Клинические случаи в анестезиологии - часть 32

стеатореей. Заметно нарушается абсорбция жирорастворимых 

витаминов. Один из них, витамин К, играет решающую роль в 

цепи реакций гемокоагуляции. Снижение его уровня в крови 

сопровождается удлинением протромбинового времени. Нару­

шение синтеза белков проявляется гипоальбуминемией при по­

вышении уровня глобулинов. Снижение метаболической актив­

ности не только усиливает и удлиняет действие лекарственных 

препаратов, но и способствует развитию печеночной энцефало­

патии. Истощение запасов гликогена в печени часто бывает 

причиной эпизодических гипогликемии. 

Вирусный гепатит представляет собой одну из ведущих про 

блем практической медицины. Вирус гепатита А, цитомегалови-

рус, возбудитель простого герпеса и вирус Эпстайна—Барр 

могут быть ответственны как за самые легкие и незаметно про­

текающие нарушения функции печени, так и за угрожающую 

жизни больных печеночную недостаточность. При острой 

форме гепатита больной обычно не представляет большой эпи 

демиологической опасности, а болезнь не переходит в хрони 

ческую. Вирусы гепатита В и ни А ни В ответственны за хрони­

ческие формы гепатита, или человек, инфицированный ими, 

может стать вирусоносителем. Вирусный гепатит диагностиру­

ют на основании лабораторных данных. Обычное серологичес 

кое исследование донорской крови позволяет снизить частоту 

трансфузионного гепатита, вызываемого чаще всего вирусом ге­

патита В или цитомегаловирусами. Если же все-таки развивает­

ся трансфузионный гепатит, то в настоящее время его возбуди­

телями обычно бывают ни А ни В вирусы. Исключительно важ­

ное значение имеет идентификация больных с острой формой 

гепатита в предоперационном периоде. Наркоз и операция у 

них могут спровоцировать развитие угрожающей жизни пече­

ночной недостаточности. Лечение при хронических формах ге­

патита и вирусоносительстве связано с дополнительными труд­

ностями и с опасностью для медицинского персонала. За всеми 

больными требуется особый уход до тех пор, пока реакция на 

антигены вируса гепатита у них остается положительной. Про­

филактика инфекции состоит в пользовании перчатками, мас­

ками, халатами, очками и соответствующим анестезиологичес­

ким оборудованием. Лечение иммуноглобулином требуется при 

подозрении на инфицирование жидкостей организма через 

кожу. Антитела к вирусу гепатита В следует начинать вводить 

не позднее чем через 1 нед после контакта. Вторую дозу имму­

ноглобулина вводят через 1 мес. Скрининг по выявлению раз­

вивающегося гепатита проводится с помощью серии функцио­

нальных печеночных проб, идентификации антител гепатита В 

и антигенов гепатита А. Лицам с положительными серологичес­

кими реакциями на антигены или антитела вируса А не требу­

ется введение иммуноглобулина. Введение его с целью профи­

лактики иногда не может предотвратить развития гепатита. 

256 

Кроме того, он может вызывать аллергические реакции, а сами 

инъекции сопряжены с опасностью распространения СПИДа и 

других инфекционных заболеваний. Неинфицированный меди­

цинский персонал, подверженный наибольшему риску зараже­

ния гепатитом, должен быть вакцинирован новой рекомбинант-

ной ДНК-вакциной против гепатита В. Передача инфекции 

другим лицам через повторно используемую аппаратуру пред­

отвращается ее тщательной промывкой и обработкой этиленок-

сидом, глутаральдегидом или воздействием температуры 60 °С 

в течение 12 ч. 

4. Как оценить функцию печени в предоперационном пе­

риоде? Оценка функции печени в предоперационном периоде 

начинается с уточнения анамнеза. Важное значение имеют ука­

зания на длительный прием медикаментов, алкоголя, наркоти­

ков, перенесенные в прошлом желтуху или гепатит, перелива­

ния крови и последствия наркозов. При физикальном обследо­

вании больного обращают внимание на состояние его психики, 

признаки «порхающего тремора», петехии, цианоз, отеки, 

асцит, гинекомастию и ангиоматозные изменения на коже, по­

являющиеся при патологии печени. Особого внимания заслу­

живают отклонения от нормы результатов лабораторных иссле­

дований, например снижение уровня альбуминов до 35  г / л и 

ниже, повышение уровня общего билирубина до 20  г / л и 

выше, АЛТ или ACT более 40 ЕД/мл, щелочной фосфатазы 

более 115 мЕД/мл, лактадегидрогеназы более 300  Е Д / л , 

гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) более 85  Е Д / л (обычно 

повышается при хроническом алкоголизме). Учитывают также 

гипогликемию и протромбиновое время более 13 с. После оцен­

ки состояния печеночных функций принимают решение о веро­

ятной степени риска наркоза и операции. При попытках про­

гнозировать опасность со стороны печени получали нестабиль­

ные результаты. В целом прогностические данные свелись к 

тому, что чем сильнее выражены изменения печени в предопе­

рационном периоде, тем менее благоприятен исход. 

S. В чем заключается оптимальный анестезиологический 

подход к больным с патологией печени? Нарушения функции 

печени обычно определяют при ее опухолях, травмах, обструк­

ции желчных путей и паренхиматозных процессах. Опухоли 

печени бывают первичными и метастатическими. Травма обыч­

но происходит при проникающих ранениях или дорожно-транс­

портных происшествиях. Основным осложнением во время опе­

рации на печени служит кровотечение. Из других возможных 

осложнений указывают на последствия массивного кровозаме-

щения, снижение венозного возврата из-за хирургических ма­

нипуляций или кровопотери, воздушную эмболию, нарушения 

кислотно-основного равновесия и терморегуляции. 

7 Заказ № 1863 

257 

Патология печени сопровождается желтушностью кожных 

покровов и слизистых оболочек при уровне общего билирубина 

в крови выше 20 мг/л. Причиной гипербилирубинемии могут 

стать усиленная продукция билирубина, нарушение его про­

никновения в гепатоциты, аномалии конъюгации или наруше 

ния секреции. Обструкция желчных путей, наиболее частая 

причина желтухи, препятствует поступлению желчи в двенад­

цатиперстную кишку, что приводит к нарушению всасывания 

витамина К. Развивающиеся при этом нарушения свертывае­

мости крови легко корригируются парентеральным введением 

витамина К. Если все же протромбиновое время остается замет­

но удлиненным, то переливание свежезамороженной плазмы 

помогает нормализовать его. Если уровень общего билирубина 

достигает 140 мг/л, то следует иметь в виду высокий риск сеп­

сиса и почечной недостаточности. Антибиотики и поддержание 

адекватного диуреза часто позволяют предотвратить эти крити­

ческие осложнения. Гипоальбуминемия у этих больных допус­

кает предположение о таких нарушениях печеночных клеток, 

которые препятствуют использованию витамина К для синтеза 

факторов свертывания крови. Большинство желтушных боль­

ных поступают в хирургические отделения по поводу обструк­

ции желчных путей, а не паренхиматозного поражения печени. 

Обследования, проводимые в предоперационном периоде, и 

прежде всего ультразвуковое исследование и ретроградная эн­

доскопическая холангиопанкреатография, должны точно доку­

ментировать причину обструкции (опухоль или желчнокамен­

ная болезнь). Диагностическая лапаротомия у больных желту­

хой, развившейся в результате инфекционного гепатита, может 

привести в послеоперационном периоде к опасной для жизни 

печеночной недостаточности. Положительные результаты серо­

логических проб на гепатит и отсутствие убедительных призна­

ков анатомической обструкции помогают диагностировать ви­

русный гепатит. Наркоз и операция в этих случаях сопровож­

даются высоким уровнем смертности. Предмет особой тревоги у 

больных с желтухой составляют удлинение протромбинового 

времени и дегидратация больного. При уровне общего билиру­

бина выше 140  м г / л у больного необходимо поддерживать диу­

рез с помощью жидкостей, маннитола и фуросемида. 

Паренхиматозные болезни печени, обусловленные вирусным 

гепатитом, алкоголизмом или аутоиммунными нарушениями, 

часто приводят к циррозу, при котором не только нарушается 

функция печеночных клеток, но затрудняется кровоток и раз­

вивается портальная гипертензия. Все это нередко осложняется 

кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, часто 

закачивающимся летально. При неэффективности лечения по 

методу Сенгстакена — Блейкмора и вазопрессином (антидиуре­

тический гормон) может быть применен любой из существую­

щих методов портокавального шунтирования. Особое внимание 

258 

В преоперационном периоде у больных с циррозом печени 

должно быть обращено на необходимость серологического 

исследования на вирусный гепатит, назначение витамина К, 

инфузионную терапию и коррекцию олигурии. При компенси­

рованном состоянии больному можно осуществлять премедика-

цию диазепамом, при недостаточной его компенсации от преме-

дикации следует воздержаться. Диазепам в значительной степе­

ни связывается с белками, поэтому у больных с гипоальбумине-

мией он может спровоцировать глубокое угнетение дыхания и 

сердечную недостаточность. Тщательное наблюдение за состоя­

нием больного во время операции предусматривает необходи­

мость катетеризации артерии и центральной вены или легочной 
артерии. 

Вводный наркоз обычно проводится дробным введением 

малых доз барбитуратов ультракороткового действия. Посколь­

ку эти препараты связываются с белками, то введение полной 

дозы одномоментно может вызвать глубокую гипотензию у 

больных с гипоальбуминемией, сердечной недостаточностью и 

со снижением внутрисосудистого объема жидкости. Для инту­

бации можно использовать сукцинилхолин, так как угнетение 

активности холинэстеразы встречается крайне редко даже у 

больных с тяжелыми нарушениями функции печени. Выбор 

того или иного релаксанта обычно не имеет решающего значе­

ния, так как у этой группы больных в послеоперационном пе­

риоде требуются продленная интубация и искусственная венти­

ляция. С равным успехом могут быть использованы кураре, 

панкуроний, атракурий и даже векуроний. Атракурий предпо­

чтительнее назначать больным, которым в послеоперационном 

периоде не потребуется проведения искусственной вентиляции 

легких. Для того чтобы следить за нервно-мышечной блокадой, 

определяют дозу релаксанта и интервалы между его введения­

ми. Наркоз целесообразно поддерживать закисью азота с кис­

лородом, фентанилом и изофлураном или энфлураном. По 

строго медицинским показаниям допустимо назначать галотан 

5аже больным с тяжелыми поражениями печени, если предыду­

щие его введения не вызывали усугубления процессов в пече­

ни. С практической точки зрения не имеет смысла назначать 

анестетик, который может усугубить состояние печени у боль­

ных с высоким риском печеночной недостаточности до опера­

ции. Снижение печеночных функций в послеоперационном пе­

риоде неспециалисты склонны относить за счет галотана, не­

смотря на явное преобладание опровергающих доказательств. 

Другие анестетики переносятся вполне удовлетворительно и 

вполне успешно могут заменить галотан, поэтому, если нет убе­

дительных причин для назначения именно галотана, следует 

использовать именно их. Подозрение на гепатоксичность изо-

флурана и энфлурана возникает редко и слабо документирова­

но. Сохранение нормокапний позволяет свести к Минимуму по-

17* 

259 

вреждающее воздействие препаратов на печеночный кровоток 

Сниженная потребность в наркотических средствах подтверж 

дается убедительными данными о гипоальбуминемии и наруше 

нии метаболизма в гепатоцитах. Необходимо обеспечить уси 

ленный диурез с помощью жидкостей и диуретиков. 

Повышен риск аспирационной пневмонии у больных с паре­

зом кишечника. Частота этого осложнения может быть умень 

шена при использовании быстропоследовательного метода вве­

дения в наркоз либо при интубации бодрствующего больного 

Заболевание печени непосредственно не нарушает состояние 

миокарда, но возможна гиповолемия из-за кровотечения из же­

лудочно-кишечного тракта. Необходимо введение по меньшей 

мере одного крупнопросветного катетера для быстрого введе­

ния достаточно больших объемов жидкости. Катетер в мочевом 

пузыре, центральной вене или в легочной артерии помогает 

оценить внутрисосудистый объем. Гиповолемия нередко бывает 

даже при переполнении жидкостью в целом, что обусловлено 

ограничением ее приема и диурезом. Расширение периферичес­

ких сосудов, снижение сократимости миокарда и геморрагия с 

трудом переносятся этими больными. Кровопотеря замещается 

переливанием эритроцитов и свежезамороженной плазмы. 

По мере усугубления портальной гипертензии снижается 

перфузия печени кровью, поступающей по воротной вене. Ар­

териальная гипотензия любого генеза снижает поступление и 

артериальной крови, что ставит печень в условия повышенного 

риска. Коагулопатия, не корригируемая парентеральным введе­

нием витамина К, служит показанием для переливания свеже­

замороженной плазмы. Гипогликемию следует предупреждать 

путем тщательного наблюдения за уровнем сахара в крови и 

при необходимости введением глюкозы. 

6. Что представляет собой дифференциальный диагноз 

при дисфункции печени в послеоперационном периоде? При 

дифференциальной диагностике послеоперационные дисфунк­

ции печени можно условно разделить на три группы: пред-, 

внутри- и постпеченочные. Предпеченочные дисфункции харак­

теризуются повышением уровня билирубина в сыворотке при 

относительно нормальной активности трансаминаз и щелочной 

фосфатазы и обычно бывают обусловлены гемолизом эритроци­

тов перелитой крови или рассасыванием крупных гематом. 

В том и другом случае разрушается гемоглобин с образованием 

неконъюгированного билирубина. Внутрипеченочные дисфунк­

ции характеризуются повышением уровня непрямого билируби­

на, значительным увеличением активности трансаминаз при от­

носительно нормальном уровне щелочной фосфатазы. Обычны­

ми причинами этих нарушений могут быть цирроз печени, 

вирусный гепатит и другие инфекционные болезни печени, ге-

патотоксичность препаратов, генерализованный сепсис, гипо-

260 

тензия, гипЬксия, портальная гипертензия, рефлекс с органов 

брюшной полости и хирургическая травма. Серологические 

тесты позволяют диагностировать гепатит А и В, вызванный со­

ответствующими вирусами, но специфическая диагностика дру­

гих вирусов (ни А ни В) пока еще находится на неудовлетвори­

тельном уровне. Воздействие на саму печень во время опера­

ции, ее хирургическая травма (перевязывание, подтягивание, 

торзия) с трудом подаются учету. 

Возможность и степень развившейся гипотензии и гипоксии 

могут быть оценены по записям анестезиолога. Портальная ги­

пертензия и рефлекс с органов брюшной полости могут еще 

более нарушить и без того недостаточную перфузию печени. Ге-

патотоксическое действие оказывают транквилизаторы, аналь­

гетики, седативные средства и, вполне возможно, анестетики. 

Постгепатическая дисфункция характеризуется повышением 

уровня билирубина в сыворотке, относительно нормальной ак­

тивностью трансаминаз и значительным увеличением количест­

ва щелочной фосфатазы. Большое количество конъюгированно-

го билирубина обнаруживается в моче, в то время как уробили-

ноген в ней отсутствует. Обычными причинами этих состояний 

бывают желчнокаменная болезнь и рак головки поджелудочной 

железы, вызывающие обструкцию выводящих желчных путей. 

После операции на желчных путях причиной обструктивной 

желтухи обычно бывает оставшийся в общем желчном протоке 

камень. Иногда ее причиной становится неправильное наложе­

ние лигатур на него либо печеночный проток (табл. 38). 

Т а б л и ц а 38. Дифференциальный диагноз послеоперационной дис­

функции печени 

Диагноз 

Гемолиз 

Рассасывание гематомы 
Предсуществующие болезни печени 

Гепатотоксичные препараты 
Сепсис 
Гипоксия печени 

Застойная сердечная недостаточность 
Обструкция желчевыводящих путей 

Этиология 

Переливание крови 
Гемолитический синдром 

Цирроз печени 
Вирусный гепатит 
Другие инфекции 

Гипотензия 
Гипоксия 
Портальная гипертензия 
Рефлекс с органов брюшной полости 
Хирургическая травма 

Желчнокаменная болезнь 

Рак поджелудочной железы 

Лигатура на общем желчном протоке 

261 

7. Как часто после наркоза и операции развивается мас­

сивный некроз печени? Изучение действия галотана, прове 

денное в масштабе страны, результаты которого были опубли­

кованы в 1969 г., позволило подытожить исход 850 000 опера 

ций. Примерно

 ]

/3 больных получали наркоз галотаном. Мае 

сивные некрозы печени после него и операции развивались с 

частотой 1:10 000 оперированных независимо от метода нарко­

за. Среди использованных анестетиков были галотан, диэти-

ловый эфир, закись азота — барбитураты — кислород и др. 

В большинстве случаев развитие печеночной недостаточности 

объясняли воздействием факторов, не связанных с галотаном. 

Только у-9 больных причины печеночной недостаточности оста­

лись неясными, у 7 из них заболевание можно было связать с 

действием галотана, который четырем назначали повторно че­

рез 6 нед. Таким образом, печеночная недостаточность после 

галотанового наркоза встречается в одном из 35 000 случаев. 

8. Каковы факторы риска при необъяснимом гепатите 

после наркоза галотаном? Гепатит неясного генеза после гало­

танового наркоза чаще всего регистрируется у женщин средних 

лет, страдающих ожирением и неоднократно подвергавшихся 

действию этого препарата. Дети препубертатного возраста и 

лица в возрасте 80 лет и старше меньше подвержены этому 

риску. Учащение случаев гепатита после галотанового наркоза 

иногда связывают с аутоантителами к щитовидной железе. 

9. Удается ли отличить гепатит неясного генеза после 

наркоза галотаном от его других форм? Результаты обычной 

и электронной микроскопии свидетельствуют о том, что дис­

функция печени после галотанового наркоза не отличается от 

других типов гепатита. Точно так же по результатам биохими­

ческих тестов нельзя дифференцировать все эти формы гепати­

та. Помимо того, было установлено, что примерно у одного из 

10 000 больных, подвергшихся воздействию анестетиков, 

может развиться желтуха, связанная с вирусным гепатитом. 

10. Каков предполагаемый механизм развития гепатита 

неясного генеза после галотанового наркоза? Гипоксия пече­

ни, вызванная упомянутыми причинами, по-видимому, пред­

ставляет собой единственный и наиболее существенный фактор 

в развитии гепатита после наркоза. Галотан, снижая перфузию 

печени, предрасполагает к усилению печеночной гипоксии. В 

условиях недостатка кислорода печеночные клетки переводят 

метаболизм галотана из окислительного в восстановительный. 

При этом могут образовываться токсичные для печени субстан­

ции. Иммунные реакции гиперчувствительного типа также при­

нимают участие в отдельных случаях фатального гепатита 

после наркоза. 

262 

11. Существуют ли другие анестезиологические средства, 

оказывающие гепатотоксическое действие? Гепатит может 

развиться после всех методов обезболивания, в том числе после 

регионарной и местной анестезии, поэтому не должно вызывать 

удивления, что спорадически гепатит выявляли после примене­

ния энфлурана и изофлурана. 

12. Как предупредить галотановый гепатит? Наиболее дей­

ственный способ профилактики галотанового гепатита — это 

отказ от применения галотана для наркоза у больного постпу­

бертатного возраста. Альтернативой служит ограничение его 

использования только в группах больных, не получавших пре­

парат в течение многих месяцев, и полное его исключение у 

лиц с нарушениями функции печени после предшествовавшего 

галотанового наркоза. Энфлуран и изофлуран могут с успехом 

заменять галотан. Во всех случаях, когда возникает подозрение 

на дисфункцию печени после галотанового наркоза, необходи­

мо предупреждать больного о недопустимости повторного ис­

пользования препарата. Точно так же следует подробно ориен­

тировать больных с любой патологией печени, развившейся 

после операции. 

13. Какова частота поеттрансфузионного гепатита? Часто­

та случаев поеттрансфузионного гепатита, как сообщалось, со­

ставляет 4—18 %. Чаще всего его вызывает ни А ни В вирус. 

Последние усовершенствования в организации службы крови, в 

том числе тестирование на антигены и антитела к вирусу гепа­

тита В, позволили существенно снизить частоту поеттрансфузи­

онного гепатита. К сожалению, до настоящего времени не со­

здано системы скрининга, позволяющей выявить антигены или 

антитела к ни А ни В вирусам гепатита. 

14. Каково Ваше отношение к использованию галотана? 

Галотан безопасен даже при повторном назначении детям пре­

пубертатного возраста. Он не противопоказан больным с пред-

существующими болезнями печени, если они не связаны с га-

лотановым наркозом. Прогноз зависит от степени повреждения 

печени, определяемой до операции, также от тяжести предсто­

ящей операции и возможной травмы печени. Больные с острой 

печеночной патологией не должны подвергаться операции, 

если для этого нет жизненных показаний. В настоящее время 

нет оснований считать, что тяжелое нарушение функции пече­

ни обусловливается галотановым наркозом у здоровых до 

этого лиц. Следует иметь в виду, что повторный галотановый 

наркоз у женщин среднего возраста связан с риском наруше­

ния функции печени. Безопасный промежуток времени между 

предшествовавшим и предстоящим введением галотана не уда­

лось определить. Известно лишь, что срок 1 мес представляет-

263