|
|
|
содержание .. 32 33 34 35 ..
рефлекторного автоматизма может стать автономная гиперреф лексия, представляющая опасность для жизни больного. Аффе рентные стимулы с периферии поступают в спинной мозг ниже уровня его повреждения. При этом из-за отсутствия угнетающе го влияния стволовой части мозга собственные рефлексы спин ного мозга в тяжелых случаях принимают форму гиперрефлек сии. Сенсорные или висцеральные раздражения, поступающие в спинной мозг ниже участка его перерыва, предрасполагают к гипертензии, способствуют развитию тахикардии или рефлек торной брадикардии, потовыделению, гиперемии, вызывают тошноту. Часто появляются головные боли, больной может ут ратить сознание, у него начинаются судороги. Наиболее значи телен риск автономной гиперрефлексии у больных с пересече нием спинного мозга на высоком уровне (выше VII грудного по звонка). Если рецидивы и опасная для жизни гипертензия или аритмии развиваются вне операционной, необходимо устранить афферентную стимуляцию сенсорного и висцерального проис хождения. Положительные результаты в этих случаях получа ют при спиртовой субарахноидальной' блокаде. Анестезия у больных с повреждением спинного мозга выше VII грудного по звонка может быть достигнута разными путями. Цистоскопия у них часто выполняется под местной анестезией, хотя перерастя жение мочевого пузыря может спровоцировать автономную ги перрефлексию. Общий наркоз также чреват опасностью ослож нений. Только глубокий наркоз может подавить глубокие реф лексы, проявляющиеся необычно. Гипертензия и тахикардия купируются именно при углублении наркоза. Недеполяризую- щие миорелаксанты купируют тонические сокращения мышц, но не влияют на уже развившиеся контрактуры. Сукцинихолин, как и обычно, противопоказан больным с мышечной атрофией. Общий наркоз становится методом выбора только при невоз можности технически провести спинальную анестезию. У боль ных с параплегией обычно нестабилен сосудистый тонус и уменьшен внутрисосудистыи объем, что создает предпосылки к развитию гипотензии во время вводного наркоза. Перегрузка легких во время интубации трахеи может осложниться пневмо нией, особенно при предсуществовавших рестриктивных изме нениях легких. Кроме того, остаточные явления после нервно- мышечной блокады могут ослабить и без того нарушенный каш- левой рефлекс. Спинальная и эпидуральная анестезия, согласно теоретичес ким предпосылкам, должна устранять прохождение сенсорных и висцеральных афферентных стимулов в спинной мозг, пред упреждая тем самым и автономную гиперрефлексию. Однако некоторые специалисты указывают на возможность возникнове ния большинства автономных рефлексов даже в условиях спи- нальной анестезии. Большая проводниковая анестезия позволя ет непрерывно контролировать сознание больного во время опе- 272 рации и эффективно купировать спазм мышц. Часто встречаю щиеся изменения анатомических соотношений позвоночника су щественно затрудняют введение иглы для выполнения спиналь- ной анестезии. Подобные дисторзии позвоночника препятству ют оптимальному выбору уровня блокады. Снижение сосудис того тонуса и гиповолемия способствуют гипотензии. Автоном ная гиперрефлексия часто уступает ганглиоблокирующему дей ствию триметоприма. Аналогичный эффект можно получить при введении альфа-адреноблокатора фентоламина, сосудорас ширяющего средства нитропруссида натрия или ингаляцион ных анестетиков. Успешное проведение аналогичных операций в прошлом при использовании подобной анестезии, предупреж дающей развитие автономной гиперрефлексии, еще не гаранти рует того, что эти нарушения не наступят в будущем. За парализованными больными требуется особый уход, прежде всего в связи с возможностью развития у них пролеж ней. Внутрисосудистая гиповолемия и низкий тонус сосудов обусловливают гипотензию даже у лежачего больного. Кости скелета декальцинируются и легко ломаются. Больные с пара плегией склонны к пойкилотермии, поэтому необходимо пред упреждать их переохлаждение, в том числе требуется согрева ние вводимых внутривенно растворов, жидкости для орошения, операционного стола и самой операционной. Деформация по звоночника типа кифосколиоза приводит к рестриктивным из менениям легких, способствует развитию ателектазов, пневмо ний и гипоксии. -^Вентиляция под положительным давлением часто предупреждает дальнейшее снижение функции легких. Из других сопутствующих заболеваний следует прежде всего отметить почечную и надпочечниковую недостаточность, гипо- калиемию и анемию. Автономная гиперрефлексия, развивающаяся в послеопера ционном периоде, может провоцироваться перерастяжением мо чевого пузыря или прямой кишки. Их опорожнение устраняет раздражение и одновременно относится к специфическим и эф фективным методам лечения. В остальных случаях может по требоваться введение нитропруссида натрия. RECOMMENDED REFERENCES Ayus J.С, Krothapalli R.K, Arieff A.J: Treatment of symptomatic hypona tremia and its relationship, to brain damage — a prospective study. N Engl J med 317:1190, 1987 Marx, GF, Orkin L.R: Complications associated with transurethral sur gery. Anesthesiology 23:802, 1962 FURTHER READINGS Aasheim GV: Hyponatremia during transurethal surgery. Canad Anaesth Soc J 20:274, 1973 18 Заказ № 1863 273 |