|
|
|
содержание .. 35 36 37 38 ..
„ уровень глюкозы в плазме, м г / л Доза, Е Д / ч = -^ J30 ' Более быстрое введение инсулина необходимо больным, страдающим ожирением, с сопутствующими заболеваниями пе чени, инфекциями, коронарным шунтированием, получающим стероидные препараты или после пересадки почки. Поскольку простой инсулин связывается с поверхностью пластиковой трубки системы, перед началом использования трубку промы вают раствором, содержащим инсулин. Уровень глюкозы в крови определяют перед началом операции и затем каждые 2 — 4 ч, при необходимости корригируя его соответствующими до зами инсулина. Во время операции продолжают введение глю козы и инсулина, определяя уровень сахара крови каждый час, соответственно корригируя скорость введения инсулина. Наи большая опасность при этом состоит в развитии гипогликемии, при которой начинают вводить 50 % раствор декстрозы, пре кращая введение инсулина. Искусственная поджелудочная же леза обеспечивает непрерывный контроль за уровнем глюкозы и введением инсулина, позволяя быстро компенсировать коле бания глюкозы, но метод этот пока остается дорогостоящим. Дополнительное введение жидкости проводится как обычно. 9. Каковы артефакты обычных традиционных систем веде ния больных при сахарном диабете? Большинство традицион ных методов контроля одинаково эффективны при наблюдении за больными как сахарным диабетом, так и с другой патологией. При периферической нейропатии может изменяться реакция на раздражение периферических нервов. Так, купированные судо роги могут проявиться в полном объеме, а посттетанические могут оставаться даже при нервно-мышечной блокаде. Нефропа- тия может сопровождаться уменьшением количества выделен ной мочи даже при достаточной гидратации больного. Микроан- гиопатия кожи может обусловить низкую температуру тела. 10. Как определять уровень глюкозы в крови во время опе рации? Контроль за уровнем глюкозы в крови осуществляют путем прямого исследования сыворотки как во время операции, так и после нее. При уровне более 2500 мг/л желательно допол нительно определять рН артериальной крови, количество в ней бикарбонатов и кетоновых тел. Определение уровня сахара в моче нерационально из-за различий почечного порога глюкозы и продолжительного периода, проходящего между ее фильтрацией в почках и получением пробы мочи для исследования. Приборы для определения глюкозы в крови удобны и общедоступны. 11. Как подготовить к операции больного с кетоацидозом? Оперировать больного в состоянии кетоацидоза можно только по неотложным жизненным показаниям. Если время позволяет, 296 то его необходимо купировать до операции. В тех же случаях, когда хирургические проблемы становятся первостепенными и операция не терпит отлагательства, кетоацидоз начинают купи ровать во время нее. Больные с кетоацидозом обезвожены, поэтому хотя бы час тично восполнить дефицит жидкости необходимо до начала вводного наркоза. Несмотря на относительную гипертоничность жидкостных сред организма, регидратацию начинают с введе ния ^изотонического солевого раствора. Введение гипотоничес ких растворов сопровождается быстрым разведением интерсти- циальной жидкости, в результате чего набухают и становятся отечными нейроны. Это объясняет повышение внутричерепного давления после введения гипотонических растворов. Изотони ческий солевой раствор в дозе 20 мг/(кг-ч) вводят до тех пор, пока не начнется выделение_мочи. Молочно-кислые растворы влияют неблагоприятно, усугубляя^гипергликемию, поэтому их не рекомендуется использовать в этих случаях. Лактат может усугубить метаболический ацидоз и способствовать дополни тельному синтезу глюкозы. Следовательно, раствор Рингера не желательно вводить больным, находящимся в состоянии гипер гликемии. Может потребоваться контроль за центральным ве нозным давлением или даже за давлением в легочной артерии. Вместо непрерывного внутривенного введения простой инсу лин можно вводить jmyTjDHMbiiueHHO и глубоко через каждый час. Вначале может потребоваться его инфузия со скоростью 10 Е Д / ч . При этом уровень глюкозы в крови может снижаться со скоростью почти 1000 мг/л-ч. Как только он снизится до 3000 мг/л, дозу инсулина уменьшают, а при уровне 2000 мг/л одновременно с инсулином можно начинать вводить небольшие количества 5 % раствора декстрозы. Количество калия вначале может оказаться в пределах нормы и даже увеличено, что обусловлено ацидозом. После введения инсулина и коррекции ацидоза уровень калия неизбежно снижа ется до тех пор, когда становится необходимо вводить его, осо бенно после стабилизации мочеотделения. У больных с кетоаци дозом часто обнаруживают гипонатриемию, нередко ложную, обусловленную гипергликемией и одновременно гипертриглице- ридемией. Концентрация натрия в плазме уменьшается примерно на 1,6 мЭкв/л на каждые 1000~мг/л глюкозы выше нормы. Ацидоз идентифицируют путем прямого определения рН и разности анионов: [натрий + калий - (хлорид + бикарбонат). Ацидоз и увеличенная разность анионов часто обусловлены ке- тонами, приводящими к кетоацидозу, молочной кислотой, спо собствующей мол очно-кислому ацидозу, а также могут быть свя заны с органным ацидозом при почечной недостаточности. Ко личество ацетона, ацетоуксусной и бета-оксибутировой кислот увеличивается при кетоацидозе. Коррекция ацидоза — «палка о двух концах». Функция миокарда и его реакция на катехолами- 297 |