Клинические случаи в анестезиологии - часть 35

снизится сократимость миокарда, что еще более уменьшит 

преднагрузку. Заболевание коронарных артерий, прежде всего 

артериит, способствует развитию ишемии или даже инфаркта 

миокарда из-за нарушения его перфузии. Лечение нитратами, 

бета-блокаторами и блокаторами кальциевого канала должно 

продолжаться вплоть до операции. При болезни клапанов серд 

ца, сопровождающейся их фиброзированием, необходимо лече 

ние в соответствии с особенностями этиологии и тяжестью про 

цесса. При нарушениях ритма, обусловленных развитием рев 

матоидных бугорков в проводящей системе сердца, требуется 

специфическое лечение в соответствии с особенностями развив 

шейся аритйии и сопровождающих ее нарушений гемодинами­

ки. Регургитация аортальных клапанов обычно бывает резуль 

татом аортита и расширения устья аорты. Выпот может появ 

ляться не только в полости перикарда, но и в плевральных по­

лостях. При значительном накоплении плеврального выпота 

перед операцией необходимо дренировать плевральные полос­

ти. Воспалительные изменения хрящевых отделов ребер в ряде 

случаев могут способствовать развитию рестриктивных пораже 

ний легких и гипоксемии. Многие больные в этом случае нуж­

даются в кислородотерапии. Пневмоторакс служит постоянной 

и реальной угрозой у больных с тяжелыми формами рестрик­

тивных процессов в легких при проведении им вентиляции под 

положительным давлением. В этих случаях требуется особенно 

тщательный контроль за давлением на вдохе. Вентиляцию про­

водят несколько меньшими объемами при несколько большей 

частоте дыханий. Интерстициальный фиброз легких может 

привести к диффузионному кислородному блоку и к последую­

щему усугублению гипоксемии. Эти больные нуждаются в до­

полнительном количестве кислорода. 

Ревматические осложнения со стороны нервно-мышечной 

системы также могут представлять опасность для жизни. Так, 

подвывих I шейного позвонка приводит к вдавливанию зубо­

видного отростка в спинной мозг, его компрессии и опасности 

квадриплегии. Риск последней уменьшается при проведении 

интубации трахеи у больного, находящегося в сознании, с фик­

сированными головой и шейным отделом позвоночника. Его де­

формация часто сопровождается сдавлением корешков спинно­

мозговых нервов с нарушениями чувствительности и движений 

в соответствующих зонах. Интубация трахеи в этом случае 

также проводится при сохраненном сознании больного, что по­

зволяет ему выбрать положение, наиболее соответствующее его 

ощущениям и сводящее к минимуму травму нервных корешков. 

Вводный и поддерживающий наркоз проводятся после интуба­

ции трахеи и укладки больного. 

У больных с артритом чаще всего встречаются две пробле­

мы, связанные с осложнениями при лечении. Салицилаты (аце­

тилсалициловая кислота) часто вызывают нарушения функции 

280 

тромбоцитов и как результат кровотечение перед операцией и 

во время нее. Надежным скрининговым тестом при оценке 

функции тромбоцитов служит время кровотечения. Кортикосте-

роиды часто назначают для купирования воспалительного про­

цесса и связанных с ним болей. При длительном лечении они 

могут подавлять выработку собственных эндогенных стерои­

дов, в результате чего в стрессовых ситуациях у больного 

может развиться гипотензия. Лечение стероидами часто бывает 

необходимо продолжать и в послеоперационном периоде. 

Специально следует оценить анамнестические данные каждо­

го больного. Естественно, что при любом подозрении на неста­

бильность в шейном отделе позвоночника требуется консульта­

ция нейрохирурга в отношении возможности подвывиха I шей­

ного позвонка. Энергичные исследования и движения в подоб­

ных случаях противопоказаны. При анкилозе шейного отдела 

позвоночника, напротив, необходимо определить максимальную 

подвижность для суждения о трудностях предстоящей интуба­

ции трахеи и выбора оптимального положения головы во время 

операции (табл. 41). При анкилозе суставов нижней челюсти 

необходимо оценить степень возможного открывания рта. Если 

он раскрывается на ширину менее 2^/1 пальцев, то это чревато 

значительными трудностями при ларингоскопии и интубации 

трахеи. Анамнестические данные, указывающие на поражение 

черпал

 ОБИДНЫХ

 хрящей, должны быть подтверждены с помо­

щью непрямой ларингоскопии. Рентгенологическое исследова­

ние органов грудной клетки позволяет определить степень вы­

раженности рестриктивных изменений в легких и исключить 

пневмонию и обширный экссудативный плеврит. Содержание 

кислорода в крови отражает состояние процессов оксигенации. 

Т а б л и ц а 41. Обследование перед операцией больных с артритом 

Предполагаемая патология 

Подвывих атланта 
Анкилоз шейного отдела позвоночника 
Анкилоз нижней челюсти 

Артрит черпаловидных хрящей 
Тяжелые формы рестриктивных пора­

жений легких 

Выпот в перикаде, угроза тампонады 

сердца 

Нарушение функции тромбоцитов 

Тесты 

Консультация нейрохирурга 
Определение максимальной подвижности 
Рот должен открываться на 2Vi пальца 
Непрямая ларингоскопия 
Определение Ра

0

,, рентгенография орга­

нов грудной клетки 

Снижение пульсового давления 
Гипотензия 
Глухие тоны сердца 

Тахикардия 

Расширение яремных вен 
Парадоксальный пульс 
Рентгенография грудной клетки 

Эхокардиография 
Определение времени кровотечения 

281 

Уменьшение пульсового давления, гипотензия, тахикардия, 

расширение яремных вен и парадоксальный пульс заставляю! 

подозревать экссудативный перикардит с угрозой тампонады 

сердца. На рентгенограммах тень сердца в этих случаях приоб­

ретает характерную конфигурацию, однако диагноз уточняется 

после получения данных эхокардиографии. Катетеризация по 

лостей сердца, если это допускает состояние больного, позволя 

ет выявить выравнивание давления в них. Нарушение функции 

тромбоцитов оценивают по времени кровотечения. 

6. Как проводить премедикацию у больного с артритом 

перед тотальной артропластикой тазобедренного сустава? 

Перед проведением премедикации при артропластике тазобед­

ренного сустава требуется учитывать все сопутствующие забо 

левания. Больным с экссудативным плевритом, особенно при 

угрозе тампонады сердца, предварительно требуется дрениро­

вать полость перикарда или даже произвести перикардэкто 

мию. При заболеваниях коронарных артерий или пороках кла 

панов сердца больные должны получать соответствующие пре 

параты, обычно дигоксин, бета-блокаторы, блокаторы кальцие 

вого канала. При нарушениях в проводящей системе из-за раз­

вития в ней ревматоидных бугорков больным следует назначать 

соответствующее лечение противоаритмическими средствами 

При значительном плевральном выпоте необходимо дрениро 

вать плевральную полость. Менее глубокая премедикация по 

казана при опасности нарушения оксигенации или вентиляции 

из-за костохондрального анкилоза, вызывающего выраженные 

рестриктивные изменения в легких. Длительный прием салици 

латов служит показанием для проверки функции тромбоцитов 

(время кровотечения) перед операцией. Анамнестические дан 

ные о длительном лечении кортикостероидами могут послужить 

основанием для парентерального введения стероидов в предопе 

рационном периоде. 

В целом выбор седативных, снотворных, наркотических 

и противорвотных средств проводится индивидуально без 

строго определенной последовательности. Общее требование 

к премедикации заключается в купировании боли, снятии 

чувства страха и напряжения. В то же время премедикация 

у больных со значительными нарушениями функции сердеч 

но-сосудистой или дыхательной системы должна быть облег 

ченной, иногда ее вообще не проводят. Больные с выражен 

ной деформацией шейного отдела позвоночника, анкилозом 

суставов нижней челюсти, компрессией корешков спинно 

мозговых нервов или рестриктивными изменениями в лег 

ких должны находиться в полном сознании вплоть до нача 

ла операции. Это позволяет поддерживать у них адекватную 

вентиляцию, оксигенацию и предохраняет от усиления ком 

прессии нервных корешков. 

282 

7. Как проводить анестезию у больного с артритом при 

тотальной артропластике тазобедренного сустава? Анкилоз 

шейного отдела позвоночника, суставов нижней челюсти или 

сочленений черпаловидных хрящей сопряжен с затруднениями 

при интубации трахеи и служит показанием для ее проведения 

на фоне сохраненного сознания. Из-за этих трудностей вводить 

миорелаксанты никогда не следует раньше, чем будет обеспече­

на возможность проводить вентиляцию с помощью маски. Вве­

дение релаксантов непосредственно после вводного наркоза 

барбитуратами иногда приводит к невозможности вентилиро­

вать легкие больного, находящегося в состоянии апноэ. В тех 

случаях, когда интубация трахеи через рот невозможна, ее не­

обходимо проводить другими методами. К ним относятся инту­

бация фиброскопом, слепая назальная или слепая интубация 

через рот у больного со спонтанным дыханием и сохраненным 

сознанием, реже — после его отключения. В отдельных случа­

ях бывает необходима трахеостомия для обеспечения проходи­

мости дыхательных путей. 

Выбор препаратов для поддерживающего наркоза проводится 

с учетом всех особенностей состояния больного. Использование 

ламинарного потока уменьшает опасность инфекции, но усилива­

ет испарение и потерю тепла. Положение больного на боку, в ко­

тором он находится в течение всей операции, требует особого вни­

мания к участкам повышенного сдавления и возможным нервно-

сосудистым изменениям. Рекомендуется помещать в подмышеч­

ную область небольшой валик для предупреждения растяжения 

плечевого сплетения и окклюзии подмышечной артерии на соот­

ветствующей стороне. Наблюдение за больным в этом случае 

обычно предусматривает введение катетера в артерию для прямо­

го определения давления и газового состава артериальной крови. 

Пульсиметр обеспечивает непрерывный контроль за насыще­

нием артериальной крови кислородом, что особенно важно в 

период после введения метилметакрилата. 

Наложение акрилового костного цемента представляет собой 

критический момент, так как в этот период необходимо провести 

ряд корригирующих мероприятий по предупреждению гипотен-

зии и гипоксемии. Сочетание вентиляционно-перфузионного не­

соответствия из-за положения больного на боку и предсущество-

вавших заболеваний сердца служит показанием для ведения 

анестезии на фоне некоторой внутрисосудистой гиповолемии. 

Это облегчает оксигенацию и позволяет избежать сердечной не­

достаточности. К сожалению, в этом случае использование ме­

тилметакрилата сопряжено с опасностью тяжелой формы гипо-

тензии. Ее часто удается предотвратить введением значительных 

объемов жидкости. Гипоксемия, которая относится к наиболее 

обычным осложнениям при использовании метилметакрилата, 

предотвращается ингаляциями 100 % кислорода. Исключение 

закиси азота из ингаляционной смеси уменьшает глубину нарко-

283 

за, в результате чего не подавляются рефлекторные движения 

больного и он может проснуться. Во избежание этого вводят 

препараты типа диазепама или мидазолама, иногда увеличивают 

концентрацию вводимых сильно действующих ингаляционных 

анестетиков. Миорелаксанты исключают возможность движений 

больного, находящегося в состоянии наркоза (табл. 42). 

Т а б л и ц а 42. Последствия применения метилметакрилата 

Проявления 

Гипотензия 
Гипоксемия 
Движения больного 
Пробуждение 

Методы преодоления 

Введение значительных объемов жидкости 
Ингаляция 100 % кислорода 
Миорелаксанты 
Седативные средства 
Увеличение концентрации или дополнительное 

назначение мощных ингаляционных анестетиков 

Регионарная анестезия представляет собой альтернативный, 

вполне приемлемый метод обезболивания, если по каким-либо 

причинам интубация трахеи нежелательна. К сожалению, тяже­

лые формы анкилоза, кифоза и сколиоза создают значительные 

трудности для регионарной анестезии. Однако, будучи успеш­

но проведена, она обеспечивает определенные преимущества 

при артропластике тазобедренного сустава. Так, на фоне про­

водниковой анестезии уменьшаются кровопотеря и частота 

тромбоза глубоких вен в послеоперационном периоде. Кроме 

того, эпидуральное введение наркотиков усиливает обезболи­

вающее действие в послеоперационном периоде. Чаще всего с 

этой целью используют тетракаин или бупивакаин по 15 мг для 

субарахноидального введения либо бупивакаин в 0,5 % раство­

ре для эпидурального введения. Обезболивание вполне доста­

точно проводить на уровне дерматома Тк>. 

Необходимость катетеризации мочевого пузыря при опера­

ции тотальной артропластики тазобедренного сустава до насто­

ящего времени вызывает споры. Она служит простым и надеж­

ным методом количественной и качественной оценки мочевыде­

ления и предотвращает перерастяжение мочевого пузыря, что 

неблагоприятно влияет на его функцию и создает предпосылки 

для развития инфекции мочевых путей. Между тем протезиро­

ванный сустав особенно восприимчив к гематогенному распро­

странению инфекции. К сожалению, сам по себе катетер увели­

чивает опасность инфекции мочевых путей, если он не извлека­

ется в течение 48 ч. Michelson и соавт. (1988) показали, что 

непрерывное в течение 24 ч после тотальной артропластики 

тазобедренного сустава дренирование мочевого пузыря ликви­

дирует опасность его перерастяжения и задержки мочи, не уве­

личивая частоту мочевой инфекции. 

284 

RECOMMENDED REFERENCES 

Bernstein R: Anesthesia for total hip replacement p 67. In Zauder L (ed): 

Anesthesia for Orthopedic Surgery. FA Davis, Philadelphia, 19«U 

мТшзоп JD, lotke Pi Steinberg  ^ • U r i n a r y - b l a d d e r management 

after total ioint-replacement surgery. N Engl J Med 319:321, isoo 

StoeUinc RK Dierdorf SF, McCammon RL: Skin and Musculoskeletal 

Diseases Anesthesia and Co-existing Diseases, p. 635. Churchill Livingstone, 

New York, 1988 

FURTHER READINGS 

Anderson KH: Air aspirated from the venous system during total hip re­

placement. Anaesthesia 38:1175, 1983 „„  J „ , i „

a

 bin «nr-

Benson D, Rosenbert H: Unexpected cardiovascular collapse during hip sur 

fierv Anesth Rev 11:17, 1984 . 

Byrick RJ, Kay JC, Mullen JB: Capnograph is not as sensitive as pulmo­

nary artery pressure monitoring in detecting marrow microembolism. Anestn 
Analg 68:94, 1989 

Ч А С Т Ь VI 

БОЛЕЗНИ ОБМЕНА 

ГЛЮКОЗА. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 

Молодой человек в возрасте 20 лет с массой тела 60 кг был на­

правлен на операцию циркумцизии по поводу гранулемы полово­

го члена. Он страдает тяжелой формой сахарного диабета с 

многократными приступами кетоацидоза, диабетической нефро-

патией и ретинопатией. Лечение, проводимое в домашних услови­

ях, заключается в ежедневном введении инсулина ленте по 40 ЕД 

утром и 10 ЕД вечером. Кроме того, по мере необходимости он 

вводил по 5 — 15 ЕД обычного инсулина короткого действия. 

ВОПРОСЫ 

1. Сколько глюкозы содержится в 5 % растворе декстрозы? 

2. Что служит основанием для введения глюкозы во время операции? 

3. Что служит доводом против введения глюкозы во время операции? 

4. Какую роль играет глюкоза в нормальных физиологических процессах? 

5. Каковы нарушения при двух типах сахарного диабета? 

6. Какова фармакокинетика гипогликемических препаратов? 

7. Как оценить состояние больного диабетом перед операцией? 

8. Как вести больного сахарным диабетом в периоперационном периоде? 

9. Каковы артефакты обычных традиционных систем ведения больных 

при сахарном диабете? 

10. Как определять уровень сахара в крови во время операции? 
11. Как подготовить к операции больного с кетоацидозом? 

1. Сколько глюкозы содержится в 5 % растворе декстрозы? 

В 1 мл 5 % раствора декстрозы содержится 50 мг глюкозы, что 

эквивалентно 50 000 мг/л, или 50  г / л раствора: 50 мг/мл = 

50 000  м г / л = 50  г / л . 

2. Что служит основанием для введения глюкозы во время 

операции? Традиционным обоснованием для введения глюкозы 

оперируемому больному служит предупреждение гипогликемии 

и кетоза для обеспечения энергетических затрат при уменьше­

нии катаболизма белков. Среди этих обоснований наиболее се­

рьезными являются предупреждение гипогликемии. Гипоглике­

мия определяется, когда количество глюкозы в крови у взросло­

го человека становится менее 500 мг/л. У женщин, голодаю­

щих на протяжении 24 — 72 ч, гипогликемия наступает чаще, 

286 

чем у мужчин. Вливание 250  м л / ч 5 % раствора декстрозы 

(12,5 г глюкозы) во время операции даже у женщин способству­

ет повышению уровня сахара в крови до 2000 мг/л и более. 

Введение глюкозы во время операции показано во всех слу­

чаях, когда можно опасаться гипогликемии. В клинической си­

туации гипогликемия может развиться у больных, которым 

вводят инсулин или которые получают гипогликемические пре­

параты по поводу сахарного диабета. Если не вводить глюкозу, 

то гипогликемия почти гарантирована у больных, получивших 

перед операцией простой инсулин, либо инсулин продленного 

действия (ленте NPH) вечером накануне операции, либо гипог­

ликемические препараты за 1 — 2 дня до операции. Периодичес­

кое определение сахара в крови позволяет более надежно пред­

упреждать гипогликемию, чем только введение произвольных 

количеств глюкозы с гипогликемическими препаратами. Боль­

ные, находящиеся полностью на парентеральном питании, в со­

став которого входит глюкоза, усиленно продуцируют инсулин. 

Его повышенная секреция продолжается и после прекращения 

парентерального питания, в результате чего уровень сахара в 

крови быстро снижается. Следовательно, после прекращения 

парентерального питания в периоперационном периоде необхо­

димо продолжить вливание раствора глюкозы в течение некото­

рого времени для предотвращения гипогликемии из-за гипер­

продукции и секреции инсулина. 

Молодых женщин, голодающих в течение длительного вре­

мени, обычно доставляют в операционную почти в гипоглике-

мическом состоянии (уровень сахара в крови составляют при­

мерно 500  м г / л ) . У многих из них развивается острая гипогли­

кемия. Обращает на себя внимание и то, что небольшие опера­

ции у них не сопровождаются повышением уровня сахара в 

крови. Высвобождение катехоламинов и эндогенных стероидов 

не приводит в этих случаях к его типичному повышению. Сле­

довательно, введение растворов глюкозы показано молодым и в 

основном достаточно здоровым женщинам, направленным для 

сравнительно небольших операций. 

Т а к и м  о б р а з о м , к  к л и н и ч е с к и м  с и т у а ц и ­

я м ,  а с с о ц и и р у ю щ и м с я с  г и п о г л и к е м и е й в 

п е р и о п е р а ц и о н н о м  п е р и о д е ,  о т н о с я т с я 

п р и е м  г и п о г л и к е м и ч е с к и х  п р е п а р а т о в 

( в н у т р ь  и л и  п а р е н т е р а л ь н о ) ,  п р е к р а щ е н и е 

п а р е н т е р а л ь н о г о  п и т а н и я ,  г о л о д а н и е 

( ж е н щ и н ы  м о л о д о г о  в о з р а с т а ,  д е т и ) ,  р о д ы 

( п е р и о д  с х в а т о к ) ,  ф е о х р о м о ц и т о м а ,  и н с у ­

л и н о м  а ,  г е п а т о м а ,  ф и б р о м а ,  с а р к о м а ,  з л о ­

у п о т р е б л е н и е  а л к о г о л е м ,  г и п о п и т у и т а -

р и з м ,  н а д п о ч е ч н и к о в а я  н е д о с т а т о ч н о с т ь . 

Роды представляют собой спорный период в отношении по­

казаний для вливания глюкозы. Внутривенное ее введение сти-

287