Клинические случаи в анестезиологии - часть 39

обходимости эндотрахеальную трубку оставляют на продолжи­

тельное время (несколько недель), что позволяет во многих 

случаях избежать трахеостомии. Операция трахеостомии у 

больных с ожогами сопряжена с высоким уровнем смертности 

(50 — 80 %) в основном из-за сепсиса. 

Изменения в легких на рентгенограммах могут не опреде­

ляться в течение длительного периода, несмотря на явные при­

знаки гипоксемии и гиперкапнии. Более точными показателями 

вовлечения в процесс легких служат диспноэ, учащенное дыха­

ние, хрипы и нарушение газового состава крови. Лечение за­

ключается в интубации трахеи и вентиляции под положитель­

ным давлением или положительным давлением в конце выдоха. 

При этом могут оказаться полезными бронхолитики. Примене­

ние кортикостероидов не рекомендуется, так как на фоне лече­

ния ими уровень смертности среди ожоговых больных повыша­

ется в 4 раза. 

Отек легких может развиться в течение первых трех дней 

после ожога. Его развитию способствуют повышение проницае­

мости легочных капилляров, сердечная недостаточность на 

фоне уменьшенного или увеличенного сердечного выброса или 

повреждение паренхимы легкого. Лечение при этом осложне­

нии заключается в интубации трахеи, вентиляции с положи­

тельным давлением и часто в использовании препаратов типа 

дофамина. Пневмония может развиться в течение 2 нед после 

ожога, лечение больного проводится антибиотиками. 

12. Каковы осложнения послеожогового периода? Зажив­

ление обожженного участка кожи часто происходит с образова­

нием рубца, который значительно стягивает окружающие ткани. 

При круговом ожоге грудной клетки в результате рубцевания 

снижается ее подвижность и развиваются рестриктивные нару­

шения вентиляции. Они проявляются уменьшением функцио­

нальной остаточной емкости, ателектазами и закрытием мелких 

бронхов с развитием гипоксии. Лечение заключается в хирурги­

ческом иссечении сдавливающего рубцового пояса. В качестве 

временной меры можно проводить вентиляцию с положительным 

давлением и высоким содержанием кислорода во вдыхаемой га­

зовой смеси. Кольцевые рубцы в области живота потенциально 

могут привести к повышению внутрибрюшного давления и даже 

к нарушению венозного возврата крови с последующей гипотен-

зией. Кольцевые рубцы на руках и ногах нарушают кровоток в 

их дистальных отделах и могут вызвать некрозы. 

Энцефалопатия может проявиться изменениями личности, 

галлюцинациями, судорогами и комой. Ее этиологическими 

факторами становятся гипоксемия, гипотензия, сепсис и гипо-

натриемия в послеожоговом периоде. Лечение сводится к уста­

новлению точной причины энцефалопатии и соответствующей 

коррекции. 

312 

Геморрагический диатез может быть результатом синдрома 

диссеминированного внутрисосудистого свертывания, тромбо-

цитопении или дефицита факторов свертывания крови. Неред­

ко тромбоцитопения и дефицит факторов свертывания крови 

обусловливаются гемодилюцией из-за введения большого объе­

ма растворов кристаллоидов. Лечение заключается в коррекции 

соответствующих изменений. Часто бывает необходимо пере­

лить факторы концентрации, криопреципитат, свежезаморо­

женную плазму, тромбоцитную массу. 

Гипергликемическая гиперосмолярная некротическая кома 

диагностируется на основании данных лабораторных исследо­

ваний, позволяющих выявить гипергликемию (уровень глюко­

зы в крови превышает 6000 мг/л), осмолярность сыворотки 

более 310 мОсм/л и ацидоз без кетоза. Лечение заключается 

во введении большого количества нормального солевого раство­

ра, в коррекции изменений кислотно-основного равновесия и 

электролитного состава, а также в назначении инсулина. Важ­

ное значение имеет контроль за центральным венозным давле­

нием или давлением в легочной артерии, контроль за диурезом. 

Стрессорные язвы желудка довольно часты при обширных 

ожогах. Они могут осложняться угрожающими жизни больного 

кровотечениями. Лечение и профилактика заключаются в при­

еме препаратов, снижающих кислотность желудочного сока, и 

в применении ранитидина. 

Ожоги могут вызывать у пострадавшего состояние длитель­

ного гиперметаболизма. Лихорадка, тахикардия, тахипноэ и 

лейкоцитоз, часто определяемые в послеожоговом периоде, от­

ражают процессы усиленного катаболизма. Нередким спутни­

ком этого статуса бывает усиленная продукция катехоламинов, 

поддерживающих гипертензию. Заживление ожоговых ран 

обычно сопровождается нормализацией артериального давле­

ния, поскольку гипертензия бывает связана с гиперметаболиз­

мом. 

13. Чем электрические ожоги отличаются от термических? 

Электрические ожоги характеризуются обычно небольшими не­

кротическими изменениями кожи, но значительными измене­

ниями мышечной ткани. Потеря жидкости может оказаться 

очень большой, даже по сравнению с термическими ожогами, 

поэтому пострадавшему приходится вводить большие объемы 

кристаллоидов по сравнению с содержащимися в составе Пар-

кленда. Массивное разрушение мышечной ткани сопровождает­

ся высвобождением большого количества миоглобина, который 

создает серьезную опасность для почек, у пострадавшего появ­

ляются аритмии и неврологические нарушения. 

14. Каковы особенности анестезии при лечении недавно 

обожженных больных? Ожоговые больные испытывают силь-

313 

нейшие

7

 боли, поэтому для премедикации необходимо использо­

вать наркотики. Выбор дозы определяется реакцией на его 

предыдущее введение. Обычные дозы не оказывают должного 

эффекта, что существенно затрудняет определение адекватной 

дозы. В связи с этим при возможности наркотические и адъю-

вантные средства начинают вводить внутривенно дробно, малы­

ми дозами до тех пор, пока не будет достигнут желаемый эф­

фект. Этот метод обычно требует постоянного присутствия 

анестезиолога как во время премедикации, так и при транспор­

тировке пострадавшего в операционную. Местная инфекция, 

которая может перейти в угрожающий жизни сепсис, служит 

постоянно».угрозой для ожоговых больных, в связи с чем необ­

ходимо строгое соблюдение требований асептики, особенно при 

пользовании катетерами. Медицинский персонал, контактирую­

щий с ожоговым больным, обязан находиться в стерильных 

перчатках. При ожоге лица необходимо пользоваться стериль­

ными анестезиологическими масками. У пострадавших с ожога­

ми рук и ног нередко бывает невозможно определить артери­

альное давление с помощью обычных манжеток. Точным мето­

дом контроля за давлением в этих случаях служит введение ка­

тетера в артерию через участок здоровой кожи. Особенно важ­

ное значение этого катетера заключается в контроле за артери­

альным давлением во время процедур, связанных со значитель­

ными изменениями водного равновесия. Кроме того, через него 

можно многократно получать пробы крови для определения ее 

газового состава, электролитов и гематокрита. Контролируемая 

гипотензия позволяет снизить кровопотерю во время операции, 

а катетер в артерии при этом обеспечивает контроль за гипотен-

зией. 

Обширные ожоги сопровождаются выраженными наруше­

ниями терморегуляции. По распространенному мнению, посто­

янный контроль за температурой тела имеет большое значение. 

Тепло теряется при испарении, в результате теплопроводности, 

излучения и конвенции. Уменьшить его потерю можно при по­

вышении температуры окружающего воздуха до 32 °С. Согре­

вающие покрывала, инфракрасные лучи, согревающие пароув-

лажнители, нагревание инфузионных растворов и укрывание 

частей тела, не входящих в зону операции, помогают поддержи­

вать температуру тела и уменьшить потерю тепла. 

Признаки пареза кишечника и кишечной непроходимости у 

ожоговых больных обычно не появляются, если не развился 

сепсис, поэтому при ведении пострадавшего не требуется со­

блюдения рекомендаций, обычных для больных, желудок кото­

рых наполнен. Риск аспирации желудочного содержимого по­

вышен в острой стадии ожога и при септическом илеусе. Инту­

бацию трахеи в этих случаях рекомендуется проводить быстро-

последовательным методом с надавливанием на перстневидный 

хрящ у больного с сохраненным сознанием. Ее выполняют, как 

314 

правило, после введения сукцинилхолина. В послеожоговом 

периоде (2 — 120 дней) он противопоказан из-за массивного вы­

хода калия из клеток. Прекураризующие дозы недеполяризую-

щих миорелаксантов не предотвращают опасное для жизни по­

вышение уровня калия в крови. Тем не менее эти нейромышеч-

ные блокаторы служат приемлемой альтернативой сукцинилхо­

лина. Продолжительность действия недеполяризующих миоре­

лаксантов при ожоге более 25 % поверхности тела заметно со­

кращена, а их дозы должны в 3 — 5 раз превышать обычные. 

Глубокая ингаляционная анестезия может быть альтернатив­

ным способом вводного наркоза для проведения интубации тра­

хеи. При необходимости хирургического вмешательства более 

предпочтительны недсполяризующие миорелаксанты. У детей 

вводный наркоз и интубацию трахеи чаще всего проводят с ис­

пользованием галотана. Затруднения могут возникать при ожо­

гах лица. Прежде чем накладывать стерильную анестезиологи­

ческую маску на лицо пострадавшего, обожженные участки 

должны быть закрыты стерильной марлей. Внутривенный ввод­

ный наркоз безопасен при интактных дыхательных путях. 

Ранее для обработки ожоговых поверхностей и при проведении 

других относительно непродолжительных процедур в качестве 

идеального средства рекомендовали кетамин. В настоящее 

время его по-прежнему считают эффективным анестетиком и 

анальгетиком, однако у этой группы больных он может вызвать 

осложнения со стороны дыхательных путей. 

Операции некрэктомии и трансплантации часто сопровожда­

ются значительной кровопотерей. Сбалансированный раствор 

хлорида натрия успешно восполняет внутрисосудистый объем 

при уровне гематокрита не менее 30 %. При более низком уров­

не гематокрита замещение следует проводить переливанием 

эритроцитной массы или коллоидных растворов. Необходи­

мость переливания тромбоцитной массы и факторов свертыва­

ния крови определяется числом тромбоцитов и частичным 

тромбопластиновым временем. Кровотечения нередко бывают 

внезапными и массивными, поэтому больному необходимо за­

ранее вводить в вену один катетер или более с большим просве­

том. Во время интенсивного замещения внутрисосудистого 

объема кровью или кровезаменителями может снизиться уро­

вень ионизированного кальция. Cote и соавт. (1988) в отличие 

от других специалистов не обнаружили корреляции между ги-

покальциемией и гипотензией у этих больных. 

15. Каковы особенности анестезии при лечении больных, 

обожженных 1 год назад? Метаболические нарушения сохра­

няются в течение длительного времени после ожога. Как было 

установлено, потребность в тиопентал-натрии значительно по­

вышалась у детей, которым общий наркоз проводили даже 

через год после распространенных ожогов. 

315 

16. Как проводить вводный наркоз у лиц с контрактурой в 

областях головы и шеи? Вводный наркоз при операциях, про­

водимых через 120 дней и более после ожога, предпочтительнее 

осуществлять внутривенным введением тиопентал-натрия и сук-

цинилхолина при интактных дыхательных путях. Сукцинилхо-

лин не рекомендуют вводить в первые 4 мес после ожога. Риск 

значителен в тех случаях, когда послеожоговые рубцы дефор­

мируют верхние дыхательные пути. В этих случаях предпочти­

тельнее проводить вводный наркоз галотаном, особенно у детей 

и неконтактных больных. Как только будет достигнута доста­

точно глубокая анестезия, проходимость дыхательных путей 

может быть^ обеспечена применением назальных воздуховодов 

или фиксацией языка. Иногда помогает выдвижение нижней 

челюсти кпереди. Ларингоскопия и интубация трахеи иногда 

бывают крайне затруднены. Во время этих манипуляций может 

потребоваться трахеотомия по жизненным показаниям. У боль­

ных, сотрудничающих с врачом, интубацию предпочтительнее 

проводить при сохраненном сознании под прямым визуальным 

контролем. Возможна традиционная или фиброоптическая ла­

рингоскопия. Аналгезия с помощью кетамина купирует мышеч­

ную контрактуру шеи, облегчая интубацию трахеи. Во время 

введения кетамина рядом должен находиться хирург, готовый 

к немедленной операции по восстановлению проходимости ды­

хательных путей. 

RECOMMENDED REFERENCE 

Egbert LD, Trowbridge AM: The burned patient. Sem Anesth 4:177, 1985 

FURTHER READINGS 

Cote CJ, Lambertus JD, Hoaglin DC, et al: Ionized hypocalcemia after 

fresh frozen plasma administration to thermally injured children: effects of infu­

sion rate, duration, and treatment with calcium chloride. Anesth Analg 67:152, 

1988 

Cote CJ, Petkau, AJ: Thiopental requirements may be increased in children 

reanesthetized at least one year after recovery from extensive thermal injury. 

Anesth Analg 64:1156, 1985 

Reeves LE, Atonacci AC, Shires T: Fluid and electrolyte resuscitation of 

the thermally injured patient. World J Surg 7:566, 1983 

Thornton, HC: Emergency Anesthesia. Williams & Wilkins, Baltimore, 

1974 

Wolfe RR, Herndon DN, Jahoor F: Effect of severe burn infury on sub­

strate cycling by glucose and fatty acid, n Engl J Med 317:403 

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ 

Девочка в возрасте 7 лет была направлена на операцию тон-

зил- и аденоидэктомии. Родители сообщали, что она храпит во 

сне и часто пробуждается. Масса тела ребенка составляла 

316 

30 кг. Помимо увеличенных миндалин, другой патологии выяв­

лено не было. После вводного наркоза галотаном с закисью 

азота, кислородом и сукцинилхолином открыть рот ребенка с 

целью ларингоскопии оказалось невозможным. У него началась 

выраженная тахикардия. 

ВОПРОСЫ 

1. Как часто встречаются больные с злокачественной гипертермией? 

2. Каков тип передачи предрасположенности к злокачественной гипертер­

мии? 

3. Каков уровень смертности при злокачественной гипертермии? 
4. В чем заключаются патофизиологические особенности злокачественной 

гипертермии? 

5. Каковы причины ускорения развития злокачественной гипертермии? 
6. Каковы клинические проявления злокачественной гипертермии в клас­

сических случаях? 

7. Как подтвердить диагноз злокачественной гипертермии перед началом 

лечения? 

8. Каковы методы лечения при злокачественной гипертермии. 
9. Каковы дозы дантролена при злокачественной гипертермии и их обо­

снование? 

10. В чем состоит рациональный подход в предоперационном периоде к 

лицам из группы повышенного риска развития злокачественной гипертермии? 

11. Свидетельствует ли повышение уровня креатинфосфокиназы о пред­

расположенности к злокачественной гипертермии? 

1. Как часто встречаются больные с злокачественной ги­

пертермией? Частота злокачественной гипертермии значитель­

но варьирует, по данным разных исследователей; тем не менее 

все они единодушны в мнении, что чаще она развивается у 

детей, а не у взрослых (у детей 1 случай на 15 000 — 50 000, а у 

взрослых 1 случай на 50 000— 100 000 больных). 

2. Каков тип передачи предрасположенности к злокаче­

ственной гипертермии? Злокачественная гипертермия генети­

чески обусловлена. Наследуется она по аутосомно-доминант-

ному типу с разной степенью пенетрантности. В настоящее 

время предпринимаются попытки уточнить характер этой 

передачи. 

3. Каков уровень смертности при злокачественной гипер­

термии? Злокачественная гипертермия относится к аномали­

ям, представляющим потенциальную опасность для жизни. 

Уровень смертности установить довольно трудно прежде всего 

из-за частых ошибок в диагностике. Во всяком случае до ис­

пользования дантролена летальный исход наступал в 70 % 

случаев. 

4. В чем заключаются патофизиологические особенности 

злокачественной гипертермии? Злокачественная гипертермия 

317 

обусловлена биохимическими изменениями в клетках скелет­

ных мышц. Саркоплазменный ретикулум, в норме связываю­

щий внутриклеточный ионизированный кальций, теряет эту 

свою способность. По мере снижения поглощения саркоплаз-

менным ретикулумом кальция повышается его уровень внутри 

клеток и усиливается активный транспорт через клеточные 

мембраны во внеклеточное пространство. Этот процесс сопро­

вождается резким увеличением энергетических затрат и усиле­

нием метаболизма. В очень больших количествах продуцирует­

ся двуокись углерода, тепло, лактат и другие сопутствующие 

продукты клеточного метаболизма. Выведение этих продуктов 

задерживается, и происходит их накопление. 

5. Каковы причины ускорения развития злокачественной 

гипертермии? Пусковыми механизмами злокачественной гипер­

термии могут стать многие факторы, а не только анестетики, 

как считалось ранее. Испуг, перегрузка, усиливающие симпато-

адреналовый выброс, спровоцируют злокачественную гипертер­

мию у особенно чувствительных лиц. Вещества, не обладающие 

анестезирующими свойствами, например кофеин, также могут 

вызвать синдром, напоминающий злокачественную гипертер­

мию. В этом случае у человека извращена реакция на кофе, 

чай, шоколад и другие продукты питания, содержащие кофеин. 

К классическим пусковым факторам относятся все же летучие 

анестетики и сукцинилхолин. Местные анестетики из группы 

амидов, по-видимому, также могут провоцировать развитие 

злокачественной гипертермии, правда, результаты недавно про­

веденных исследований поставили под сомнение это предполо­

жение. 

6. Каковы клинические проявления злокачественной ги­

пертермии в классических случаях? Подозрение о злокачест­

венной гипертермии должно возникать при сборе анамнестичес­

ких данных. Обращать внимание следует на угрожающие 

жизни состояния, развивавшиеся у больного или его родствен­

ников во время операции или после нее. Необычная реакция на 

кофеин также должна вызвать предположение о возможности 

развития этого синдрома. Сообщение об обильном потоотделе­

нии, тахикардии, ощущении сильного сердцебиения или судо­

рожных сокращениях мышц после незначительной или умерен­

ной физической нагрузки должны вызвать мысль о склонности 

к злокачественной гипертермии. О ней следует думать и при 

таких аномалиях, как мышечная дистрофия, косоглазие, пахо­

вая грыжа и внезапная смерть ребенка у близких родственни­

ков. 

Первоначальные биохимические изменения проявляются на­

коплением двуокиси углерода, лактата и повышением темпера-

318 

туры тела. По мере повышения парциального давления двуоки­

си углерода в крови быстро снижается рН сыворотки. Наблю­

дение за уровнем двуокиси углерода в конце выдоха позволяет 

судить о его парциальном давлении в крови. Увеличение ее ко­

личества в выдыхаемом воздухе при неизмененных других 

параметрах минутной вентиляции позволяет думать о злокаче­

ственной гипертермии (см. «дифференциальный диагноз»). 

Капнография в настоящее время широко распространяется и 

становится рутинным методом исследования в лечебных учреж­

дениях США. С ее помощью можно рано диагностировать зло­

качественную гипертермию. Кроме того, она позволяет судить 

об эффективности проводимого лечения, если оно было начато. 

Температура тела обычно повышается очень быстро (0,5 °С за 

каждые 15 мин) и может достигать критического уровня. Невы­

сокая температура воздуха в операционных помещениях обыч­

но способствует некоторому снижению температуры тела боль­

ного. Лихорадка в этих случаях развивается позднее и указы­

вает на неблагоприятный прогноз. 

Т а к и м  о б р а з о м ,  д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й  д и ­

а г н о з  г и п е р к а р б и и  о с н о в а н  н а  д а н н ы х  о б 

у г н е т е н и и  ф у н к ц и й  д ы х а т е л ь н о г о  ц е н т р а 

в  м о з г е , о  п а р е з е  м ы ш ц ,  н е а д е к в а т н о й  в е н ­

т и л я ц и и  ( м а л ы й  м и н у т н ы й  о б ъ е м ,  з а м к н у ­

т ы й  р е с п и р а т о р н ы й  ц и к л ,  н е и с п р а в н ы й 

а б с о р б е р  у г л е к и с л о т ы  и л и  п о в т о р н о е  п р о ­

х о ж д е н и е  ч е р е з  н е г о  в ы д ы х а е м о г о  в о з д у ­

х а ) ,  п н е в м о п е р и т о н е у м е с  С 0

2 >

  н е а д е к в а т ­

н о  б о л ь ш о м  п о т о к е  г а з о в о й  с м е с и ,  у в е л и ­

ч е н и и  м е р т в о г о  п р о с т р а н с т в а  ( т р о м б о э м ­

б о л и я ,  о ч е н ь  б о л ь ш а я  м а с к а у  р е б е н к а ) , 

у с и л е н н о й  в ы р а б о т к е  д в у о к и с и  у г л е р о д а 

( с е п с и с ,  л и х о р а д к а ,  з л о к а ч е с т в е н н а я г  и -

п е р т е р м и  я ) . 

Тахикардия относится к одним из ранних настораживающих 

симптомов злокачественной гипертермии. Однако ее причины 

могут быть самыми разными. Синусовая тахикардия относится 

к наиболее частому типу тахиаритмий при общем наркозе. 

У взрослых о ней говорят при частоте сердечных сокращений 

100— 160 в 1 мин, у ребенка — при частоте сердечных сокраще­

ний более 200 в 1 мин. При пароксизмальной наджелудочковой 

тахикардии число сердечных сокращений составляет 150 — 250 

в 1 мин. Она часто корригируется с помощью ваготонии, на­

пример при массаже области каротидного синуса. Эффективны 

при этом бывают верапамил, эсмолол, пропранолол, эдрофо-

ний, фенилэфрин и даже кардиоверсия. Частота сокращений 

предсердий 250 — 350 в 1 мин свидетельствует об их трепета­

нии. В этом случае лечение проводят дигиталисом, верапами-

лом, эсмололом, пропранололом и кардиоверсией. Частота со-

319