, период кормления грудью.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: возможны тошнота, рвота, головокружение, по­

вышенная  утомляемость,  периферические  отеки,  аллергические  реакции, 

чаще — атонический запор (особенно при длительном приеме). Высокие дозы 

могут вызывать артериальную гипотензию, AV­блокаду.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: осторожно применяют одновременно с блокатора­

ми β­адренорецепторов из­за возможного совместного усиления их негатив­

ного влияния на внутрисердечную проводимость и сократимость миокарда.

ВЕРТЕПОРФИН (VERTEPORFINUM)

CAS №: 129497­78­5 

C

41

H

42

N

4

O

8

. 

USPDDN: (+­)­транс­3,4­дикарбокси­4,4a­дигидро­4a,8,14,19­тетраметил­18­винил­

23H,25H­бензо(b)порфирин­9,13­дипропионовой кислоты, 3,4,9­триметиловый эфир 

в смеси с (+­)­транс­3,4­дикарбокси­4,4a­дигидро­4a,8,14,19­тетраметил­18­винил­

23H,25H­бензо(b)порфирин­9,13­дипропионовой кислоты, 3,4,13­триметиловый эфир.

Форма выпуска: порошок для приготовления инъекционного р­ра.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА: производное бензопорфирина, со­

стоит из равной смеси одинаково активных стереоизомеров. Средство, при­

меняемое для фотодинамической терапии. При активации светом в присут­

ствии  кислорода  продуцирует  цитотоксичные  агенты.  Когда  поглощаемая 

порфирином  энергия  передается  кислороду,  генерируется  высокоактивный 

ВЕРТ

В