|
|
|
содержание .. 36 37 38 39 ..
пластинового времени, увеличения количества продуктов рас щепления фибрина и уменьшения концентрации фибриногена в крови. Лечение при коагулопатии предусматривает полное ос вобождение от плода и от плаценты. Временное улучшение со стояния может наступить после переливания тромбоцитной массы, свежезамороженной плазмы или эритроцитов. 8. Каковы методы обезболивания в родах у беременных с эклампсией? Изотонический солевой раствор представляет собой гораздо более подходящее средство лечения, чем 5 % раст вор декстрозы. Последний, особенно в сочетании с окситоцином, создает опасность гиперволемии у матери и гипогликемии у но ворожденного. Контроль за давлением наполнения с помощью катетера, введенного в легочную артерию или в центральную вену, иногда необходим для оценки внутрисосудистого объема перед началом анестезии. Его увеличивают при необходимости сбалансированным изотоническим раствором поваренной соли или 25 % раствором альбумина. Группу крови женщины опреде ляют и контролируют заранее. Ее положение на левом боку, в котором смещается матка, позволяет избежать сдавления брюш ной аорты и полой вены. Показано проведение дополнительной оксигенации. Пульс у плода и сократительную функцию матки постоянно контролируют с помощью электронных мониторов. Кетамин в дозе 0,25 мг/кг и/или 40 % закись азота могут ока заться уместными при естественных родах в случае недостаточ ности местной анестезии у рожениц с нормотензией. Сознание роженицы необходимо поддерживать на таком уровне, чтобы она сама могла предупредить аспирацию в дыхательные пути. При необходимости интубировать трахею особое внимание должно быть уделено предупреждению гипертензии во время вводного наркоза, который проводят быстропоследовательным методом. Эпидуральная аналгезия с введением катетера обеспечивает определенные преимущества при обезболивании родов. К ним от носятся достаточная глубина обезболивания, достаточное расслаб ление мышц промежности и снижение выброса катехоламинов. Эпидуральная анестезия помогает нормализовать артериальное давление: предупредить сердечную недостаточность и уменьшить гипервентиляцию у роженицы, сведя тем самым к минимуму опас ность аспирации желудочного содержимого. Правда, эпидураль ная анестезия с введением катетера сопряжена с некоторыми недо статками. К ним относятся гипотензия у роженицы, брадикардия у плода и снижение у него компенсаторных колебаний пульса. Ги потензию часто удается предотвратить, придав роженице положе ние на левом боку для смещения матки, а также с помощью пред варительного введения жидкости. Уже развившуюся гипотензию корригируют внутривенным введением малых доз адреналина. Перед началом эпидуральной анестезии необходимо убе диться в том, что артериальное давление снизилось (диастоли- 304 ческое давление ниже 110 мм рт.ст.), коагулопатия отсутству ет. Изменения артериального давления желательно регистриро вать в динамике по данным измерения манжеткой или с помо щью I внутриартериального катетера. Обычно беременные не плохи переносят снижение систолического давления до 100 мм рт.ст., но оно недостаточно для плода из-за обычных при эк лампсии нарушений кровотока в плаценте. Перед началом эпи дуральной анестезии проводят гидратацию, повышая централь ное венозное давление до 5 см вод. ст. или выше. Это не всегда удается, но достаточно хотя бы немного повысить его по срав нению с исходным уровнем. При нарушении функции левого желудочка или при сердечной недостаточности катетер вводят не в центральную вену, а в легочную артерию. Эпидуральная анестезия при естественных родах обеспечива ется введением 8 мл 2 % хлорпрокаина, 1 % лидокаина или 0,25 % бупивакаина. Достаточное обезболивание достигается при проведении процедуры на уровне Тю- Спинальная анестезия обеспечивается введением 5 мг гипербарического тетракаина, 4 мг гипербарического бупивакаина или 35 мг гипербарического лидокаина. При кесаревом сечении анестезию проводят на уров не Тд. Эпидурально вводят 1,5 % раствор лидокаина или 0,5 % раствор бупивакаина. Если операцию планируется проводить бе ременной с эклампсией, то вначале эпидуральную анестезию проводят на уровне Тю и лишь после стабилизации гемодинами- ческих показателей - на уровне Т4. Эпидуральная анестезия хо рошо переносится беременными, роды у которых проводят с по мощью операции кесарева сечения, при отсутствии коагулопа тии. Перед анестезией следует купировать судороги. В тех случаях, когда при экстренной операции кесарева се чения общий наркоз необходимо провести беременной в состоя нии преэклампсии, используют тиопентал-натрий: обеспечиваю щий быстрое введение в наркоз, и сукцинилхолин в дозе 1,5 мг/кг, обеспечивающий релаксацию для проведения ларин госкопии и интубации трахеи. Нежелательный синергизм дей ствия сульфата магнезии и миорелаксантов, несмотря на много численные предупреждения, определяется сравнительно редко, особенно у женщин, здоровых в других отношениях. После введения одноразовой дозы сукцинилхолина женщинам, полу чавшим сульфат магнезии, не отмечено ни более позднего на ступления релаксации, ни большей ее продолжительности, ни меньшей степени выраженности. По клиническим показателям релаксация для проведения интубации у женщин, как получив ших сульфат магнезии, так и не получавших его, была иден тичной. Дополнительной релаксации не требуется, если ингаля ционный наркоз проводят 50 % закисью азота и 0,5 — 0,6 ММД (минимально достаточная доза) сильнодействующего ингаляци онного анестетика. В тех случаях, когда бываем необходимо обеспечить продолжительную мышечную релаксацию, исполь- 20 З а к а з № !•%•< 305 |